1. osa: südamepuudulikkuse ravi kroonilise neeruhaigusega patsientidel: kahtlused ja uued arengud viimastest ESC juhistest

Lisateabe saamiseks. kontaktitina.xiang@wecistanche.com

Kokkuvõte: Patsiendid, kellel onsüdamepuudulikkus(HF) ja sellega seotudkrooniline neeruhaigus(CKD) on kliinilistes uuringutes vähem esindatud populatsioon; lisaks raskema hinnanguga subjektidglomerulaarfiltratsiooni kiirusjäetakse suurtest uuringutest sageli välja. Selles olukorras pärineb suurem osa andmetest post hoc analüüsidest ja retrospektiivsetest uuringutest. Seetõttu puuduvad kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidel spetsiifilised uuringud, mis hindaksid südamepuudulikkuse korral tavaliselt manustatavate traditsiooniliste ravimite pikaajalist toimet. Praegused mured võivad mõjutada praktilist lähenemist traditsioonilisele ravile ja sellises olukorras ei soovi arstid sageli manustada ja tiitrida mõningaid reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi ja sümpaatilist aktiivsust mõjutavaid aineid. Seetõttu on laialdane kasutamine erinevates HF-i alatüüpides koos laiaulatuslike seotud seisundite ja erinevate neerufunktsiooni häirete etioloogiatega endiselt aruteluobjekt. Uute ravimite, nagu angiotensiini retseptori blokaatorite neprilüsiini inhibiitorite ja naatrium-glükoosiga seotud transporterite 2 inhibiitorite roll näib pakkuvat kroonilise neeruhaigusega patsientidele uut perspektiivi. Tänu veresoonte kaitsvale ja hormonaalsele toimele võib nende ainete kasutamist ohutult laiendada patsientidele, kellel onneerufunktsiooni häirepikas perspektiivis. Selles ülevaates arutasime suurimaid uuringuid, mis esitasid andmeid HF ja sellega seotud kroonilise neeruhaigusega isikute kohta, soovitades samas praktilist järkjärgulist algoritmi, et vältida neerude ja südame tüsistusi.

Märksõnad: südamepuudulikkus; krooniline neeruhaigus; hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus; naatrium-glükoosiga seotud transporterid 2 inhibiitorid; ravi; angiotensiini retseptori blokaatorid neprilüsiini inhibiitorid

Müügil oleva tsistanche kohta teabe saamiseks klõpsake siin

1. Sissejuhatus

Värskeimates HF-i juhistes pakutakse välja muudetud algoritm südamepuudulikkuse raviks vähendatud väljutusfraktsiooniga (HFrEF), kasutades neljakordset ravi, kasutades SGLT-2 inhibiitoreid, angiotensiini retseptori blokaatoreid neprilüsiini inhibiitoreid (ARN). (Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite (ACE-I) ja angiotensiini retseptori blokaatorite (ARB) asendajana või de novo HFrEF-ga patsientidel, kellel on soovituslik klass 1b), lisaks B-blokaatorid ja mineralokortikoidi retseptori antagonistid (MRA) , mille kliinilised tulemused haiglaravi ja suremuse osas on oluliselt paranenud[1]. Kuid reniin-angiotensiini süsteemi (RAAS) inhibiitorid, MRA-d, angiotensiini retseptori blokaatorid neprilüsiini inhibiitorid (ARNI) ja naatrium-glükoosiga seotud transporterite 2 (SGLT2) inhibiitorid mõjutavad oluliselt neerufunktsiooni neerufüsioloogia muutuste tõttu. Need ravimid lähtestavadneerufunktsioonkõver, mis mõjutab intraglomerulaarset hüdrostaatilise rõhu ja natriureesi suhet tuubuli-glomerulaarse tagasiside mehhanismi kaudu ja vastandades erinevate ainete poolt indutseeritud mõjusid aferentsele ja eferentsele glomerulaarsele arterioolile. Need mõjud muudavad füsioloogilist filtreerimisfraktsiooni, avaldavad makula densale erinevat eeltseptoorset ja kemotaktilist mõju ning võivad mõjutada tubulaarset funktsiooni (joonis 1). RAAS-i inhibiitorite, MRA-de ja uudsete ravimite, nagu SGLT2 inhibiitorid ja ARNI, samaaegne kasutamine võib võimendada pärast varajast manustamist tekkivat mööduvat neerukahjustust, mille tulemuseks on nende elupäästvate ravimeetodite alustamise ja suurendamise inerts. Enamikul juhtudel on neerukahjustus ajutine ja neerufunktsioon kipub taastuma oma varasemate seisundite juurde või püsima pikaajaliselt stabiilsena [2]. Siiski ei analüüsita piisavalt polüteraapia mõju neerufunktsioonile. Seetõttu saavad neerupuudulikkusega patsiendid, kellel on kaasuv neerufunktsiooni häire, väiksema tõenäosusega juhistes soovitatud ravi, kuigi see ei ole alati õigustatud. Selles ülevaates kirjeldasime südamepuudulikkuse (HF) ravimite mõju neerudele HF ja kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsientidel ning tegime ettepaneku nende elupäästvate ravimeetodite õigeks rakendamiseks kliinilises praktikas.

2. Kroonilise neeruhaiguse ja südamepuudulikkusega patsientide kliinilised omadused

Varasemad uuringud kroonilise HF-ga ambulatoorsete patsientidega näitasid, et mittekardiovaskulaarsete kaasuvate haiguste üks suurimaid esinemissagedusi oli seotud neerupuudulikkusega, mis ulatus 30–50 protsendini [3]. Süda ja neerud olid omavahel tihedalt seotud; kummagi elundi talitlushäire põhjustas teise organi funktsionaalse halvenemise mitmesuguste mehhanismide tõttu, nagu põletik, oksüdatiivne stress, kahjustatud hüdrosoola homöostaas ja diureetikumiresistentsus [4, 5]. Kroonilise HF-i korral vähenes südame väljund, peamiselt HFrEF-i tõttu, mille tulemusena vähenes elundi perfusioon. HFpEF-iga patsientidel oli peamine hemodünaamiline tunnus kõrgenenud täitmisrõhk ja vähenenud süstoolne täitumine põhjustas ebapiisava insuldi mahu reserveerimise, põhjustades lõpuks südame väljundi vähenemise. On näidatud, et kroonilise HF-ga patsientide südame väljundi vähenemine põhjustab neerude verevoolu vähenemist. Lisaks soodustab neer vastusena südame väljundi vähenemisele mehhanisme, mis põhjustavad vee ja naatriumi peetust, põhjustades lõpuks subkliinilist ummikut, mis omakorda põhjustab edasist neerufunktsiooni häiret. Nii eksperimentaalsetes tingimustes kui ka kroonilise või ägeda südamepuudulikkusega patsientidel seostati tsentraalse venoosse rõhu või kõhuõõne rõhu suurenemist neerufunktsiooni halvenemise suurenenud riskiga. 2. tüüpi kardiorenaalse sündroomi korral on kroonilist neeruhaigust täheldatud 45–63 protsendil patsientidest. Neerukinnisus, hüpoperfusioon ja suurenenud rõhk paremas kodas on selle kliinilise seisundi tunnused [6]. HF-i ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel oli halb elukvaliteet ja südame-veresoonkonna (CV) risk mitmete levinud riskitegurite, nagu diabeet, hüpertensioon ja koronaartõbi (CAD) tõttu [7]. Neerufunktsiooni häirega patsientide fenotüüpimine on endiselt tõeline väljakutse; neerufunktsiooni häire patofüsioloogilised mehhanismid ja prognostiline roll võivad HFrEE, HFmrEF ja HFpEF puhul erineda. Kroonilist neeruhaigust seostatakse sageli raskemate südamepuudulikkuse seisundite ja etappidega, sõltumata vasaku vatsakese väljutusfraktsioonist (LVEF). Seosed kroonilise neeruhaiguse, vanema vanuse, naissoo, diabeedi ja südamepuudulikkuse staadiumi vahel olid kolmes HF-i rühmas sarnased, kuid mitmed uuringud näitasid, et krooniline neeruhaigus oli rohkem levinud säilinud väljutusfraktsiooniga (HFpEF) südamepuudulikkuse korral kui kergelt vähenenud südamepuudulikkuse korral. väljutusfraktsioon (HFmrEF) ja HFrEF [8,9]. Teised uuringud näitasid kroonilise neeruhaiguse suuremat esinemissagedust HFrEF-iga patsientidel [10]. Seos HFpEF ja neerufunktsiooni halvenemise vahel ei sõltunud kroonilise neeruhaiguse olemasolust algtasemel. Neerufunktsiooni häireid HFpEF-i korral võib pidada peamiseks kaasuvaks haiguseks, millel on üldine prognostiline mõju, ilma et see oleks seotud halvema HF-i seisundiga: vastupidi, HFrEF-iga patsientidel võib neerufunktsiooni häire peegeldada HF-i progresseerumist, võib-olla madala südame väljundi, hemodünaamilise hüpoperfusiooni ja sümpaatiline ja neurohormonaalne aktivatsioon [11].

Mitte-CV kaasuvate haiguste hulgas oli krooniline neeruhaigus haigus, mida sagedamini seostati haiglaraviga[12]. Neerufunktsiooni häire, olenemata selle määratlusest ja sõeluuringumeetodist, põhjustas HF-iga patsientide ülemäärase suremuse kliiniliselt olulise riski[13]. CKD seostati halvemate tulemustega kõigi HF fenotüüpide puhul; HFpEF-i ja kroonilise neeruhaiguse suremust käsitlev kirjandus näitab aga vastuolulisi tulemusi. Suuremates metaanalüüsides, mis hõlmasid HFpEF-i patsientide rühma, oli krooniline neeruhaigus võimsam surma ennustaja [14]. Seevastu kroonilise südamepuudulikkuse globaalse rühma (MAGGIC) metaanalüüs näitas HFpEF-iga patsientidel madalamat suremust ja väiksemat seost kroonilise neeruhaiguse ja surma vahel kui HFrEF-iga patsientidel [15]. See tulemus leidis kinnitust Rootsi südamepuudulikkuse registris, kus seos kroonilise neeruhaiguse ja suremusriski vahel oli HFpEF-ga patsientidel vähem väljendunud [16].

Ägeda südamepuudulikkusega (AHF) patsientidel võime eristada kahte erinevat fenotüüpi: algtaseme neerufunktsiooni häirega patsiendid, mis on määratletud kroonilise neerupuudulikkusega, ja patsiendid, kellel on haiglaravi ajal halvenenud neerufunktsioon (WRF) [17]. Välja on pakutud WRF-i uus klassifikatsioon vastavalt ajaraami eraldusvõimele või püsivusele. Esimene kliiniline stsenaarium oli hea neerufunktsiooniga patsient ja "pseudo" WRF esinemine ägeda HF-i tõttu haiglaravi ajal, mida peeti dekongestiivse ravi kõrval. Haiglasisese kreatiniinisisalduse tõus ei püsinud tavaliselt pärast väljakirjutamist, ilma et see oleks mõjutanud prognoosi, kui patsienti raviti hästi, ja väljakirjutamisel toimus tõhus dekongestsioon. Teine stsenaarium oli patsiendil tõelise WRF-iga ummikutest (kõrgenenud neeruveenirõhust) ja hüpoperfusioonist (vähenenud arteriaalne perfusioon), mille puhul neerude halvenemine püsis, kreatiniinisisalduse tõus ka väljakirjutamisjärgsel perioodil ja suurem koormus HF uuesti haiglaravi [18]. Lõpuks võib kolmanda stsenaariumi korral WRF tekkida kroonilise neeruhaiguse korral, mis on seotud vähenenud kortikaalse verevoolu ja kroonilise glomeruloskleroosiga koos vähenenud kortikaalse seinaga. See alatüüp oli levinud vanematel patsientidel, kellel oli mitu kaasuvat haigust, kus WRF peegeldas neerufunktsiooni tegelikku halvenemist halvema prognostilise väärtusega. Praegune klassifikatsioon oli lõpetamata, kuna see ei võtnud arvesse neerude järjestikust hindamist pärast väljutamist ega efektiivse hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (eGFR) kahjustuse raskusastet (tabel 1).

3. Terapeutiline eesmärk ja piirangud südamepuudulikkuse ja kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Kõigil südamepuudulikkusega patsientidel kasutatavatel ravimitel on potentsiaalselt kahjulik toime neerufunktsioonile ja need põhjustavad neerufunktsiooni häirega patsientidel suuremat riski neeruprobleemide tekkeks, nagu hüperkaleemia ja dialüüs. Ajalooliselt olid randomiseeritud kontrollitud uuringute andmed südamepuudulikkuse ravimite toime kohta südamepuudulikkusega patsientidele ja kroonilise neeruhaigusega patsientidele piiratud, kuna välja jäeti kroonilise neeruhaigusega patsiendid.

Vasaku vatsakese düsfunktsiooni (SOLVD) uuringus osales 36 protsenti kroonilise neeruhaiguse ja eGFR-iga patsientidest.<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3.0 mg/dL) jäeti välja. Selles uuringus katkestas märkimisväärne protsent patsientidest (7,1 protsenti) ravi kreatiniinisisalduse tõusu tõttu, kuna puudusid piisavad andmed püsiva toime kohta neerude tulemustele [23].

Coxi proportsionaalsete ohtude regressioonimudelid SOLVD uuringus näitasid, et võrreldes platseeboga ei vähendanud ACE-I eGFR langust, mis oli mõlemas rühmas sarnane. Siiski soovitati uuringus vältida ACE-I ärajätmist madala ja mõõduka eGFR langusega patsientidel, kuna see avaldab soodsat mõju üldisele CV tulemusele [24]. Veelgi enam, nii ACE-I kui ka ARB-d aeglustavad märkimisväärselt eGFR-i langust diabeedi ja nefropaatia korral nende soodsa füsioloogilise toime tõttu [25] (tabel 2).

Siinusrütmiga HF ja LVEF-ga patsientidel<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 ml/min/1,73 m²【27】. Uuringute CAPRICORN (karvedilooli infarktijärgne ellujäämise kontroll vasaku vatsakese düsfunktsiooni uuringus) ja COPERNICUS (karvedilooli prospektiivne randomiseeritud kumulatiivne elulemusuuring) uuringute metaanalüüsid näitasid, et karvedilool oli hästi talutav kroonilise neeruhaigusega ja ilma kroonilise neeruhaiguseta patsientidel ning ajutise esinemissageduse suurenemine. seerumi kreatiniinisisalduse tõus, ilma tõsiste kõrvaltoimeteta neerudele ja elektrolüütide sisalduse muutusteta kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Karvediloolravi vähendas CV-suremuse või südamepuudulikkusega haiglaravi koondtulemust, ilma et see mõjutaks oluliselt äkksurma kerge kuni mõõduka kroonilise neeruhaiguse korral[28]. Karvedilool vähendas haigestumust ja suremust dialüüsi saavatel dilateeritud kardiomüopaatiaga patsientidel [29]. Praegused vastandlikud leiud näitavad, et B-blokaatorite kasutamist dialüüsi ajal või raske neerukahjustusega patsientidel tuleb täiendavalt uurida (tabel 3).

Ajalooliselt peeti MRA-sid neerufunktsiooni häirega patsientidel vastunäidustatud hüperkaleemia suurema riski tõttu. Nii spironolaktooni kui ka eplerenooni kasulik mõju südamepuudulikkusega patsientide ravitulemustele on hiljuti laienenud ka neile, kellel on neerufunktsiooni häire; aga ükski uuring ei keskendunud MRA mõjule südamepuudulikkuse ja eGFR-ga patsientide neerude tulemustele ja sellega seotud suremusele.<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

HF-ga patsientidel näitas ARNI kasulik toime mitmeid füsioloogilisi mehhanisme, sealhulgas intratsellulaarse tsüklilise GMP suurenemist, mis neutraliseerib tuubuli-glomerulaarse tagasiside kokkutõmbavat mõju aferentsele arterioolile. ARNI ja ACE-i prospektiivse võrdluse retrospektiivses analüüsis, et teha kindlaks mõju globaalsele suremusele ja haigestumusele südamepuudulikkuse (PARADIGM-HF) uuringus, parandasid sacubitril ja valsartaan CV tulemusi ja viisid eGFR-i languse aeglasemalt võrreldes enalapriiliga. (erinevus 0,4 ml/min/1,73 m² aastas). Sakubitriili ja valsartaaniga seotud suhteline riski vähenemine oli neerufunktsiooni häirega ja ilma selleta patsientidel sarnane, hoolimata sellest, et see põhjustas uriini albumiinisisalduse mõõduka tõusu kreatiniini tasemeni. suhe[33]. Kasu ulatus oli suurem diabeediga patsientidel kui neil, kellel seda ei olnud [34]. See toime leidis kinnitust ka HFpEF-iga patsientidel, kellel sakubitriil ja valsartaan vähendasid 50% või rohkem eGFR vähenemine, lõppstaadiumis neeruhaigus või surm neerupõhjusest ning aeglustas eGFR langus jälgimise ajal võrreldes valsartaaniga. Neerude paranemine oli selgem patsientidel, kelle LVEF oli vahemikus 30-60 protsenti; ho igal juhul vähenes kogu uuringusse kaasatud populatsioon eGFR-i võrra 1,8 ml/min/1,73 m² aastas sakubitriili ja valsartaani rühmas, võrreldes 2,4 ml/min/1,73 m² aastas RAAS-i inhibiitorite rühmas, sõltumata LVEF-ist[35]. ].

SGLT-2 kaastransporterid paiknevad peamiselt neeru proksimaalses keerdunud tuubulis; inhibeerides Na plusi ja glükoosi reabsorptsiooni, soodustavad SGLT-2 inhibiitorid glükosuuriat ja natriureesi ning vähendavad rakuvälise vedeliku ja plasma mahtu. Need toimed vähendasid vasaku vatsakese järel- ja eelkoormust ning vererõhku ja arteriaalset jäikust, parandades samal ajal subjekti endokardi verevoolu [36]. SGLT{5}} inhibeerimise neerude hemodünaamilised toimed olid tingitud glomerulaarrõhu langusest. SGLT-2 tasakaalustav toime glomerulaarsele hüpertensioonile ja hüperfiltratsioonile oli otsustava tähtsusega II tüüpi suhkurtõve (T2DM) puhul, kus hüperglükeemia põhjustab neerude kaudu naatriumi ja reabsorptsiooni, põhjustades tubuloglomerulaarse tagasiside kaudu aferentset neeruvasodilatoorset reaktsiooni [37]Empaglifosiin parandab diabeetiline neeruhaigus, leevendades mitokondriaalset lõhustumist AMPK / SP1 / PGAM5 raja kaudu [38, 39]. Kõigi nende soodsate mõjude juures andsid SGLT{14}} inhibiitorid nefroni kaitse ja vähendasid diabeetilise nefropaatia progresseerumist. Veelgi enam, naatrium-vesinikvaheti 3 (NHE3) ekspresseerub proksimaalses tuubulis ja vahetab prootonite ekspordiga Na plusi rakku [40]. NHE3 suurendab SGLT-2 ekspressiooni nefronimembraanis, põhjustades sümpaatilise/RAAS-i aktivatsiooni ja atsidoosi. Na pluss homöostaasi taastumine sõltub ka neerude NHE3 inhibeerimisest SGLT-2 inhibiitorite poolt. Lõpuks, randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsis vähendas SGLT{24}} albuminuuriat, aeglustades mikroalbuminuuria progresseerumist makroalbuminuuriaks ja vähendades lõppstaadiumis neeruhaiguse riski.

Viimastel aastatel läbiviidud olulised uuringud on kindlaks teinud SGLT{0}} inhibiitorite CV-le kasulikud omadused ja tulemused HFrEF-i populatsioonis. Empagliflosiini tulemuste uuring kroonilise südamepuudulikkusega ja vähenenud väljutusfraktsiooniga (EMPEROR-Reduced) patsientidel näitas, et empagliflosiin vähendas HFrEF-iga patsientidel nii CV-surma kui ka HF-i haiglaravi, vaatamata OMT-le. Uuring hõlmas patsiente, kelle eGFR oli suurem kui 20 ml/min/1,73 m, ja 48 protsendil uuringus osalenutest oli eGFR<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

Kliinilises praktikas, nagu on näidatud mitmetes uuringutes, seostati SGLT{0}}inhibiitorite käivitamist esimestel nädalatel munaraku algselt kerge langusega. See eGFR-i langus oli pöörduv ja neerufunktsioon taastus järk-järgult algtasemele koos neerufunktsiooni stabiliseerumisega jälgimise ajal. eGFR-i esialgne kerge langus ei tohiks viia SGLT-2 inhibiitoriravi enneaegse katkestamiseni.

Hiljuti on pakutud HFrEF-i uusi ravimeetodeid. Vericiguati ülemaailmne uuring südamepuudulikkusega isikutel vähendatud väljutusfraktsiooniga (VICTORIA) uuring näitas vericguati, lahustuva guanülaattsüklaasi stimulaatori toimet südame-veresoonkonna surma või südamepuudulikkuse haiglaravi esmase liittulemuse vähendamisel. Esimest korda HF-ravi puhul hõlmas uuring patsiente, kelle eGFR oli suurem kui 15 ml/min/1,73 m²2; vericiguati kasulik mõju oli ühtlane kogu eGFR-i vahemikus, sõltumata WRF-ist [48].

Hüdralasiini ja isosorbiiddinitraadi (H-ISDN) kasutamist HFrEF-is kasutatakse kliinilises praktikas harva. Siiski soovitati viimastes juhistes ravi H-ISDN-iga HFrEF-i patsientidele, kes ei talu RAAS-i inhibiitoreid, ja Aafrika-Ameerika HFrEF-i patsientidele, kellel on sümptomaatiline vaatamata optimaalsele neurohumoraalsele ravile. Ravi H-ISDN-iga on kroonilise neeruhaigusega patsientidel ohutu. Kuid hiljutises uuringus ei parandanud H-ISDN lisaks standardsele meditsiinilisele ravile kardiorenaalse sündroomi ja HFrEF-iga patsientide koormustaluvust [49]. Need leiud on kooskõlas reaalmaailma andmetega suure hulga HFpEF-i ja HFmrEF-i patsientide kohta, kes on registreeritud Rootsi südamepuudulikkuse registrisse, kus alarühma patsiendid analüüsivad HF-i ja kroonilise neeruhaigusega (eGFR 30-59 ml/min/1,73). m² ja eGFR<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">