2021-Neerusiirdamise võrdlev analüüs

edmund.chen@wecistanche.com

Sissejuhatus

Arvneerusiirdamised(KTx) suureneb Brasiilias ja sellest tulenevalt suurendavad selle protseduuri kulud riigi tervishoiueelarvet. Samal ajal kasutatakse laiendatud kriteeriumide alusel doonoreid proportsionaalselt sagedamini, et need vastaksid suurenenud kriteeriumideleneeru siirdaminenõuda. Selle tulemusena suureneb nende patsientide arv, kes vajavad pikemat haiglaravi pärast siirdamist. Sellistes riikides nagu Brasiilia, kus haiglaravi hüvitamine on iga protseduuri jaoks fikseeritud ja riikliku tervishoiusüsteemi poolt määratud (Sistema Único de Saúde-SUS Brasiilias), võivad kliiniliste tulemuste erinevused mõjutada haiglate eelarvet. Nende püsikulude korrigeerimine vastavaltneerufunktsioonhaiglad peaksid nõudma tulemust kohe pärast siirdamist. Teisest küljest on nende erinevate kulude näitamine kohustuslik, et veenda tervishoiuasutusi hüvitiste vajalikus kohandamises. Perfusioonimasina kasutamine külmhoone asemel, et vähendada pärast siirdamist (Tx) dialüüsi vajadust, suurendab siirdamisprotseduuri kulusid. See suurenenud kulu on aga teretulnud, kui KTx-i lõplikke kulusid vähendatakse isegi masina perfusiooni lisakuludega. Samuti on siirdamisjärgse dialüüsi analüüsimisel kohustuslik kontrollida, kas ja kui palju mõjutab dialüüs pärast KTx-i protseduuri kogukulusid. Selles uuringus hindasime tagasiulatuvalt KTx-protseduuri haiglakulusid sensibiliseerimata patsientide homogeenses rühmas, kes tegid oma esimese KTx surnud doonorilt.

Märksõnad:Neeru siirdamine; Siiriku hilinenud funktsioon; Majandus, farmaatsia, neerufunktsioon

CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI

meetodid

Hindasime tagasiulatuvalt kõiki surnud doonori KTx-e, mis meie keskuses tehti ajavahemikus 2010. aasta jaanuarist kuni 2017. aasta detsembrini. Välistamiskriteeriumid olid järgmised: lapsed (< 18=""  years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ=""  transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with=""  pra="" class="" i="" or="" ii="" >="" 10%).=""  data="" were="" collected="" from="" hospital="" admission="" until=""  hospital="" discharge.="" dialysis="" sessions="" were="" performed="" as="" clinically=""  indicated="" and="" according="" to="" the="" physician="" discretion.=""  we="" defined="" the="" following="" groups="" according="" to="" the="">neerufunktsioonpärast KTx: 1-Koheneerufunktsioon(IRF): seerumi kreatiniinisisalduse langus 10 protsenti või rohkem kahel järjestikusel päeval (1. kuni 2. ja/või 2. kuni 3.). 2-Delayed Graft Function (DGF): seerumi kreatiniinisisalduse langus < 10%="" kahel="" järjestikusel="" päeval="" (1.="" kuni="" 2.="" ja/või="" 2.="" kuni="" 3.),="" kuid="" ilma="" dialüüsi="" vajaduseta="" esimesel="" nädalal.="" 3-dialüüs="" (dialüüs):="" dialüüsi="" vajadus="" esimese="" nädala="" jooksul.="" patsiendid,="" kellele="" tehti="" kohe="" pärast="" siirdamist="" või="" esimesel="" operatsioonijärgsel="" päeval="" hüpervoleemia,="" hüperkaleemia="" või="" muude="" põhjuste="" tõttu="" dialüüsi,="" kuid="" kellele="" esimesel="" nädalal="" ei="" tehtud="" muid="" dialüüsiseansse,="" ei="" kaasatud="" sellesse="" rühma,="" kuid="" nad="" kaasati="" dgf-i="" rühma.="" haiglakulusid="" analüüsiti="" vastavalt="" protseduuride="" arvule="" ja="" haiglas="" viibitud="" päevade="" arvule.="" kulud="" arvutati="" haigla="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp)="" kulude="" tabeli="" järgi,="" mis="" prognoosib="" palati="" päevakuluks="" 320="" u$.{13}}="" ja="" icu="" päevakuluks.="" 378="" u$.{15}}.="" immunosupressiivsete="" ravimite="" kulude="" arvutamiseks="" leidsime="" iga="" patsiendi="" haiglas="" viibimise="" ajal="" saadud="" iga="" immunosupressiivse="" ravimi="" täpse="" koguse="" (mg/päevas)="" ja="" korrutasime="" ravimite="" koguse="" mg-des="" haiglas="" viibitud="" päevade="" ja="" ravimi="" maksumuse="" mg-ga.="" omandamine="" haigla="" poolt.="" andmed="" on="" esitatud="" kui="" keskmine="" ±="" sd.="" kategooriliste="" muutujate="" osakaalu="" erinevuste="" hindamiseks="" kasutati="" q-ruutu.="" pidevate="" muutujate="" jaoks="" kasutati="" ühesuunalist="" anova-t="" ja="" anova="" on="" ranks="" (dunni="" meetodiga).="" tulemusi="" analüüsiti="" statistilise="" tarkvarapaketi="" spss="" (versioon="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="" il)="">

Tulemused

Joonisel 1 on kujutatud uuringu vooskeemi. Jaanuarist 2010 kuni detsembrini 2017 1300neerusiirdamised were performed at our center. Of these,  539 were excluded: children (n = 85); re-transplants  (n = 108), other SOT (n = 96) and PRA class I or II  >10 protsenti (n=246). Samuti jäeti välja neli patsienti, kellel polnud registreeritud PRA-d. Lisaks valiti 761 patsiendist koosnevast rühmast kõik surmajuhtumid kuni seitsmenda päevani (n=17), kõik siiriku kaotused kuni teise operatsioonijärgse päevani (n= 9; 1 hüpoperfusiooniga patsient)neerud, 1neeru-Samuti jäeti välja veenirebendid, 2 venoosset tromboosi ja 5 arteriaalset tromboosi) ning kaotused teisest kuni seitsmenda operatsioonijärgse päevani, mis oli tingitud tõenäoliselt kirurgilise tehnikaga seotud tromboosist (n=5), mille tulemuseks oli 730 KTx analüüsimine.

Need 730 patsienti jagati seejärel kolme rühma (IRF n=173, 23,7 protsenti), (DGF n=178, 24,4 protsenti), (dialüüs n=379, 51,9 protsenti). Tabelis 1 on näidatud demograafilised andmedneeruhaigusedja rühmade siirdamise tunnused. Dialüüsirühmas (D-rühm) olid retsipiendid vanemad kui teistes rühmades. Vähem D-rühma patsiente oli enne siirdamist peritoneaaldialüüsi all. Ka dialüüsi aeg oli D-rühmas pikem kui kahes teises rühmas. Ainult vähesed patsiendid ei saanud takroliimust (TAC) ega mükofenoolhapet (MPA). Kõik patsiendid said suukaudset prednisooni. Tabelis 2 on näidatud doonori andmed. Doonorid olid D-rühmas vanemad kui IRF-iga. D-rühma patsiente sai rohkemneerudlaiendatud kriteeriumidega doonoritelt, võrreldes DGF-i ja IRF-iga (vastavalt 33 protsenti , 25 protsenti , 20 protsenti ) ning erinevus oli statistiliselt oluline IRF-i ja D-rühmade vahel (p= 0.04) DGF-i ja IRF-i vahelise trendiga. D (p=0.09). TheNeerDoonori riskiindeks \ (KDRI) oli järk-järgult kõrgem IRF-ist DGF-i ja D-le. Samuti oli külma isheemia aeg D-rühma puhul pikem. Tabelis 3 on näidatud haiglas viibitud päevade arv, intensiivravi osakonda (ICU) võetud patsientide protsent ja intensiivravi osakonda sattunud päevade arv pärast KTx-protseduuri, samuti hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) haiglast lahkumisel.

D-rühma patsiendid viibisid haiglas keskmiselt 10 päeva rohkem kui IRF ja DGF (p < 0.001)="" rühmad.="" d-rühma="" patsiente="" (21="" protsenti)="" võeti="" intensiivraviosakonda="" võrreldes="" irf-iga="" (9="" protsenti)="" ja="" dgf-iga="" (7="" protsenti)="" ning="" nad="" viibisid="" intensiivraviosakonnas="" rohkem="" päevi="" (p="0,025)." irf-rühma="" patsiendid="" vabastati="" egfr-iga="" (hinnanguline="" glomerulaarfiltratsiooni="" kiirus)="" kõrgemal="" kui="" dgf-="" ja="" d-rühmas="" (p=""><0,001). tabelis="" 4="" on="" näidatud="" haiglas="" viibimise="" ajal="" tehtud="" laboriuuringute="" arv.="" d-rühma="" patsiendid="" viisid="" läbi="" suurema="" arvu="" teste,="" sealhulgas="" verepildi,="" seerumi="" kreatiniini,="" uriini="" valgu/kreatiniini,="" aspartaataminotransferaasi="" (ast)="" ja="" takroliimuse="" annuse="" (p="">< 0,001).="" tabelis="" 5="" on="" näidatud="" pildiuuringute="" arv="">neeru-biopsiad rühmade kaupa ja protseduuridele saadetud patsientide keskmine arv. Rohkem D-rühma patsiente esitati aneeru-biopsia ja need patsiendid tegid suurema arvu biopsiaid. Kuna pärast esimest nädalat ei suudetud võimalike andmete puudumise tõttu kõikidel patsientidel täpset dialüüsiseansside arvu kuni patsiendi väljakirjutamiseni läbi viia, analüüsiti D-rühma dialüüside arvu ainult {{ siirdatud patsientide puhul. 0}} (n=76), kui kõik dialüüsiseansid registreeriti elektroonilises andmekogumis. Nende patsientide dialüüsiseansside koguarv oli 196. Keskmine dialüüsiseansside arv oli 2,6 patsiendi kohta; 34 protsenti patsientidest vajas pärast vahetult pärast operatsiooni või 1. operatsioonijärgset päeva tehtud dialüüsi täiendavat seanssi. Ülejäänud 66 protsenti patsientidest vajasid pärast KTx-i 2 või enamat dialüüsi seanssi. Tabelis 6 on kirjeldatud immunosupressiivsete ravimite kulusid vastavalt HCFMUSP omandatud ravimikuludele. Haiglapäevade ning mükofenolaatnaatriumi (MPS) ja TACi koguannuste vahel oli tugev korrelatsioon (andmeid pole näidatud). Nagu oodatud, mida pikem on viibimine, seda suurem on igale patsiendile antud immunosupressantide kogus. Ravimikulud järgisid sama suundumust. IRF-i rühm näitas madalamat viibimist, madalamat immunosupressantide annust ja madalamaid kulusid. DGF-rühmal oli keskmine arv ja D-rühmal pikem viibimine ja kõrgem immunosupressantide hind, millel on statistiline tähtsus. Induktsioonis kasutatud ATG (anti-tymocyte globulin) annus ei erinenud rühmade vahel. Tabelis 7 on toodud haiglaravi kulud meie asutuses. Kulud olid proportsionaalsed haiglas viibitud päevadega, st kõrgeimad D-rühmas, keskmised DGF-is ja madalaimad IRF-rühmas. Sama juhtus ka päevade ICU-s viibimisega. Hoopis suurem on haiglakulude kasv ka intensiivravi vajavatel patsientidel, kus valitsusepoolne hüvitis on tunduvalt väiksem kulude katteks vajalikust.

Arutelu

Selles retrospektiivses analüüsis oleme näidanud, et KTx-protseduuriga kaasnevad erinevad kulud alates haiglaravist kuni väljakirjutamiseni, sõltuvaltneerufunktsioonpärast siirdamist. See taastumisaeg on otseses korrelatsioonis haiglas viibitud päevade arvuga ja mõjutab otseselt kogukulusid. Andmed näitasid, et mitte ainult dialüüsipatsiendid, vaid ka need, kellel tekkis DGF ilma dialüüsi vajamata, viibisid kauem haiglas ja nende kulud ületasid siirdamisprotseduuri riikliku hüvitise. Kimet al.1 hiljutises väljaandes demonstreeriti sarnaseid tulemusi. Kuid meile teadaolevalt on see Brasiilias selle konkreetse siirdamispopulatsiooni esimene suur kulude analüüs. Need arvud peaksid avama arutelu SUS-iga kolme kategooria kulude erineva hüvitamise üleneerufunktsioontulemus. Samuti pakuvad nad haigla administraatoritele tuge, et nad saaksid eraravikindlustusseltsidega läbi rääkida erinevate maksekulude osas vastavalt siirdamisjärgsele vahetule perioodile.neerufunktsioon. Oleme valinud suure homogeense populatsiooni sensibiliseerimata täiskasvanud retsipiente, kes saavad oma esimese siirdamise surnud doonoritelt, et vältida sensibiliseerimise2, 3 ja uuesti siirdamise4 mõju kulutulemustele. Selle valitud populatsiooniga saab hinnata kõiki kulusid, sealhulgas vereanalüüse, immunosupressiivseid ravimeid, pildiuuringuid, biopsiaid jne, ja need kõik olid otseselt seotud haiglas viibitud päevade arvuga.

CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust

Me täheldasime, et 52 protsenti meie patsientidest vajasid esimesel siirdamisjärgsel nädalal dialüüsi. See arv on palju madalam kui 70-75 protsenti dialüüsivajadusest, mida sageli kirjeldatakse Brasiilia populatsioonis 5, 6, 7, 8, 9, 10, võib-olla seetõttu, et sellesse uuringusse valiti madala riskiga populatsioon ja me tegime seda. mitte arvestada dialüüsi seansse, mis tehti ainult esimesel operatsioonijärgsel päeval. Vajadus kohese dialüüsi järele, kuid mitte enam esimesel nädalal, on sageli tingitud hüpervoleemiast ja hüperkaleemiast ning see ei kajastaneerufunktsioonpärast siirdamist 11,12. Selle asemel liigitasime patsiendid dialüüsirühma, kui nad vajasid esimesel nädalal vähemalt teist dialüüsiseanssi. Siiski võrreldi kõigis ülalnimetatud uuringutes patsiente, kes vajasid dialüüsi, võrreldes nendega, kes seda ei vajanud, võtmata arvesse patsientide alarühma, kes ei vajanud dialüüsi, kuid ei saanud siiski piisavat ravi.neerufunktsioonhaiglast välja kirjutada, siin liigitatakse DGF rühma. Meie analüüsis erines see patsientide rühm täielikult nendest, kellel oli koheneerufunktsioonkulude osas. Nad esindavad omaette rühma, kes viibisid kauem haiglas, kuni nad piisavalt paranesidneerufunktsioonvabastada. Selle eraldamise põhjus on see, et nad kirjutati haiglast välja eGFR-iga ainult 14 ml/min/1,73 m2, mis on sama funktsioon, millega D-rühm välja kirjutati. Teine küsimus on, kas saame teha muudatusi, et vähendada pärast siirdamist dialüüsi vajavate patsientide arvu. Muutujad, nagu siirdamiseelse dialüüsi aeg ja tüüp, doonori vanus ja laiendatud kriteeriumidega doonor, ei ole muudetavad ning seetõttu võib ainsaks muudetavaks teguriks olla elundi säilimine pärast kogumist.

On palju teateid, mis näitavad, et perfusiooniaparaat vähendab DGF-i esinemissagedust, DGF-i kestust, haiglas viibimise pikkust5,7,13,14,15 ja siirdamisega seotud kulusid, lisaks paraneb kulutõhusus. perfusioonimasin võrreldes külmhoonega16,17,18,19,20,21. Meie haiglas maksab üks haiglapäev umbes 320 U$.{13}}. Tootja andmetel on perfusiooniaparaadis säilitamise kogumaksumus Brasiilias ligikaudu 2,2 00,00 U$ (ligikaudu 6 päeva haiglas viibimise maksumus). Seetõttu on see protseduur laialdaselt aktsepteeritav ainult siis, kui sellega saab vähendada haiglapäevade arvu 6 päevani või vähem, et olla tasa pikema haiglas viibimise praeguste kuludega. Meie arvates on perfusioonimasinate uuringute peamine probleem see, et need hõlmasid kõiki surnud doonorite retsipiente uuringuperioodi jooksul ja seega ka neid, kes ei vajanud kunagi dialüüsi. Teisest küljest, kui ravime ainult perfusioonimasinasneerudkellel on suur võimalus vajada dialüüsi, kulutame perfusiooniaparaadiga raha vaid 52 protsendil patsientidest. See poliitika võib muuta perfusioonimasinate kasutamise ökonoomikatneeru siirdamine.

Selle protseduuri tegelikku tasuvust dialüüsivajaduse vähendamisel saab hinnata ainult uuringute põhjal, mis hõlmavad patsiente, kellel on pärast siirdamist suur risk dialüüsi saada, näiteks neid, kes saavadneerudpikema külma isheemia ajaga, kõrgema KDRI-ga, laiendatud kriteeriumidega doonoritelt jne. Meie tulevikueesmärk on kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisuse võrrandi väljatöötamine nende patsientide tuvastamiseks. Kokkuvõtteks oleme näidanud erinevusi KTx maksumuses madala riskiga patsientidel sõltuvalt taastumineneerufunktsioonpärast siirdamist. Tundub, et kõige elujõulisem viis nende kulude vähendamiseks on elundite parema säilimise viiside rakendamine. Selle idee tasuvus, kulutasuvus ja teostatavus tuleb aga veel kindlaks teha.

CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU VALU