Milline on uus ülevaade ägedast neerukahjustusest?

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Äge neerukahjustus: praegused kontseptsioonid ja uued arusaamad

Märksõnad: Ägeneerudvigastus, neerud, neeru-.

Abstraktne:

Taust:Ägeneerudvigastus, mida varem nimetati ägedaksneeru-ebaõnnestumine, on keeruline kliiniline häire ja seda seostatakse jätkuvalt halbade tulemustega. Seda täheldatakse sageli haiglaravil olevatel patsientidel, eriti kriitilises seisundis patsientidel. Peamised põhjusedägeneerudvigastusjagunevad kolme kategooriasse: prerenaalne, sisemine renaalne ja postrenaalne. Määratlus ja lavastusägeneerudvigastuspõhinevad peamiselt riskil, vigastusel, ebaõnnestumisel, kaotusel, lõppstaadiumilneerudhaiguse (RIFLE) kriteeriumid jaägeneerudvigastusvõrgukriteeriumid, mis on eelnevalt määratletud. Nende kriteeriumide kliiniline kasulikkus on aga endiselt ebakindel. Diagnoosimiseks, raskusastme klassifitseerimiseks ja, mis kõige tähtsam, tulemuste muutmiseks, on soovitatud mitmeid biomarkereid, nagu tsüstatiin C ja neutrofiilide želatinaasiga seotud lipokaliin.ägeneerudvigastus.

Meetodid: praegune kirjandus selle määratluse, biomarkerite, juhtimise ja epidemioloogia kohtaägeneerudvigastusvaadati üle, otsides märksõnu Medline'i ja PubMedi andmebaasidest.

Tulemused: epidemioloogia, patofüsioloogia ja diagnoosägeneerudvigastusarutati. Uute biomarkerite kliinilised tagajärjed ja nende juhtimineägeneerudvigastusarutati ka.

Järeldused: praegused määratlusedägeneerudvigastuspõhinevad PÜSSI,ägeneerudvigastusvõrk ja KDIGO kriteeriumid. Kuigi need kriteeriumid on laialdaselt kinnitatud, on siiski mõned piirangud. Alatesägeneerudvigastuson levinud ja kahjulik, tuleks selle esinemise vältimiseks võtta kõik ennetavad meetmed. Praegu ei ole uudsetel biomarkeritel kindlat rolli.

Cistanchesaab vältidaägeneerudvigastus.

Sissejuhatus

Ägeneerudvigastuson keeruline kliiniline haigus, mis on seotud raske haigestumuse ja suremusega. Vaatamata tehnoloogilisele arenguleneeru-asendusravi,ägeneerudvigastuson jätkuvalt seotud halbade tulemustega.ägeneerudvigastuson äkilise kaotuse sündroomneeruderitusfunktsioon, sageli koos oliguuriaga, mis esineb tavaliselt tundide või päevade jooksul.ägeneerudvigastuson tavaline haiglaravil olevatel patsientidel, eriti kriitilises seisundis patsientidel. 1 Enamikul patsientidest täheldatakse tavaliselt neerufunktsiooni taastumist; paljud patsiendid jäävad siiski dialüüsist sõltuvaks või jäävad raskeksneeru-kahjustus. 1,2 Alates raskestägeneerudvigastuson seotud kõrge suremusega, tuleks võtta kõik ennetavad meetmed, et vältida selle tavalise, kuid tavaliselt tähelepanuta jäetud kliinilise üksuse rasket koormust.

Epidemioloogia

AastalNeerHaigust parandava globaalse tulemuse (KDIGO) kliinilise praktika juhised,ägeneerudvigastuson määratletud kui üks järgmistest: seerumi kreatiniini (sCr) suurenemine 0,3 mg/dl või suurem (suurem või võrdne 26,5 µmol/l) 48 tunni jooksul; või seerumi kreatiniinisisalduse tõus 1,5-kordsest algväärtusest või sellega võrdne, mis on teadaolevalt või oletatavalt toimunud eelneva 7 päeva jooksul; või uriini kogus<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">ägeneerudvigastuspõhinevad riskil, vigastusel, ebaõnnestumisel, kaotusel, lõppstaadiumilneerudhaiguse (RIFLE) kriteeriumid 4 jaägeneerudvigastusvõrgukriteeriumid, 5 mis on eelnevalt määratletud.

Esinemissagedusägeneerudvigastusvarieerub vastavalt erinevatele patsientide populatsioonidele, kriteeriumide jaoks kasutatud parameetrite erinevustele ja lõpp-punktide ajastusele. Rahvastikupõhises uuringusägeneerudvigastusPÜSSI kriteeriume kasutades aastane esinemissagedusägeneerudvigastusoli 2147 miljoni elaniku kohta. 6 Selles uuringus uuriti haiglaravil olevaid patsiente, kellel oli mõõdetud ainult sCr. Teises kogukonnauuringus käsitleti mittedialüüsi vajavate ja dialüüsi vajavate patsientide esinemissagedust aastas.ägeneerud vigastusolid vastavalt 3841 ja 244 miljoni elaniku kohta. 7 Kuid diagnoosimisel kasutatud kriteeriumidägeneerudvigastuserinesid RIFLE kriteeriumidest ja kreatiniini algväärtus tuletati vastuvõtu ajal madalaimast kreatiniinist.

Hiljutised haiglauuringud on näidanud, et 32-21 protsendil kõigist haiglaravil viibivatest patsientidest ja kuni 50 protsendil intensiivraviosakonda sattunud patsientidest areneb väljaägeneerudvigastus. ^8-10

Patofüsioloogia

ÄgeneerudvigastusSeda peetakse nüüd laiaulatuslikuks kliiniliseks sündroomiks, mis hõlmab erinevaid etioloogiaid, sealhulgas ägedat tubulaarset nekroosi, prerenaalset asoteemiat, ägedat interstitsiaalset nefriiti, ägedat glomerulaar- ja vaskuliitineeru-haigused ja äge postrenaalne obstruktiivne nefropaatia. Mõned neist seisunditest võivad esineda samal patsiendil. 4,5 Kahjustatudneeru-verevool võib põhjustada hüpoksilist vigastustneeru-tubulaarseid rakke, kahandades rakusisest ATP-d, häirides rakusisese kaltsiumi homöostaasi, infiltratsiooni leukotsüütidesse, vigastades endoteeli, vabastades tsütokiine ja adhesioonimolekule ning põhjustades apoptoosi. 11 Sellel isheemilisel kaskaadil on aga vähe kliinilist tähtsust selliste haiguste puhul nagu sepsis. 12 Selle isheemilise mudeli teine ​​oluline tunnus on vähene tähtsus vähenenud perfusiooni perioodide suhtes, nagu võib näha suurte operatsioonide ajal, kuna 80 protsentineeru--arteri oklusioon 2 tunni jooksul ei põhjusta püsivatneeru-düsfunktsioon. 13

sisseägeneerudvigastus, reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteem,neeru-sümpaatiline süsteem ja tubuloglomerulaarne tagasisidesüsteem aktiveeruvad. Need vereringe muutused kutsuvad esileneeru-vasokonstriktsiooni ja viia arginiini vasopressiini suurenenud vabanemiseni, mis aitab kaasa veepeetusele. 14

Diagnoos

Kliiniline hindamineägeneerudvigastussisaldab hoolikat ajalugu ja põhjalikku füüsilist läbivaatust. Kuna ägeda neerukahjustuse spetsiifilisi sümptomeid või tunnuseid ei ole, diagnoositakse see tavaliselt mõne muu ägeda haiguse taustal. Kõige tavalisem märk on oliguuria, kuid see pole spetsiifiline ega tundlik. 15 sCr ja uurea kontsentratsioonid on kõige laialdasemalt kasutatavad parameetrid. Suurenenud sCr kontsentratsiooniga patsientidel on oluline eristada, kas patsiendil onägeneerudvigastus, kroonilineneerudhaigusvõi kroonilise haigusega kattuv äge haigus. Selles kontekstis mõned diagnostilised vihjed, mis viitavad olemasolulekroonilineneerudhaigusvõib olla kasulik, nimelt ebanormaalne sCr enne esitlust, sellega seotud riskitegurid (nt hüpertensioon või diabeet), haiguse aeglane kliiniline kulg ja normotsüütiline aneemia.Neerudultraheliuuring võib anda tõendeid kroonilise haiguse kohta väikesteneerud. 16

Mõningatel juhtudel,ägeneerudvigastustekib sekundaarselt põletikuliste parenhüümihaiguste, nagu vaskuliit, glomerulonefriit ja interstitsiaalne nefriit, tõttu. Sellistel patsientidel on nende diagnooside kliinilisteks tunnusteks vaskuliidi süsteemsed ilmingud, makroskoopilise hematuuria esinemine glomerulonefriidi korral ja/või tuleks kaaluda hiljutist ravi alustamist ravimiga, mis teadaolevalt põhjustab interstitsiaalset nefriiti. Pahaloomuline hüpertensioon, kahepoolne kortikaalne nekroos, püelonefriit, amüloidoos ja nefrotoksiinid on hästi tuntud muud parenhüümi põhjused.ägeneerudvigastus. 16

Obstruktsiooni või selge prerenaalse põhjuse puudumisel viitab uriini mikroskoopia hematuria, proteinuuria või killustatud punaste vereliblede, punaste vereliblede, valgeliblede või graanulite ja nende tegurite kombinatsiooniga märkimisväärselt glomerulaarsetele patoloogilistele muutustele. Kuigi testi tundlikkus on halb, tuleks interstitsiaalse nefropaatia kahtluse korral analüüsida uriiniproove eosinofiilide suhtes. 16

sCr kontsentratsioonid ja plasma uurea kontsentratsioonid on glomerulaarfiltratsiooni kiiruse mittetundlikud markerid, kuna neid muudavad toitumine, seedetrakti verejooks, kortikosteroidravi, kõrge valgusisaldusega dieet, lihasmass, vanus, sugu ja agressiivne vedeliku elustamine. 16,17 Tõepoolest, nende jääkainete sisalduse suurenemist täheldatakse ainult siis, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus väheneb rohkem kui 50 protsenti ja see ei näita infiltratsioonikiiruse dünaamilisi muutusi. Ülalmainitud sCr piirangute tõttu ei ole see ideaalne markerneeru-funktsiooni. Kuid sCr tase on tugevalt seotud tulemusega patsientidel, kellel onägeneerudvigastus. 18

Narkootikumid jaägeneerudvigastus

Ravimitest põhjustatudägeneerudvigastus, on paljudel patsientidel polüuuriline seisund ja seega on diagnoosimiseks vaja suurt kahtluse indeksit. 16,17 Mõned sageli välja kirjutatud ravimid, nagu aminoglükosiidid, amfoteritsiin, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, metotreksaat, tsisplatiin, tsüklosporiin, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja angiotensiini retseptori blokaatorid näivad olevat vastutavadägeneerudvigastusligikaudu 20 protsendil patsientidest, eriti kriitilises seisundis patsientidel. 19

Oluline põhjusägeneerud vigastuson joodi sisaldavate kontrastainete kasutamine sellistes diagnostilistes protseduurides nagu angiograafia. 20 Kontrastainetest põhjustatud nefropaatiat saab ennetada isoosmolaarsete ainete ja isotoonilise soolalahuse infusiooniga. 20,21

Uued biomarkerid

Nagu eespool mainitud, kreatiniini taset ei tuvastataägeneerudvigastusviivitamatult. Viimase kümnendi jooksul on unikaalsete biomarkerite avastamine ja valideerimineneerudvigastused on pälvinud märkimisväärset huvi. Nendest biomarkeritest on kõige sagedamini uuritud neutrofiilide želatinaasiga seotud lipokaliini (NGAL) ja tsüstatiin C. Need paljutõotavad markerid näivad muutuvat varem kui sCr kontsentratsioonid, näidates erinevaid aspekteneeru-vigastus. Näiteks tsüstatiin C kontsentratsioonid on seotud muutustega glomerulaarfiltratsiooni kiiruses, 22 samas kui NGAL kontsentratsioonid on seotud tubulaarse stressi või vigastusega. 23 Nende biomarkerite muutused ravi või taastumisega viitavad sellele, et neid saab kasutada ka sekkumiste jälgimiseks. 24 Lisaks suudavad nad eristada enamikku patsiente, kellel seda poleägeneerudvigastusvastavalt kreatiniinipõhistele kriteeriumidele, kuid neil on teatud määralneerudstress või vigastus, mis on seotud halvemate tulemustega. 25

Tsüstatiini C peetakse nüüd paremaks markeriks võrreldes sCr-ga nii loommudelites kui ka kroonilise kroonilise haiguse kliinilistes tingimustesneerudhaigus. 26,27 Siiski on ebaselge, kas tsüstatiin C väärtus on üldistatav kõikideleägeneerudvigastusvõi mitte. Lisaks mõjutavad tsüstatiin C analüüsi diabeet, hüpertüreoidism, põletik, suured kortikosteroidide annused, hüperbilirubineemia, reumatoidfaktor ja hüpertriglütserideemia.²⁸

NGAL on kõige ulatuslikumalt uuritudneeru-biomarker ja hiljutine metaanalüüs on näidanud, et seerumi ja uriini NGAL tase on

mitte ainult diagnostikaägeneerudvigastus, kuid nad on ennustanud ka kliinilisi tulemusi, nagu vajadus dialüüsi alustamiseks ja suremus. 25

Praeguseks on mitmed teised biomarkerid, nagu mikroalbumiin, N-atsetüül-ß-D-glükosaminidaas,neerudkahjustuse molekuli-1, interleukiini-18, maksa rasvhappeid siduvat valku, netriine ja nestiini on uuritud diagnoosimiseks, raskusastme klassifitseerimiseks ja mis kõige tähtsam, tulemuste muutmiseksägeneerudvigastus. 29,30 Siiski on vaja rohkem kliinilisi uuringuid, et tõestada uute biomarkerite tõelist paremust ja kulutasuvust kreatiniini suhtes.

Üldjuhtimine

Kuna puudub väljakujunenud farmakoteraapiaägeneerudvigastus, tuleks selle esinemise vältimiseks võtta kõik ennetavad meetmed. Näiteks kui eelnevaltneeru-tegurid, tuleks need kindlaks teha ja kiiresti manustada intravenoosseid vedelikke. Sellega seoses tuleks meeles pidada seost positiivse vedelikubilansi ja suurenenud 60-päevasuremuse vahel. 31 Vedeliku elustamise saanud raskes seisundis patsientidel, kellel on väljendunud oliguuria või anuuria, saab vedeliku ülekoormust vältida ravi alustamisega.neeru-asendusravi varases staadiumis. 16

Tsentraalse mahu seisundit saab jälgida füüsilise läbivaatuse, tsentraalse venoosse rõhu ning vererõhu ja südame löögisageduse mõõtmise abil. Toitumisabi tuleks alustada juba varakult piisavate kalorite, valkude, mikroelementide ja vitamiinidega. 17

Hüperkaleemiat tuleb ravida insuliini, dekstroosi, vesinikkarbonaadi infusiooni ja/või nebuliseeritud salbutamooliga. Kui seerumi kaaliumisisaldus on suurem kui 7 mmol/l või kui esinevad hüperkaleemia elektrokardiograafilised nähud, tuleb intravenoosselt manustada ka 10 ml 10% kaltsiumglükonaati. 16,17

Nefroprotektiivse toimenaneeru--doosi või väikese dopamiini dopamiini kasutamine on mitmete süstemaatiliste ülevaadete järeldustega ümber lükatud, ei ole selle strateegia kasutamine soovitatav. 17,32,33

Kuigi lingudiureetikume, nagu furosemiid ja bumetaniid, kasutatakse tavaliselt raviksägeneerudvigastus, ei ole nende kasutamine soovitatav ennetamiseks ega raviksägeneerudvigastus, välja arvatud mahu ülekoormuse haldamisel. 17

Neerudasendusravi

Kui otsustateneeru-asendusravi (RRT) korral peavad arstid arvestama teatud teguritega, nagu kaaliumi, kreatiniini ja uurea kontsentratsioon; vedeliku olek; uriinieritus; patsiendi haiguse üldine kulg; ja muude komplikatsioonide olemasolu.

Absoluutsed näidustused RRT alustamiseks: 16

1. Anuuria (tühine uriinieritus 6 tunni jooksul)

2. Raske oliguuria (uriinieritus<200 ml="" over="">

3. Hyperkalemia (potassium concentration >6,5 mmol/l)

4. Raske metaboolne atsidoos (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">

5. Mahu ülekoormus (eriti kopsuturse, mis ei allu diureetikumidele)

6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 µmol/l)

7. Ureemia kliinilised tüsistused (nt entsefalopaatia, perikardiit, neuropaatia)

Kuna ainsad uuringud, mis seovad ajastust tulemusega, on vaatluslikud, on RRT alustamise optimaalne aeg endiselt vaieldav. 34,35 Saadaolevate RRT vormide hulka kuuluvad: pidev, vahelduv ja peritoneaaldialüüs. Pidev RRT hõlmab ainult filtreerimist (st pidev venoosne-venoosne hemofiltratsioon) või ainult difusiooni (nt pidev venovenoosne hemodialüüs) või mõlemat (nt pidev venovenoosne hemodiafiltratsioon). 16 Kuna ükski randomiseeritud kontrollitud uuring ei võrdle vahelduvat või pidevat RRT-i vahelduvat hemodialüüsi, aeglast madala efektiivsusega dialüüsi pideva RRT-ga, tunduvad kõik vastuvõetavad võimalused. 36

Kuna pole selge, siis ÄgeNeerudProovivõrk (ATN) 37 ja tavapärase ja laiendatud taseme juhuslik hindamineNeerudAsendusproov (NERAL) 38 uuringut

on loodud selleks, et uurida RRT sobivat intensiivsust. Mõlemad ei ole näidanud elulemuse erinevust RRT suureneva intensiivsusega. Praegused tõendid viitavad sellele, et ettenähtud RRT annus peaks olema võrdne 20-30 ml/kg/h pideva RRT-ga või vahelduva RRT-ga kolm korda nädalas. See nõuab hoolikat jälgimist, kuna sageli on manustatud annust oluliselt vähendatud võrreldes väljakirjutatud annusega. Hemodünaamiliselt ebastabiilsed patsiendid peaksid eelistatavalt saama pidevat RRT-d. 37,38,39

Järeldus

Alatesägeneerudvigastuson levinud, kahjulik ja ravitav, tuleks kõik jõupingutused suunata selle põhjuste minimeerimiseleägeneerudvigastus, teadlikkuse suurendamise kohta sCr seeriamõõtmiste tähtsusest kõrge riskiga patsientidel ja uriini mahu dokumenteerimisest ägedalt haigetel patsientidel varajase diagnoosi saavutamiseks; alternatiivsetel biomarkeritel ei ole veel kindlat rolli.

Viited

Allikas on Yavuzer Koza, Atatürki ülikooli arstiteaduskonna kardioloogia osakond, Erzurum, Türgi