Kineetilise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse hinnanguline väärtus ägeda neerukahjustuse korral ravimite annustamisel

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Yuengling D. KwongID1*, Sheldon Chen2, Rima Bouajram3, Fanny Li3, Michael A. Matthay4, Kala M. Mehta5, David V. Glidden5, Kathleen D. Liu1,6

1 meditsiiniosakond, nefroloogia osakond, California ülikool San Francisco meditsiinikoolis, San Francisco, CA, Ameerika Ühendriigid, 2 meditsiiniosakond, nefroloogia osakond, MD Anderson, Houston, TX, Ameerika Ühendriigid, 3 California ülikooli farmaatsiateenuste osakond, San Francisco meditsiinikeskus, San Francisco, CA, Ameerika Ühendriigid, 4 meditsiiniosakond, kopsu-, kriitilise ravi, allergia- ja unemeditsiini osakond, California ülikooli San Francisco kool Medicine, San Francisco, CA, Ameerika Ühendriigid, 5 epidemioloogia ja biostatistika osakond, California ülikool San Francisco meditsiinikoolis, San Francisco, CA, Ameerika Ühendriigid, 6 anesteesia osakond, kriitilise meditsiini osakond , California Ülikool San Francisco Meditsiinikoolis, San Francisco, CA, Ameerika Ühendriigid.

Tsitaat: Kwong YD, Chen S, Bouajram R, Li F, Matthay MA, Mehta KM jt. (2019) Väärtuskineetiline glomerulaarfiltratsiooni kiiruse hinnang ravimite annustamisel ägeda neerukahjustuse korral. PLoS ONE 14(11): e0225601. https://doi.org/10.1371/ ajakiri. pone.0225601 Toimetaja: Petter Bjornstad, Colorado ülikooli Denveri meditsiinikool, Ameerika Ühendriigid Saabunud: 10. juulil 2019, vastu võetud: 7. novembril 2019, avaldatud: 26. novembril 2019 Autoriõigus: © 2019 Kwong et al. See on avatud juurdepääsuga artikkel, mida levitatakse Creative Commonsi omistamislitsentsi tingimuste alusel, mis lubab piiramatut kasutamist, levitamist ja reprodutseerimist mis tahes kandjal, eeldusel, et on märgitud originaalautor ja allikas. Andmete kättesaadavuse avaldus: uuringus esitatud tulemuste aluseks olevad andmed on saadaval riiklikust südame-, kopsu- ja vereinstituudist (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/factt/). Rahastamine: Seda tööd toetas Riiklik Diabeedi ja Seedetrakti Instituut jaNeeruhaigus(NIDDK) riiklikest tervishoiuinstituutidest (NIH annab T32 DK007219 ja F32DK118870 dr. Kwongile ja 1K24DK113381 dr Liule) ning Ameerika nefroloogiaühingu Donald E. Wessoni stipendiumi dr Kwongile. Selle uuringu rahastajatel ei olnud mingit rolli uuringu kavandamisel, kogumisel, analüüsimisel ja andmete tõlgendamisel. Konkureerivad huvid: autorid on teatanud, et konkureerivaid huve ei eksisteeri.

Abstraktne

Taust

sisseäge neerukahjustus(AKI), ravimite annustamine, mis põhineb Cockcroft-Gault kreatiniini kliirensil (CrCl) võiKrooniline neeruhaigusEpidemioloogilise koostöö (CKD-EPI) hinnangulised glomerulaarfiltratsiooni kiirused (eGFR) ei kehti, kui seerumi kreatiniini (SCr) tase ei ole püsiseisundis. Selle uuringu eesmärk oli määrata SCrs-i kõikumisi hõlmava kineetilise hinnangu võrrandi mõju ravimite annustamisele kriitilises seisundis patsientidel. neeru-

meetodid

Kasutasime NIH ägeda respiratoorse distressi sündroomi võrgustiku vedeliku ja kateetrite ravi katses osalenud andmeid, et simuleerida ravimite annustamiskategooria muutusi Cheni välja töötatud kineetilise hindamise võrrandi abil. Hindasime, kas kineetiline hinnangneerufunktsioonmuudaks ravimite annustamiskategooriaid (*60, 30–59, 15–29 ja<15ml in)="" compared="" with="" the="" use="" of="" crcl="" or="" ckd-epi="">

Tulemused

Kineetilise CrCl ja CKD-EPI eGFR-i kasutamine põhjustas hinnangulises neerufunktsioonis piisavalt suure muutuse, et nõuda ravimi annuste ümberkategoriseerimist 19,3 protsendil [95 CI 16,8 protsenti –21,9 protsenti] ja 23,4 protsendil [95 protsenti CI 20,7–26,1 protsenti]. osalejatest. Ootuspäraselt toimus AKI-ga inimeste ümberkategoriseerimine sagedamini. Kui uurisime AKI-ga patsientide üksikuid päevi, täheldati annuste erinevust 8,5 protsendil päevade koguarvust, kasutades CG CrCl, ja 10,2 protsendil päevade koguarvust, kasutades CKD-EPI võrrandit, võrreldes kineetiliste analoogidega.

Järeldus

Kriitiliselt haige elanikkonna puhul kasutatakse kineetiliste hinnangute kasutamistneerufunktsioonmõjutas ravimi annustamist olulisel osal AKI osalejatest. Kineetiliste hinnangute kasutamine kliinilises praktikas peaks vähendama ravimite toksilisuse esinemissagedust ja vältima subterapeutilist annustamist neerude taastumise ajal.

Cistanchetubulosatakistabneerudhaigus, näidise vaatamiseks klõpsake siin

Sissejuhatus

Äge neerukahjustus(AKI) on haiglaravil olevate patsientide seas tavaline nähtus [1, 2] ning seda on seostatud suurenenud suremuse ja pikema viibimisajaga [3]. Kuigi uuemad AKI määratlused hõlmavad uriinieritust, on AKI traditsiooniliselt määratletud seerumi kreatiniini (SCr) muutuste põhjal. AKI ajal, kui SCr kõikub, ei kehti kreatiniini kliirensi (CrCl) või hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (eGFR) standardhinnangud, kuna need võrrandid eeldavad, et SCr on püsiseisundis. Lisaks võivad SCr-i muutused jääda maha tegelikest muutustest neerufunktsioonis ja AKI väljakujunemise ja sellest taastumise ajal võib kuluda mitu päeva, et jõuda püsiseisundisse. Seega võib hinnanguline CrCl või eGFR olla tegelikust GFR-ist kõrgem, samal ajal kui AKI areneb, mis põhjustab ravimite üleannustamist ja tegelikust GFR-ist taastumise ajal madalam, mis põhjustab ravimite alaannustamist.

AKI ajal hetkelise GFR-i hindamiseks on pakutud välja võrrandid [4–8], mis sisaldavad SCr muutuse kiirust. Neid pole aga laialdaselt kasutatud. 2013. aastal töötas Chen [9] välja lihtsama algebralise kineetilise eGFR (keGFR) võrrandi. On näidatud, et mitmes väikeses rühmas ennustab see võrrand neerukeskseid tulemusi, sealhulgas hilinenud transplantaadi funktsiooni, dialüüsi vajavat AKI-d janeerude taastumineparem või sama hästi kui eGFR või uudsed biomarkerid [10–15]. Nende uuringute tulemusena on keGFR kaasatud AKI [16] intensiivravimeditsiini tegevuskavasse ja Acute Disease Quality Initiative 16 töörühma [17] kui tööriist, mis vajab täiendavat uurimistööd [18]. Siiski pole tingimata üllatav, et keGFR on standardhinnangutest paremneerufunktsioonneerukesksete tulemuste ennustamisel, kuna definitsiooni järgi sisaldab esimene SCr muutust, teine ​​aga mitte.

Kineetiline eGFR võib AKI väljakujunemise ja sellest taastumise ajal oluliselt mõjutada ravimite annustamist. Praeguseks on kaks uuringut [19, 20] uurinud keGFR-i kasutamist ravimite doseerimisel, kuid kumbki pole kvantifitseerinud muutuste ulatust, mis tekiksid, kui keGFR asendataks traditsiooniliste meetoditega ravimite annustamisel. Annuse kohandamine neerufunktsiooni alusel on ajalooliselt kasutanud Cockcroft-Gault (CG) CrCl-d, kuna just seda on Toidu- ja Ravimiamet soovitanud ravimite annustamiskategooriates ravimite heakskiitmise protsessis. Enamik elektroonilisi tervisekaarte teatab siiskiKrooniline neeruhaigus-Epidemioloogiakoostöö (CKD-EPI) eGFR [21] koos SCr-ga. Tegelikult on FDA 2010. aasta juhendi kavandit uuendatud, et lisaks CrCl-le sisaldaks ka eGFR [22], et määratleda neerukahjustuse staadiumid ja valmistada ette farmakokineetilised tulemused [23].

Me oletasime, et neerufunktsiooni kineetiliste hinnangute kasutamine võib mõjutada ravimi annust paljudel kriitiliselt haigetel patsientidel, kellel on kõikuv neerufunktsioon. Käesoleva uuringu eesmärk. oli uurida ravimi annuste muutmise sagedust. Selle hüpoteesi testimiseks viisime läbi simulatsiooni, kasutades andmeid suure, hästi iseloomustatud, kriitiliselt haige ägeda respiratoorse distressi sündroomiga (ARDS) populatsiooni kohta, kuna sellel populatsioonil on teadaolevalt kõrge AKI esinemissagedus [24].

materjalid ja meetodid

Andmeallikas

Kasutasime ägeda respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) Network Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) uuringus osalejatelt kogutud andmeid, et kvantifitseerida ravimite annustamise muutused, mis tekivad keGFR-i rakendamisel kriitilises seisundis [25,26]. Need andmed on avalikult kättesaadavad riikliku südame-, kopsu- ja vereinstituudi kaudu BioLINCC kaudu (https://biolincc.nhlbi.nih.gov/home/). FACTT oli faktoriaalne, randomiseeritud kliiniline uuring, mis määras 1000 ägeda kopsukahjustusega osalejale kas kopsuarteri kateetri ja tsentraalse veeni kateetri, samuti vedelikuvaba ja vedeliku konservatiivse ravi strateegia. Uuringus koguti 8 is-le kõige lähemal igapäevane SCr ja päevane maksimaalne väärtus esimese 7 päeva jooksul pärast registreerimist. Piirasime kineetiliste hinnangute hindamist SCr väärtustega kell 8.00. Kui 8.00 SCr väärtus puudus (9 protsenti), kasutati päeva maksimaalset SCr väärtust. SCR tsenseeriti pärast dialüüsi alustamist. Uuringusse kaasati osalejad, kellel oli pärast tsenseerimist alles jäänud vähemalt 2 SCr väärtust.

AKI määratlus

KDIGO konsensuse definitsioon määratles AKI kui 0,3 mg/dL absoluutset suurenemist 48-tunnise akna jooksul või seerumi kreatiniinisisalduse suhtelist suurenemist 50% võrra algtasemest või dialüüsi vajadust 7 päeva jooksul registreerimisest. Algtaseme SCr määratleti väärtusena, mis on kõige lähemal uuringu randomiseerimisele eelnenud ajale.

Neerufunktsiooni ja ravimite annustamiskategooriate analüüs

Päevane neerufunktsioon määrati algselt CG CrCl [27] või CKD-EPI eGFR [21] võrrandite abil. CKD-EPI eGFR-e ei kohandatud keha pindala suhtes, kasutades Mostelleri valemit – võttes ruutjuur (kõrgus cm * kaal kg/3600) ja jagades väärtuse 1,73 m²-ga [28,29] . Neid võrreldi nende hinnangute kineetiliste versioonidega, mis arvutati Cheni väljatöötatud valemi abil (joonis 1: võrrand A) [9]. Plasma kreatiniinisisalduse maksimaalne muutus põhines kreatiniini tekke kiirusel, mis jagati jaotusruumalaga (joonis 1: võrrand B). Jaotusmahu määramiseks kasutatud kogu kehavesi (TBW) määratleti kui 0,6 * lähtekaal kilogrammides (kg).

Võrrand A:

Võrrand B:

Me liigitasime standardsed ja kineetilised hinnangudneerufunktsioon as recommended by the FDA Guidance to Industry (>= 60, 30–59, 15–29 või < 15="" ml/min="" või="" ml/min/1,73="" m2)[23].="" osalejate="" ja="" üksikute="" õppepäevade="" jaoks="" arvutati="" kokkusobivate="" ja="" vastuoluliste="" kategooriate="" määramise="" osakaal="" standardsete="" ja="" kineetiliste="" mõõtmiste="" vahel.="" me="" pidasime="" osalejaid="" vastavaks,="" kui="" standardsed="" ja="" kineetilised="" crcl="" või="" egfr="" kategooriad="" olid="" kõigi="" 7="" päeva="" jooksul="" pärast="" registreerimist="" samad.="" osalejaid="" peeti="" vastuolulisteks,="" kui="" standardsed="" ja="" kineetilised="" crcl="" või="" egfr="" kategooriad="" ei="" olnud="" vähemalt="" ühel="" neist="" seitsmest="" päevast="" samad.="" ebakõlaliste="" ravimite="" annustamiskategooriatega="" osalejate="" puhul="" kasutati="" kineetilise="" egfr-i="" või="" crcl="" võrrandi="" kasutamise="" mõju="" kvantifitseerimiseks="" kategooria="" esialgset="" muutust.="" kooskõla-="" ja="" ebakõla="" protsentide="" 95-protsendilised="" usaldusvahemikud="" arvutati="" binoomjaotuste="" abil.="" viidi="" läbi="" ka="" tundlikkuse="" analüüs,="" kus="" need,="" kelle="" hinnangud="" (standard="" versus="" kineetiline)="" olid="" alla="" 5="" ml/min="" või="" 5="" ml/min/1,73="" m2,="" arvati="" nende="" hulka,="" kes="" ei="" vajanud="">

Tabel 1. Kõigi FACTT katsealuste algnäitajad kaasati kineetilise GFR analüüsi ning seejärel jagati AKI olemasolu ja puudumisega.

Andmed kuvatakse kui keskmine ± SD, mediaan [IQR] ja n (protsent).

Vedelikuga reguleeritud analüüsid

Kuna FACTT uuring hõlmas vedeliku juhtimise strateegiat ja vedeliku ülekoormus võib mõjutada seerumi kreatiniini ja AKI määramist [24], viidi sekundaarne analüüs läbi vedelikuga kohandatud kreatiniiniga, kasutades Macedo jt [30] kirjeldatud meetodit. Iga uuringupäeva kohta arvutati kumulatiivne uuringu ajal vedeliku tasakaal, kasutades 24-tunnist vedeliku tarbimist ja väljundit, kus Adjust Cr=SCr *[1 pluss uuringu kumulatiivne vedeliku netobilanss/TBW]. Uurisime ravimite annuste ümberklassifitseerimist vajavate isikute osakaalu 4 rühmas: need, kellel ei olnud AKI-d enne või pärast vedelikutasakaalu korrigeerimist, need, kellel oli AKI-d alles pärast vedelikutasakaalu korrigeerimist, need, kellel oli AKI enne, kuid mitte pärast vedelikutasakaalu korrigeerimist. ja need, kellel on AKI nii enne kui ka pärast vedeliku tasakaalu reguleerimist, nagu eelnevalt kirjeldatud.

Statistilised analüüsid

Keskmiste erinevusi võrreldi dispersioonanalüüsi (ANOVA) abil, järgu erinevusi aga Kruskal-Wallise testiga. Proportsioonide erinevused viidi läbi Pearsoni hii-ruudu testi abil. Andmete analüüs viidi läbi, kasutades Stata 15.1 (StataCorp, College Station, TX). P väärtused < 0,05="" loeti="" statistiliselt="">

cistanche võib neere toniseerida

Tulemused

Kokku 54 FACTT-s osalejat jäeti välja dialüüsivajaduse või surma tõttu 1. päeval pärast värbamist [N=28] või andmete puudumise tõttu, mis ei võimaldanud kineetilisi hinnanguid [N=26]. Lõplik populatsioon koosnes 946 osalejast, kelle algnäitajad on näidatud tabelis 1. 496 (52 protsenti) arendas AKI 7 päeva jooksul pärast registreerimist. Veel 110 osalejat arendasid hiljem uuringus AKI, kuid neil ei peetud selle analüüsi jaoks AKI-d. Vanus, sugu ja kaal olid AKI-ga ja ilma nende seas sarnased. Siiski oli märgatavalt rohkem afroameeriklasi, kellel oli AKI. Patsientidel, kellel tekkis AKI, oli suurem tõenäosus diabeet, hüpertensioon ja neil oli algtasemel kõrgem kreatiniinisisaldus. Värbamise ajal oli neil ka suurem tõenäosus haiguse raskusastmega, suurem vasopressorite kasutamise määr ning kõrgemad ägeda füsioloogia ja kroonilise tervise hindamise III (APACHE III) skoorid. Esmases analüüsis (kus ei korrigeeritud ravirühmade vedelikutasakaalu erinevusi) olid AKI-ga osalejad vähem tõenäoline, kui AKI-ga osalejad randomiseeriti vedelikuvaba gruppi (45 vs 54 protsenti, p.<0.01), similar="" to="" prior="" work="" [24,31].="" those="" with="" aki="" had="" fewer="" ventilator-free="" days="" (median="" 10="" vs="" 21,="" p="" <="" 0.01)="" and="" higher="" 60-day="" mortality="" (16%="" vs="" 34%,="" p="" <="" 0.01).="">

Järgmisena võrdlesime ravimite doseerimise CrCl või eGFR kategooriaid (*60, 30–59, 15–29 ja<15ml min)="" using="" standard="" and="" kinetic="" estimates.="" fig="" 2="" illustrates="" crcl="" over="" time="" in="" a="" subject="" who="" had="" to="" worsen="" aki="" followed="" by="">neerude taastumine.Sellel isikul olid kineetilised hinnangud madalamad kui CrCl AKI ja halvenemise korralneerufunktsioon, samas kui kineetilised hinnangud olid taastumise ajal kõrgemad kui CrCl.

Kui kineetilisi hinnanguid võrreldi standardsete hinnangutega, siis 19,3 protsenti [95 protsenti CI 16,8 protsenti – 21,9 protsenti ] osalejatest ja 23,4 protsenti [95 protsenti CI 20,7 protsenti –26,1 protsenti ] vajas annustamiskategooria muutmist. vähemalt üks uuringupäev, kasutades vastavalt CG CrCl ja kohandamata BSA CKD-EPI võrrandeid (tabel 2). AKI-ga patsientidel olid tõenäolisemalt erinevad standardsed ja kineetilised annustamiskategooriad. Näiteks kui kasutati CG CrCl-i, vajas AKI-d 33,5 protsenti [95 protsenti CI 29,3–37,6 protsenti ] AKI-ga patsientidest versus 3,8 protsenti [95 protsenti CI 2,0 protsenti -5,5 protsenti ] AKI-ta patsientidest vajasid enamasti annuse kohandamist seerumi Cr languse korral, mis tõenäoliselt viitavad AKI-st taastumisele. Tundlikkuse analüüsis eemaldasime väikesed muudatused (< 5ml/min="" between="" kinetic="" and="" non-kinetic="" estimates)="" from="" the="" recategorization="" analysis.="" for="" example,="" in="" the="" sensitivity="" analysis,="" if="" the="" crcl="" was="" 32ml/min="" and="" the="" kinetic="" crcl="" was="" 28ml/min,="" the="" participant="" was="" not="" considered="" to="" have="" a="" change="" in="" the="" medication="" dosing="" category="" for="" that="" day.="" there="" was="" a="" smaller="" proportion="" of="" individuals="" with="" discordant="" dosing="" categories="" (13.6%="" for="" cg="" cl,="" [95%="" ci="" 11.4%-15.8%];="" 16.0%="" [95%="" ci="" 13.7–18.4%]="" for="" ckd-epi="" egfr,="" s1="" table)="" but="" the="" proportion="" was="" still="">

kineetilised hinnangud. Horisontaalsed jooned joonisel tähistavad FDA annustamiskategooriaid (nt 15, 30 ja 60 ml/min). Pärast kreatiniini kiiret tõusu raske AKI tekke ajal langes kineetiline CG CrCl 1. päeval annustamiskategooriasse 15–30 ml/min, samas kui CG CrCl annustamiskategooria oli 30–60 ml/min. Sellel isikul loetakse sellel päeval lahknevad ravimite annustamiskategooriad. Seevastu 7. päeval on kineetiline hinnang kõrgem kui CG CrCl, kuna neerude taastumise ajal esineb SCr languse viivitus. Kasutades CKD-EPI võrrandit, ilmnesid lahknevad ravimiannustamise kategooriad ainult päeval 1. Teistel uuringupäevadel olid ravimi annustamiskategooriad kooskõlas.

Table 2. Dosing recategorization using kinetic estimates of CrCl and eGFR. The percentage of patients who required recategorization with the use of kinetic estimates of each formula is shown, stratified by AKI status. The number of drug dosing categories crossed (>60, 30–60, 15–29, < 15 ml/min) viitab esialgsele uuringupäevale, mil oli vaja doseerida uuesti.

Teatud osaleja puhul võib kineetiliste hinnangute kasutamine mõjutada ravimi annustamist ainult teatud uuringupäevade alamhulka. Nagu illustreerivad AKI-ga uuringus osaleja andmed joonisel 2, oleksid kineetilised hinnangud muutnud igapäevast annustamist 3-l 7-st uuringupäevast (1., 3. ja 7. päev). Kui uurisime üksikuid päevi kogu uuringupopulatsiooni kohta (tabel 3), täheldati annuste lahknevust 4,6 protsendil päevade koguarvust, kasutades CG CrCl, ja 60 protsendil päevade koguarvust, kasutades CKD-EPI võrrandit (S2 tabel). ). Sõltumata AKI staatusest vähenes CG CrCl ja kineetilise GFR hinnangulise ravimikategooriate vastavus madalama GFR-iga. AKI-ga patsientidel suurenes ravimi annuste erinevus 8,5 protsendini päevade koguarvust, kasutades CG CrCl võrrandit, ja 10,2 protsendini päevade koguarvust, kasutades CKD-EPI võrrandit. Ebakõla tekkis nii AKI loomisel kui ka taastumisel. Lahknevus tekkis kõige sagedamini vahetult pärast uuringusse registreerumist ja aja jooksul vähenes (S3 tabel). Ületundide ebakõla vähenemine oli CG CrCl kasutamisel silmatorkavam võrreldes CKD-EPI võrrandiga.

Viimase tundlikkuse analüüsina, kuna FACTT-uuring hõlmas spetsiifilist vedelikuhaldusstrateegiat, korrati analüüsi, kasutades vedelikuga korrigeeritud SCr-i, nagu on kirjeldanud Macedo jt (S4 tabel) [30]. 3 katsealust jäeti välja, kuna neil oli vedelikuandmeid vaid 1 päev. Vedeliku korrigeerimisega suurenes üldiselt ravimite annuste ümberkategoriseerimist vajavate isikute osakaal (19,4 protsendilt 23,4 protsendile, kasutades CG CrCl võrrandit ja 23,4 protsendilt 25,2 protsendile CKD-EPI võrrandit kasutades). Ümberkategoriseerimine toimus kõige vähem neil, kes ei vastanud AKI määratlusele, kasutades kas vedelikuga korrigeerimata või vedelikuga korrigeeritud kreatiniini väärtusi (3,2 protsenti kasutades CG CrCl võrrandit ja 3,9 protsenti kasutades CKD-EPI võrrandit) ja kõige rohkem neil, kes vastasid AKI määratlustele, kasutades nii vedelikuga korrigeerimata kui ka vedelikuga korrigeeritud rühm (44,0 protsenti kasutades CG CrCl võrrandit ja 44,2 protsenti kasutades CKD-EPI võrrandit).

Tabel 3. Annuste ümberkategoriseerimine õppepäevade kaupa. Kõikide õppepäevade annustamiskategooriate võrdlus, kasutades kineetilist ja standardset Cockcroft Gault CrCl-d kõigil katsealustel ja seejärel jagatud AKI staatusega. Diagonaalis olevatel subjektidel on ravimi annustamine kahe hinnangu alusel sama, samas kui diagonaalist väljapoole jäävate rakkude puhul on ravimi annustamine nende kahe hinnangu alusel erinev. Suurem osa ravimite uuesti doseerimisest toimub isikutel, kellel esines AKI.

Arutelu

Praegu puudub standardiseeritud viis ravimite doseerimiseks AKI korral, kui see on kõikuvneerufunktsioonja filtreerimismarkerid nagu SCr. See on problemaatiline AKI väljatöötamisel, kui CrCl või eGFR hindab neerufunktsiooni üle ja võib põhjustada ravimite akumuleerumist ja potentsiaalset toksilisust, samuti neerude taastumise ajal, kui CrCl või eGFR alahindab neerufunktsiooni ja terapeutilisi ravimite tasemeid ei pruugita saavutada. Huvitav on olnud kineetiliste võrrandite kasutamine neerufunktsiooni hinnangute täpsustamiseks. Siin näitame kriitiliselt haigete ARDS-iga patsientide populatsioonis, et Cheni kineetilise hindamise võrrandi kasutamine võib mõjutada ravimi annust veerandis kriitilises seisundis patsientidest. AKI-ga patsientidest mõjutaks ravimi annustamist vastavalt 33,5% ja 37,9% patsientidest, kes kasutavad CrCl võrrandit ja CKD-EPI võrrandit.

Lisaks avastasime, et kineetiline võrrand mõjutab kõige rohkem ravimite doseerimist madalamate eGFR-ide korral. Selle põhjuseks võib olla asjaolu, et neerufunktsiooni madalamate hinnangute korral põhjustab 50 ml/min korrigeerimine (nt 60 kuni 10 ml/min) kineetilise võrrandi järgi kahe annustamiskategooria muutumise. Seevastu kõrgema neerufunktsiooni taseme korral ei nõuaks sarnased kohandused (nt 120 kuni 70 ml/min) ravimi ümberannustamist. Kineetiliste võrrandite mõju on ka kõige silmatorkavam haiglaravi esimestel päevadel ja aja jooksul väheneb, eriti kui kineetilist CKD-EPI võrrandit asemel on rakendatud kineetilist CrCl. Me kahtlustame, et kahe võrrandi erinev mõju aja jooksul on sekundaarne madalamate seerumi kreatiniini väärtuste tõttu, mida täheldati hiljem haiglaravi ajal neerude taastumisel. Traditsiooniliselt annab CG CrCl võrrand kõrgemad hinnangudneerufunktsioonVõrreldes CKD-EPI võrrandiga seerumi kreatiniini madalate väärtuste ja, nagu ülalpool kirjeldatud, kõrgema hinnangulise neerufunktsiooni taseme korral, põhjustavad kineetilised kohandused väiksema tõenäosusega muutusi ravimite annustamiskategooriates.

Viimastel aastatel on Cheni kineetilist võrrandit erinevates seadetes üha enam kasutatud ja kinnitatud. Intensiivravi tingimustes toimis keGFR ennustamisel paremini kui mitmed uued biomarkeridneerude taastumineja suur ebasoodneneerudsündmused [11]. KeGFR-i on testitud ka patsientidel, kellele tehakse südameoperatsioon, et ennustada AKI ja operatsioonisuremust [14]. Võrrandit on rakendatud ka neerusiirdamise populatsioonis, et parandada AKI varajast avastamist elusdoonoritel [32], ennustada siiriku hilinenud funktsiooni neerusiirdamise retsipientidel [10,13] ja teiseseks tulemusnäitajaks randomiseeritud kliinilises uuringus, kus need randomiseeriti. tasakaalustatud soolalahustele (Plasma-Lyte) võrreldes tavalise soolalahusega, mis kaldus parema keGFR poole [33]. Need uuringud näitavad koos, et keGFR parandab neerufunktsiooni prognoosimist ja mõistmist AKI-s, kui seerumi kreatiniinitase kõikub kiiresti. Siiski on piiratud uuringuid, mis hindavad keGFR-i ravimite annustamise eesmärgil[19,20]. Harada [19] jt. võrdles mõõdetud vankomütsiini kontsentratsioone prognoositud vankomütsiini kontsentratsioonidega, mis tuletati neerufunktsiooni erinevate hinnangute põhjal, kuid prognoositud kontsentratsioon [34] tuletati CG CrCl-st, mis kallutab tulemusi CG võrrandi kasuks. Farmatseudi juhitud ravimite doseerimisel kasutatakse tavaliselt CG CrCl-d, kuna USA Toidu- ja Ravimiameti eelmised juhised farmakokineetiliste kategooriate kohta põhinevad CrCl-l. Seevastu nefroloogid kasutavad kroonilise neeruhaiguse korral ravimite doseerimiseks tavaliselt eGFR-i hinnanguid, mis võib põhjustada lahknevaid annustamissoovitusi [35, 36].

cistanche võib parandada neerufunktsiooni

AKI-s toimivad püsiseisundi hindamisvõrrandid halvasti. Uuringus, mille viisid läbi Bragadottir et al. [37], oli rühmasisene viga vastavalt 68,7 protsenti, 67,7 protsenti ja 68.{7}} protsenti MDRD eGFR, CKD-EPI eGFR ja CG CrCl puhul, võrreldes mõõdetud GFR-iga (mõõdetud 51Cr-EDTA-ga) alguses AKI. SCr kineetikat arvestavad võrrandid võivad parandada neerufunktsiooni hindamist AKI-s. Jelliffe'i valem, üks esimesi kineetilisi GFR-i võrrandeid, on väikestes varasemates uuringutes võrrandite hindamisest parem [6,38]. AKI puhul hindas eGFR CG CrCl, MDRD eGFR ja Jelliffe'i valemite järgi uriini kreatiniini kliirensit vastavalt 80%, 33% ja 10% ajast [38]. Kuigi Cheni valemit ei testitud, viitavad need tulemused sellele, et kineetilised lähenemisviisid võivad parandada hindamistneerufunktsioonAKI-s. Võrreldes varasemate valemitega pakub Cheni valem algebralist lihtsust, mis võimaldab lihtsamalt rakendada kliinilises praktikas.

Meie uuringu eesmärk oli kindlaks teha keGFR-i mõju ravimite annustamisele, kui keGFR-i kasutati laialdaselt elektroonilises tervisekaardis, välistades vajaduse töömahukate ajastatud uriini kliirensi mõõtmiste järele. Kuigi teatud ravimite (nt vankomütsiini) puhul saab kasutada terapeutilise ravimitaseme jälgimist, on suhteliselt vähe ravimeid, mille puhul on reaalajas jälgimine teostatav. Kriitiliselt haigetel patsientidel sageli kasutatavad olulised ravimid nõuavad sageli GFR-i kategooria alusel annust uuesti. Näiteks tsefepiimi terapeutiliste annuste vahemik varieerub 2 g-st iga 8 tunni järel normaalse neerufunktsiooni korral kuni 1 g intravenoosse manustamiseni iga 24 tunni järel, kui pseudomonaalsete infektsioonide korral on GFR < 10="" ml/min.="" tsefepiimi="" kuhjumine="" võib="" viia="" entsefalopaatia="" ja="" kooma="" tekkeni,="" kuid="" alaannustamine="" võib="" põhjustada="" infektsioonide="" ebapiisava="" ravi.="" kegfr-i="" lisamine="" elektroonilisse="" terviseloosse="" võib="" aidata="" intensiivravi="" osutajatel="" hõlpsasti="" kohandada="" tsefepiimi="" igapäevast="" annust,="" et="" vältida="" toksilisust="" aki="" süvenemise="" korral="" ja,="" mis="" on="" sama="" oluline,="" vältida="" alaannustamist="" haiguse="">neerude taastumine. Tulevased lähenemisviisid võivad hõlmata ka uudsete filtreerimisbiomarkerite, nagu tsüstatiin C, ja reaalajas GFR-i mõõtmise kasutamist, mis on tõenäoliselt peagi saadaval, et hinnata ravimi kliirensit AKI-s. Siiski on ebatõenäoline, et reaalajas GFR-i mõõtmine on rakendatav kõigil patsientidel kõigis seadetes. Seetõttu on vaja täiendavaid uuringuid, et võrrelda keGFR-i mõõdetud GFR-iga, et võimaldada kulutõhusat ja tõhusat viisi GFR-i hindamiseks AKI-s.

Selle uuringu tugevad küljed hõlmavad mitmekesise, suure kriitiliselt haigete populatsiooni kasutamist igapäevaste kreatiniiniandmetega. Valisime ravimite annustamiskategooriad, mis on suured ja kliiniliselt olulised. Seetõttu peaksid tulemused olema eGFR-i väikeste muutuste suhtes suhteliselt kindlad. Lisaks on puuduvaid andmeid vähe. Juhtudel, kui patsiendid on välja jäetud, kuna kineetilised hinnangud ei ole surma/varajase dialüüsi järel kättesaadavad, eeldatakse, et kui kineetilist GFR-i rakendataks hilisematel kuupäevadel, suureneks nende osalejate osakaal, kes vajavad keGFR-i rakendamisega annust kohandamist. Seega annab see uuring suhteliselt konservatiivse hinnangu mõjutatud isikute kohta.

Sellel uuringul on mõned piirangud. Esiteks, kuigi me kvantifitseerisime osalejate osakaalu ja päevad, mis nõudsid ravimite annuste muutmist, ei olnud meil saadaval ravimi toksilisust ega tasemeid; tegelikult on ravimitasemed annustamise suunamiseks harva saadaval. Sellisena ei saa me kindlaks teha, kas nende kineetiliste valemite abil ravimite uuesti doseerimine mõjutaks otseselt osalejate tulemusi. Kõrgemat suremust täheldati neil, kes oleksid vajanud ravimite ümberannustamist, kuid see on tõenäoliselt tingitud pigem AKI-ga seotud haiguse raskusest kui ravimite toksilisusest või subterapeutilistest ravimitest.

Järeldused

Selles suures kriitiliselt haiges populatsioonis, kellel on ARDS ja üldine AKI määr on 52 protsenti, kasutatakse kineetiliste hinnangute kasutamist.neerufunktsioontõenäoliselt mõjutaks ravimi annustamist veerandil kõigist katsealustest esimesel vastuvõtunädalal. Suurem osa selle ravimi uuestiannustamisest juhtuks AKI-ga osalejatel ja selles analüüsis mõjutaks see ligikaudu 8–10 protsenti AKI-ga patsientide uuringupäevadest. Seega nõuab keGFR-i kasutamisel kriitiliselt haigetel patsientidel esineda võiva ravimi ümberannustamise ulatus täiendavaid uuringuid keGFR-i kliinilise kasulikkuse edasiseks testimiseks.

Toetav teave

S1 tabel. Tundlikkuse analüüs, mis välistab muutused annustamiskategoorias, mis on tingitud erinevustest alla 5 ml/min standardsete ja kineetilise hinnangute vahel. (DOCX)

S2 tabel. Doseerimiskategooria muutmine standardse ja kineetilise CKD-EPI eGFR abil. (DOCX)

S3 tabel. Ebakõlalised annustamiskategooriad mõlemas võrrandis õppepäevade lõikes. (DOCX)

S4 tabel. Vedelikuga kohandatud standardse ja kineetilise neerufunktsiooni analüüs. (DOCX)

Tänuavaldused

Soovime tunnustada FACTT-i osalejate panust, kes andsid meie analüüsi jaoks andmeid.

Autori kaastööd

Kontseptualiseerimine: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Andmete kureerimine: Yuenting D. Kwong, Kathleen D. Liu. Formaalne analüüs: Yuenting D. Kwong

Uurimine: Yuenting D. Kwong.

Metoodika: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

Juhendaja: Kathleen D. Liu. Visualiseerimine: Rima Bouajram.

Kirjutamine – algne mustand: Yuenting D. Kwong.

Kirjutamine – arvustus ja toimetamine: Yuenting D. Kwong, Sheldon Chen, Rima Bouajram, Fanny Li, Michael A. Matthay, Kala M. Mehta, David V. Glidden, Kathleen D. Liu.

cistanche neerude jaoks

Viited

1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S jt. Äge neerupuudulikkus kriitiliselt haigetel patsientidel: rahvusvaheline, mitmekeskuseline uuring. JAMA. 2005; 294: 813–818.

2. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA jt. Ägeda neerupuudulikkuse spekter intensiivravi osakonnas: PICARDi kogemus. Kidney Int. 2004; 66: 1613–1621.

3. Chertow GM, Burdick E, Honor M, Bonventre JV, Bates DW. Äge neerukahjustus, suremus, haiglaravi kestus ja haiglaravi kulud. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365–3370.

4. Mark Moran S, Myers BD. Ägeda neerupuudulikkuse kulgu uuriti kreatiniini kineetika mudeli abil. Kidney International. 1985; 27: 928–937.

5. Chiou WL, Hsu FH. Uus lihtne ja kiire meetod neerufunktsiooni jälgimiseks, mis põhineb endogeense kreatiniini=farmakokineetilisel kaalutlusel. Res Commun Chem Pathol Pharmacol. 1975; 10: 315–330. PMID: 1153839

6. Jelliffe R. Kreatiniini kliirensi hindamine ebastabiilse neerufunktsiooniga patsientidel ilma uriiniproovita. Olen J Nephrol. 2002; 22: 320–324.

7. Jelliffe RW, Jelliffe SM. Arvutiprogramm kreatiniini kliirensi hindamiseks ebastabiilse seerumi kreatiniinitaseme, vanuse, soo ja kehakaalu alusel. Matemaatilised bioteadused. 1972; 14: 17–24.

8. Yashiro M, Ochiai M, Fujisawa N, Kadoya Y, Kamata T. Hinnangulise kreatiniini kliirensi hindamine enne püsiseisundit ägeda neerukahjustuse korral kreatiniini kineetika järgi. Clin Exp Nephrol. 2012; 16: 570–579.

9. Chen S. Kreatiniini kliirensi võrrandi ümbertöötamine kineetilise GFR-i hindamiseks, kui plasma kreatiniini tase muutub ägedalt. JASON. 2013; 24: 877–888.

10. Pianta TJ, Endre ZH, Pickering JW, Buckley NA, Peake PW. GFR-i kineetiline hinnang parandab dialüüsi prognoosimist ja taastumist pärast neerusiirdamist. PLoS ONE. 2015; 10: e0125669.

11. Dewitte A, Joannès-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P jt. Kineetilised eGFR ja uudsed AKI biomarkerid neerude taastumise ennustamiseks. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 1900–1910.

12. O'Sullivan ED, Doyle A. Kineetilise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse kliiniline kasulikkus. Clin Kidney J. 2017; 10: 202–208.

13. Endre ZH, Pianta TJ, Pickering JW. Ägeda neerukahjustuse õigeaegne diagnoosimine, kasutades kineetilist eGFR-i ja kreatiniini eritumise ja tootmise suhet, E/eG – kreatiniin võib olla kasulik! Nefron. 2016; 132: 312–316.

14. Seelhammer TG, Maile MD, Heung M, Haft JW, Jewell ES, Engoren M. Kineetiline hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus ja äge neerukahjustus südamekirurgia patsientidel. J Crit Care. 2016; 31: 249–254.

15. de Oliveira Marques F, Oliveira SA, de Lima E Souza PF, Nojoza WG, da Silva Sena M, Ferreira TM jt. Kineetiline hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus kriitilises seisundis patsientidel: väljaspool ägeda neerukahjustuse raskusastme klassifikatsioonisüsteemi. Kriitiline hooldus. 2017; 21: 280.

16. Pickkers P, Ostermann M, Joannidis M, Zarbock A, Hoste E, Bellomo R jt. Ägeda neerukahjustuse intensiivravi meditsiini kava. Intensiivravi Med. 2017; 43: 1198–1209. PMID: 28138736 17. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM jt. Äge neeruhaigus ja neerude taastumine: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 töörühma konsensusaruanne. Nat Rev Nephrol. 2017; 13: 241–257. PMID: 28239173

18. Chen S. Kineetiline glomerulaarfiltratsiooni määr rutiinses kliinilises praktikas – rakendused ja võimalused. Adv krooniline neeruhaigus. 2018; 25: 105–114.

19. Harada D, Uchino S, Kawakubo T, Takinami M. Seerumi vankomütsiini kontsentratsioonide prognoositavus, kasutades kriitiliselt haigete patsientide kineetilise hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse valemit. Int J Clin Pharmacol Ther. 2018; 56: 612–616.

20. Carrie´ C, Rubin S, Sioniac P, Breilh D, Bais M. Kineetiline glomerulaarfiltratsiooni kiirus ei ole asendatav mõõdetud kreatiniini kliirensiga piperatsilliini alaekspositsiooni ennustamiseks kriitilises seisundis patsientidel, kellel on suurenenud neerukliirens. Kriitiline hooldus. 2018; 22: 177.

21. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI jt. Uus võrrand glomerulaarfiltratsiooni kiiruse hindamiseks. Ann Intern Med. 2009; 150: 604–612.

22. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Täpsem meetod glomerulaarfiltratsiooni kiiruse hindamiseks seerumi kreatiniini järgi: uus ennustusvõrrand. Dieedi muutmine neeruhaiguste uurimisrühmas. Ann Intern Med. 1999; 130: 461–470. PMID: 10075613

23. USA tervishoiu- ja inimteenuste osakond. Juhend tööstusele: Neerufunktsiooni kahjustusega patsientide farmakokineetika – uuringu ülesehitus, andmete analüüs ning mõju annustamisele ja märgistamisele. Toidu- ja Ravimiamet. Narkootikumide hindamise ja uurimise keskus; 2010. Saadaval

24. Liu KD, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steingrub JS, Douglas IS, Matthay MA jt. Äge neerukahjustus ägeda kopsukahjustusega patsientidel: vedeliku kogunemise mõju ägeda neerukahjustuse klassifikatsioonile ja sellega seotud tulemustele. Crit Care Med. 2011; 39: 2665–2671. PMID: 21785346

25. National Heart Lung, Network BIARDS (ARDS) CT. Kahe vedelikujuhtimise strateegia võrdlus ägeda kopsukahjustuse korral. New England Journal of Medicine. 2006; 354: 2564–2575. PMID: 16714767

26. National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP jt. Kopsuarter versus keskveeni kateeter ägeda kopsukahjustuse ravi juhtimiseks. N Engl J Med. 2006; 354: 2213–2224. PMID: 16714768

27. Cockcroft DW, Gault MH. Kreatiniini kliirensi ennustamine seerumi kreatiniini põhjal. Nefron. 1976; 16: 31–41. PMID: 1244564

28. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R jt. Ravimite annustamissoovituste võrdlus mõõdetud GFR-i ja neerufunktsiooni hindavate võrrandite põhjal. Olen J Kidney Dis. 2009; 54: 33–42. PMID: 19446939

29. Jones GR. Neerufunktsiooni hindamine ravimite annustamise otsuste tegemiseks. Clin Biochem Rev. 2011; 32: 81–88. PMID: 21611081

30. Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA jt. Vedeliku kogunemine, ägeda neerukahjustuse äratundmine ja staadium kriitilises seisundis patsientidel. Kriitiline hooldus. 2010; 14: R82.

31. Grissom CK, Hirshberg EL, Dickerson JB, Brown SM, Lanspa MJ, Liu KD jt. Vedelikujuhtimine ägeda respiratoorse distressi sündroomi* lihtsustatud konservatiivse protokolliga. Crit Care Med. 2015; 43: 288–295. PMID: 25599463

32. Hekmat R, Eshraghi H, Esmailpour M, Hassankhani GG. Kineetilise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse hinnang võrreldes teiste valemitega ägeda neerukahjustuse staadiumi hindamiseks varakult pärast neerudoonorlust. Exp Clin siirdamine. 2017; 15: 104–109. PMID: 28260446

33. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Merino FL, Story D, Eastwood G jt. Intraoperatiivse ja varajase operatsioonijärgse normaalse soolalahuse või Plasma-Lyte 148® mõju hüperkaleemiale surnud doonori neerusiirdamisel: topeltpime randomiseeritud uuring. British Journal of Anesthesia. 2017; 119: 606–615.

34. Yasuhara M, Iga T, Zenda H, Okumura K, Oguma T, Yano Y jt. Vankomütsiini populatsiooni farmakokineetika Jaapani täiskasvanud patsientidel. Ther Drug Monit. 1998; 20: 139–148. PMID: 9558127 35. Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. GFR-i võrrandite kasutamine ravimiannuste kohandamiseks vanemas eas paljurahvuselises rühmas – hoiatav lugu. Nephrol Dial siirdamine. 2007; 22: 2894–2899. PMID: 17575316

36. Golik MV, Lawrence KR. Antimikroobsete ravimite annustamissoovituste võrdlus, mis põhineb kahel neerufunktsiooni hindamismeetodil: Cockcroft-gault ja dieedi muutmine neeruhaiguse korral. Farmakoteraapia. 2008; 28: 1125–1132.

37. Bragadottir G, Redfors B, Ricksten SE. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) hindamine ägeda neerukahjustusega kriitilises seisundis patsientidel – tegelik GFR versus uriini kreatiniini kliirens ja võrrandite hindamine. Kriitiline hooldus. 2013; 17: R108.

38. Bouchard J, Macedo E, Soroko S, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA jt. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse hindamise meetodite võrdlus ägeda neerukahjustusega kriitilises seisundis patsientidel. Nephrol Dial siirdamine. 2010; 25: 102–107.