Mõju neerufunktsioonile pärast antikoagulantide pikaajalist kasutamist kodade virvendusarütmiaga patsientidel

Hanbi Lee^1,42, Yohan Park^1,6,42 et al

Abstraktne

Eesmärk:Patsientidel, kellel on kodade virvendusarütmia (AF) ja CHA2DS2VASc skoor on suurem või võrdne 1 insuldi ennetamiseks, tuleks kaaluda või soovitada pikaajalisi suukaudseid antikoagulante. Varfariin ja erinevad otsesed suukaudsed antikoagulandid (DOAC) metaboliseeritakse erinevaltneerud. Mõju pealeneeru-funktsioonipärast pikaajalist antikoagulantide kasutamist AF-ga patsientidel jääb ebaselgeks. Selle uuringu eesmärk oli võrrelda DOAC-de ja varfariini mõju languseleneeru-funktsioonisuurest AF-iga kohordist.

Meetodid:See uuring hõlmas mittevalvulaarse AF-ga patsiente aastatel 2000–2018, peamiselt Chang Gungi uurimisandmebaasi haigusloo (ICD kood) kaudu. Algtaseme hinnangulist glomerulaarfiltratsiooni kiirust (eGFR), järelkontrolli eGFR-i ja eGFR-i muutust 2-aasta eGFR-i ja eGFR-i algtaseme vahel võrreldi erinevate DOAC-de ja varfariini vahel pärast kalduvusskoori sobitamist. Uuringu esmane tulemusnäitaja oliäge neerukahjustus(AKI).

Tulemused:Selles uuringus osales 3657 patsienti ja keskmine vaatlusaeg oli 3,3 ± 0,9 aastat. Vaatlusperioodil oli AKI esinemissagedus jälgimise ajal varfariini rühmas oluliselt kõrgem kui erinevates DOAC rühmades enne ja pärast kalduvusskoori sobitamist (enne: varfariin vs. DOAC: 9,2 protsenti vs. 5,2 protsenti, p < 0.001;="" pärast="" varfariini="">

DOAC:8,9 protsenti vs. 4,4 protsenti, p < 0,001).="" pärast="" kalduvusskoori="" sobitamist="" ei="" olnud="" aki="" esinemissageduses="" erinevust="" dabigatraani="" rühma="" ja="" xa-faktori="" vastase="" inhibiitori="" rühma="" vahel.="" aki="" esinemissagedus="" oli="" rivaroksabaani,="" apiksabaani="" ja="" edoksabaani="" rühmades="" pärast="" kalduvusskoori="" sobitamist="" sarnane.="" egfr-i="" muutus="" 2-aasta="" egfr-i="" ja="" egfr-i="" algtaseme="" vahel="" ei="" erinenud="" varfariini="" ja="" doac-rühmade="" vahel="" pärast="" kalduvusskoori="" sobitamist="" (varfariin="" vs.="" doac:="" −1,27="" ±="" 20,32="" vs.="" -1,94="" ±="" 17,24="" ml)="" in/1,73="" m2,="" p="">

Järeldused:Keskmise vaatlusaja jooksul 3,3 ± 0,9 aastat seostati varfariini AKI suurema esinemissagedusega võrreldes DOAC-dega. Langus sisseneeru-funktsiooniei erinenud varfariini ja erinevate DOAC rühmade vahel.

Märksõnad:kodade virvendus,Äge neerukahjustus, hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus, varfariin, mitte-K-vitamiini suukaudne antikoagulant

Kontakt: ali.ma@wecistanche.com

Klõpsake Cistanche ja tsitrusviljade bioflavonoidid neeruhaiguste korral

Taust

Vananeva elanikkonna tõttu kogeb kodade virvendusarütmiat (AF) üha rohkem patsiente. Pikaajalise suukaudse antikoagulandi kasutamist tuleks kaaluda AF-patsientidel, kelle CHA2DS2VASc skoor on=1, ja see on tungivalt soovitatav patsientidele, kelle VASc skoor CHA2DS2- on suurem või võrdne insuldi ennetamiseks. On teatatud, et varfariin põhjustab arterite lupjumist ja mikrotrombi, mis soodustab süvenemistneeru-funktsioonivarfariini kasutajatel [1, 2]. Otsestel suukaudsetel antikoagulantidel (DOAC) on ennustatav antikoagulantne toime, harvad jälgimisnõuded ja vähem ravimite ja toidu koostoimeid võrreldes varfariiniga [3]. Veelgi enam, varfariin ja erinevad DOAC-id metaboliseeritakse neerude kaudu erinevalt [3]. Praegu arutatakse optimaalset raviskeemi kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsientidele, kes vajavad antikoagulante [4]. Pikaajalise antikoagulatsiooniravi (RE-LY) randomiseeritud hindamise uuringus ilmnes keskmiselt 30 kuu möödudes varfariini kasutanud AF-i patsientidel suurem neerufunktsiooni langus võrreldes nendega, kes said dabigatraani (varfariin vs. dabigatraan). 150 mg vs. dabigatraan 110 mg; − 3,68 ± 0,24 vs. -2,46 ± 0,23 vs. -2,57 ± 0,24 ml/min; p=0 vastavalt .0002 ja p=0.0009) [5]. Siiski esines ROCKET-AF uuringu alarühmaanalüüsis (rivaroksabaani üks kord päevas suukaudne otsene Xa faktori inhibeerimine võrreldes K-vitamiini antagonismiga profülaktikaks) rivaroksabaani saanud patsientide seas väike, statistiliselt oluline langus võrreldes varfariini saanud patsientidega. Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) (varfariin vs. rivaroksabaan; − 3,5 ± 15,1 vs. − 4,3 ± 14,6 ml/min; P < 0,001)="" [6,="" 7].="" vastupidi,="" usa="" arstiabi="" andmebaasis="" seostati="" rivaroksabaani="" 19-protsendilise="" ohu="">

ägeda neerukahjustuse (AKI) ja 18-protsendilise vähenemise progresseerumise 5. staadiumi krooniliseks neeruhaiguseks või hemodialüüsiks AF-ga patsientidel võrreldes varfariiniga [8]. Lisaks näitas hiljutises mitmekeskuselises prospektiivses kohortuuringus patsientidel, kes võtsid otseseid suukaudseid antikoagulante (DOAC) neerufunktsiooni aeglasemat langust võrreldes nendega, kes võtsid varfariini, kuid soodne seos DOAC kasutamise ja neerufunktsiooni languse vahel kadus osaliselt. diabeediga patsientidel [9]. Seega on DOAC-idel ja varfariinil erinev mõju neerufunktsiooni langusele erinevates AF-ga populatsioonides. Lisaks on vähe andmeid nelja erineva DOAC-i ja varfariini pikaajalise kasutamise erineva mõju kohta neerude langusele Aasia elanikkonna AF-patsientidel [10].

Seetõttu viisime selle uuringu läbi, et võrrelda DOAC-de ja varfariini mõju neerufunktsiooni langusele suurest Chang Gungi uurimisandmebaasist (CGRD), millel oli võrdlemiseks üksikasjalikud laboriandmed.

meetodid

Patsientide populatsioon

See uuring hõlmas AF-iga patsiente 2000. aasta jaanuarist kuni 2018. aasta detsembrini, peamiselt CGRD-st saadud haigusloo kaudu. CGRD põhineb Taiwani suurimal tervishoiusüsteemil, mis koosneb neljast kolmanda taseme meditsiinikeskusest ja kolmest suuremast õppehaiglast, kus on kokku 10 050 voodikohta [11]. CGRD sisaldab andmeid üksikasjalike laboratoorsete väärtuste ja uimastitarbimise kohta.

Kaasamise kriteeriumid olid järgmised: patsiendid, kes on vanemad kui 18 aastat ja kellel on diagnoositud AF (rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, üheksas redaktsioon, kliiniline modifikatsioon (ICD-9-}CM) kood 427.31 või kümnes redaktsioon (ICD{{4) }}) koodid I480, I481, I482 ja I4891) ja patsiendid, kellele määrati sama suukaudne antikoagulant (varfariin või DOAC) rohkem kui 2 aastat. Kõigil DOAC-rühmade patsientidel kohandati annust vastavalt iga DOAC-i annustamiskriteeriumidele, eriti neerufunktsiooni halvenemise ajal.

Välistamiskriteeriumid olid järgmised: patsiendid, kes olid võtnud suukaudseid antikoagulante mehaaniliste ventiilide, reumaatilise mitraalstenoosi, kopsuemboolia, venoosse trombemboolia või ennetava kasutamise korral pärast ortopeedilist operatsiooni, ja patsiendid, kelle hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) oli < 30="" ml/min.="" uuritava="" populatsiooni="" vooskeemi="" on="" illustreeritud="" joonisel="">

Saadi andmed üldise demograafia, kaasuvate haiguste, algtaseme ja järelkontrolli eGFR, ravimite kasutamise, AKI esinemise, hemodialüüsi vajaduse ja neerusurma kohta ning võrreldi neid varfariini ja DOAC rühmade, varfariini, dabigatraani ja antifaktori rühmade vahel. Xa inhibiitorid ja erinevate Xa faktori vastaste inhibiitorite vahel.

Patsiendid ja avalikkus ei kaasatud selle uuringu kavandamisse, kuid olid kaasatud institutsionaalse ülevaatekomitee läbivaatamise protsessi.

Eetiline avaldus

See retrospektiivne uuring vastas 1975. aasta Helsingi deklaratsiooni eetilistele juhistele ja Kaohsiung Chang Gungi mälestushaigla (number: 202000917B0) institutsionaalse läbivaatamise komitee kiitis selle inimuuringute jaoks heaks.

Definitsioon

Neerufunktsiooni hinnati neeruhaiguse võrrandis dieedi modifikatsiooni abil. AKI määratleti kui seerumi Cr suurenemine rohkem kui 0,3 mg/dl või sellega võrdne 48 tunni jooksul või seerumi Cr tõus 1,5-kordseks või suuremaks algtasemest, mis oli teada või oletatav on toimunud viimase 7 päeva jooksul [12]. Hemodialüüsi vajadus määratleti kui patsiendid, kellel oli oliguuria või anuuria ja kes saavad hemodialüüsi. Neerusurm määratleti kui neeruhaigusest tingitud surm.

Uuringu lõpp-punkt

Uuringu esmane tulemusnäitaja oli AKI ja sekundaarsed tulemusnäitajad hemodialüüsi ja neerusurma vajadus.

Statistiline analüüs

Andmed on esitatud keskmise ± standardhälbe või arvudena (protsendina). Kahe rühma kliinilisi omadusi võrreldi, kasutades sõltumatute valimite t-testi või dispersioonanalüüsi pidevate muutujate jaoks ja hii-ruuttesti või Fisheri täpset testi kategooriliste muutujate jaoks. Kalduvusskooride sobitamine viidi läbi mitme muutujaga logistilise regressioonimudeli abil, et kohandada erinevusi algnäitajates (sugu, vanus, suhkurtõbi, hüpertensioon, hüperlipideemia, südamepuudulikkus, seerumi Cr, eGFR ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid [AKE-d]/angiotensiin- retseptori blokaatorid [ARB-d]) 1-to-1 või 1-to-1-to 2 või 2- to{{10}}to -1 vaste analüüs. Kasutades hinnangulisi logiteid, olid erinevatel rühmadel erinevate rühmade võrdlemiseks kõige lähedasemad hinnangulised logiti väärtused. Sobivuse kvaliteeti analüüsiti rühmadevahelise standardse keskmise erinevuse (ASMD) absoluutväärtuse abil pärast sobitamist, kus väärtus, mis on madalam kui 0,1, tähistas rühmade vahel tühist erinevust. Statistiline olulisus määrati p-väärtusele < 0,05.="" kõik="" analüüsid="" viidi="" läbi,="" kasutades="" sas-i="" versiooni="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc,="">

Tulemused

Algnäitajad ja neerude tulemused vahelvarfariini ja DOAC rühmad (enne kalduvuse skoori sobitamist)

Selles uuringus osales 3657 patsienti ja keskmine vaatlusaeg oli 3,3 ± 0,9 aastat. Uuringupopulatsiooni algtaseme omadused ja neerutulemused enne kalduvusskoori sobitamist on näidatud tabelis 1. DOAC-rühmas oli rohkem meespatsiente (62,5 protsenti) võrreldes varfariinirühmaga (54,2 protsenti) (p < {{1{{18="" }}}}.001).="" varfariinirühma="" patsiendid="" olid="" nooremad="" kui="" doac-rühma="" patsiendid="" (varfariin="" vs.="" doac;="" 66="" ±="" 11,3="" vs.="" 70="" ±="" 9,6;="" p="">< 0,001).="" varfariini="" rühma="" patsientidel="" esines="" madalam="" hüpertensiooni="" ja="" hüperlipideemia="" ning="" suurem="" südamepuudulikkuse="" esinemissagedus="" kui="" doac="" rühmades.="" varfariinirühma="" patsientidel="" oli="" kroonilise="" neeruhaiguse="" staadium="" suurem="" kui="" 3="" või="" sellega="" võrdne="" (varfariin="" vs.="" doac;="" 37,1="" protsenti="" vs.="" 24,6="" protsenti;="" p="0,009)" kui="" doac-rühmades.="" cha2ds2-vasc="" skoorid="" erinevad="" oluliselt="" varfariini="" ja="" erinevate="" doac="" rühmade="" vahel="" (p="">< 0,001).="" varfariinirühma="" patsientidel="" oli="" acei/arb-i="" kasutamine="" madalam="" kui="" doac-rühma="" patsientidel.="" rahvusvahelise="" normaliseeritud="" suhte="" (inr)="" keskmine="" tase="" varfariinirühmas="" oli="" 1--aastase="" jälgimise="" ajal="" 1,69="" ±="" 0,93="" ja="" 2-aastase="" jälgimise="" ajal="" 1,56="" ±="">

Kuigi seerumi Cr tase erineb oluliselt varfariini ja erinevate DOAC rühmade vahel (varfariin vs DOAC; 1.09 ± 0.36 mg/dl vs. 1.06 ± { {28}},31 mg/dl; p < 0,001),="" algtaseme="" egfr="" ei="" erinenud="" oluliselt="" varfariini="" ja="" erinevate="" doac-rühmade="" vahel="" (varfariin="" vs="" doac;="" 70,51="" ±="" 24,95="" ml/min="" vs.="" 71,85="" ±="" 22,75="" ml/min;="" p="" {="" {18}}.128).="" lisaks="" ei="" erinenud="" jälgimisperioodi="" 1-aasta="" ja="" 2-aasta="" egfr="" oluliselt="" varfariini="" ja="" erinevate="" doac-rühmade="" vahel="" (tabel="" 1).="" siiski="" oli="" vaatlusperioodil="" aki="" esinemissagedus="" varfariini="" rühmas="" oluliselt="" kõrgem="" kui="" erinevates="" doac-rühmades="" (varfariin="" vs.="" doac;="" 9,2="" protsenti="" vs.="" 5,2="" protsenti;="" p="">< 0,001).="" vaatlusperioodi="" jooksul="" ei="" ilmnenud="" olulisi="" erinevusi="" hemodialüüsi="" vajaduses="" ja="" neerusurmas="" varfariini="" ja="" erinevate="" doac="" rühmade="">

Algnäitajad ja neerude tulemused vahelvarfariini ja DOAC rühmad (pärast kalduvuse skoori sobitamist)

Varfariini ja DOAC rühmade algtaseme omadused ja neerutulemused pärast kalduvusskoori sobitamist on näidatud tabelis 2. Vanus, sugu ja kõigi kaasuvate haiguste esinemissagedus olid varfariini ja DOAC rühmade vahel sarnased. Kroonilise neeruhaiguse staadiumi levimus suurem või võrdne 3 ja keskmine CHA2DS2-VASc skoor ei erinenud varfariini ja DOAC rühmade vahel. ACEI/ARB kasutamise levimus oli varfariini ja DOAC rühmade vahel sarnane.

Seerumi Cr tasemes, algtaseme eGFR-is, {{0}}-aastases ja 2--aastases jälgimis-eGFR-is varfariini ja DOAC rühmade vahel ei esinenud olulisi erinevusi pärast kalduvusskoori sobitamist (tabel 2). ) (joonis 2A). Veelgi enam, eGFR-i muutus 2-aasta eGFR-i ja eGFR-i algtaseme vahel ei erinenud varfariini- ja DOAC-rühmade vahel (varfariin vs. DOAC: −1,27 ± 20,32 vs. -1,94 ± 17,24 ml/min/ 1,73 m2, p=0,461) (joonis 2B). Alarühmade analüüsis, sealhulgas vanus üle 70 või < 70="" aasta,="" suhkurtõvega="" või="" ilma,="" südamepuudulikkusega="" või="" ilma,="" hüpertensiooniga="" või="" ilma,="" acei/arb="" kasutamisega="" või="" ilma="" või="" kroonilise="" neeruhaiguse="" staadium,="" mis="" on="" suurem="" või="" võrdne="" 3="" või="">< 3,="" ei="" erinenud="" egfr="" muutus="" 2-="" aasta="" egfr="" ja="" egfr="" algtaseme="" vahel="" varfariini="" ja="" doac="" rühmade="" vahel="" (täiendav="" joonis="" 1).="" siiski="" oli="" vaatlusperioodil="" aki="" esinemissagedus="" jälgimise="" ajal="" suurem="" varfariini="" rühmas="" kui="" doac="" rühmas="" (8,9="" protsenti="" vs.="" 4,4="" protsenti;="" p="">< 0,001).="" vaatlusperioodil="" ei="" erinenud="" hemodialüüsi="" ja="" neerusurma="" esinemissagedus="" varfariini="" ja="" doac="" rühmade="">

Algnäitajad ja neerutulemused varfariini, dabigatraani ja anti-faktori Xa inhibiitori rühmades (pärast kalduvusskoori sobitamist)

Varfariini, dabigatraani ja Xa-faktori vastaste inhibiitorite rühmade algnäitajad ja neerutulemused pärast kalduvusskoori sobitamist on loetletud tabelis 3. Patsiendid dabigatraani rühmas olid nooremad ja neil oli madalam hüpertensiooni ja kroonilise neeruhaiguse staadium, mis oli suurem või võrdne 3 võrreldes varfariini ja anti-Xa-faktori inhibiitori rühmadega.

Dabigatraani rühma patsientidel oli madalam seerumi Cr tase ning kõrgem algtase ja järelkontrolli eGFR võrreldes varfariini ja Xa faktori vastase inhibiitori rühmadega (joonis 3A). Varfariini ja Xa-faktori vastaste inhibiitorite rühmade vahel ei olnud erinevusi seerumi Cr tasemes ning algtaseme ja järelkontrolli eGFR-is. Pange tähele, et eGFR-i muutus 2-aasta eGFR-i ja eGFR-i algtaseme vahel ei erinenud dabigatraani, varfariini ja Xa-faktori vastaste inhibiitorite rühmades (joonis 3B). Alarühmade analüüsis, sealhulgas vanus üle 70 või < 70="" aastat,="" suhkurtõvega="" või="" ilma,="" südamepuudulikkusega="" või="" ilma,="" hüpertensiooniga="" või="" ilma,="" acei/arb="" kasutamisega="" või="" ilma="" või="" kroonilise="" neeruhaigusega="" staadiumis="" 3="" või="">< 3="" või="" sellega="" võrdne,="" ei="" erinenud="" egfr-i="" muutus="" 2-aasta="" egfr-i="" ja="" egfr-i="" algtaseme="" vahel="" dabigatraani,="" varfariini="" ja="" xa-faktori="" vastaste="" inhibiitorite="" rühmas="" (täiendav="" joonis="" 2).="" kuid="" vaatlusperioodil="" oli="" aki="" esinemissagedus="" varfariini="" rühmas="" oluliselt="" kõrgem="" võrreldes="" dabigatraani="" ja="" xa-faktori="" vastaste="" inhibiitorite="" rühmadega="" (10,2="" protsenti="" vs.="" 4,3="" protsenti="" vs.="" 5,4="" protsenti;="" p="">< 0,001)="" (tabel="" 3).="" aki="" esinemissagedus="" dabigatraani="" ja="" xa-faktori="" vastaste="" inhibiitorite="" rühmade="" vahel="" ei="" erinenud.="" hemodialüüsi="" ja="" neerusurma="" esinemissagedus="" oli="" varfariini,="" dabigatraani="" ja="" anti-xa-faktori="" inhibiitori="" rühmades="" sarnane="" (tabel="">

Algnäitajad ja neerutulemused kolme hulgaserinevad anti-faktori Xa inhibiitori rühmad (pärast kalduvusskoori sobitamist)

Rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani rühmade algtaseme omadused ja neerutulemused pärast kalduvusskoori sobitamist on loetletud tabelis 4. Vaskulaarne haigus oli ainus kaasuv haigus, mis kolmes rühmas oluliselt erines.

Rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani rühmades ei olnud pärast kalduvusskoori sobitamist (tabel 4) olulist erinevust algtaseme eGFR-is, 1--aastases ja 2--aastases jälgimisperioodis eGFR-is. Lisaks ei erinenud eGFR-i muutus 2-aasta eGFR-i ja eGFR-i algtaseme vahel rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani rühmade vahel (joonis 4B). Alarühmade analüüsis, sealhulgas vanus üle 70 või < 70="" aasta,="" suhkurtõvega="" või="" ilma,="" südamepuudulikkusega="" või="" ilma,="" hüpertensiooniga="" või="" ilma,="" acei/arb="" kasutamisega="" või="" ilma="" või="" kroonilise="" neeruhaiguse="" staadium,="" mis="" on="" suurem="" või="" võrdne="" 3="" või="">< 3,="" ei="" erinenud="" egfr-i="" muutus="" 2-aasta="" egfr-i="" ja="" egfr-i="" algtaseme="" vahel="" rivaroksabaani,="" apiksabaani="" ja="" edoksabaani="" rühmas="" (täiendav="" joonis="" 3).="" vaatlusperioodil="" oli="" aki,="" hemodialüüsi="" ja="" neerusurma="" esinemissagedus="" rivaroksabaani,="" apiksabaani="" ja="" edoksabaani="" rühmas="" sarnane="" (tabel="">

Arutelu

Selle uuringu tähtsus

Kuna antikoagulantide kasutamise sagedus suureneb AF-i põdevate patsientide arvu suurenemise tõttu ja DOAC-de annuseid jälgimisperioodil võib olla vaja kohandada vastavalt neerufunktsioonile, võib tekkida neerufunktsiooni languse või ägeda neerukahjustusega seotud probleem. antikoagulantide kasutamine AF-ga patsientidel on väga oluline ja kliiniliselt oluline. Selles uuringus oli varfariinirühmas vaatlusperioodi jooksul AKI esinemissagedus suurem kui erinevate DOAC-rühmadega enne ja pärast kalduvusskoori sobitamist. Kuid hemodialüüsi vajaduse ja neerusurma esinemissagedus ei erinenud varfariini rühmas ja erinevates DOAC-rühmades. AKI, hemodialüüsi ja neerusurma esinemissagedused olid dabigatraani ja Xa-faktori vastaste inhibiitorite rühmas sarnased. AKI, hemodialüüsi ja neerusurma esinemissagedus oli rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani rühmas sarnane. eGFR-i muutus 2-aasta eGFR-i ja eGFR-i algtaseme vahel ei erinenud varfariini ja DOAC-rühmade vahel vaatlusperioodil.

Antikoagulantidega seotud nefropaatia

Varfariini on pikka aega laialdaselt kasutatud antikoagulantravina primaarsete ja sekundaarsete trombembooliliste sündmuste ennetamiseks AF-ga patsientidel. Kliinilises praktikas on aga sageli täheldatud labiilset INR-i. On teatatud varfariinravi kõrvalmõjudest neerudele ja varfariiniga seotud nefropaatiat määratletakse kui seletamatut AKI-d ja hematuuriat (nähtav või mittenähtav) varfariinravi ajal [13, 14]. Varfariiniga seotud nefropaatia on oluline kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ja suremuse riskitegur [15]. Paljudes juhtumiaruannetes on mainitud, et DOAC-d (dabigatraan, apiksabaan või rivaroksabaan) võivad samuti põhjustada AKI-d tubulaarsete punaste vereliblede (RBC) kihistumise ja tubulaarse nekroosi või interstitsiaalse nefriidi esilekutsumise tõttu [16–18]. Seetõttu võivad kõik antikoagulandid põhjustada antikoagulantidega seotud nefropaatiat (ARN). ARN-i patoloogilised leiud näitasid erütrotsüütide esinemist Bowmani ruumis ja tuubulites ning oklusiivseid erütrotsüütide esinemist peamiselt distaalsetes nefroni segmentides koos düsmorfsete punaste verelibledega elektronmikroskoopias, mis viitab glomerulaarfiltratsiooni barjäärile [19]. Sellest tulenevalt omistati ARN-i peamine patoloogiline mehhanism glomeruli hemorraagiale ja erütrotsüütide poolt põhjustatud tubulaarsele obstruktsioonile. Chan et al. teatasid, et apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani seostati väiksema AKI riskiga kui varfariiniga suurel Taiwani patsientide rühmal, kellel oli või ei olnud kroonilist neeruhaigust [10]. Kuid nad ei esitanud üksikasjalikke seeriajärgu eGFR väärtusi erinevate antikoagulantravi ajal, kuna selles registriandmebaasis puudusid laboratoorsed andmed ning AKI ja CKD diagnoosid tehti ICD koodi järgi. Lisaks ei andnud nad teavet edoksabaani mõju kohta AF-i patsientide neerufunktsiooni langusele. Meie uuringus oli edoksabaani rühmas AKI esinemissagedus oluliselt väiksem kui varfariini rühmas ja sarnane AKI esinemissagedus võrreldes rivaroksabaani ja apiksabaani rühmadega.

AKI periood tähistab ajaakent, mille jooksul võidakse alustada kriitilisi sekkumisi, et muuta neeruhaiguse loomulikku ajalugu [20]. Seetõttu on pärast AKI-d kriitilise sekkumisega võimalik jälgida neerufunktsiooni taastumist. Lisaks võimendab seost AKI ja sellele järgneva neerufunktsiooni languse vahel olemasoleva kroonilise neeruhaiguse raskusaste [21]. Meie uuringust jäeti välja kroonilise neeruhaiguse kaugelearenenud staadiumiga (eGFR < 30="" ml/min)="" patsiendid="" ja="" enam="" kui="" 60="" protsendil="" kroonilise="" neeruhaigusega="" patsientidest="" oli="" staadium="">< 3="" enne="" ja="" pärast="" kalduvuse="" skoori="" sobitamist.="" selles="" uuringus="" täheldasime,="" et="" vaatlusperioodi="" jooksul="" ei="" erinenud="" egfr-i="" muutus="" 2-="" aasta="" egfr-i="" ja="" egfr-i="" algtaseme="" vahel="" varfariini,="" dabigatraani="" ja="" xa-faktori="" vastaste="" inhibiitorite="">

Antikoagulantide kasutamine ja neerufunktsiooni langus

Neerufunktsiooni langus on AF-ga patsientidel tavaline, sõltumata ravist varfariini või DOAC-ga. RE-LY uuringu analüüsis võib dabigatraan põhjustada neerufunktsiooni aeglasemat progresseerumist, võrreldes varfariini kasutamisega [5]. ROCKET-AF uuringu alarühmaanalüüsis täheldati rivaroksabaani saavate patsientide neerufunktsiooni väikest, statistiliselt olulist langust võrreldes varfariini saanud patsientidega [6, 7]. Hiljutises mitmekeskuselises prospektiivses kohortuuringus on Pastori et al. teatasid, et DOAC-d vähendasid neerufunktsiooni aeglasemalt kui need, kes kasutasid varfariini [9]. Seetõttu on tulemused neerufunktsiooni languse kohta pärast pikaajalist antikoagulantide kasutamist endiselt vastuolulised ja selle aluseks olev mehhanism pole selge.

Meie uuringus täheldasime endiselt AKI suuremat esinemissagedust AF-ga patsientidel, kes kasutasid varfariini, võrreldes DOAC-i kasutavate patsientidega. Siiski ei erinenud neerufunktsiooni langus varfariini ja DOC kasutamisel vaatlusperioodil. Randomiseeritud uuringud on õigustatud, et selgitada välja pikaajalise antikoagulantide kasutamise ja neerufunktsiooni languse seosed erinevate antikoagulantidega ravitud AF-ga patsientidel. Vaatamata täheldatud suundumustele AKI esinemissageduse ja eGFR languse osas, on antikoagulantravi insuldi ennetamiseks AF-ga patsientidel endiselt näidustatud, kuna kasu kaalub üles riskid.

Õppepiirangud

Selle uuringu esimene piirang oli selle tagasiulatuv iseloom. Teiseks ei ole tegemist randomiseeritud uuringuga ja sellel uuringul on siiski selektiivne eelarvamus, kuigi viidi läbi kalduvusskooride sobitamine. Kolmandaks põhinesid ICD-9 M ja ICD-10 M koodid kliinilises praktikas iga arsti valikul. Siiski kasutasime AKI diagnoosi ja neerufunktsiooni languse kinnitamiseks andmebaasis olevaid laboriandmeid. Neljandaks ei saanud me jälgimisperioodil täielikult välistada ega uurida kõiki neerutoksilisi materjale. Mõned segajad, sealhulgas suurem haiglaravi, diabeedi progresseerumine, hüpertensiooni juhtimine peale ACEI/ARB või südamepuudulikkuse progresseerumine, võivad tulemusi mõjutada, kuid need ei olnud meie uuringus kättesaadavad. Lõpuks registreerisime ainult patsiendid, kes kasutasid samu antikoagulante 2 aasta jooksul ja kellel oli vaatlusperioodil ka regulaarselt neerufunktsiooni jälgimine. Seetõttu kaasati sellesse uuringusse lõpuks ainult piiratud arv patsiente. See uuring näitas aga AKI esinemissagedust ja muutusi eGFR-is sama antikoagulandi kasutamisel pika vaatlusperioodi jooksul. Meie tulemuste kinnitamiseks on õigustatud täiendavad suured prospektiivsed uuringud.

Järeldused

Keskmise vaatlusaja jooksul 3,3 ± 0,9 aastat seostati varfariini AKI suurema esinemissagedusega võrreldes DOAC-dega. Neerufunktsiooni langus ei erinenud varfariini ja erinevate DOC rühmade vahel.

Tänuavaldused

Autorid tänavad statistilist abi ja soovivad tunnustada Chang Gungi mälestushaigla suurandmete analüüsi ja statistika keskuse hooldusprojekti (Grant CMRPG8K0821) toetust uuringu kavandamise ja jälgimise, andmete analüüsi ja tõlgendamise eest.

Autorite kaastööd

WC Lee kavandas uuringu ja kirjutas käsikirja. WC Lee, HC Chen ja YS Lin määrasid uuringu põhjenduse. WC Lee ja PW Lee viisid läbi põhjaliku analüüsi. PJ wu, YN Fang ja HY Fang valmistasid joon. SH Chang, PY Liu ja MC Chen tegid lõpliku redaktsiooni. Kõik autorid vaatasid käsikirja üle. Kõik autorid lugesid lõpliku käsikirja läbi ja kiitsid selle heaks.

Rahastamine

Seda uuringut toetas Chang Gungi mälestushaigla uurimisprogramm (Grant CMRPG8K0821).

Andmete ja materjalide kättesaadavus

Uuringu andmed on mõistliku nõudmise korral kättesaadavad vastavalt autorilt. See uuring põhines osaliselt Chang Gungi mälestushaigla CGRD andmetel. Siin sisalduv tõlgendus ja järeldused ei esinda Chang Gungi mälestushaigla seisukohta.

Deklaratsioon

Eetiline heakskiit ja nõusolek osalemiseks

Kõik protseduurid järgisid inimkatsete (institutsionaalse ja riikliku) vastutava komisjoni eetikastandardeid ning 1964. aasta Helsingi deklaratsiooni ja hilisemaid muudatusi. Kaohsiung Chang Gungi memoriaalhaigla institutsionaalne läbivaatamiskomitee kiitis selle uuringu heaks inimeste osalemiseks ja uuringu tagasiulatuva iseloomu tõttu ei olnud vaja teadlikku nõusolekut, heakskiidu number 202000917B0 ja heakskiidu kuupäev 29.05. 2020.

Nõusolek avaldamiseks

Kõik autorid nõustuvad selle käsikirja avaldamisega.

Autori üksikasjad

1 Kliinilise meditsiini instituut, meditsiinikolledž, riiklik Cheng Kungi ülikool, Tainan, Taiwan. 2 Kardioloogia osakond, sisehaiguste osakond, Kaohsiung Chang Gungi memoriaalhaigla, Chang Gungi ülikooli meditsiinikolledž, 123 Ta Pei Road, Niao Sungi piirkond, Kaohsiungi linn 83301, Taiwan. 3 Suurandmete analüüsi ja statistika keskus, Chang-Gungi ülikool ja haigla, Taipei, Taiwan. 4 Kardioloogia osakond, Chang Gungi memoriaalhaigla, Chiayi, Taiwan

Viited

1. van Gorp RH, Schurgers LJ. Uued ülevaated K-vitamiini antagonistide (VKA) kliinilise kasutamise plusside ja miinuste kohta võrreldes otseste suukaudsete antikoagulantidega (DOAC). Toitained. 2015;7(11):9538–57.

2. Willems BA, Vermeer C, Reutelingsperger CP, Schurgers LJ. K-vitamiinist sõltuvate valkude valdkond: üleminek koagulatsioonilt lupjumise suunas. Mol Nutr Food Res. 2014;58(8):1620–35.

3. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W jt. Uuendatud Euroopa südamerütmi assotsiatsiooni praktiline juhend mitte-K-vitamiini antagonistide antikoagulantide kasutamise kohta mittevalvulaarse kodade virvendusarütmiaga patsientidel. Europace. 2015;17(10):1467–507.

4. Königsbrügge O, Ay C. Kodade virvendusarütmia lõppstaadiumis neeruhaigusega hemodialüüsi saavatel patsientidel: probleemi ulatus ja uus lähenemine suukaudsele antikoagulatsioonile. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3(4):578–88.

5. Böhm M, Ezekowitz MD, Connolly SJ, Eikelboom JW, Hohnloser SH, Reilly PA jt. Neerufunktsiooni muutused kodade virvendusarütmiaga patsientidel: RE-LY uuringu analüüs. J Am Coll Cardiol. 2015;65(23):2481–93.

6. Fordyce CB, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Lindner SM, Piccini JP, Becker RC jt. Neerufunktsiooni halvenemisega patsientide ravi tulemused rivaroksabaaniga võrreldes varfariiniga: ROCKET AF-i ülevaade. Tiraaž. 2016;134(1):37–47.

7. Rivaroksabaani ja varfariiniga võrreldes halvenenud neerufunktsiooniga patsientide ravitulemused: ROCKET AF-i ülevaated. Tiraaž. 2020;141(8):e98.

8. Coleman CI, Kreutz R, Sood N, Bunz TJ, Meinecke AK, Eriksson D jt. Rivaroksabaani mõju neerude langusele mittevalvulaarse kodade virvendusarütmiaga patsientidel: USA MarketScani andmete andmebaasi analüüs. Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25:1076029619868535.

9. Pastori D, Ettorre E, Lip GYH, Sciacqua A, Perticone F, Melillo F jt. Erinevate suukaudsete antikoagulantide kasutamise seos neerufunktsiooni halvenemisega kodade virvendusarütmiaga patsientidel: mitmekeskuseline kohortuuring. Br J Clin Pharmacol. 2020;86(12):2455–63.

10. Chan YH, Yeh YH, Hsieh MY, Chang CY, Tu HT, Chang SH jt. Ägeda neerukahjustuse oht asiaatidel, keda raviti apiksabaani, rivaroksabaani, dabigatraani või varfariiniga mittevalvulaarse kodade virvenduse korral: üleriigiline kohordiuuring Taiwanis. Int J Cardiol. 2018;265:83–9.

11. Tsai MS, Lin MH, Lee CP, Yang YH, Chen WC, Chang GH jt. Chang Guangi uuringute andmebaas: mitut institutsiooni hõlmav andmebaas, mis koosneb originaalsetest haiguslugudest. Biom J. 2017;40(5):263–9.

12. KDIGO kliinilise praktika juhised ägeda neerukahjustuse korral. Soovitusavalduste kokkuvõte. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):8–12.

13. Ryan M, Ware K, Qadri Z, Satoskar A, Wu H, Nadasdy G jt. Varfariiniga seotud nefropaatia on jäämäe tipp: otsene trombiini inhibiitor dabigatraan kutsub rottidel esile glomerulaarse hemorraagia koos ägeda neerukahjustusega. Nephrol Dial siirdamine. 2014;29(12):2228–34.

14. Klaassokk RJ. Antikoagulantidega seotud nefropaatia: see on tõeline McCoy. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(6):935–7.

15. Brodski SV. Antikoagulandid ja äge neerukahjustus: kliinilised ja patoloogilised kaalutlused. Kidney Res Clini praktika. 2014;33(4):174–80.

16. Marcelino G, Hemet OM, Descombes E. Rivaroksabaanist põhjustatud ülitundlikkuse sündroomiga patsiendi äge neerupuudulikkus: juhtumiaruanne koos kirjanduse ja ravimiohutuse järelevalve registrite ülevaatega. Juhtum Rep Nephrol. 2020;2020:6940183–6.

17. Brodsky SV, Mhaskar NS, Thiruveedi S, Dhingra R, Reuben SC, Calomeni E jt. Äge neerukahjustus, mida süvendab ravi alustamine apiksabaaniga: järjekordne antikoagulantidega seotud nefropaatia keerdkäik. Kidney Res Clini praktika. 2017;36(4):387–92.

18. DiMaria C, Hanna W, Murone J, Reichart J. Otsene suukaudne antikoagulant ja AKI: apiksabaanist põhjustatud äge interstitsiaalne nefriit. BMJ Case Rep. 2019;12(6): e230371.

19. L'Imperio V, Guarnieri A, Pieruzzi F, Sinico RA, Pagni F. Antikoagulantidega seotud nefropaatia: patoloogiline märkus. J Trombi trombolüüs. 2018;46(2):260–3.

20. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM jt. Äge neeruhaigus ja neerude taastumine: ägeda haiguse kvaliteedi algatuse (ADQI) 16 töörühma konsensusaruanne. Nat Rev Nephrol. 2017;13(4): 241–57.