IgG{0}}RD-ga seotud neeruhaiguse ja vaskuliitilise neuropaatia seos

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer ja Isabelle Ayoub

Abstraktne

IgG4Seotud haigus on immuunvahendatud süsteemne põletikuline seisund, mida iseloomustab lgG4-positiivsete plasmarakkude infiltratsioon kudedesse ja kõrgenenud seerumi IgG4 kontsentratsioon. Perifeerne neuropaatia on selle haiguse ebatüüpiline ilming. Kirjeldame ebatavalist juhtumitvaskuliitne neuropaatiapatsiendil, kellel onIgG4- seotudneeruhaigus. 55--aastasel naisel esines parema jala nõrkus, mis arenes kahepoolseks nõrkuseks, jalgade valu ja tuimus ning kõnnak. Varem hinnati teda kaalulanguse ja aneemia suhtes kõhupiirkonna CT-skaneerimisega pahaloomuliste kasvajate pärast. Ebanormaalne paranemineneerudoli nähtud, ja laboratoorsed tööd üles janeerudbiopsia olid kooskõlasIgG4- seotud haigus. Müeloperoksidaasi antineutrofiilide tsütoplasmaatilised antikehad olid samuti positiivsed. Koos patsiendi asümmeetrilise jalgade nõrkuse ja valuliku neuropaatiaga tekitas see muret vaskuliidi pärast. Suraalse närvi biopsia kinnitatudvaskuliitne neuropaatia. Hiljutised uuringud on näidanud haiguse kliiniliste tunnuste kattumistIgG4seotud haigused ja antineutrofiilide tsütoplasmaatiliste antikehadega seotud vaskuliidid, mis teadaolevalt põhjustavadvaskuliitne neuropaatia. Arstid peaksid seda seost tunnustama jaIgG4perifeerse neuropaatiaga patsientide diferentsiaaldiagnostikas tuleks arvesse võtta haigusega seotud haigusi õiges kliinilises kontekstis.

Klõpsa, et UK neerude jaoks cistanche

Sissejuhatus

IgG4seotud haigus (IgG4-RD) on immuunvahendatud süsteemne põletikuline seisund, mida iseloomustab fibroos jaIgG4-positiivne plasmarakkude infiltratsioon mõjutatud kudedesse ja on sageli seotud kõrgenenud seerumi lgG4 kontsentratsiooniga. Esmakordselt kirjeldati seda autoimmuunse pankreatiidiga patsientidel, kuid hiljem on näidatud, et see mõjutab mitut elundit, sealhulgasneerud, aordis, pisaranäärmetes ja süljenäärmetes [1]. Neuroloogiline kaasatus on vähem levinud ja avaldub tavaliselt pahümeningiidi või hüpofüsiidina. On teatatud perifeersest neuropaatiast, kuigi see on haruldane ilming [2]. Kirjeldame patsienti, kellel on esialgne diagnoosIgG4- seotudneerudhaigus(IgG4-RKD), kellel esines valulik perifeerne neuropaatia ja kellel avastativaskuliitne neuropaatiasuraalnärvi biopsial.

Juhtumi kirjeldus

55--aastasel naisel, kellel oli anamneesis allergiline riniit ja astma, tekkis parema jala nõrkus, mis seejärel arenes kahepoolseks nõrkuseks. Ta teatas 14 kg tahtmatust kaalukaotusest viimase aasta jooksul ja laborianalüüs näitas rauavaegusaneemiat. See puudutas pahaloomulist kasvajat ja kõhupiirkonna kompuutertomograafiat, mis näitas kõhu kahepoolset suurenemist.neerudheterogeense kontrastsuse suurenemisega ja normaalse kortikomedullaarse diferentseerumise kadumisega.Neerbiopsia näitas tormikujulist fibroosi ja plasmarakkuderikast interstitsiaalset põletikkuIgG4immunovärvimine, mis näitab klastreidIgG4-positiivsed plasmarakud (joonis 1), mis viitabIgG4-RKD. Seerumi kreatiniinisisaldus oli 1,1 mg/dl. Uriinis ei olnud valku ega aktiivset setet. Täiendav laboratoorne hindamine (kokkuvõte tabelis 1) oli seerumi puhul märkimisväärneIgG4tase 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), IgE tase 1309,7IU/mL(1.{7}}.3IU/mL), erütrotsüütide settimise kiirus (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Joonis 1. Kõhu ja neeru biopsia CT-uuring.A: Kõhupiirkonna CT-skaneerimine jodeeritud kontrastiga, mis näitab vasaku neeru asümmeetrilist suurenemist koos heterogeense kontrastsuse suurenemisega ja normaalse kortikomedullaarse diferentseerumise kadumisega kahepoolselt. Sarnased leiud esinesid paremas neerus, kuid vähemal määral. B: Neeru biopsia, mis näitab fokaalselt rõhutatud lümfoplasmatsüütilisi põletikulisi infiltraate koos tormikujulise fibroosiga hematoksüliini- ja eosiinivärvil × 10 suurendusel (C)IgG4-positiivsed plasmarakud (nooleotsad), mis on esile tõstetud immunohistokeemilisel värvimiselIgG4formaliiniga fikseeritud parafiiniga manustatud koelõigus × 20 suurendusega.

Patsienti vaadeldi seejärel neuroloogiakliinikus enne immunosupressiivse ravi alustamist. Selleks ajaks oli tema jalgade nõrkus olnud 8 kuud ning ta teatas ka 6 kuud põlevast valust ja alajäsemete tuimusest. Uurimisel täheldati kahepoolset pahkluu dorsaalfleksiooni ja plantaarfleksiooni nõrkust, nõelatorke ja vibratsioonitaju kadumist pahkluudest distaalses piirkonnas ning esialgset kõnnakut. Elektrodiagnostiline testimine näitas pikkusest sõltuvat sensomotoorset aksonaalset polüneuropaatiat. Arvestades algselt asümmeetrilist jalgade nõrkuse mustrit, valu tugevust ja positiivset MPO-ANCA-d, tekkis murevaskuliitne neuropaatia.

Tabel 1. Asjakohased laboratoorsed tulemused

Viidi läbi vasaku suraalnärvi biopsia, mis näitas tõsist müeliniseerunud ja müeliniseerimata kiudude kadu kõigis sidemetes, rekanaliseerunud epineuriaalset veresooni ja tihedaid perineuriaalseid mononukleaarseid rakulisi infiltraate, mis on kooskõlasvaskuliitne neuropaatia. IgG4immunohistokeemiline värvimine näitas mõningaid hajutatudIgG4-positiivsed plasmarakud (joonis 2). Patsiendi kindlustusselts ei kiitnud heaks algtaseme positronemissioontomograafia (PET) skaneeringut edasise elundi kaasatuse hindamiseks.

Tabel 2. Õpetuspunktid.

Patsienti raviti prednisooniga 40 mg päevas ning neuropaatiline valu taandus ja kõnnak paranes 4 nädala jooksul. Prednisooni vähendati 6 kuu jooksul. Ta sai ka IV immunoglobuliini 0,5 g/kg/päevas 4 annusena, seejärel 0,4 g/kg nädalas 8 nädala jooksul, millele järgnes rituksimabi 1 g iga 6 kuu järel. Hilisem uuring näitas alajäsemete tugevuse ja normaalse kõnnaku paranemist. 6-kuulise ravi korral seerumIgG4tase normaliseeriti 57,1 mg/dl-ni, IgE tase langes 283 IU/ml-ni ja ESR normaliseeriti 25 mm/h-ni. Tema neerufunktsioon jäi normaalseks.

Joonis 2. Suraalse närvi biopsia.A: 1-mikronilised plastikust manustatud lõigud, millel on epineuriumis rekanaliseerunud veresoon ja kaks sidet, mis näitavad (B) tugevat kiudude kadu ja (C) endoneuriumi rakulisust/fibroosi. D: Värskelt külmunud närv, millel on põletik 1 sidekirme perineuuriumis ja (E) ummistunud rekanaliseeritud veresoone koos mõnede perivaskulaarsete mononukleaarsete rakkudega. F: Immunohistokeemiline värvimineIgG4näitamineIgG4-positiivsed rakud (nooleotsad) × 20 suurendusega, sama fookusega (G) × 40 suurendusega.

Arutelu

Patsiendi histopatoloogiliste leidude, radiograafiliste leidude ja kõrgenenud seerumi leidude kombinatsioonIgG4tase vastavad kindlate kriteeriumideleIgG4-RD, mis põhineb kavandatud terviklikel diagnostilistel kriteeriumidel ja elundispetsiifilistel diagnostilistel kriteeriumidelIgG4seotud neeruhaigusega[3,4].Vaskuliitne neuropaatiaon ebatüüpiline tunnusIgG4-RD. Võib täheldada aortiiti, kuid varem arvati, et väiksemate arterite põletik on haruldane [1]. Siiski on üha rohkem kirjandust, mis demonstreerib selle esinemistIgG4-RD ja vaskuliit koos neuropaatiaga või ilma.

ANCA-ga seotud vaskuliidid (AAV), sealhulgas mikroskoopiline polüangiit (MPA), eosinofiilne granulomatoos koos polüangiidiga (EGPA) ja granulomatoos polüangiidiga (GPA), on süsteemsed vaskuliidid, mida tavaliselt seostatakse neuropaatiaga ja millel võivad olla sarnased kliinilised tunnused.IgG4-RD ja seda tuleks arvesse võtta diferentsiaaldiagnostikasIgG4-RD [5]. Hiljutised uuringud näitavad, et sarnasused ulatuvad kaugemale ühistest kliinilistest omadustest ja on näidanud ANCA positiivsust patsientidel, kellel onIgG4-RD, selle histopatoloogilised ja seroloogilised tunnusedIgG4-RD AAV-ga patsientidel ja patsientidel, kellel on diagnoositud mõlemadIgG4-RD ja AAV samaaegselt [5 6,7,8].

Ühes uuringus uurisid teadlased suraalnärvi biopsia proove 149 neuropaatiaga patsiendilt, kellel oli histopatoloogiliselt põletikuliste rakkude kobarad. 29 patsiendil oliIgG4-positiivne rakkude infltratsioon histopatoloogia põhjal, millest 20-l oli ka kõrgenenud seerumIgG4tasemel.29 patsiendist 23-l oli varem diagnoositud esmanevaskuliitne neuropaatianagu MPA või EGPA [5].

Teises juhtumiaruandes kirjeldati patsienti, kellel diagnoositi EGPA mitme mononeuropaatia ja purpuri taustal, naha biopsiaga, mis näitas leukotsütoklastilist vaskuliiti. Patsiendil olid ka suurenenud pisara- ja submandibulaarsed näärmed ning samaaegselt diagnoositi tal Mikuliczi tõbi, mis onIgG4-RD [6]. Teised uuringud on kirjeldanud patsiente, kes vastavad mõlema kriteeriumileIgG4-RD ja AAV perifeerse närvi haaratuse puudumisel [7, 8].

Järeldus

Suhe vahelIgG4-RD javaskuliitne neuropaatiaei ole veel täielikult piiritletud. Patsient vastas sel juhul kindlatele kriteeriumideleIgG4-RD ja oli ka avaskuliitne neuropaatiapositiivse MPO-ANCA-ga. Arstid peaksid mõistma selle esinemise võimalust ja mõistma, et positiivne ANCA ei välistalgG4-RD ja samuti kõrgendatud seerumIgG4tase ei välista AAV diagnoosimist. Lisaks,IgG4Perifeerse neuropaatiaga ja süsteemse põletikulise haigusega patsientidel tuleb diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta RD-d.

Viited

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-seotud haigus.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4- seotud kesk- ja perifeerse närvisüsteemi haigusega. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T jt. Põhjalikud diagnostilised kriteeriumidIgG4seotud haigus (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Ettepanek diagnostiliste kriteeriumide kohtaIgG4- seotud neeruhaigus. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Immunoglobulin G{1}}seotud patoloogilised tunnused põletikulistes neuropaatiates. Neuroloogia. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Straussi sündroom koos kroonilise sümmeetrilise dakrüoad-eniidiga, mis viitab Mikuliczi haigusele. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L jt; Prantsuse vaskuliidi uurimisrühm. Antineutrofiilide tsütoplasmaatiliste antikehadega seotud vaskuliidid jaIgG4seotud haigus: uus kattumise sündroom. Auto-immune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Neutrofiilide tsütoplasmaatiline antikeha positiivsus seeslgG4-seotud haigus: juhtumiaruanne ja kirjanduse ülevaade. Meditsiin (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed