Stereotaktiline keha kiiritusravi neerurakulise kartsinoomi kontralateraalse neeruoligometastaasi korral nefrektoomiaga patsiendil
Apr 17, 2023
Taust: Neerurakk-kartsinoom (RCC) annab sageli metastaase distaalsetesse organitesse, nagu kopsud, kõht, luud ja aju. Kuigi on kirjeldatud harvaesinevaid neerupealiste metastaaside juhtumeid RCC-st, ei ole meile teadaolevalt teatatud stereotaktilise keha kiiritusravi (SBRT) kasutamisest kontralateraalse neeruoligometastaatilise neeruhaigusega nefrektoomiaga patsientidel.
Asjakohaste uuringute kohaselt on tsistanche traditsiooniline Hiina ravimtaim, mida on sajandeid kasutatud erinevate haiguste raviks. Selle omamine on teaduslikult tõestatudpõletikuvastane, Vananemisvastanejaantioksüdantomadused. Uuringud on näidanud, et cistanche on patsientidele kasulikpõevad neeruhaigust. Tistanche toimeained vähendavad teadaolevalt põletikku,parandada neerude töödja taastadakahjustatud neerurakud. Seega integreerides cistanche'i aneeruhaigusraviplaan võib pakkuda patsientidele oma seisundi juhtimisel suurt kasu.Cistancheaitab vähendada proteinuuria, alandab BUN ja kreatiniini taset ning vähendab edasise riskineerukahjustus. Lisaks aitab tsistanche vähendada kolesterooli ja triglütseriidide taset, mis võivad olla ohtlikud selle all kannatavatele patsientideleneeruhaigus.
Klõpsake valikul Cistanche Tubulosa Supplementon
Lisateabe saamiseks:
david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
Juhtumi raport:Teatame harvaesinevast RCC-st tingitud üksiku kontralateraalse neerumetastaasi juhtumist 65--aastasel naisel, mis tekkis 1 aasta pärast parempoolset radikaalset nefrektoomiat. Relapsi diagnoosimisel sai patsient sihipärast ravi sunitiniibiga 9 järjestikuse kuu jooksul, mille tulemuseks oli neerumetastaaside osaline taandareng. Elundi säilitamiseks ja vastuse tugevdamiseks manustati SBRT-d jääkmassile. Sihtravi katkestati ajutiselt 15 päeva enne ja pärast SBRT-d. SBRT kogudoos oli 40 Gy 5 päevase fraktsioonina, mis manustati mahulise moduleeritud kaare ja pildipõhise tehnikaga. Kolm kuud hiljem dokumenteeris magnetresonantstomograafia haiguse täielikku taandumist, mis püsis ka viimasel jälgimisel 19 kuud pärast SBRT-d.
Järeldus:Järjestikuse sihipärase ravi ja SBRT kombinatsioon andis suurepärase tulemuse üksiku neeruga patsiendil, kellel tekkis RCC-st kontralateraalne neerumetastaas. See ravimeetod oli hästi talutav ja kontrollis haigust.
Märksõnad:Kasvajavastased ained, kartsinoom-neerurakk, ravimteraapia, kasvajate metastaasid, radiokirurgia
SISSEJUHATUS
Neerurakk-kartsinoom (RCC) on eesnäärme- ja põievähi järel kolmas kõige levinum uroloogilise vähi tüüp ning algselt lokaliseeritud haigusega patsientidel, kellele tehakse nefrektoomia, tekivad metastaasid 30–40 protsendil.1 Neerurakk-kartsinoom on hästi tuntud oma ettearvamatu vähivormi poolest. levida ja metastaase anda peaaegu igale elundile kiiresti või pärast viivitust; see metastaseerub kõige sagedamini piirkondlikesse lümfisõlmedesse, kopsudesse, maksa, luudesse, neerupealistesse, ajju ja nahka. Metastaasid kontralateraalses neerus on aeg-ajalt, 2020. aasta augusti seisuga pole meile teadaolevaid juhtumeid ning asünkroonse kontralateraalse primaarse vähi väljakujunemise tõenäosus on haruldane. Praktiline dilemma on metastaatilise ladestumise eristamine asünkroonsest primaarsest kasvajast nefrektoomiajärgses jääkneerus, kusjuures biopsia ei suuda neid kahte üksust eristada.
Molekulaarne sihtravi on metastaatilise RCC-ga patsientide prognoosi märkimisväärselt parandanud. Türosiinkinaasi inhibiitori sunitiniibi keskmine progressioonivaba elulemus on 11,5 kuud ja üldine elulemus 26 kuud, mis võib piisava järjestikuse ravi korral ulatuda 40 kuuni.1,2 Metastaatilise RCC-ga patsiendid võivad sõltuvalt nende vanusest ja ajaloost saada erinevat ravi. , sealhulgas kirurgia, molekulaarne sihtravi ja immunoteraapia.3 Kuigi metastaatilise RCC ravi standard on süsteemne, on metastaaside lokaalne ravi endiselt vastuoluline.
Oligometastaatiline seisund on uus haigusüksus (määratletakse erinevalt 1 kuni 5 metastaasiga), mis on kohandatav ravimeetoditele.4 Kontrollitud primaarse kasvaja ja oligometastaatilise haigusega patsiente saab tõhusalt ravida kohalike ravimeetoditega, nagu kirurgia või metastaasidele suunatud kiiritusravi. .5 Kirurgiline seeria näitas, et valitud RCC-ga patsiendid, kellele tehti raviotstarbeline metastaasektoomia, jäid ellu pikema haigusevaba intervalliga võrreldes patsientidega, kellele metastasektoomiat ei tehtud.6 Teine seeria näitas paranenud elulemust pärast mitmete piiratud metastaaside resektsiooni.7 Need leiud näitasid, et et täielik metastasektoomia valitud oligometastaatilise RCC-ga patsientidel võib parandada ellujäämist ja elukvaliteeti. Stereotaktilist keha kiiritusravi (SBRT), lokaalselt ablatiivse ravi vormi patsientidel, kellel on piiratud arv (vähem kui 5) kaugeid metastaase, kirjeldati 2018. aasta oktoobris Saksamaal Münchenis toimunud Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Seltsi kongressil. "Uus tehnoloogia kiiritusravi tarnimisel, mis võimaldab potentsiaalselt ravivat ravi oligometastaatiliselt haigetel."8 Valik SBRT või operatsiooni vahel tuleks teha igal üksikjuhul eraldi ja ideaaljuhul multidistsiplinaarse meeskonna poolt.
Kuna RCC-d peetakse üldiselt kiirgusresistentseks kasvajaks, on tavapäraselt fraktsioneeritud kiiritusravi kasutatud mõnel korral ja ainult palliatiivse eesmärgiga.9 Hiljutised (2019) radiobioloogilised tõendid on aga näidanud, et kasvaja radioresistentsust saab ületada annuse suurendamisega, eriti suurendades. doos fraktsiooni kohta.10 SBRT, mis on määratletud kui 1 kuni 5 kasvajatesse manustatud suure doosiga kiiritusravi, kasutati algselt aju metastaaside raviks, kuid seda on kasutatud ka ekstrakraniaalsete metastaaside korral.11,12 SBRT võimaldab manustada välist kiirt kiirendatud kujul. hüpofraktsioneerib metastaasidele suuri doose ja säästab ümbritsevaid terveid kudesid annuse kiire langusega sihtmärgist väljapoole.
Teatame harvaesinevast RCC-st pärinevast üksikust kontralateraalsest neerumetastaasist, mis tekkis 1 aasta pärast parempoolset radikaalset nefrektoomiat ja mida raviti sihipärase ravi ja SBRT-ga.
JUHTUMI RAPORT
{{0}}-aastasel naisel tekkis kontralateraalne neerumetastaas 1 aasta pärast vasakpoolset radikaalset nefrektoomiat selge rakulise RCC jaoks. Patsient suunati meie osakonda 2. 018. aprillil ja tema tervis oli üldiselt hea ning Karnofsky jõudluse skoor oli 100 protsenti. Tema haiguslugu hõlmas suhkurtõbe, arteriaalset hüpertensiooni ja farmakoloogiliselt hästi kontrollitud hüpotüreoidismi. Füüsilised märgid olid järgmised: orienteeritud, koostööaldis ja autonoomne kõndimine; neuroloogilise uuringu kõrvalekalded puuduvad; vererõhk 125/70 mmHg ja pulss 75/min; palavikku pole; ning soole ja põie regulaarsed funktsioonid. Rutiinsed laboratoorsed testid, sealhulgas täielik vereanalüüs, neeru- ja maksafunktsiooni testid ning elektrolüütide arv, olid normi piires. Radikaalne parempoolne nefrektoomia tehti 2016. aasta aprillis ja operatsioonijärgsed patoloogilised leiud kinnitasid Ameerika vähi ühendkomitee 2017. aasta vähistaadiumi andmetel lokaliseeritud selgerakulist RCC 2. astme kasvajat (pT2N0M0 II staadium).13 Jälgimisperioodi jooksul ei täheldatud kordumist kuni juulil 2017, kui kogu keha kompuutertomograafia (CT) näitas vasaku neeru massi suurenemist 24- mm, ilma et ajus, kopsudes, maksas, kõhu lümfisõlmedes ja luudes leidus muid metastaaside tunnuseid. Patsient keeldus biopsiast, nii et nefrektoomia lühikese aja (14 kuu) ja kahjustuse perifeerse asukoha põhjal diagnoositi pigem kontralateraalne neerumetastaas kui asünkroonne primaarne kasvaja.
Patsient alustas sihipärast ravi sunitiniibiga, mida manustati suukaudselt annuses 50 mg üks kord päevas iga 6-nädalase tsükli 4 nädala jooksul. Üheksa kuud hiljem olid neerumetastaasid vähenenud 24 mm-lt 12 mm-ni. Patsiendi juhtumit arutas meie haigla multidistsiplinaarne uroloogiline rühm ja neeru jääkkahjustuse SBRT näidustus (joonis 1) jagati kõigi spetsialistide vahel eesmärgiga tugevdada sihtraviga saadud vastust. Sihtravi katkestati ajutiselt 15 päeva enne ja pärast SBRT-d. Sihtmärgi paremaks määratlemiseks uuriti patsienti magnetresonantstomograafia (MRI) abil.
Patsiendil tehti plaaniline CT-skaneerimine immobiliseerimisseadmes lamavas asendis ning kasvaja täpseks lokaliseerimiseks kasutati spetsiaalselt loodud koordinaatsüsteemi (keharaami). Seadistuse liikumise minimeerimiseks kasutati kõhuõõne termoplastilist maski. MIMvista versiooni 6.6 (MIM Software Inc) kasutati MRI-de mahu kontuurimiseks ja kujutise liitmiseks planeeriva CT-ga. Tuumori kogumaht (GTV) määratleti kui radioloogiliselt nähtav kahjustuse maht kontrasti suurendavates T2--kaalutud MRI järjestustes. Kliiniline sihtruumala (CTV) langes kokku GTV-ga ja planeeritud sihtmaht (PTV) oli GTV/CTV pluss 4 mm kõigis suundades. Ohustatud elunditena määratleti seljaaju, aju ohutusvaru (nööri planeerimise päästeruumala), vasak neer ja peensool (joonis 2).
SBRT-d manustati mahulise moduleeritud kaareteraapia tehnikaga vaba hingamise või hinge kinni hoidmise tehnikate puudumisel, mis on kavandatud Monaco ravi planeerimise süsteemiga (Elekta AB) Monte Carlo algoritmi kaudu. Ravi viidi läbi Elekta Synergy lineaarse kiirendi abil, millel oli 6-MV röntgenkiire energia ilma lamendava filtrivaba režiimita ja ühe 340 kraadise kaarega, mis pöörles päripäeva 190 kraadist 170 kraadini. Monte Carlo algoritmi statistiline määramatus oli 1 protsent ja lõplik doos arvutati ruudustiku eraldusvõimega 2 mm. Retsepti annus oli kokku 40 Gy 5 fraktsioonina igal järjestikusel päeval, kusjuures 95 protsenti PTV-st sai vähemalt 95 protsenti retsepti annusest. Kasutatud annusepiirangud olid need, mida soovitasid Hanna jt (st Dmean oli 40 Gy; V10Gy üksiku neeru puhul oli 28 protsenti).14 PTV ja riskidoosiga elundid on näidatud tabelis.
Patsient ei saanud premedikatsioone ja tal ei olnud ravi ajal ägedaid kõrvaltoimeid. 1 nädal pärast SBRT-d ei täheldatud neerufunktsiooni testi muutusi. Kreatiniini ja kreatiniini kliirensi väärtused enne SBRT-d ja pärast SBRT-d jäid stabiilseks (vastavalt 1,4 mg/dl ja 38 ml/min). Võimaliku CT joodi kontrastaine nefrotoksilisuse vältimiseks viidi läbi 3 kuud pärast SBRT-d ja seejärel iga 4 kuu järel radioloogiline jälgimine MRI-ga. Viimasel jälgimisel 19 kuud pärast SBRT-d näitas MRI täielikku ravivastust; ravitud kahjustus ei olnud enam tuvastatav (joonis 3).
ARUTELU
Metastaatilise RCC korral on süsteemne ravi ravi nurgakivi. Sihtravi türosiinkinaasi inhibiitoritega ja kontrollpunkti inhibiitoritega on osutunud tõhusaks metastaatilise RCC raviks, kuid ainult vähesel osal patsientidest saavutatakse pärast sihipärast ravi täielikku ravivastust.15 Nende ainete tõhususe parandamiseks on vaja täiendavaid lähenemisviise. Üks strateegia põhineb sihipärase ravi kombineerimisel kiiritusraviga, mis suurendab RCC tundlikkust ioniseeriva kiirguse mõju suhtes, kuna nende meetodite vahel on sünergia.16 Mitmes kliinilises uuringus on näidatud, et SBRT on väga tõhus luude ja luude kontrollimisel. RCC-st tekkinud kopsumetastaasid.17 Siiski on SBRT efektiivsuse kohta teisi elundeid mõjutavate RCC korral vähe andmeid. Prospektiivses 2. faasi uuringus tegid Svedman jt kindlaks, et SBRT primaarse ja metastaatilise RCC-ga patsientidel tagab kõrge lokaalse kontrolli (98 protsenti).18 Wersäll ja tema kolleegid näitasid pärast metastaatilise RCC SBRT lokaalset kontrolli määraks 90 protsenti. kopsud, neeruvoodid, lümfisõlmed ja neerupealised.19 Altoos jt, analüüsides SBRT ravivastuse määra võrreldes tavapärase fraktsioneeritud kiiritusraviga rindkere, kõhu, naha ja pehmete kudede RCC kahjustuste korral, teatasid kontrollnäitajatest 12. ja 24. kuul. vastavalt 100 protsenti ja 93,41 protsenti SBRT puhul vs 62,02 protsenti ja 35,27 protsenti tavapärase fraktsioneeritud kiiritusravi puhul.20 Retrospektiivses mitmekeskuselises Itaalia uuringus, milles uuriti SBRT-ravi tulemusi 57 ajuvälise sekundaarse kahjustuse korral, mis diagnoositi 48-l, kuid metastaatilise RCC-ga patsiendil. jt teatasid, et 1-aastane lokaalse kontrolli määr oli 87,7 protsenti SBRT-ga ja 18 patsienti (37,5 protsenti) katkestasid püsivalt süsteemse ravi pärast SBRT-d.21 Need uuringud viitavad sellele, et SBRT võib olla RCC kahjustuste kontrollimisel tõhusam kui madalam. annus konventsionaalset kiiritusravi.
RCC radioresistentsust saab ületada hüpofraktsioneerimisest ja SBRT-ga manustatavatest üksikutest suurematest annustest tuleneva radiobioloogilise kasu abil. Eelkõige põhjustab SBRT hüpervaskulaarses kasvajas, nagu RCC, endoteeli vigastusi ja antiangiogeenseid toimeid.16 Seega võib SBRT olla metastaatilises seisundis ja täpsemalt oligometastaatilises faasis koos väikese kasvajakoormusega, kombinatsioonis uued ravimid. Meie harvaesineva RCC juhtumi puhul juba nefrektoomiaga patsiendil, kellel oli kontralateraalne neerumetastaas, mis reageeris osaliselt 1-aastasele sihipärasele ravile, otsustasime järgida radikaalset kavatsust, manustades neerukahjustusele SBRT. Operatsioonijärgse üksiku neeru stsenaariumi korral oli kriitiliseks probleemiks ablatiivse annuse manustamine kasvajale, säästes samal ajal funktsionaalseid jääknefroneid kiirguskahjustusest. SBRT tehnika koos hüpofraktsioneeritud kiiritusravi, ülitäpse kiiritamise ja igapäevase sihtmärgi kontrollimisega koonuskiire CT abil võimaldas meil saavutada eesmärgi ilma patsiendi neerufunktsiooni kahjustamata.
KOKKUVÕTE
Kuigi oleme teadlikud, et "pääsuke ei tee kevadet", näitab meie juhtumiaruandes kirjeldatud sündmuse haruldus SBRT teostatavust ja tõhusust kombineerituna neeru- oligometastaatilise neeruhaiguse sihipärase raviga üksiku neeruga patsiendil.
TUNNUSTUS
Kõik selles uuringus inimestest osavõtjatega läbiviidud protseduurid järgisid institutsionaalse ja/või riikliku uurimiskomisjoni eetikastandardeid ning 1964. aasta Helsingi deklaratsiooni ja selle hilisemaid muudatusi või võrreldavaid eetikastandardeid. Uuringusse kaasatud patsiendilt saadi teadlik nõusolek. Autoritel ei ole selle artikli teema vastu rahalist ega varalist huvi.
VIITED
1. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P jt. Sunitiniib versus alfa-interferoon metastaatilise neerurakulise kartsinoomi korral. N Engl J Med. 2007;356(2):115-124. doi: 10.1056/NEJMoa065044
2. Buti S, Petrelli F, Ghidini A, Vavassori I, Maestroni U, Bersanelli M. Immunoteraapial põhinevad kombinatsioonid versus standardne esmavaliku metastaatilise selgerakulise neerurakulise kartsinoomi ravi: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Clin Transl Oncol. 2020;22(9):1657-1663. doi: 10,1007/s{10}}z
3. Dabestani S, Marconi L, Hofmann F jt. Neerurakk-kartsinoomi metastaaside kohalikud ravimeetodid: süstemaatiline ülevaade. Lancet Oncol. 2014;15(12):e549-e561. doi: 10.1016/S1470 2045(14)70235-9
4. Milano MT, Biswas T, Simone CB II, Lo SS. Oligometastaasid: hüpoteesi ajalugu. Ann Palliat Med. 2020, 31. märts;apm. 2020.03.31. doi: 10.21037/apm.2020.03.31
5. Milano MT, Katz AW, Zhang H, Okunieff P. Stereotaktilise keha kiiritusraviga ravitud oligometastaasid: prospektiivse uuringu pikaajaline järelkontroll. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):878-886. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.036
6. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Metastaatilise neerurakulise kartsinoomi resektsioon. J Clin Oncol. 1998;16(6):2261-2266. doi: 10.1200/JCO.1998.16.6.2261
7. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, van Geel AN, Debruyne FM. Metastasektoomia neerurakulise kartsinoomi korral: mitmekeskuseline retrospektiivne analüüs. Eur Urol. 1999;35(3):197-203. doi: 10.1159/000019849
8. Palma DA, Olson R, Harrow S et al. Stereotaktiline ablatiivne kiiritusravi 4-10 oligometastaatilise kasvaja (SABR-COMET-10) igakülgseks raviks: randomiseeritud III faasi uuringu uuringuprotokoll. BMC vähk. 2019;19(1):816. doi: 10,1186/s{10}}
9. Cheung P, Thibault I, Bjarnason GA. Stereotaktilise ablatiivse kiiritusravi esilekerkivad rollid metastaatilise neerurakulise kartsinoomi korral. Curr Opin Support Palliat Care. 2014;8(3):258-264. doi: 10.1097/SPC.0000000000000074
10. Funayama S, Onishi H, Kuriyama K jt. Neeruvähk ei ole kiirgusresistentne: kasvaja aeglane, kuid jätkuv kahanemine pärast stereotaktilist keha kiiritusravi. Technol Cancer Res Treat. 2019;18:1533033818822329. doi: 10.1177/1533033818822329
11. Wang CJ, Christie A, Lin MH jt. Stereotaktilise ablatiivse kiiritusravi ohutus ja efektiivsus neerurakk-kartsinoomi ekstrakraniaalsete metastaaside korral. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(1):91-100. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.032
12. Haque W, Verma V, Butler EB, Teh BS. Stereotaktilise radiokirurgia kasutamine neerurakulise kartsinoomi aju metastaaside korral. Clin Genitourin vähk. 2018;16(4):e935-e943. doi 10.1016/j.clgc.2018.03.015
13. Amin MB, Edge S, Greene F, et al., toim. AJCC vähi määramise käsiraamat. 8. väljaanne Springer; 2017. aasta.
14. Hanna GG, Murray L, Patel R jt. Ühendkuningriigi konsensus stereotaktilise kiiritusravi normaalsete kudede doosipiirangute osas. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2018;30(1):5-14. doi 10.1016/j.clon.2017.09.007
15. Iacovelli R, Alesini D, Palazzo A et al. Sihtotstarbelised ravimeetodid ja täielikud vastused metastaatilise neerurakulise kartsinoomi esmavaliku ravis. Avaldatud uuringute metaanalüüs. Cancer Treat Rev. 2014;40(2):271-275. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.09.003
16. Dengina N, Mitin T, Gamayunov S, Safina S, Kreinina Y, Tsimafeyeu I. Stereotaktiline keha kiiritusravi kombinatsioonis metastaatilise neerurakulise kartsinoomi süsteemse raviga: perspektiivne mitmekeskuseline uuring. ESMO avatud. 2019, 13. oktoober;4(5):e000535. doi: 10.1136/esmoopen-2019-000535
17. Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, Louie AV, Siva S. Stereotaktiline ablatiivne kiiritusravi oligometastaatilise neerurakulise kartsinoomi (SABR ORCA) korral: 28 uuringu metaanalüüs. Eur Urol Oncol. 2019;2(5):515-523. doi 10.1016/j.euo.2019.05.007
18. Svedman C, Sandström P, Pisa P jt. Prospektiivne II faasi uuring ekstrakraniaalse stereotaktilise kiiritusravi kasutamise kohta primaarse ja metastaatilise neerurakulise kartsinoomi korral. Acta Oncol. 2006;45(7):870-875. doi: 10.1080/02841860600954875
19. Wersäll PJ, Blomgren H, Lax I jt. Ekstrakraniaalne stereotaktiline kiiritusravi primaarse ja metastaatilise neerurakulise kartsinoomi korral. Radiother Oncol. 2005;77(1):88-95. doi: 10.1016/j.radonc.2005.03.022
20. Altoos B, Amini A, Yacoub M jt. Metastaatilise neerurakulise kartsinoomi (RCC) lokaalne kontroll rindkere, kõhu ja pehmete kudede kahjustusteni, kasutades stereotaktilist keha kiiritusravi (SBRT). Radiat Oncol. 2015;10:218. doi: 10,1186/s13014-015-0528-z
21. Buti S, Bersanelli M, Viansone A jt. Neerurakk-kartsinoomi metastaatiliste kahjustuste ravitulemused Ekstrakraniaalse stereotaktilise keha radioteraapiaga: koos retrospektiivne uuring. Cancer Treat Res Commun. 2020;22:100161. doi: 10.1016/j.ctarc.2019.100161
Lisateabe saamiseks: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501