Võrkkesta endoteeli düsfunktsioon: pilk neerupuudulikkuse pikaajalisele riskile

Selles uuringus kirjeldavad Theuerle ja tema töökaaslased [1] huvitavat seost võrkkesta mikrovaskulaarse endoteeli düsfunktsiooni ja neerukahjustuse vahel kardiovaskulaarsete riskiteguritega isikutel. Neeru- ja südame-veresoonkonna haiguste vastastikune mõju on hästi teada ning kroonilise neeruhaiguse (CKD) all kannatavad patsiendid kogevad sagedasi kardiovaskulaarseid (CV) juhtumeid [2,3].

Klõpsake Cistanche'i ostmiseks kroonilise neeruhaiguse korral

Varasemad tõendid viitavad sellele, et võrkkesta arteriooli ahenemine esineb teatud alarühmades patsientidel, kellel on suur CV-haiguse risk, näiteks diabeedi ja hüpertensiooniga patsientidel [4,5]. Samamoodi viitavad mõned tõendid sellele, et eriti diabeediga patsientidel aitab retinopaatia tunnuste "lähemal uurimisel" ennustada CKD riski [6]. Kuigi võrkkesta veresoonte muutused võivad peegeldada muutusi teistes elundi sihtmärkides, näiteks neerudes, ei ole siiani jõutud üksmeelele võrkkesta veresoonte analüüsi rolli kohta riskiprognoosides [7].

Theuerle jt [1] tööd tuleks tunnustada võrkkesta veresoonte funktsionaalse, mitte morfoloogilise hindamise kasutamise eest. Segaefektiga lineaarsed regressioonimudelid arvestavad erinevaid juhusliku varieeruvuse allikaid, mis tulenevad samal teemal aja jooksul võetud neerufunktsiooni korduvatest mõõtudest (inimesesisene varieeruvus), samuti erinevate subjektide vahel tekkivat varieeruvust (inimesevaheline varieeruvus). Seetõttu kasutasid autorid kõige sobivamat metoodikat võrkkesta ja neeru vaskulaarse düsfunktsiooni keerulise seose pikaajaliseks hindamiseks. Lisaks on võrkkesta veresoonte morfoloogilise või staatilise hindamise täiendamine funktsionaalse või dünaamilise hindamisega selle uuringu tugevus. Funktsionaalne test võib diskrimineerida riskirühma kuuluvaid isikuid tuvastatud mikrotsirkulatsiooniga isikutelt, olenemata esmasest riskiprofiilist. Selles uuringus [1] ei seostatud võrkkesta läbimõõt neerufunktsiooniga ei algtasemel ega järelkontrollis, samas kui võrkkesta arteriaalset laienemist seostati mõlemaga. See viitab sellele, et kõrge CV-riskiga patsientidel tuvastatud mikrotsirkulatsioonikahjustuste markerite hindamine lisab vähe prognoosilist väärtust. Teisest küljest võib funktsionaalne test uurida mikrotsirkulatsiooni endoteeli jääkfunktsiooni, mis võib kujutada endast omamoodi füsioloogilist "puhvrit", mis suudab stressiteguritega kokkupuutel leevendada CV-süsteemi võimalikku barottraumat. Seega, olenemata CV riskiprofiilist või võrkkesta arterioolide morfoloogilisest algtasemest, võib endoteeli funktsionaalne hindamine lisada CKD riskiprognoosile prognoosivat väärtust (vt avaldatud dokumendi lisatabel 1) [1]. Seda tõlgendust kinnitab tähelepanek, et võrkkesta ja neeruarteroaari funktsiooni seos kaob väljakujunenud CKD-ga subjektide vahel [1]. Kuigi autorid ei teata võrdlusvahemikust, seostati madalamat glomerulaarset filtreerimiskiirust (GFR) kehvema vastusega vilkuvale valgusest põhjustatud dilatatsioonile (FI-RAD) algtasemel (avaldatud paberi tabel 2) [1]. CKD-s võivad teised endoteeli mürgised tegurid, nagu endoteliin-1 või muud ureemilised toksiinid, [8,9], mahu ülekoormus [10] ja oksüdatiivne stress [11], seletada nüri võrkkesta reaktsiooni valgusele. Kuid endoteeli düsfunktsioon muutub järk-järgult valdavamaks, kuna uuritakse CKD arenenumaid etappe [11]. Kuigi seerumifaktorid moodustavad osaliselt need leiud, viitavad mõned tõendid sellele, et pikaajaline kokkupuude endoteeli düsfunktsiooni soodustavate teguritega võib põhjustada arteriaalse seina struktuuri histopatoloogilisi muutusi [10]. Kuigi neid struktuurimuutusi võib vaadelda kui endoteeli toksilise keskkonnaga kokkupuutumise adaptiivset mehhanismi, muudavad need ka arteriaalse seina viskoelastseid omadusi ja funktsionaalsust [12–14]. Sellega seoses taastab homöostaasi taastamine vaskulaarse funktsiooni funktsionaalse kahjustuse, mis tõenäoliselt ei mõjuta arteriaalset struktuuri [13]. Kui homöostaasi ei taastata, nagu CKD-s, tekivad arteriaalse seina nii funktsionaalsed kui ka morfoloogilised muutused ning muutuvad pöördumatuks ja järk-järgult raskemaks [12–14]. Seega võib madalam FI-RAD viidata suuremale kumulatiivsele CV riskikoormusele, nagu see võib olla CKD all kannatavate isikute puhul.

Kooskõlas sellega, mida Theuerle ja töökaaslased [1] teatasid võrkkesta mikrotsirkulatsiooni kohta, viitavad teised tõendid sellele, et makrotsirkulatsiooni ebanormaalse arteriaalse funktsiooni või morfoloogia erinevad markerid, nagu suurenenud arteriaalne jäikus või veresoonte kaltsifikatsioon, on CKD arenenud etappides järk-järgult tavalisemad (joonis 1) [13,14]. Kuigi mehhanisme ei ole veel selgitatud, on usutav, et endoteeli korduvad vigastused aitavad kaasa aterosklerootilise naastude ja/või vaskulaarse kaltsifikatsiooni arengule [12]. Neid soodustab nõiaringis ka põletik või metaboolsed kõrvalekalded, nagu need, mis iseloomustavad CKD-d [15].

FI-RAD-i ja neerufunktsiooni vahelise seose puudumine CKD-ga patsientide seas uuringu alguses [1] kinnitab veelgi hüpoteesi, et võrkkesta endoteeli funktsiooni hindamine võib olla kasulik patsientidel, kellel puudub väljakujunenud neerukahjustus. Kuigi see on kahjulik, võib normaalse neerufunktsiooniga patsientide iga-aastase eGFR-i vähenemise jälgimist uuringu alguses seletada nefrprotektiivsete ravimite, näiteks reniini-angiotensiin-aldosterooni süsteemi mõjutavate ravimite erineva kasutamisega eGFR-iga patsientide seas.<90 ml/min/1.73="" m2="" (table="" 1="" of="" the="" published="" paper)="" [1].="" of="" note,="" ace="" inhibitors="" were="" associated="" with="" a="" reduced="" loss="" of="" gfr="" among="" patients="" with="" baseline="" ckd="" (table="" 3="" of="" the="" published="" paper)="" [1].="" alternatively,="" it="" would="" be="" interesting="" to="" know="" whether="" among="" patients="" with="" gfr="">90 ml/min/1,73 m2 algtasemel kuulusid autorid glomerulaarse hüperfiltratsiooniga patsiendid (st GFR >120 ml/min/1,73 m2), neeru kompenseeriv seisund, mis võib jäljendada FI-RAD-i. Erinevad stiimulid, nagu kõrge valgusisaldusega jahu, glükagoon ja dopamiin, võivad põhjustada tubuloglomerulaarse tagasiside vähenemist ja soodustada glomerulaarset hüperfiltratsiooni [16]. Kuigi mööduv hüperfiltratsioon võimaldab suuremat toksiinide eemaldamist, mis on vajalik näiteks pärast kõrge valgusisaldusega sööki,[16] soodustab glomerulaarsete struktuuride krooniline kokkupuude suurenenud rõhuga pikaajalist glomerulaarset kahjustust ja neerufunktsiooni kadu, näiteks diabeedi korral [16]. Seetõttu oleks huvitav hinnata, kas FI-RAD ja glomerular filtreerimine on lineaarselt seotud ja kas neeru hüperfiltratsioon on seotud erineva FI-RAD-vastusega. Lisaks võib FI-RAD-i võrdlusvahemik anda kasulikku teavet.

Kuigi võrkkesta endoteeli funktsiooni tulevane valideerimine on vajalik selle prognoosiväärtuse hindamiseks enne selle rakendamist kliinilises praktikas, heidab Theuerle'i ja töökaaslaste uuring [1] valgust lihtsale kontorisisesele vahendile, mis lubab CKD kihistumise riski koronaararterite haiguse ja kõrge CV riskiprofiiliga isikutel.

Konkureeriva huvi deklareerimine

Autorid deklareerivad, et neil ei ole teadaolevaid konkureerivaid finantshuve ega isiklikke suhteid, mis oleksid võinud selles dokumendis esitatud tööd mõjutada.

Viited

[1] J.D. Theuerle, A.H. Al-Fiadh, E. Wong jt, Võrkkesta mikrovaskulaarne funktsioon ennustab kroonilist neeruhaigust kardiovaskulaarsete riskiteguritega patsientidel, ateroskleroos (2021).

[2] A.S. Go, G.M. Chertow, D. Fan, C.E. McCulloch, C.Y. Hsu, Krooniline neeruhaigus ning surma, kardiovaskulaarsete sündmuste ja haiglaravi oht, N. Engl. J. Med. 351 (2004) 1296–1305.

[3] S. Thompson, M. James, N. Wiebe jt, Surma põhjus neerufunktsiooni vähenemisega patsientidel, J. Am. Soc. Nephrol. 26 (2015) 2504–2511.

[4] C.Y. Cheung, M.K. Ikram, C. Sabanayagam, T.Y. Wong, Võrkkesta mikrovaskulaar kui hüpertensiooni ilmingute uurimise mudel, Hüpertensioon 60 (2012) 1094–1103.

[5] T.Y. Wong, J. Coresh, R. Klein jt, Võrkkesta mikrovaskulaarsed kõrvalekalded ja neerufunktsiooni häired: ateroskleroosi risk kogukondade uuringus, J. Am. Soc. Nephrol. 15 (2004) 2469–2476.

[6] C. Sabanayagam, E.S. Tai, A. Shankar, J. Lee, C. Sun, T.Y. Wong, Võrkkesta arteriooli ahenemine suurendab kroonilise neeruhaiguse tõenäosust hüpertensioonis, J. Hypertens. 27 (2009) 2209–2217.

[7] W.K. Lye, E. Paterson, C.C. Patterson jt, Süstemaatiline ülevaade ja osaleja tasemel metaanalüüs leidis võrkkesta mikrovaskulaarse kaliibriga vähe seost neerufunktsiooni vähenemisega, Kidney Int. 99 (2021) 696–706.

[8] O. Fourdrinier, G. Glorieux, B. Brigant jt, Syndecan-1 ja vabade indoksüülsulfaadi tasemed on kroonilise neeruhaiguse korral seotud miR-126-ga, Int. J. Mol. Sci. (2021) 22.

[9] B.G. Hsu, C.H. Wang, Y.H. Lai, J.P. Tsai, Seerumi galektiini-3 tase on positiivselt seotud endoteeli düsfunktsiooniga kroonilise neeruhaiguse 3.–5. staadiumiga patsientidel, toksiinid 13 (2021).

[10] J. Koch, R.S. Hijmans, M. Ossa Builes jt, Otsesed tõendid endoteeli düsfunktsiooni ja glükokalüüksi kadumise kohta kroonilise neeruhaigusega patsientide naha biopsiates ja nende seos mahu ülekoormuse markeritega, Front. Cell Dev. Biol. 9 (2021) 733015.

[11] M.I. Yilmaz, M. Saglam, K. Caglar jt, Endoteeli düsfunktsiooni määrajad CKD-s: oksüdatiivne stress ja asümmeetriline dimetüülarginiin, Am. J. Neeru dis. 47 (2006) 42–50.

[12] A.J. Brown, Z. Teng, P.C. Evans, J. H. Gillard, H. Samady, M.R. Bennett, Biomehaaniliste jõudude roll koronaarateroskleroosi loodusloos, Nat. Rev. Cardiol. 13 (2016) 210–220.

[13] A. Bellasi, E. Ferramosca, C. Ratti, Arteriaalne jäikus kroonilises neeruhaiguses: vaskulaarse kahjustuse markeri kasulikkus, Int. J. Nephrol. 2011 (2011) 734832.

[14] A. Bellasi, P. Raggi, Vaskulaarne pildistamine kroonilise neeruhaiguse korral, Curr. Opin. Nephrol. Hüpertens. 21 (2012) 382–388.

[15] A. Bellasi, P. Raggi, Luu ainevahetus ja südame-veresoonkonna haigused: tähelepanuta jäetud seos? Ateroskleroos 335 (2021) 87–88. [16] A. Armenta, M. Madero, B. Rodriguez-Iturbe, Neeru funktsionaalne reserv, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. (2021).

Antonio Bellasi* meditsiiniosakond, nefroloogia osakond, Ente Ospedaliero Cantonale, 6978, Lugano, Šveits Davide Salera meditsiiniosakond, nefroloogia osakond, Ente Ospedaliero Cantonale, 6978, Lugano, Šveits Luca Di Lullo nefroloogia ja dialüüsi osakond, L. Parodi - Delfino haigla, 00034, Colleferro, Italy

Rohkem information:ali.ma@wecistanche.com