COVID{0}} sekundaarsed neerude ultraheliuuringud, mis on seotud fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi kokkuvarisemisega – juhtumi aruanne
Mar 18, 2022
SissejuhatusKuigi SARS-CoV-2 (COVID-19) kopsuilmingud on haigetel patsientidel üks levinumaid sümptomeid ja seda on kirjanduses laialdaselt kirjeldatud [1–3], COVID{{5} } on ka märkimisväärsed kopsuvälised ilmingud [4].Neerupuudulikkuson COVID-i {{0}} suhteliselt tavaline kopsuväline ilming, kus 0,5–19 protsendil patsientidest esineb teatud määral ägedat haigust.neerupuudulikkus [5]. Arvatakse, et see on põhjustatud viirusest põhjustatud tsütopaatilisest toimest proksimaalsetes keerdunud tuubulite rakkudes.neerud,mille tagajärjeks on nefrootilise ulatuse proteinuuria [6]. 26 patsiendist koosnev haigusjuhtude seeria Hiinas näitas mitut surmajärgset olemuslikku leiduneeru-tubulaarne haigus, millest ainult kahel esines fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos [7]. Hiljuti näitasid mitmed väljastpoolt Hiinat pärit ellujäänud patsientide juhtumite aruanded, et kollapsiline fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos (FSGS) on COVID{1}}-ga seotud süüdlane.neerupuudulikkus, mis esineb peamiselt Aafrika päritolu patsientidel [8–11]. See juhtum aitab kaasa vähesele kirjandusele COVID{2}}-ga seotud FSGS-i kokkuvarisemise kohta elaval patsiendil, lisades diagnoosiga seotud radioloogilised leiud, mida on varasemates juhtumiaruannetes piiratud. Ägeda kahtlusega patsientideleneerupuudulikkus, ultraheliuuring on aluseks ägeda või kroonilise pildistamiselneerupuudulikkuson näidatud vastavalt ACR-i asjakohasuse kriteeriumidele [12]. Meie kogemuse kohaselt ei ole COVID{1}}-patsientide puhul pildianalüüsi sageli vajaneerufunktsioonparaneb sageli hüdratatsiooniga. Kui see on näidustatud, annab ultraheli kiire ja mitteinvasiivse hinnanguneeru-kortikaalne ehhogeensus,neeru-perfusioon Doppleri kujutise abil ja võimaldab kiiresti välistada obstruktiivse uropaatia ning seda diagnostilist uuringut ei tohiks COVID{0}} diagnoosi tõttu vältida. Dupleksdoppleri kujutise abil hinnatakse suurte veresoonte hüübimist nendel patsientidel, kellel on kontrastainega CT-le vastunäidustused, mis on oluline, arvestades praegu teadaolevaid COVID-iga patsientide suurenenud hüperkoagulatsiooni-19 [13,14]. Kuna teadmised COVID-i{5}} tüsistustest suurenevad ja levivad, peavad radioloogid olema teadlikud nendega seotud pildistamistulemustest. Need leiud võivad viia mittesihipärase kasutamisenineerudbiopsia versus konservatiivne ravi, samal ajal kui patsient jääb nakkusohtlikuks. Selle FSGS-i juhtumiga seotud ebanormaalsed sonograafilised leiud on esitatud ja korrelatsioonis avaldatud patoloogiliste, geneetiliste ja epidemioloogiliste leidudega.
Märksõnad:COVID-19; Glomeruloskleroos; Fokaalne segmentaalne; Ultraheli; Neer; Neerud
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust
2. Juhtumiaruanded38--aastane Afro-Kariibi mere päritolu naine pöördus erakorralise meditsiini osakonda nädal aega kestnud progresseeruva düspnoe, köha, väsimuse, iivelduse ja kõhulahtisusega. Ta eitas haigeid kontakte või võimalikku kokkupuudet COVID-iga-19. Tal oli 15 aastat varem olnud haiguslik haiguslugu, mis oli märkimisväärne rasvumise tõttu pärast maovähendusravi, hästi kontrollitud teist tüüpi diabeeti ja astmat. Tema perekonna ajalugu sisaldas õde, kellel oli lõppstaadiumis neeruhaigus, mis oli tingitud ligikaudu 15 aastat varem diagnoositud membraansest nefriidist, ja teine õde, kellel oli hiljuti diagnoositud valgukadu enteropaatia.Esitlusel oli tal palavik ja normaalsed elulised näitajad. Tema eksam oli märkimisväärne kahepoolsete hingamisteede krõbinate, 4–5-sõnalise vestluse düspnoe ja suuõõne esinemise suhtes. Laboratoorsed hinnangud näitasid kreatiniini taseme tõusu 2,4, millega kaasnes oluliselt madal vere uurea lämmastiku tase 14 (algtase teadmata, kuid seerumi kreatiniinisisaldus oli umbes kolm aastat tagasi 1), mis viitab sisemiseleneeru- abnormality, as opposed to the more commonly seen dehydration causes in COVID. In addition, she had microcytic anemia with a hemoglobin of 9.1 g/dL and a mean corpuscular volume of 60.3 fL. She was lymphopenic with an absolute lymphocyte count of 0.59. Erythrocyte sedimentation rate (>130 mm/h), C-reaktiivse valgu (13,84 mg/dl) ja laktaatdehüdrogenaasi (1170 ühikut/l) tase olid kõik kõrgenenud. D-dimeer oli samuti kõrge 3,52 ug/ml, nagu ka prokaltsitoniini sisaldus 0,47 ng/ml. Tehti esialgne rindkere röntgenuuring, mis näitas laigulist multifokaalset kahepoolset kopsupõletikku koos ebatüüpiliste infektsioonidega, nagu COVID{10}} (joonis 1). Võeti ettevõttesiseselt tehtud COVID-19 PCR tampooniproov ja see tagastati positiivsena.
She was admitted to our hospitals' dedicated COVID-19 unit. The day after admission, her glomerular filtration rate continued to worsen significantly. A urinalysis was obtained and demonstrated >500 mg valku; järelkontrollis 24-h uriinivalgust ilmnes nefrootilise ulatusega proteinuuria 6,7 g. Arvatakse, et tema proteinuuria ei olnud diabeediga seotud, kuna tema hemoglobiini A1-C oli 6,0. Reumatoloogilised laboratoorsed väärtused olid märkimisväärsed ainult nõrgalt positiivse ANA puhul (suhe 1:320) ilma muude kõrvalekalleteta. HIV, Monospoti ja hepatiidi uuringud olid samuti negatiivsed. Sisemise patoloogia hindamiseks viidi läbi neerude ultraheliuuring, mis näitas suurenenud kahepoolset neerukoore ehhogeensust ja kortikomedullaarse diferentseerumise kadumist koos globaalselt vähenenud värvilise Doppleri vooluga parenhüümi (joonis 2). Theneerudolid normaalse suurusega nagu ka kortikaalse paksus. Dupleksdoppleri hindamine näitas normaalsete lainekujudega suurte veresoonte avatust, kuid kogu neeru parenhüümis esinesid kõrgenenud takistusindeksid, parem pool halvem kui vasak ja diastoolsed kiirused vähenesid. Resistentne vool oli märgatav nii neeruarterites kui ka parenhüümis, millega kaasnes diastoolse voolukiiruse vähenemine (joonis 3). Nende sonograafiliste ja laboratoorsete leidude tõttu jäi diferentsiaaldiagnoosiks sisemine neeruhaigus või neerude mikrotrombid, kuna suurte veresoonte trombid olid välistatud. Statsionaarselt taotleti sihtotstarbeta neerubiopsiat, mille viis läbi kõhuõõne radioloog (pilte pole näidatud), kusjuures patoloogia naasis kokkuvariseva FSGS-ina. Patoloog märkis, et konkreetselt oli tegemist kokkuvariseva glomerulopaatiaga, mida on seostatud nii COVID-19 kui ka HIV-iga. Tüüpilised riskitegurid, sealhulgas HIV, autoimmuunhaigus ja interferoonravi, olid välja jäetud ning arvestades, et patsiendil oli selle üksuse tekkeks mitu riskifaktorit, omistati FSGS-i lõplik diagnoos COVID-19 infektsioonile. Mikrotromboosi tunnuseid ei täheldatud. Patsienti raviti toetava raviga nii COVID- 19-nakkuse kui ka FSGS-ga seotud neerupuudulikkuse tõttu, peamiselt igapäevase intravenoosse diureesiga, et säilitada vedelikutasakaalu, ning lõpuks ei vajanud ta viibimise ajal dialüüsi. Patsiendi FSGS-i otsustati mitte ravida glükokortikoididega, kuna sel ajal soovitas nakkushaiguste konsultatsioonimeeskond mittekriitilise COVID-iga patsientidele, kes saavad glükokortikoide. Lõpuks lasti ta välja paranenud hingelduse ja köha ning paranevate, kuid püsivate neerupuudulikkuse laboratoorsete tunnustega – tema kreatiniin püsis kõrgenenud tasemel 3,16 (tipptasemelt 7,08) ja vere uurea lämmastikusisaldus 28 ning tal oli suurenenud uriinieritus. Kaks nädalat pärast väljumist jälgides oli tema kreatiniin paranenud 2,4-ni.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
3. AruteluMeile teadaolevalt oleme dokumenteerinud kuuenda kollapseeriva fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi juhtu elaval patsiendil, mis oli tõenäoliselt seotud COVID{0}} infektsiooniga või sellest põhjustatud, ning esimene juhtum, mis kirjeldas selle diagnoosiga potentsiaalselt seotud kujutise leide selles populatsioonis. . Meie patsiendil on mitu sonograafilist leidu, mis eraldiseisvalt küll mittespetsiifilised, kuid olid kombinatsioonis ebatavalised ja viitavad sisemisele neerutuubulite haigusele, kui neid näha COVID{1}} infektsiooni taustal. Kuigi leiud ei ole piisavalt spetsiifilised, et FSGS-i sonograafiliselt soovitada, võivad need aidata juhtimist suunata – neerufunktsioon ei pruugi paraneda pelgalt hüdratatsiooniga, mis on prerenaalse ägeda ägeda ravi standardravi.neerukahjustus, välistati obstruktiivne protsess ja need leiud võivad suunata arsti kaaluma mittesihtotstarbelist neerubiopsiat patsientide haiglaravi alguses. Neerubiopsiaid tegevad radioloogid peaksid nendest leidudest teadlikud olema ja pärast konsulteerimist suunava kliinilise meeskonnaga võidakse patsiendi raviplaani teavitamiseks määrata biopsia. Glükokortikoidid oleksid esimene samm biopsiaga kinnitatud FSGS-i ravis; kuid praegu soovitab Ameerika nakkushaiguste ühing (IDSA) glükokortikoide ainult raske või kriitilise COVID-iga haiglaravil olevatele patsientidele-19. IDSA on soovitanud mitte kasutada glükokortikoide hospitaliseeritud patsientidel, kellel on COVID-19, mis ei ole raske ega kriitiline [15]. Patsiendid, kes kuuluvad sellesse kategooriasse, kuid kellel on biopsiaga tõestatud FSGS, võivad saada kasu ainult neerufunktsiooni jaoks mõeldud glükokortikoididest. Seetõttu muudetaks raviplaani biopsia tulemuste põhjal ja biopsia tuleks võtta siis, kui patsient on veel nakkav ning seda ei tohiks refleksiivselt edasi lükata või vältida patsiendi COVID-staatuse tõttu.
Neerukoore ehhogeensust on pikka aega kasutatud sisemise neeruhaiguse markerina. Neerukoore ja medulla normaalne ehhogeensus on võrdne või väiksem kui normaalse maksa- või põrnakoe oma [16]. Nagu on näidatud joonisel 2, on meie patsiendilneerudolid maksa ja põrna parenhüümiga võrreldes üsna hüperkajalised. Kiudkude, mida võib näha neerukahjustuse korral, on ehhogeenne, kuna peegeldab ultraheliandurisse rohkem kajasid kui tavaline parenhüüm [17]. Nii ägedal kui ka kroonilisel neerukahjustusel võib olla selline fibroosse/põletikulise reaktsiooniga seotud suurenenud kortikaalne ehhogeensus [16], kuid kroonilise neerupuudulikkusega kaasneb sageli kortikaalne hõrenemine, mis meie patsiendil puudus. Lisaks viitas tema neerupuudulikkuse süvenemise ja seejärel paranemise kiirus, mis peegeldas tema kopsu COVID-i sümptomite kulgu, ägedama
tema neerufunktsiooni häire põhjus. HIV-ga seotud nefropaatia võib samuti näidata suurenenud ehhogeensust, vähenenud kortikomedullaarset diferentseerumist ja võib olla normaalne või suurenenudneerudsuurus [18]. The sonograafiline välimusneerudmeie patsiendil ilmnes palju HIV-nefropaatiaga kattuvaid tunnuseid ja eriti COVID{0}} puhul tuleb HIV-nakkus välistada, nagu ka meie patsiendil. Neeruveenide tromb võib samuti näidata sellega seotud suurenenud ehhogeensuse kõrvalekaldeid, millega kaasneb laienemine, kuid värvi ja dupleksdoppleri hindamine võib selle välistada, nagu meie patsiendil [19]. Neeru parenhüümi resistiivsete näitajate suurenemine oli teine sellel patsiendil näidatud leid, mis viitab ägedale neerutuubulihaigusele. Vaskulaarset ja värvilist Doppleri ultraheli on pikka aega kasutatud neerude verevoolu makroskoopiliste ja mikroskoopiliste kõrvalekallete tuvastamiseks. Eelkõige võib neeru parenhüümi erinevates piirkondades voolava vaskulaarse impedantsi hindamine viidata mikroskoopilistele funktsionaalsetele või struktuursetele muutustele, mis annavad väärtuslikku diagnostilist ja prognostilist teavet [20]. Normaalne takistusindeks (RI) natiivses keelesneerudon vahemikus {{0}},5 kuni 0,7 [15], samas kui meie patsientide RI-d mõõdeti vahemikus 0,75 kuni 0,85, mis toetab veelgi mikrovaskulaarset või tubulaarset patoloogiat . Diabeediga patsientidel on teatatud kõrgenenud RI-st [16], kuid meie patsiendi hemoglobiin{10}}C oli normaalne, mistõttu see põhjus oli vähem tõenäoline. Väärib märkimist, et Tublini jt avaldatud ülevaateartikkel. 2003. aastal soovitab Doppleri lainekuju ja resistiivseid indekseid sisemise neeruhaiguse hindamisel kasutada ettevaatlikult, kuna neeruarteriaalset lainekuju tekitavat multifaktorilist protsessi ei mõisteta täielikult ja see piirab meie võimet tõlgendada nende leidude tegelikku tähendust [21]. .
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEEREDIALÜÜSI
Lisaks ülaltoodud sonograafilistele kõrvalekalletele onneerudmeie patsiendil ilmnes värvi Doppleri voolu vähenemine globaalselt parenhüümi. Tsentraalne vaskulaarsus oli säilinud (joonis 2) ja oli väga avatud. Värvi Doppleri verevoolu tuvastamata jätmine peaks üldiselt nõudma edasist hindamist Power Doppleri abil, mis on tundlikum [22]. Seda kasutatakse tavaliselt neerusiirdamise korral infarktipiirkondade hindamisel, kuid arvestades COVID-iga seotud trombootiliste tüsistuste võimalust-19, oleks meie puhul pidanud seda arvesse võtma. Meie asutus on kehtestanud piiratud ultraheliprotokollid, nii et meie sonograafid viibivad patsiendiruumis võimalikult vähe aega, mis on vajalik kliinilisele küsimusele vastamiseks. Ehkki see oli ebaoptimaalne, ei mõjutanud meie Doppleri võimsuse puudumine lõpuks biopsiaga jätkamise otsustuspuud.
Lisaks ülaltoodud sonograafilistele leidudele väärib märkimist, et kõik kuus elavat patsienti, kellel oli COVID-19 infektsiooni ajal biopsiaga tõestatud FSGS-i kokkuvarisemine, sealhulgas meie uuringu patsient, olid Aafrika päritolu. Lisaks märgiti ühes juhtumiaruandes, et mõlemad nende patsiendid olid homosügootsed apolipoproteiini L1 (APOL1) suhtes, mida on podotsüütide vigastuse tõttu mustanahalistel patsientidel seostatud FSGS-iga. Oletatakse, et COVID{4}} infektsioon võib olla "teine tabamus" podotsüütidele, mis paljastasid selle põhihaiguse selles patsientide populatsioonis [8]. Seda silmas pidades testiti meie patsienti geeni suhtes ja leiti, et see on heterosügootselt positiivne. Võimalik, et nii FSGS kui ka COVID-19 ajastus meie patsiendil oli juhuslik, kuid arvestades tema riskitegureid, ultraheli leidude, patoloogia tõlgenduse ja kliinilise kulgemise ebatavalist kombinatsiooni, tehti selle patsiendi multidistsiplinaarne ülevaade patoloogia, radioloogia ja kliiniliste meeskondade poolt. Üksmeel oli selles, et nende kahe üksuse juhuslik kohalolek oli vähem tõenäoline. Nagu paljude COVID{7}} ilmingute puhul, on selle diagnoosi pikaajaline tagajärg ja võimalik vajadus dialüüsi või siirdamise järele veel ebaselge.
4. Järeldused Kokkuvarisev fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos on üksus, mis kogub rohkem tõendeid COVID{0}}-ga seotud neerupuudulikkuse süüdlasena, eriti Aafrika päritolu patsientidel. Selles juhtumiaruandes kirjeldatakse üksikasjalikult mitmeid sonograafilisi leide, sealhulgas suurenenud neerukoore ehhogeensus koos kortikomedullaarse diferentseerumise kadumisega, suurenenud takistusindeksite ja vähenenud värvilise Doppleri vooluga. Need leiud on mittespetsiifilised, kuid kombinatsioonis märkimisväärsed. COVID-19 infektsiooni taustal saavad nad aidata radioloogil ja kliinilisel meeskonnal täpsustada patsiendi neerupuudulikkuse diferentsiaaldiagnostikat ning kaaluda vajaduse korral biopsia kasutamist. Vaja on täiendavaid juhtumite seeriaid ja uuringuid, et hinnata, kas selles aruandes esitatud ultraheliuuringu tulemused on üldistatavad sisemise neerupuudulikkuse korral COVID{2}} patsientidel ja FSGS-i diagnoosimisel COVID-19 patsientidel.
