Neerude lümfangiektaasia, harvaesinev tüsistus pärast neerusiirdamist
Mar 10, 2022
Kontakt: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun jt
Klõpsake, et näha cistanche'i kõrvaltoimeid ja Cistanche'i neeruhaiguste korral
SISSEJUHATUS
Kirurgilised tüsistused on pärast seda oluline probleemneerudsiirdamine.Lümfisüsteemihäired on sagedased, eriti lümfotseel, lümforröa või lümforraagia, mis esinevad kõige sagedamini esimestel kuudel pärast siirdamist ja mõjutavad kuni 40 protsentineerudsiirdatud retsipiendid.1Lisaks kirurgilistele riskifaktoritele on üha enam tunnustatud ka teisi põhjuseid, nagu rasvumine, teatud immunosupressiivsed ravimid ja ägedad äratõukereaktsiooni episoodid.2Diagnoos on paranenud koos tipptasemel kuvamisuuringute arendamise ja magnetresonantstomograafia (MRI) laialdase kasutamisega.3Kuni 15 protsenti lümfotselitest vajab spetsiifilist ravi, millest kõige tõhusam variant on laparoskoopiline fenestratsioon, arvestades suurt kordumise riski pärast lihtsat perkutaanset drenaaži.4
Neerude lümfangiektaasia, tuntud ka kui renaalnelümfoongiomatoos,5–7on harvaesinev tüsistus pärastneerudsiirdamine. Seda haruldast, kõige sagedamini healoomulist seisundit iseloomustab vaagnapiirkonna, neerude ja/või intrarenaalne ektaasia.lümfisüsteemilaevad. Kirjanduses on erandkorras pärast seda kirjeldatud vähe kirjeldusineerudsiirdamine,7 ja praegu on kliinilise pildi kohta vähe andmeid,patofüsioloogiaja ravivõimalused neerutransplantaadi retsipientidele.
Tutvustame siin kahte juhtumitneerudsiirdaminelümfangiektaasia, mis ilmneb püsiva astsiidi ja ebatüüpilise kõhuvalu tõttu, ilmaneerudsiiriku düsfunktsioon.
1. JUHTUM
34-aastane mees suunati meie osakonda tulekindla astsiidi tõttu 10 aastat pärast esimestneerudsiirdamine lõppstaadiumis neeruhaiguse korral, mis on sekundaarne idiopaatilise fokaalse ja segmentaalse glomeruloskleroosi tõttu. Ta oli kogenud biopsiaga tõestatud ägedat subkliinilist humoraalset äratõukereaktsiooni, mis ilmnes de novo doonorispetsiifiliste antigeenide ilmnemisel 4 aastat pärast siirdamist. Äratõukereaktsiooni raviti kortikosteroidide, intravenoossete immunoglobuliinide ja immunoadsorptsiooniga (10 seanssi). Seerumi kreatiniini tase püsis stabiilsena 0,9 mg/dl, samuti uriini albumiini ja kreatiniini suhe 50 mg/g. Seejärel kasutati takroliimuse, mofetiilmükofenolaadi ja steroidide kombinatsiooni. Astsiit tekkis järk-järgult 8 aastat pärast siirdamist, põhjustades kasvavat ebamugavustunnet. Puudusid seotud perifeerse ödeemi tunnused. Südamefunktsioon oli normaalne ja nefrootilist sündroomi ei esinenud. Astsiidid olid transudatiivsed, mitteküloosilised ja ilma nakkus- või pahaloomuliste haigusteta. Kõhuõõne MRI ei näidanud maksa struktuurseid kõrvalekaldeid ja positronemissioontomograafia ei leidnud tõendeid vähi või lümfomatoosse haiguse kohta. Samuti polnud märke retroperitoneaalsetest lümfisõlmedest ega fibroosist. Samuti tehti maksa biopsia ja see ei näidanud olulisi kõrvalekaldeid. Arvestades hüpoteesi mükofenolaadist põhjustatud regeneratiivse nodulaarse hüperplaasia kohta, mida ei pruugi biopsia leidude põhjal tuvastada, viidi läbi rapamütsiini (mTOR) inhibiitori (mTOR) teisendamine imetaja sihtmärgiks. Magnetresonantsurograafia (MR-urograafia) näitas olulist nefromegaaliat (13, 7 cm, 603 cc) koos mitme perifeerse plurilokulaarse vedeliku kogunemisega neerutransplantaadi ülemises ja alumises pooluses, samuti ulatuslikku astsiiti, mis vastutab inguinoskrotaalse hüdrotseeli eest (joonised 1a ja 1b). Viidi läbi neerutransplantaadi biopsia ja see näitas kroonilist aktiivset humoraalset äratõukereaktsiooni ja märkimisväärset interstitsiaalset turset, kuid ei mingit argumenti siirdamisjärgse lümfoproliferatiivse häire jaoks. Tagantjärele oli siirdatud neer hankimise ajal normaalne ja tsüsti ei tuvastatud. Kuid 4 aastat enne hiljutist astsiidi episoodi (6 aastat pärast siirdamist) tehti ultraheliuuring siirikupiirkonna perioodilise valu tõttu: selle suurus oli juba suurenenud (13 cm) ja märkimisväärne kogus vedelikku ({{23 }} mm paksune) kirjeldas transplantaati, mis väitis perirenaalse lümfangiektaasia olemasolu (joonis 2). See viis meid kortikaalse ja perirenaalse lümfangiomatoosini. Üks aasta pärast mTOR-i muundamist oli patsiendil parem kontroll astsiit ja valu leevendust, kuid neerutransplantaadi maht suurenes endiselt mõõdukalt (14, 3 cm, 654 cc). Seoses transplantaadi funktsiooniga jäi seerumi kreatiniini tase stabiilseks tasemel 1,1 mg/dl. Lichtensteini protseduuri alusel pakuti välja ka proteesi parietaaloperatsioon inguinoskrotaalse hüdrotseeli raviks, kuid patsient eelistas ettepanekust keelduda.
JUHTUM 2
8 aastat pärast esimest neerusiirdamist suunati 35-aastane mees meie osakonda kroonilise vaagnavalu tõttu, mis oli seotud kuseteede sümptomitega, kuna neil oli lõppstaadiumis neeruhaigus, mis oli sekundaarne lapseea tüüpilise hemolüütilise ja ureemilise sündroomi tõttu. Viis aastat pärast siirdamist koges ta biopsiaga tõestatud subkliinilist ägedat humoraalset äratõukereaktsiooni (transplantaadi biopsia tehti de novo doonori spetsiifilise antigeeni tõttu). Seetõttu läbis ta ravi, milles kombineeriti kortikosteroide, intravenoosseid immunoglobuliine ja kuut plasmavahetusseanssi. Neerude seerumi kreatiniinitase püsis stabiilsena 1,1 mg/dl, samuti uriini albumiini ja kreatiniini suhe 32 mg/g. Immunosupressiivne säilitusravi põhines takroliimuse, mofetiilmükofenolaadi ja steroidide kombinatsioonil. Arvestades hiljutisi sümptomeid, tehti kõhuõõne ultraheliuuring ja leiti märkimisväärne nefromegaalia (16 cm), mis oli seotud normaalsete püelokalitseaalsete õõnsuste, mitmete perifeersete tsüstide, perihepaatilise ja perispleenilise astsiidiga. Füüsilisel läbivaatusel ei olnud mingeid märke perifeersest tursest. Transplantaadi veeni stipendiaadi peeti ka turbulentseks. Kõhuõõne MRI tehti ja ei leitud mingeid tõendeid peritoneaalse lümfomatoosse haiguse, patoloogiliste retroperitoneaalsete lümfisõlmede ega fibroosi kohta. Ilio-cava venograafia välistas igasuguse transplantaadi venoosse stenoosi. Lõpuks kinnitasid neerutransplantaadi MR-urograafia ja MR-angiograafia suuremat nefromegaaliat (8.5 - 12.5 - 17 cm, 729 ccs), hulgi parafüleetilisi tsüste, perikapsulaarseid lümfangiektaasiaid ja perirenaalse rasva ödeemi infiltratsiooni, põie kokkusurumise eest vastutav kogu. Tagantjärele mõõdeti siirdamise ajal neerusiirdiks 11,3 cm, ilma ühegi tsüstita. Perifeerset tsüsti ei kirjeldatud siirdamise ajal ega ka 2 aastat pärast seda tehtud ultraheliuuringus. Kui 3 aastat pärast siirdamist tehti subkliinilise ägeda humoraalse äratõukereaktsiooni diagnoosimiseks neerutransplantaadi biopsia, oli neeru suurus 13,5 cm. Kujutise tulemuse (eriti MR-urograafia) põhjal diagnoositi spetsiifilise perihilaarse arenguga neerutransplantaadi lümfangiomatoosi diagnoos (joonised 1c ja 1d) ning mofetiilmükofenolaat viidi üle mTOR-ile. Kuigi astsiit oli paremini kontrolli all, suurenes siiriku suurus 6 kuud hiljem oluliselt (8.5 - 13.5 - 18 cm, 910 cm3). Seejärel eemaldati mTOR ja taaskäivitati mofetiilmükofenolaat. Kolm kuud hiljem neerutransplantaadi maht osaliselt vähenes (17 cm, 770 cm3), kuid astsiit ilmnes uuesti.
ARUTELU
Kirjeldame kahte neerutransplantaadi lümfangiektaasia juhtumit, mis põhjustavad püsivat astsiiti ja sümptomaatilist nefromegaaliat, mis ilmnesid ebatüüpilise kroonilise vaagnavalu ja lokaalsete mehaaniliste tüsistuste tõttu: inguinoskrotaalne hüdrotseel (patsient 1) ja põie kompressioon (patsient 2).
Neerude lümfangiektaasia on äärmiselt haruldane patoloogia. Teatatud on ainult 50 juhtumist, peaaegu eranditult natiivsetes neerudes.7 Selle patofüsioloogia jääb ebaselgeks. On oletatud, et neeru lümfisoonte ja suurte retroperitoneaalsete lümfisoonte vahel on defektne ühendus. See tooks kaasa lümfivedeliku kogunemise ja indutseerib lümfisoonte hüpersurvet ja ektaasiat, aidates kaasa intra- ja perinefriliste kogumite tekkele. Anatoomiliselt on lümfisooned erinevalt medullast eriti rohkesti ajukoores.8,9 Lümfisoonte arengut kontrollivad pro-lümfangiogeensed tegurid (vaskulaarsed endoteeli kasvufaktorid [VEGF] C ja D), mis seonduvad VEGF3 retseptoritega. Meie teadmiste kohaselt on ainult ühes varasemas aruandes kirjeldatud lümfangiektaasiat neerutransplantaadis.7 Mehaaniline hüpotees ei saa täielikult selgitada haiguse patofüsioloogiat, sest lümfisoonte anastomoosi ei teostata kunagi neerusiirdamise ajal. Siiski tuleks alati välistada teine mehaanilise lümfisüsteemi obstruktsiooni põhjus: patsiendi puhul2Näiteks viidi läbi ka MR-angiograafia, võttes arvesse esialgset veenide kõveruse hüpoteesi. On oletatud geneetilist eelsoodumust, kuid paaris neerude tulemus pole mõlemal juhul teada. Sellegipoolest oli nende neerusiirdamiste morfoloogia hankimise ajal normaalne. Lõpuks näib kõige atraktiivsem hüpotees lümfisüsteemi üleproduktsioonist ja suurenenud lümfangiogeneesist, mis on tingitud põletikueelsetest sündmustest, nagu äge äratõukereaktsioon või äge neerukahjustus, need olukorrad soodustavad täpselt VEGFC / VEGFD sekretsiooni kortikaalsete ja medullaarsete tubulaarsete epiteelirakkude poolt.1,8,9Kuna neerutransplantaadi äratõukereaktsiooni ravis on viimastel aastatel tehtud pidevaid edusamme, võib see seletada ka seda, miks seda patoloogilist üksust kirjeldati alles hiljuti esimest korda neerutransplantaadi retsipientidel.
Arvestades ebatüüpilist astsiiti ja nefrogaaliat, muretsesime peamiselt siirdamisjärgse lümfoproliferatiivse häire diagnoosimise pärast. Meie kaks patsienti olid siirdatud peaaegu 10 aastat ja mõlemad siirikud andsid noored doonorid (vastavalt 23- ja 28-aastased). Huvitav on see, et kahel juhul, mida on varem kirjeldanud Dawidek et al.7doonorid olid lapsed. Teine ühine tunnus meie ja eelnevalt kirjeldatud juhtumite vahel on ägeda äratõukereaktsiooni ajalugu. Statsionaarne2, olid diagnoosimise ajal endiselt olemas kroonilise humoraalse äratõukereaktsiooniga seotud aktiivsed kahjustused. Seega, nagu eespool mainitud, võis krooniline põletikuline seisund soodustada lümforröad. Erinevalt neerude lümfangiektaasiast looduslikes neerudes, mida sageli seostatakse neerufunktsiooni häirega, säilis transplantaadi funktsioon nendel siirdatud patsientidel vaatamata nende varasematele äratõukepisoodidele hästi.7Võib oletada, et kõrge VEGFC võib mängida kaitsvat rolli neerufibroosi vastu.8
Need kaks juhtumit näitavad erinevaid anatoomilisi esitusmustreid, alates kortikaalsest kuni perihiilaarseteni, ja rõhutavad, kuidas diagnostiline lähenemine võib olla eriti keeruline.3,5,6 Varasemad pildiuuringud näitasid mõlemal patsiendil progresseeruvat neerutransplantaadi suurenemist ja neerutransplantaadi ultraheli oli juba tehtud. soovitas lümfangiektaasia diagnoosimist 3 aastat varem patsiendil 1. Mõlemal patsiendil kirjeldasid radioloogid juba enne kliiniliste sümptomite ilmnemist õhukese perirenaalse hüpoehoilise kihi või perifeersete tsüstide olemasolu, mis viitab intra- või perirenaalsele lümfangiektaasiale. Neerude lümfangiektaasia on seega välistusdiagnoos, mis tugineb järjestikuste kuvamisuuringute (ultraheli, kompuutertomograafia, MRI) kombineeritud leidudele.6 Astsiit näib olevat oluline diagnostiline kriteerium, mida on siiani jaganud kõik kirjeldatud juhtumid. Samuti on võimalik, et astsiidi puudumisel ei pruugita diagnoosi panna kunagi, arvestades keerulist diagnostilist lähenemist ja kujutise kõrvalekaldeid, mida haiguse varases staadiumis ei ole lihtne märgata.
Kuna patofüsioloogia on endiselt halvasti mõistetav, puudub praegu tõhus ravi ja rakendatud on lümfotsüüdi ravimiseks kasutatud strateegiaid.1,7Dawideki jt juhtumite seerias7 vaatamata mitmele invasiivsele protseduurile (perkutaanne drenaaž, marsupialiseerimine, neerukapsli skleroseerimine ja tihendamine), põhjustas tulemus lõpuks mõlema patsiendi jaoks raskesti alluvat astsiiti, mis viis siirdamise ektoomiani. Mainitud on lümfangiograafia ja embolisatsiooni kasutamist, kuid see protseduur oleks olnud eriti riskantne ja mittekaasalik, arvestades siiriku lümfisoonte kateteriseerimise praktilisi raskusi, mis ei ole retsipiendi äravoolusüsteemiga anastomoositud. Samuti tõstatati nefrostoomia ja marsupialisatsiooni küsimus, kuid seda ei peetud selle madala eeldatava saagise tõttu alles: erinevalt suurest klassikalisest lümfotseelest koosneb neerude lümfangiektaasia mitmete väikeste tsüstiliste kogumite keerulisest võrgustikust, mis on välja töötatud neeru parenhüümi ümber või isegi selle sees. Kuna Dawidek et al.7 on nende ravivõimalustega teatanud ebaõnnestunud kogemustest ja siiriku kaotuse olulisest riskist, kui meie retsipientide neerufunktsioon oli endiselt säilinud, ei valinud me pärast kollegiaalset arutelu invasiivset ravi. Kuna mTOR-i kasutatakse laialdaselt neerusiirdamisel ja see võib pärssida lümfangiogeneesi, mis võib seletada nende olulist seost suurenenud lümfotseli riskiga,1,9 tegime ettepaneku muuta mofetiilmükofenolaadilt everoliimuseks. Mõlemal patsiendil täheldasime paremat kontrolli astsiidi üle, kuid ei mõjutanud transplantaadi laienemist, mis viitab piiravale toimele lümfangiogeneesile ja/või lümfidrenaažile, mõjutamata lümfisüsteemi ületootmist. Pärast mTORi katkestamist patsiendil2, transplantaadi maht vähenes, kuid astsiit ilmus kiiresti uuesti. Lisaks ei määranud me mõlema patsiendi neerufunktsiooni säilimise ja perifeerse turse sündroomi puudumise tõttu diureetilist ravi. Seetõttu on ebatõenäoline, et astsiidi kontroll oleks seotud vere mahu kõikumisega. Arvestades aga mTORi mõju puudumist lümfangiektaasia kulgemisele Dawideki jt uuringus,7 mis tahes järeldusi selle ravivõimaluse kohta tuleb teha ettevaatlikult. Lõpuks võib tõhusa ravi puudumisel arutada siirdamise ektoomiat vastavalt lümfangiektaasia kahjulikule mõjule elukvaliteedile.
Lümfangiektaasia on neerutransplantaadi retsipientide nefromegaalia ja atüüpilise astsiidi erandlik põhjus.7Selle prognoos sõltub kohalikest mehaanilistest tüsistustest. Kahel praegusel ja varem teatatud juhtumil on mitmeid ühiseid tunnuseid: hiline algus pärast siirdamist (5–10 aastat pärast siirdamist), nooremad retsipiendid ja doonorid ning anamneesis äge äratõukereaktsioon, kuid säilinud pikaajaline transplantaadi funktsioon. Pildistamine näitab väga heterogeenseid anatoomilisi esitusi. Tulemus pärast mTOR-i kasutuselevõttu ja katkestamist annab uusi teadmisi lümfangiektaasia patofüsioloogiast. Multidistsiplinaarne diagnostiline lähenemine, mis põhineb järjestikusel pildistamisel, võib aidata vältida valediagnoosi ning paljusid invasiivseid ja kulukaid uuringuid (tabel 1).
AUTORI KAASALAD
Kontseptualiseerimine: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Andmete kogumine: AH, PP, MM, MH, AL. Käsikirja koostamine: AH, AL, PP, MH. Kriitiline läbivaatamine: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Käsikirja kinnitamine: kõik autorid.
AVALIKUSTAMINE
Autorid kinnitavad, et neil puudub huvide konflikt.
PATSIENDI NÕUSOLEK
Mõlemad nende juhtumite aruannete patsiendid on andnud avaldamiseks nõusoleku.
VIITED
1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Lümfisüsteemi häired pärast neerusiirdamist: uued teadmised vana komplikatsiooni kohta. Clin Kidney J. 2015;8:615–622.
2. Minetti EE. Lümfotseel pärast neerusiirdamist, meditsiiniline tüsistus. J Nephrol. 2011; 24:707–716.
3. Sarikaya B, Akturk Y, Bekar U, Topaloglu S. Kahepoolne neerude lümfangiomatoos, mis jäljendab hüdroonefroosi: multidetektori CT urograafilised leiud. Kõhu pildistamine. 2006;31: 732–734.
4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT jt. Primaarse sümptomaatilise lümfotseli juhtimine pärast neerusiirdamist: süstemaatiline ülevaade. Siirdamine. 2011;92:663–673.
5. Wani NA, Kosar T, Gojwari T, Qureshi UA. Perinefrilise vedeliku kogunemine neeru lümfangiektaasia tõttu. Olen J Kidney Dis. 2011;57:347–351.
6. Elbanna KY, Almutairi BM, Zidan AT. Kahepoolne neeru lümfangiektaasia: radioloogilised leiud ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia abil. J Clin Imaging Sci. 2015; 5:6.
7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R jt. Neeru lümfangiektaasia siirdatud neerus: juhtumite seeria ja kirjanduse ülevaade. Siirdamine. 2020;104:172–175.
8. Tanabe K, Wada J, Sato Y. Angiogeneesi ja lümfangiogeneesi sihtimine neeruhaiguste korral. Nat Rev Nephrol. 2020;16: 289–303.
9. Russell PS, Hong J, Windsor JA, Itkin M, Phillips ARJ. Neerude lümfisüsteemid: anatoomia, füsioloogia ja kliinilised tagajärjed. Esifüsiool. 2019; 10:251.
