Neeruhaigused raseduse ajal

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Nataša Asselin

Abstraktne

Neerudhaigusmõjutab ligikaudu 3 protsenti rasedatest kõrge sissetulekuga riikides. Neeruhaigust seostatakse suurenenud riskidega raseduse ajal, sealhulgas preeklampsia, loote kasvu piiramine ja ema neerufunktsiooni kaotus. Raseduseelne planeerimine on oluline nii emade juhtimise optimeerimiseks kui ka selle tagamiseks, et naine mõistab riske õigesti. Hea raseduseelse hoolduse kombineerimine multidistsiplinaarse juhtimisega sobivas keskuses aitab minimeerida riske nii emale kui lapsele.

Märksõnad:kroonilineneerudhaigus; Rasedus;neeru-haigus

Cistanche for neeru kohta lisateabe saamiseks klõpsake nuppu

Sissejuhatus

Neerukahjustus raseduse ajal võib olla tingitud kas primaarsest neeruhaigusest või sekundaarsest mitmesugustest haigusseisunditest. Kõige sagedasemad raseduse ajal esinevad neeruhaigused on korduvad kuseteede infektsioonid ja refluksnefropaatia, IgA nefropaatia, luupusnefriit, diabeetiline nefropaatia ja hüpertensiivne neeruhaigus. Raseduse ajal neeruhaigusega naiste ravimisel tuleb käsitleda mitmeid ühiseid teemasid, aga ka põhihaiguse spetsiifilist ravi.

Kroonilineneerudhaigus(CKD) 1. ja 2. staadium on suhteliselt levinud, esinedes ligikaudu 3 protsendil fertiilses eas naistest, samas kui kroonilise neeruhaiguse staadium 3e5 mõjutab ligikaudu 0,5 protsenti. Kõik neeruhaigusega naised on tõenäoliselt klassifitseeritud raseduse ebasoodsate tagajärgede kõrge riskiga naiste hulka, kuid kerge haigusega naised võivad tavaliselt olla kindlad, et neil on suure tõenäosusega tüsistusteta rasedus, millel on väike või puudub mõju pikaajalisele.neerud funktsiooni. Seevastu naistel, kes alustavad rasedust tõsisema neerukahjustusega, võib rasedus kiirendada pöördumatut langust.neerudfunktsioonija see on seotud olulise ebasoodsate tagajärgede riskiga raseduse ajal.

Neeruhaiguse võimalikud tüsistused raseduse ajal hõlmavad suuremat raseduse katkemise, hüpertensiivse haiguse, preeklampsia, kasvupiirangu, enneaegse sünnituse, venoosse trombemboolia ja perinataalse surma riski. Riski suurus sõltub olemasolevast haigusprotsessist, kaasatud organsüsteemidest ja neerukahjustuse astmest. Ema jaoks on raseduse mõju neeruhaigusele neerufunktsiooni püsiva halvenemise oht, mis võib viia varasema lõppstaadiumis neerupuudulikkuseni.

Olemasoleva neeruhaigusega naiste rasedustulemused sõltuvad väga palju neerukahjustuse põhjusest, raskusastmest ja mis tahes täiendavatest raseduse spetsiifilistest tüsistustest, nagu preeklampsia, mis sageli raskendab neeruhaigusega naiste rasedust. Raseduseelne kreatiniin on kasulik marker tulemuste, samuti raseduseelse vererõhu ja uriinivalgu ennustamiseks. Naised, kellel on ainult kerge kahjustus (kreatiniin<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">neerudfunktsiooni, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) või dialüüsi korral on enneaegse sünnituse, kasvupiirangu ja preeklampsia esinemissagedus märkimisväärne. Raske kahjustusega naiste puhul kaotab 50 protsenti oma olemasolevast neerufunktsioonist üle 25 protsendi. Lisaks on hüpertensiooni ja/või proteinuuriaga rasedust alustavatel naistel ka sõltumatult suurem risk raseduse ajal neerufunktsiooni halvenemiseks, mis võib olla püsiv.

Need riskid rõhutavad vajadust iga naise jaoks individuaalse hooldusplaani järele, mis peaks algama enne rasedust. Raseduseeelne nõustamine spetsialiseerunud sünnitusarsti või arsti poolt on ülioluline, et naised saaksid asjakohase hariduse ja saaksid teha teadliku otsuse, kas alustada rasedust, tuginedes isiklikele nõuannetele. Raseduse ajal peaks nende naiste hooldus hõlmama laia multidistsiplinaarset meeskonda, kellel on eriteadmised neeruhaigusega rasedate naiste ravi kohta.

Selles artiklis käsitleme normaalseid muutusi neerudes raseduse ajal, rasestumiseelse hoolduse põhimõtteid ja raseduse juhtimist, enne kui hakkame arutama 2 keerulist näidet, millest igaühel on õppepunktid.

Normaalsed neerufüsioloogilised muutused raseduse ajal

Neerud läbivad raseduse ajal olulisi füsioloogilisi muutusi ja on oluline osa rasedatel esinevate süsteemsete hemodünaamiliste muutuste koordineerimisel. Raseduse ajal suureneb neerude verevool 70 protsenti ja anatoomiliselt suureneb 80 protsendil naistest neerude suurus 1 cm võrra. See on tingitud füsioloogilisest hüdroonefroosist, suurenenud neerude verevoolust ja vedelikupeetusest. Hüdronefroosi peamine põhjus on kusejuhade mehaaniline kokkusurumine emaka raske asukoha tõttu vaagnas, samuti progesterooni võimalik toime kusejuhi toonuse vähendamisele. Hüdronefroos on 90 protsendil juhtudest rohkem väljendunud paremal küljel, kuna parem kusejuha läbib niude- ja munasarjasooned terava nurga all enne vaagnasse sisenemist. Hüdronefroos ja kogumissüsteemi laienemine põhjustavad märkimisväärse koguse staatilise uriini, mis aitab kaasa 40 protsenti kõrgemale asümptomaatilise bakteriuuria üleminekule püelonefriidile raseduse ajal.

Glomerulaarfiltratsiooni kiirus suureneb raseduse ajal 50 protsenti, millele järgneb kreatiniini, uurea ja kusihappe langus. Basaalmembraani pooride suurus on suurenenud, võimaldades suuremal määral proteinuuriat kui mitte-rasedas olekus.

Endokriinse funktsiooni osas suureneb reniini, D-vitamiini ja erütropoetiini tootmine, et rahuldada raseduse kasvavaid nõudmisi. Toimub reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi ülesreguleerimine, mis põhjustab naatriumi ja vee retentsiooni ning plasma paisumist, kuid süsteemne tundlikkus angiotensiin 2 suhtes tähendab, et süsteemne veresoonte resistentsus väheneb ja vererõhk jääb madalaks.

Kroonilineneerudhaigusmõjutab kõiki neid normaalse raseduse füsioloogilisi kohanemisi. Näiteks kroonilise neeruhaigusega naised ei pruugi olla võimelised oma endokriinset funktsiooni piisavalt suurendama, et rahuldada raseduse suurenenud vajadusi ja muutuda oluliselt aneemiliseks, vajades täiendavat erütropoetiini ja D-vitamiini. Raske proteinuuria ja sellele järgnev madal albumiinitase suurendab samuti trombemboolia riski.

Raseduseelne nõustamine/riski hindamine

Raseduseelse nõustamise eesmärk peaks olema anda igale naisele selge pilt sellest, milline on tema individuaalne tõenäoline rasedustulemus nii tema enda kui ka lapse jaoks. See hõlmab raseduse mõju neerufunktsioonile ja vastupidi, millist mõju võib neeruhaigus rasedusele avaldada. Teatud riskid on tavalised enamiku neeruhaiguste korral, kuid igaühe absoluutne risk on erinev. Need riskid hõlmavad preeklampsiat, enneaegset sünnitust, loote kasvu piiramist, NICU-sse sattumist ja neerufunktsiooni halvenemist. Põhilise meditsiinilise seisundi optimeerimise, asjakohase teabe kogumise, praeguse haigusseisundi uurimise ja enne rasedust ravi kohandamise eesmärk on saavutada parim tulemus, sealhulgas vajaduse korral rasedus edasi lükata. Kui naisel on neeruhaiguse geneetiline põhjus, tuleks ta suunata geneetilisele nõustamisele, et kaaluda pärimise riske ja oma võimalusi.

Oodates rasedusalast nõustamist ja hoolduse optimeerimist, on väga oluline veenduda, et naine kasutab piisavat rasestumisvastast vahendit. Paljud kaugelearenenud neerupuudulikkusega naised võivad olla amenorröa all ja neil võib olla vale mulje, et nad ei saa rasestuda. Barjäärimeetodid, progesterooni sisaldavad rasestumisvastased vahendid ja emakasisesed vahendid on kõik ohutud neeruhaigusega patsientidele, välja arvatud Depo-Provera, mis pikaajalisel kasutamisel suurendab osteoporoosi riski raske kroonilise neeruhaigusega või dialüüsi saavatel patsientidel. Naistele, kelle rasedus kujutaks endast olulist ohtu nende tervisele, on pika toimeajaga pöörduvad rasestumisvastased vahendid kõige sobivamad, et pakkuda väga usaldusväärset ja tõhusat rasestumisvastast vahendit.

Üksikasjalik ajalugu ja uuring, samuti alguuringud aitavad tuvastada konkreetseid riske. See peaks hõlmama vererõhu mõõtmist, seerumi uurea, elektrolüütide ja kreatiniini biokeemiat, täisverepilti, uriinimõõtevarda ja proteinuuria kvantifitseerimist. Vajalikuks võib osutuda neerutrakti pildistamine ning naistel, kellel on anamneesis hüpertensioon, võib abi olla EKG-st ja ehhokardiogrammist.

Naise ravimid tuleks üle vaadata, et kontrollida nende sobivust raseduse ajal. Teratogeensed ravimid tuleb katkestada ja asendada sobiva alternatiiviga. Närvitoru defektide riski vähendamiseks tuleb alustada foolhappe (5 mg) igapäevast manustamist. Neeruhaigusega naistel on kõige levinumad ravimid antihüpertensiivsed ravimid, immunosupressandid ja bioloogilised ained.
Neeruhaigusega naistel on kõige levinumad antihüpertensiivsed ravimid AKE inhibiitorid (ACEi) ja angiotensiin 2 retseptori blokaatorid (ARB), mis mõlemad on raseduse ajal vastunäidustatud, eriti teisel ja kolmandal trimestril, kui neid on seostatud neerufunktsiooni häire, oligohüdramnioniga, ja vastsündinute anuuria. Varasemaid muresid kaasasündinud väärarengute võimaliku suurenenud riski pärast ACEi ja ARB-dega ei ole edasistes uuringutes korratud. Seetõttu on oluline individuaalselt kaaluda, kas lõpetada nende ravimite kasutamine enne rasedust või siis, kui rasedust ei kinnitata, kuna esimene võib tähendada pikemat perioodi ilma nende ravimite pakutava neerukaitseta. Alternatiivina võib kasutada beetablokaatoreid (tavaliselt labetalooli), kaltsiumikanali blokaatoreid või metüüldopat ja on oluline, et vererõhk oleks enne raseduse alustamist hästi kontrollitud.

Neeruhaigusega naistel kasutatakse mitmesuguseid immunosupressiivseid ravimeid ja paljud neist on raseduse ajal ohutud, sealhulgas glükokortikoidid, kaltsineuriini inhibiitorid (tsüklosporiin ja takroliimus), asatiopriin ja hüdroksüklorokviin. Mükofenolaatmofetiil, metotreksaat ja tsüklofosfamiid on teratogeensed ning nende kasutamine tuleb enne rasestumist katkestada. Väiksem arv naisi kasutab bioloogilisi aineid, millest enamik ei ole osutunud teratogeenseks. Mõningaid muresid on tõstatatud vastsündinute immuunsupressiooni ohu pärast. Sageli soovitatakse vastsündinute kasu saamiseks lõpetada ravi teise trimestri lõpus, kuid see on riski/kasu suhte otsus, mis tuleks teha koos naise ja tema esmase ravirühmaga.

Raseduse juhtimise põhimõtted

Kõik naised, kellel on eelnevneeru-haiguspeaks olema juurdepääs MDT-le kogu raseduse ja sünnitusjärgse perioodi jooksul. Töörühma liikmed varieeruvad sõltuvalt haiguse keerukusest, kuid tõenäoliselt kuuluvad nende hulka emade meditsiinist huvitatud sünnitusarst, võimalusel neeruarst või sünnitusarst ja anestesioloog.

Sünnituseelne hooldus

Enamikku neeruhaigusega naisi saab hooldada kohalikus haiglas konsultandi juhitava sünnituseelse hooldusega. Emademeditsiini võrgustike tulekuga koostatakse juhiseid, mis näitavad, millised naised sobivad kohapeal sünnitamiseks ja millised naised vajavad tõenäoliselt rohkem eriarstiabi.1 On väga oluline, et naised, kellel onneeru-haigusÄrge jätke kogemata vahele kõiki rutiinseid sünnituseelseid hooldusi, sealhulgas esimese trimestri sõeluuringuid ja rutiinseid skaneeringuid ning ämmaemanda visiite.

Esialgsel konsultandi juhitud sünnituseelsel vastuvõtul tuleb uuesti hinnata iga naisega seotud riske ja koostada raseduse ajal vajaliku täiendava hoolduse plaan. Neerupatsientidel on raseduse ajal kõrgem risk hüpertensiivse haiguse tekkeks ja seetõttu soovitatakse neil võtta 150 mg aspiriini öösel alates 12. rasedusnädalast, vastavalt Aspire'i uuringu tulemustele.2 Prednisoloon ja kaltsineuriini inhibiitorid suurendavad mõlemad rasedusdiabeedi riski. ja kaaluda tuleks suukaudse glükoositaluvuse testi tegemist. Kolmandal trimestril tuleks pakkuda emakaarteri doppleri sõeluuringut koos täiendavate kasvuuuringutega. Nefrootilise ulatuse proteinuuria on trombemboolia riskitegur ja alustada tuleks madala molekulmassiga hepariiniga, kuigi olulise neerukahjustusega naised võivad vajada väiksemat annust. Tuleb koostada vererõhu jälgimise ja ravi plaan, mille eesmärk on hoida BP tasemel 135/85 mmHg või alla selle.

Kõigil neeruhaigusega naistel tuleb mõõta seerumi kreatiniini algväärtus (eGFR ei ole raseduse ajal kasutamiseks valideeritud) ja seejärel raseduse ajal teatud ajavahemike järel korrata, et jälgida neerufunktsiooni muutusi. Olemasoleva proteinuuriaga naistel tuleks seda kvantifitseerida, kasutades kas uriini valgu kreatiniini või albumiini kreatiniini suhet. Proteinuuria muutuste jälgimiseks võib olla kasulik kasutada sama testi, mida tehakse väljaspool rasedust. Mõnel neeruhaigusega naisel võib olla suurem risk uriiniinfektsiooni tekkeks ning võimaliku infektsiooni uurimiseks ja raviks peaks olema madal lävi.

Teatud naiste puhul võib olla vajalik täiendav jälgimine. Kaltsineuriini inhibiitoreid kasutavatel patsientidel tuleb nende taset jälgida kogu raseduse ajal, kuna farmakodünaamikat muudavad raseduse füsioloogilised muutused. Ro/La-vastaste antikehadega naised peavad loote südameblokaadi tuvastamiseks regulaarselt 18–31 nädala jooksul auskulteerima loote südant. Halva neerufunktsiooniga naised võivad olla aneemilised ja vajada erütropoetiini, mis on raseduse ajal ohutu.

Regulaarne jälgimine on oluline, eriti kolmandal trimestril, et tuvastada arenevaid tüsistusi. Preeklampsiat võib olla raske tuvastada naistel, kellel on hüpertensioon ja proteinuuria. Platsenta kasvufaktoril (PGF) põhineva testimise kasutamine võib aidata eristada neeruhaiguse süvenemist preeklampsiast.

Sünnitusaegne hooldus

Sünnituse aeg ja viis määratakse tavaliselt sünnitusabi näidustuste järgi. Normaalse raseduse ajal langeb kreatiniini tase madalaima tasemeni teisel trimestril ja tõuseb seejärel uuesti raseduseelsele tasemele ning sama kehtib ka paljude neeruhaigusega naiste kohta. Kreatiniini taset, mis ületab raseduseelset näitu, tuleks pidada ebanormaalseks ning kaaluti raseduse jätkamise riske ja kasu, kui patsient läheneb terminile. Tavaline vaginaalne sünnitus sobib enamikule neerupatsientidest. Kui ühe neeru või neeru/pankrease siirdamisega naistel on vajalik keisrilõige, peab kohal olema vanemkirurg ja võimalusel uroloog või siirdamiskirurg. Erilist tähelepanu tuleks pöörata nefrotoksiliste ravimite vältimisele, vedeliku tasakaalu registreerimisele ja vererõhu jälgimisele. Suurema perinataalse haigestumuse tõttu on üldiselt soovitatav loote pidev jälgimine. Piirkondlik analgeesia/anesteesia on harva vastunäidustatud, välja arvatud juhul, kui ema on saanud hiljuti väikese molekulmassiga hepariini annust. PPH kiire ravi vedeliku asendamisega on oluline, et vältida sekundaarset neerukahjustust.

Sünnitusjärgne hooldus

Kõigil naistel peaks enne haiglast lahkumist olema selge järelmeetmete plaan ja ravimite ülevaatus. Raseduse ajal ohutud ravimid on ohutud ka rinnaga toitmisel, nagu ka ACE-d (enalapriil ja kaptopriil), mida võib sünnitusjärgsel perioodil uuesti kasutusele võtta. Naised, kes saavad kaltsineuriini inhibiitoreid, peaksid muutma oma annust tagasi raseduseelsetele annustele. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on seotud neerufunktsiooni halvenemisega ja kuigi andmed riski kohta on erinevad, tuleks nende kasutamist neerukahjustusega naistel võimalusel vältida. Arutada tuleb rasestumisvastaseid vahendeid ja soovitada progesteroonil põhinevaid rasestumisvastaseid vahendeid.

Juhtumiuuringud

Juhtum 1

C1 oli oma teises raseduses 31-aastane daam, kes broneeriti algselt tema kohalikku haiglasse. Esimesel rasedusel oli tal neerufunktsiooni kahjustus, mis põhjustas varajase sünnituse esilekutsumise 36. nädalal. Sünnitusjärgselt oli ta neerubiopsiast keeldunud ja jäi seejärel jälgima. Tema õel ja nõbu oli samuti teadaolevalt neeruhaigus, kuigi ta ei teadnud ühestki konkreetsest diagnoosist. Ta oli raseduste vahel hästi püsinud, ilma vedeliku ülekoormuse sümptomiteta. Tema eGFR oli eelmise raseduse lõpus 35. Samuti oli tal diagnoositud fosfolipiidivastane sündroom.

Ta suunati piirkondlikku kolmanda taseme keskusesse ja teda nähti 20. rasedusnädalal ühises neeru- ja sünnitusabikliinikus. Saatekirja alusel oli tema kreatiniin 306, EGFR 15, Hb 84, ACR 294 ning teda raviti 75 mg aspiriini ja profülaktilise annusega madala molekulmassiga hepariini (LMWH). Tema BP oli 124/78 mmHg ja ta oli aneemia tõttu saanud juba 18. nädalal vereülekande. Tema neerude USS, mis tehti raseduse alguses, näitas kahepoolselt väikseid neerusid.
Patsienti nähti koos tema partneriga ja talle öeldi, et tegemist on väga suure riskiga rasedusega; märkimisväärse halva tulemuse riskiga nii enda kui ka lapse jaoks. Kuna tema neerufunktsioon oli juba kehv, halvenes see tõenäoliselt veelgi koos progresseerumisega lõppstaadiumis neerupuudulikkuseks ja dialüüsi vajadusega. Samuti teatati talle, et kõik tema neerukahjustused on tõenäoliselt pöördumatud. Lapsel oli ka suur risk väga enneaegseks sünnituseks, mis põhjustas haigestumuse ja suremuse kas ema tüsistuste, näiteks preeklampsia või loote kasvupiirangu tõttu. Paariga arutati raseduse katkestamise võimalust, kuid sellest keelduti.
Koostati plaan ravida tema aneemiat IV rauainfusiooni ja erütropoetiini süstidega. Alustati D-vitamiini lisamist 20000 iu nädalas. Lepiti kokku iganädalane vererõhu ja neerufunktsiooni hoolikas jälgimine sünnituseelses kliinikus, emakaarteri dopplerid ja loote kasvu jälgimine ultraheliga alates 24. nädalast. Patsiendil oli raske kolmanda taseme keskusesse reisida, nii et iganädalased kohtumised toimusid tema kohalikus üksuses tihedas koostöös kolmanda taseme keskuse MDT meeskonnaga.

23. nädalaks oli tema kreatiniin tõusnud 423-ni ja ta viidi meie kolmanda taseme haiglasse intensiivseks MDT-sisendiks. Temaga arutati:

1. alustada hemodialüüsi ja jätkata rasedust

2. valida raseduse katkestamine kohe või

3. sünnitada laps praegu väga enneaegselt.

Patsient soovis rasedust jätkata ning koos patsiendi, neeruarsti ja sünnitusarstiga otsustati alustada dialüüsi, et optimeerida rasedustulemust. Ta alustas dialüüsi 6 korda nädalas. Algselt alustati seda kolmanda taseme keskuses, kus ta jäi statsionaarseks, kuna tal polnud võimalik oma kodust iga päev reisida. Tema erütropoetiini ja intravenoosse raua manustamist jätkati ning teda dialüüsiti läbi tunneldatud sisemise kägiliini ülejäänud raseduse ajal. 24. nädalal tehtud skaneering näitas, et laps kasvab hästi ja emakaarteri dopplerid olid normaalsed. Talle anti VTE profülaktikaks pool annust LMWH-d ja kuigi ta jäi raskelt aneemiliseks, peatati vereülekanne antikehade sensibiliseerumise ohu tõttu, pidades silmas hilisemat neerusiirdamise sobivust. Siiski ei olnud tema neeruhaiguse põhjust kindlaks tehtud ja raseduse ajal ei peetud vajalikuks teha neerubiopsiat, kuna see ei oleks muutnud tema juhtimist.
Transpordiraskuste tõttu tehti plaan, et ta jätkab hemodialüüsi kohalikus üksuses ja ta kirjutati koju. Kahe üksuse vahel jätkus tihe suhtlus, et optimeerida tema juhtimist MDT ülevaatustega iga 2 nädala järel. 28. nädalal alustati vererõhu kontrollimiseks 40 mg nifedipiiniga päevas ja loote kasv jäi normaalseks. Patsient püsis kliiniliselt hästi, tema peamine probleem oli jätkuv aneemia. Lõpuks sündis ta keisrilõikega 34. nädalal, kuna tema vererõhku oli raske kontrollida.

Arvestades tugevat perekonna ajalugu, oli kõige tõenäolisem diagnoos perekondlik nefropaatia. Ta jätkas pärast rasedust dialüüsi ja sai veidi rohkem kui aasta hiljem neerusiirdamise.

Võtmepunktid

1Neeruhaigus võib esineda esimest korda raseduse ajal. Ema pikaajalise tervise kaitsmiseks on oluline tagada, et patsient oleks pärast rasedust jälginud.

2. Kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsiendid vajavad intensiivset MDT kaasamist, sealhulgas raseduse ajal neeruhaiguse alal kogenud neeruarsti, emademeditsiini alal kogenud sünnitusarsti või sünnitusarsti, hemodialüüsi spetsialisti õdede, anestesioloogide ja ämmaemandade kasutamist. Oluline on pidada naisega keerulisi vestlusi halbade rasedustulemuste üle ja arutada tuleks võimalust rasedust mitte jätkata.

3. Selle naise tulemus oli tõenäoliselt paranenud, kui ta alustas dialüüsi varem, kui see oleks juhtunud siis, kui ta ei oleks rase olnud.

Dialüüsi põhimõtted rasedatel naistel: ajalooliselt olid dialüüsi saavatel patsientidel tulemused väga kehvad, kuid need paranevad, tõenäoliselt kasutatud intensiivse ravirežiimi tõttu. Juhtumite seeriad näitavad, et kuue seansiga nädalas raviskeemide tulemused paranevad, kuid neil on oluline mõju naise elukvaliteedile. Keskjoone kateetrite ja sepsise nähtude jälgimise suhtes tuleb olla väga ettevaatlik. Hüpotensiooni tuleks vältida, kuna see võib mõjutada platsenta perfusiooni. Eesmärk on hoida karbamiidi<15e20>

Juhtum 2

C2 oli 24--aastane daam, kes pöördus oma esimesel rasedusel 8. rasedusnädalal sünnitusabi/vaskuliidi ühiskliinikusse. See oli planeerimata rasedus ja ta ei olnud saanud kontseptuaalset nõustamist. Tal oli anamneesis süsteemne erütematoosluupus (SLE), mis diagnoositi 12-aastaselt. Tema peamised sümptomid olid lööve, väsimus ja liigesevalu. Tal oli varem olnud refraktaarne luupusnefriit. Enne rasedust oli teda ravitud rituksimabi, prednisolooni ja hüdroksüklorokviiniga. Tal oli märkimisväärne proteinuuria, kuid ramipriilil oli normotensioon. Tal oli anamneesis südamepekslemine normaalse 24-tunnise lindi ja ehhokardiogrammiga ning teda raviti bisoprolooliga.

Kui ta esimest korda kliinikusse pöördus, oli tal aktiivne nahaluupus. Ta lõpetas ramipriili ja prednisolooni manustamise 6. nädalal, kui tal oli positiivne rasedustest. Tema broneerimisveri näitas, et tal on aneemiline Hb 90 g/dl. Tema neerufunktsioon jäi normaalseks, kuid tal oli jätkuvalt märkimisväärne valguuuria, mille ACR oli 175 mg/mol. Ta oli Anti Ro antikehade positiivne, kuid antikardiolipiini antikeha negatiivne. Teda teavitati raseduse ajal aktiivse luupusnefriidi, sealhulgas preeklampsia, loote kasvu piiramise ja enneaegse sünnituse kõrvaltoimete riskist. Arutati ka anti-Ro antikehade seost loote südameblokaadi ja vastsündinu nahalööbega.
Koostati sünnituseelse hoolduse plaan, mis hõlmas loote kaja 18. nädalal ja loote südame auskultatsiooni iga 1-2 nädala järel ajavahemikus 18–30 nädalat, emakaarteri Doppleri skriiningut 22. nädalal, järjestikuseid kasvuuuringuid alates 24. nädalast ja igakuist ülevaadet sünnitusabi/vaskuliidi liigesekliinikus. . Ta alustas aspiriini ja madala molekulmassiga hepariiniga, et vähendada venoosse trombemboolia profülaktika riski. Tema prednisolooni taasalustati annusega 10 mg päevas.
10. rasedusnädalaks süvenes tal proteinuuria ja ACR oli tõusnud 286 mg/mol-ni. Talle alustati asatioprinega ja tema prednisolooni annust suurendati. Sellest hoolimata pöördus ta 14. nädalal haiglasse suurenenud pahkluu turse ja laialt levinud lööbega. Tema vererõhk oli 133/95 ja Hb85 g/dl. Sel ajal diagnoositi äge luupusnefriidi ägenemine. Ta jäi rasedusele väga pühendunuks, hoolimata sellest, et ta oli riskist teadlik, ning seetõttu võeti ta vastu ja raviti IV metüülprednisolooniga. Talle tehti ka rauainfusioon, tema bisoprolooli annust suurendati 5 mg-ni päevas ja nifedipiini 20 mg bd, et parandada vererõhu kontrolli. Tema kliiniline seisund paranes ja ta läks koju iganädalase jälgimisega ning tema nifedipiini annust suurendati veelgi 40 mg-ni päevas. Lepiti kokku regulaarsed järelkontrollid.
21. nädalal viidi ta haiglasse jalgade turse, vilistava hingamise ja kaalutõusuga. Tema ACR tõsteti uuesti ja albumiin oli madal (17). Talle anti veel üks steroidide kuur. Loote skaneerimine 24. nädalal näitas normaalset kasvu koos suurenenud resistentsusega paremas emakaarteris, kuid normaalse keskmise PI-ga.
25. nädalal oli tal uuesti peavalu, turse ja vererõhu tõus 146/108 mmHg. Tema ACR oli 231 ja talle alustati 20 mg furosemiidiga vaheldumisi. See annus pidi olema tasakaalus tema peavalu ja peapöörituse sümptomitega. Tema albumiin oli vähenenud 13-ni.
29. nädalal viidi ta haiglasse peavalu, kõhuvalu, turse, kõrgenenud vererõhu ja proteinuuriaga. Uurimisel ilmnesid tal eredad refleksid ja kloonus. Tema neerufunktsioon oli kreatiniini algväärtusest 50e75 halvenenud ja uurea sisaldus tõusis 6,5-lt 9,6-le ning ta oli oliguurne. Algselt arvati, et selle põhjuseks on dehüdratsioon ja ta reageeris ettevaatlikule vedeliku boolusele. Talle anti sünnituseelseid steroide. Diagnostiline väljakutse seisnes selles, kas ta kannatas uue luupuse ägenemise või preeklampsia all. Järgmise nädala jooksul oli tema valk uriastabiliseeritud, kuid tema vererõhku oli raske kontrollida, hoolimata nifedipiini annuse suurendamisest ja metüüldopa lisamisest. Vaskuliidi meeskonnaga peeti MDT-arutelu, kes arvas, et kõrgenenud vererõhk oli tingitud pigem rasedusest kui luupusest ja puudust täiendav ravi, mis tõenäoliselt tulemust parandaks. Seetõttu otsustati sünnitada ja talle alustati eklampsia profülaktikaks ja loote neuroprotektsiooniks magneesiumsulfaati, pidades silmas sünnitust. Talle tehti spinaalanesteesia all kiireloomuline keisrilõige kell 29–5.

Pikaajalise steroidide kasutamise tõttu manustati talle nii perioperatiivselt kui ka postoperatiivselt steroidkatte hüdrokortisooniga.

Sünnitusjärgselt oli tema vererõhk mitu päeva labiilne, nõudes esialgu labetalooli infusiooni. Seejärel alustati talle uuesti ACEi ja lasti 8. päeval koju rasestumisvastaste nõuannetega.

Võtmepunktid

1SLE on multisüsteemne haigus ja raseduse tulemus sõltub mõjutatud elunditest ja olemasolevatest antikehadest. Individuaalne raseduseelne nõustamine on ülioluline.

2. Luupusnefriit on seotud raseduse halvema tulemusega ja naistel tuleb soovitada rasestuda, kui haigus on kontrolli all ja vaikne

3. Preeklampsia diagnoosimine võib olla raske hüpertensiooni ja proteinuuria korral ning diferentsiaaldiagnoos peaks hõlmama luupuse ägenemist või neerufunktsiooni halvenemist. PGFl-põhise testimise kasutamine võib selles olukorras olla kasulik, kuid olukorra muutumisel võib osutuda vajalikuks korrata negatiivset testi.

Kokkuvõte Neeruhaigus on noortel naistel suhteliselt tavaline ja seda võivad põhjustada mitmesugused haigusseisundid. Raseduseelne nõustamine enne rasedust hoolduse optimeerimiseks ja hoolikas MDT planeerimine on parimate tulemuste saavutamiseks võtmetähtsusega.

VIITED

1 Emaarstivõrgu teenuse spetsifikatsioonid. Inglismaa: NHS, oktoober 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC jt. Aspiriin versus platseebo raseduse ajal, kellel on suur risk enneaegse preeklampsia tekkeks. N Ingl J Med 2017; 377: 613e22.