Mõtisklus hemodialüüsi vee mikrobioloogilisest kvaliteedist Brasiilias Ⅱ

TÖÖDELDUD VESI HEMODIALÜÜSIKS

Madala molekulmassiga saasteained, mis esinevaddialüüsi lahusvõib läbida filtreerimismembraani, jõudes vereringesse ja põhjustades patsiendile tõsiseid tüsistusi, seetõttu peab see lahus olema pikema aja jooksul keemiliselt ja mikrobioloogiliselt puhas, kuna patsient puutub ravi ajal kokku suure lahuse kogusega ( Pontoriero et al., 2003; Penne jt, 2009;

KUI KAUA LÄBIB, ET CISTANCHE TÖÖTAB?

Kuna tegemist on tööstusliku tootega,dialüüsi kontsentraatpulbrina või lahusena, allub rangele kvaliteedikontrollile ja reguleerivate asutuste valvsusele, samas kui vee kvaliteeti kasutataksehemodialüüsvastutab dialüüsiüksus (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). Joonisel 3 on kujutatud dialüüsivee puhastussüsteem, mis kajastab veepuhastussüsteemide levimust. Kuid mõned keskused võtavad kasutusele süsteemid, millel on teatud muudatused, näiteks topelt-pöördosmoos. Uuringus, milles võrreldidialüüsikeskused, täheldati, et ühe pöördosmoosiga vee kvaliteet ei olnud halvem kui kahekordse pöördosmoosiga vee kvaliteet (Penne et al., 2009)

JOONIS 3 - Dialüüsivee töötlemise skeem. Vesi läbib esmalt membraanfiltri ja seejärel liivasetete filtrisse. Seejärel läbib see kaks aktiivsöefiltrit, seejärel läbib vesi ioonivahetusvaiku (olenevalt eesmärgist pehmendaja või deionisaator). Seejärel läbib vesi teise membraanfiltri ja lõpuks pöördosmoosi (mis võib olla ühe- või kahekordne). Töödeldud vett hoitakse puhastes mahutites ja jaotatakse seejärel kasutuskohta.

Esiteks läbib vesi osakeste eemaldamiseks membraanfiltri ja liivasettefiltri. Seejärel läbib vesi kaks aktiivsöefiltrit, milles hoitakse kloori ja klooramiini ning vähendatakse orgaanilisi saasteaineid. Seejärel läbib vesi ioonivahetusvaiku, ioone eemaldava süsteemi, pehmendaja, kui eesmärk on katioonid, või deionisaatori, kui eesmärk on katioonid ja anioonid. Sel hetkel on järelejäänud osakeste eemaldamiseks vaja teist membraanfiltrit (Riella, 2018; Daugirdas, Blake ja Ing, 2016).

Lõpuks läbib vesi pöördosmoosi, mis toimib barjäärina bakterite ja endotoksiinide vastu. Töödeldud vett hoitakse puhastes mahutites ja seejärel jaotatakse veejaotussüsteemi kaudu kasutuskohta (Pontoriero et al., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake ja Ing, 2016).

Erinevad saasteained, mida lõpuks leitakse dialüüsi veest, nagu heterotroofsed bakterid, endotoksiinid ja keemilised ained, võivad aeg-ajalt esile kutsuda mitmeid tüsistusi, mis avalduvad märkidena jasümptomid nagu külmavärinad, iiveldus, peavalu, palavik, hemolüüs, sepsis ja isegi surm (Coulliette, Arduino, 2013).

Dialüüsiks kasutatava puhastatud vee mikrobioloogiline ja bioloogiline saastumine

Baktereid ja nende lagunemissaadusi, nagu endotoksiine, leitakse sageli dialüüsi jaoks mõeldud töödeldud vees saasteainetena, lõpuks võib leida ka algloomi, viiruseid ja seeni (Pontoriero et al., 2003). Saasteainetena leitakse kõige sagedamini gramnegatiivseid baktereid ja mittetuberkuloosseid mükobaktereid, samuti on võimalus, et muud tüüpi mikroorganismid, nagu tsüanobakterid, suurendavad hemodialüütilise raviga seotud riski (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim et al., 2016).

1996. aastal toimus Caruarus Pernambuco osariigis juhtum, mida peeti "Hemodialüüsi tragöödia" juhtus umbes 60 inimese surmaga ja surma põhjusena märgiti patsientide vere filtreerimiseks kasutatud vee kvaliteet. Lisaks jõuti järeldusele, et inimesi dialüüsis mikrotsüstiin, mis kloori toimel tsüanobakteritest vabanes. lisati paakautole Hemodialüüsikliinikus läbis vesi, millel ei olnud pöördosmoosi. See traagiline olukord andis Brasiilia sanitaareeskirjadele ja kontrollile olulise jälje (Azevedo et al., 2002).

Samuti toimus 1996. aastal São Paulo osariigi Campinas asuvas hemodialüüsikeskuses baktereemia puhang. Pärast seda episoodi koguti vee- ja dialüsaadiproovid erinevatest kohtadesthemodialüüsi süsteem. Esimeses kogus oli 80% proovidest Pseudomonas aeruginosa ja Burkholderia cepacia, mõlemad gramnegatiivsed bakterid, samas kui teises kogus näitas 100% proovidest mõlema bakteri arvu (Pisani et al., 2000). São Paulo osariigi Piracicaba sanitaarjärelevalve asutuse poolt 2003. aastal kogutud kogus analüüsiti kahest haiglast nimega A ja B 200 töödeldud dialüüsivee proovi. Üksus A näitas pärmi, Pseudomonas aeruginosa ja heterotroofseid baktereid üle 200 kolooniat moodustava ühiku (CFU) / ml vastavalt 5, 14 ja 52 proovis iga saasteaine puhul. Üksus B näitas pärmi, Pseudomonas aeruginosa ja heterotroofseid baktereid üle 200 CFU / ml 20, 5 ja 36 proovis vastavalt iga saasteaine puhul (Simões, Pires, 2004).

Pernambuco osariigis Recife linnas eraldati mõlemast Burkholderia cepacia tüvedialüüsiga ravitudveesüsteemi erinevatest kohtadest ja patsientide verest kogutud veeproovid, mis mõlemad koguti baktereemia puhangu ajal 2001. aastal. Pärast pöördosmoosi kogutud proovid näitasid palju suuremat bakterite arvu kui proovid, mis koguti enne selle läbimist, mis viitab pöördosmoosi membraani võimalikule bakteriaalsele kolonisatsioonile. Pärast veesüsteemi puhastamist ja membraani väljavahetamist haiguspuhang lakkas (Magalhães et al., 2003).

Varem valmistati kasutuskoha veejaotussüsteem pikkade, suure läbimõõduga polüvinüülkloriidist (PVC) torudest, vähendades seeläbi veevoolu ja suurendades bakteriaalset saastumist. Tänapäeval eelistatakse väiksema läbimõõduga torusid, mis on valmistatud muudest materjalidest nagu roostevaba teras, polüvinülideenfluoriid (PVDF) ja ristseotud polüetüleen (PEX), kuna need on siledamad materjalid, mis takistavad mikroobide adhesiooni ja hõlbustavad desinfitseerimist. Samuti tuleks vältida pimealasid, paigalseisu ja reservmahuteid, kuna need on potentsiaalsed saasteallikad (Pontoriero et al., 2003; Silva et al., 1996).

Selle süsteemi saastumise vältimiseks tuleb regulaarselt desinfitseerida torusid, mahuteid jadialüüsi masinadon põhimõttelise tähtsusega (Silva et al., 1996). Dialüüsitöötlussüsteemide vee desinfitseerimiseks kasutatakse laialdaselt keemilisi aineid, nagu peräädikhape ja hüpoklorit, soojust ja osooni. Kogu süsteemi hõlmav desinfitseerimine, mida tehakse vähemalt kord kuus, võib takistada biokilede moodustumist, kuid kui see on süsteemis, on selle eemaldamine väga raske muutuda pideva saasteallikaks (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

Baktereid võib leida kahel viisil, eraldatuna iseseisvate rakkudena, mis hõljuvad vedelas (planktonis) või aglomeeritud kooslustes (bentos), mis kleepuvad tahkele pinnale, mida nimetatakse biokiledeks, kuna 99% looduses esinevatest bakteritest on biokilede kujul. . Definitsiooni järgi on need polümeermaatriksid, mis sisaldavad bakteriaalseid aglomeraate ja isegi mitmekihilisi seeni, mis on omavahel seotud bakterite toodetud eksopolüsahhariidide (EPS) abil. EPS tagab ka biokile adhesiooni tahke aine pinnale, mis on enamikul juhtudel kastetud vesilahusesse (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

2005. aastal Maranhão osariigis São Luísi linnas kolmes haiglas A, B ja C kogutud dialüüsivee proovid sisaldasid endotoksiine 100% eeltöötluse proovidest ja 33,33% pärast ravi kogutud proovidest. Seoses bakterianalüüsiga haigla B tüvedes Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans ja Stenotrophomonas maltophilia, eraldati kõik gramnegatiivsed bakterid. Haiglas C tuvastati Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii ja Flavimonas oryzihabitans tüved, kõik gramnegatiivsed bakterid (Lima et al., 2005).

Biokiledega kaasnevad arvukad raskused, nende esinemine ebasoodsates kohtades võib põhjustada tõsiseid kahjustusi, näiteks torude ummistumist nende kuhjumise tõttu (Tortora, Funke, Case, 2016). Biokiled on veeproovide võtmise piiratuse põhjuseks, kui kogutud bakterid on pigem bentilised kui planktonid (Sandle, 2015).

Biokile on bakterite virulentsustegur, kuna see suudab pindadele tugevalt nakkuda. Virulentsustegur on strateegia, mis suurendab bakterite võimet soodustada infektsioone. Lisaks on biokile sees mikroorganismid kaitstud desinfitseerimisvahendite, keha kaitsemehhanismide ja antibiootikumide eest spetsiifiliste geenide ekspressiooni kaudu (Pontoriero et al., 2003; Trabulsi ja Alterthum, 2015; Singh et al., 2017).

Infektsioosseid protsesse võib pidada dialüüsipatsientide haigestumuse ja suremuse peamiseks põhjuseks koos pürogeensete reaktsioonidega, mis on tingitud endotoksiinidest, mis esinevad dialüüsivee ebapiisava töötlemise ajal (Roth, Jarvis, 2000).

Endotoksiinid esinevad gramnegatiivsetes bakterites, mille välismembraan koosneb lipoproteiinist, fosfolipiidist ja lipopolüsahhariidist (LPS). LPS-i lipiidide osa, mida nimetatakse lipiidiks A, annab sellele toksilisuse, kui see vabaneb bakteri lüüsi ajal pärast selle surma, see võib vabaneda ka bakterite paljunemise ajal (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

Inimese kehas stimuleerivad endotoksiinid makrofaagide poolt vabanevaid tsütokiine, need on IL-1, IL-6 ja TNF- , mis stimuleerivad hüpotalamuses palavikku. Palavikku tekitavaid aineid nimetatakse pürogeenideks. Pürogeene on kahte tüüpi: endogeensed ja eksogeensed. Eksogeensed pürogeenid on organismile võõrad ained, näiteks endotoksiinid, mis kehasse sattudes aktiveerivad endogeenseid pürogeene nagu IL-1, IL-6 ja TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi , Alterthum, 2015).

Mato Grosso do Suli osariigis läbiviidud uuringus uuriti hemodialüüsiteenistuse veeanalüüsi aruandeid ajavahemikul 2012 - 2013 ning 1–3% proovidest esines kolibaktereid ja 1–7% oli üle selle. Heterotroofsete bakterite puhul seadusandluses lubatud ja endotoksiinide puhul 6% üle lubatud. Analüüs näitas ka, et 1% proovidest oli saastunud Escherichia coli ja 1% Pseudomonas aeruginosa bakteriga. Kuna kogumine toimus umbes 15 päeva pärast veetöötlussüsteemi puhastamist ja desinfitseerimist, näitas see, et puhastusprotseduur ei olnud efektiivne (Tristão, 2014).

Veeproove koguti kord kuus uuringus, mis viidi läbi 2015–2016 Itaalia haiglate üheksas dialüüsipalatis, kus torusid desinfitseeriti kord kuus peräädikhappega (0,5%). Kõikides proovides oli endotoksiini tase alla 0,03 endotoksiini ühikut (EU) / ml, see oli tunduvalt madalam lubatud maksimumist ja seente puudumine, kuid kahel üheksast dialüüsipalatist oli bakterite arv. Tuleb märkida, et ühes palatis isoleeriti Burkholderia cepacia tüvi ja teises palati tüvi Pseudomonas aeruginosa. Saastumise peatamiseks viidi läbi desinfitseerimisprotsess peräädikhappe (2%) ja naatriumhüpokloritiga (2%), millele järgnes pesemine veega (Totaro et al., 2017).