Rocuronium-sugammadex vs Cisatracurium neostigmiini mõju siirdatud neeru funktsioonile neuromuskulaarse blokaadi juhtimise strateegias.

Arutelu

Selles uuringus on näidatud, et rokurooniumist põhjustatud NMB tagasipööramiseks manustatud sugammadeks parandas taastumist pärastneeru siirdamine. Võrreldestsisatrakuuriumi-neostigmiini strateegia, põhjustas rokurooniumi-sugammadeksi strateegia väiksema postoperatiivsete hingamisjuhtumite esinemissageduse, kiirema väljakirjutamise kirurgilisse osakonda, madalama intensiivravi osakonda ja paremaid väärtusi.neerufunktsioonpärast operatsiooni.

KUI KAUA LÄBIB, ET CISTANCHE TÖÖTAB?

Patsientidel, kellel onneerukahjustus, sugammadeks näitas tõhusalt nii mõõdukat (Staals et al. 2008; Staals jt 2010) kui ka sügavat (Cammu jt 2012; de Souza jt 2015; Panhuizen jt 2015) rokurooniumi põhjustatud NMB-d. Tüsistustest, mis on tõenäoliselt või võib-olla seotud taanduva ravimiga, ei ole teatatud (Staals et al. 2008; Staals jt 2010; Cammu jt 2012; de Souza jt 2015; Panhuizen jt 2015). Retrospektiivsed vaatlusuuringud (Unter-Buchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas ja Cevik, 2019; Adams jt, 2019; Adams jt. 2020; Paredes et al., 2020; Sugammadeksi või sugammadeksi rokurooniumikompleksi potentsiaalne mõju neerufunktsioonile ja NMB operatsioonijärgse kordumise risk on peamiseks murekohaks rokuroonium-sugammadeksi strateegia puhul ESRD-ga patsientidel, sealhulgas neil, kellele tehakse neerusiirdamine.

Pärast manustamist sugammadeks (ja sugammadeks-rocurooniumi kompleksid) eritub (Bom et al. 2009; Staals et al. 2010). Farmakokineetilises uuringus oli (14)C-märgistatud sugammadeksi eritumine kiire, ligikaudu 70% annusest eritus 6 tunni jooksul ja ligikaudu 90% 24 tunni jooksul. Järelikult muutub rokurooniumi peamine eliminatsioonitee maksa kaudu neerude kaudu (Peeters et al. 2011). ESRD-ga patsientidel oli sugammadeksi plasmakliirens 17 korda madalam ja keskmine eliminatsiooni poolväärtusaeg 16 korda kõrgem neerupuudulikkuse rühmas võrreldes kontrollrühmaga (Staals et al. 2010). Seetõttu põhjustab sugammadeksi manustamine pärast söötme hankimist neeru glomerulite ja tuubulite pikemat kokkupuudet sugammadeksi ja sugammadeks-rocurooniumi kompleksidega, mis viib nende oletatava rollini pärast operatsiooni neerukahjustuses (Bostan et al. 2011). Tsüklodekstriinid on aga vees hästi lahustuvad tsüklilised oligosahhariidid, millel puudub sisemine bioloogiline aktiivsus; seetõttu on ebatõenäoline, et pärast manustamist tekivad kõrvaltoimed (Staals et al. 2011). Tsüklodekstriinide toksilisuse uuringud on näidanud, et ravimid on hästi talutavad ega põhjusta toksikoloogilisi toimeid (Munro et al. 2004). Samuti on - tsüklodekstriinide perekonda kuuluv sugammadeks bioloogiliselt inaktiivne ja soovitatud annuses manustatuna on neerukahjustusega patsientidel hästi talutav (Staals jt 2008; Staals jt 2010; Cammu jt 2012; de Souza et al., 2020; Eksperimentaalses uuringus suurendas ainult sugammadeksi soovitatust suuremas annuses (96 mg/kg) (vähem kui 16 mg/kg või sellega võrdne) roti neerudes oluliselt histopatoloogiliste muutuste esinemist (dilatatsioon, vaskulaarne vakuolatsioon ja hüpertroofia, lümfotsüütide infiltratsioon ja tubulaarsete rakkude sloughing) võrreldes kontrollrühmaga (Bostan et al. 2011). Sarnastest leidudest teatati streptozototsiini indutseeritud diabeetiliste rottide puhul. Diabeetiline nefropaatia soodustab muutusi neerukudedes, sealhulgas põletikku, degeneratsiooni, nekroosi, tubulite laienemist, tubulaarsete rakkude degeneratsiooni, Bowmani ruumi laienemist, tubulaarseid hüaliinkippe ja lümfotsüütide infiltratsiooni. Neerukoe proovides leiti pärast ravi sugammadeksiga 96 mg/kg, kuid mitte sugammadeksiga 16 mg/kg võrreldes diabeedikontrolliga histopatoloogiliste muutuste olulist suurenemist (Kip et al. 2015). Need tulemused viitavad sellele, et soovitatud annustes ei mõjuta sugammadeks märkimisväärselt neerufunktsiooni (Bostan et al. 2011), samuti diabeetilise nefropaatia korral (Kip et al. 2015). Täiskasvanud patsientidel läbiviidud annuse määramise ja ohutuse uuringus leiti N-atsetüülglükoosaminidaasi ebanormaalset taset ainult viiel patsiendil 20-st, kes kuulusid ravikavatsusega ja ohutuspopulatsiooni (Sorgenfrei et al. 2006). Siiski teatati muutustest uriinianalüüsis nii aktiivse ravi rühmades (sugammadeks 0.5-4.0 mg/kg) kui ka platseeborühmas, kuid neid ei peetud kliiniliselt oluliseks (Sorgenfrei et al. 2006).

Arvesse tuleb võtta ka sugammadeksi mõju neerufunktsioonile võrreldes neostigmiiniga NMB tühistamisel. Uuring, mille eesmärk oli hinnata mõlema ravimi erinevate annuste tsütotoksilist, genotoksilist ja apoptootilist toimet inimese embrüonaalse neeru (HEK-293) rakkudele, näitas, et neostigmiini manustati in vitro 50, 100, 250 ja 500 ug/ ml-l oli suurem tsütotoksiline, genotoksiline ja apoptootiline toime HEK-293 rakkudele kui samaväärsetel sugammadeksi annustel (Büyükfırat et al. 2018). Täiskasvanud patsientidel, kellele tehti desfluraan/opioidne anesteesia ja kes said rokurooniumist indutseeritud NMB tagasipööramiseks neostigmiini 40 ug/kg ja sugammadeksi 4 mg/kg, oli neerude glomerulaarfiltratsioon ja tubulaarfunktsioonid minimaalselt mõjutatud. Need toimed olid aga neostigmiini puhul suuremad kui sugammadeksi puhul. Seerumi kreatiniini ja uurea tasemetes kahe rühma vahel olulisi muutusi ei täheldatud. Selle asemel leiti Torino analüüsis, et glomerulaarfunktsiooni spetsiifilise markeri tsüstatiin C postoperatiivne väärtus oli neostigmiini rühmas oluliselt kõrgem võrreldes sugammadeksi rühmaga (Isik et al. 2016). Võrreldes rokuroonium-sugammadeksi strateegiat tsisatrakuuriumi neostigmiini strateegiaga täiskasvanud patsientidel, leiti olulisi erinevusi ainult uriinianalüüsis, kus N-atsetüülglükosaminidaasi sisaldus oli rokuroonium-sugammadeksi rühmas ja 2-mikroglobuliini kõrgem tsisatrakuuriumi neostigmiini rühmas. (Flockton jt 2008).

Rokurooniumi-sugammadeksi ja tsisatrakuuriumi-neostigmiini strateegiate võrdlust hinnati tagasiulatuvaltneeru siirdamine, kuid valimi suurus ei olnud piisavalt suur, et järeldada sugammadeksi ja neostigmiini mõju neerufunktsioonile sellises patsientide populatsioonis, ja puuduvad andmed sugammadeksi kohta, mida manustati sügava rokurooniumi poolt indutseeritud NMB tagasipööramiseks (Vargas et al. 2020). See uuring kinnitas rokuroonium-sugammadeksi eelist tsisatrakuurium-neostigmiini strateegia ees mitte ainult operatsioonijärgse neerufunktsiooni parandamisel (Vargas et al. 2020), vaid ka parema üldise taastumise soodustamisel, sõltumata NMB tasemest operatsiooni lõpus. . Seda võib seletada kahe vastupidise ravimi erineva mõjuga neerufunktsioonile (Munro jt 2004; Sorgenfrei jt 2006; Flockton jt 2008; Staals jt 2011; Bostan jt 2011; Kip et al. 2015; Büyükfırat jt 2020, glomerulaarfiltratsiooni taastamine, mis vähendab sugammadeksi ja tubulaarsete rakkude staasi. et al., 2011; Eksperimentaalses uuringus näitas sugammadeks 16 mg/kg ja 100 mg/kg, mida manustati selleks, et hinnata tsüklodekstriinide kasulikkust mööduva globaalse ajuisheemia vastu, annusest sõltuvat neuroprotektiivset toimet mööduva globaalse ajuisheemia/reperfusiooni rotimudelis (Ozbilgin et al. 2016). Operatsioonijärgsel perioodil võib seerumi uureasisalduse mööduv tõus, mis saavutas haripunkti kolmandal päeval pärast operatsiooni, olla tingitud transplantaadi äratõukereaktsiooni vältimiseks perioperatiivselt manustatud kortikosteroidide ja diureetikumide kataboolsest toimest (Vargas et al. 2020).

Seerumi kreatiniini tase langes pärast neerusiirdamist aja jooksul oluliselt. Retsipiendi vanus oli negatiivselt seotud nende operatsioonijärgsete seerumi kreatiniini väärtustega. Seerumi kreatiniinitaseme ja retsipiendi KMI, soo või dialüüsi ajaloo vahel olulist seost ei leitud (Younespour et al. 2016). Meie analüüsi põhjal sõltub operatsioonijärgne seerumi kreatiniinisisaldus oluliselt preoperatiivsetest väärtustest. Kõige tähtsam on see, et NMB juhtimisega seotud ravimid ei mõjutanud seerumi kreatiniini taset. On näidatud positiivset seost seerumi kreatiniinitaseme ja transplantaadi puudulikkuse vahel, mis tähendab, et siiriku ebaõnnestumine on tõenäolisem kõrgema operatsioonijärgse seerumi kreatiniinisisaldusega patsientidel (Younespour et al. 2016; Maraghi jt 2016). Leiti, et seerumi kreatiniinitaseme tõus ühe ühiku võrra oli seotud neli (Youne Spour et al. 2016) või viis korda (Maraghi jt 2016) suurema transplantaadi ebaõnnestumise riskiga.

Rokurooniumi kõrge afiinsus sugammadeksiga võimaldab külalis-peremehe kompleksil eksisteerida tasakaalus väga kõrge assotsiatsioonimääraga (assotsiatsioonikonstant 107 M−1) ja väga madala dissotsiatsioonimääraga, mistõttu kompleks on tihe ja NMB kordumine on väga ebatõenäoline (Bom et al. 2{{20}}09). Meie suures patsientide rühmas täheldatud NMB kordumise puudumine toetab rokuronium-sugammadeksi strateegia ohutust neerusiirdamisel ja kinnitab teiste vaatlusuuringute tulemusi. Ono et al. (2018) teatasid sugammadeksi edukast kasutamisest 99 järjestikusel neerusiirdamisega patsiendil, Adams et al. (2020) 48 patsiendil ning Vargas et al. (2020) 30 patsiendil, ilma NMB retsidiivideta. Huvitav on see, et 158 ​​kirurgilise protseduuri läbinud ESRD-ga patsiendi hulgas manustati sugammadeksit 24 patsiendile (18%), kes algselt raviti neostigmiini standardannusega (70 ug/kg kuni maksimaalse annuseni 5 mg) jääk-NMB. , millega kaasneb lihasjõu vähenemise kohene ja täielik tagasipööramine ja edukas hingetoru ekstubatsioon operatsiooni lõpus (Adams et al. 2020). Kirjandus toetab sugammadeksi järgset soodsamat taastumist võrreldes neostigmiiniga. Akceleromüograafia kasutamisel on soovitatav taastada TOFR > 1,0 (Eikermann et al. 2007). Kuigi TOFR suurem või võrdne 0,9 näitab piisavat taastumist NMB-st, ei tähenda see tingimata, et neuromuskulaarne funktsioon on normaliseerunud ja võib suurendada ülemiste hingamisteede obstruktsiooni, hüpoventilatsiooni, hüpoksia ja muude operatsioonijärgsete hingamisteede tüsistuste riski (Eikermann et al. 2007; Blobner jt 2020). On näidatud, et hingetoru ekstubatsioon patsientidel, kelle TOFR on > 0,95, vähendab operatsioonijärgsete kopsutüsistuste korrigeeritud riski võrreldes ekstubatsiooniga, mille TOFR on > 0,9 (Blobner et al. 2020). Nii neuromuskulaarse funktsiooni kvantitatiivne jälgimine kui ka NMB tasemeni tiitritud ravimi sobiv annus langevad kokku täieliku pöördumisega (TOFR suurem kui 1,0 või sellega võrdne) ja patsiendi tulemuste paranemisega (Eikermann et al. 2007; Blobner et al. 2020). Võrreldes neostigmiiniga on sugammadeksi seostatud väiksema operatsioonijärgsete tüsistuste riskiga (Carron M, Baratto F 2016) ja parema taastumisprofiiliga, mis võimaldab operatsioonisaalist ja PACU-st kiiremini väljuda (Carron et al. 2020) ning vähenenud ICU riskiga. sissepääs (Carron M, Baratto F 2016).

Sellel uuringul on mõned piirangud. Esiteks ei ole see randomiseeritud kontrollitud uuring ja seetõttu on sellel kõigi vaatlusuuringute puudused. Tõendid mittealaväärsuse kohta võivad õigustada spetsiifilist perspektiivi, randomiseeritud kliinilist uuringut. Teiseks võib ajaline tegur olla potentsiaalne eelarvamus, isegi kui enamik patsiente värvati NMB juhtimise strateegia muutmise lähedal ja uuringuperioodil ei tehtud muudatusi kirurgilises meeskonnas ega perioperatiivses ravis. Kolmandaks ei saanud me võrrelda TOFR-i täpseid väärtusi, mis on suurem või võrdne 0,90 enne ekstubeerimist, mis võib kahe uuringu vahel põhjustada võrreldamatu taastumise taseme pärast neuromuskulaarse blokaadi ümberpööramist ekstubatsiooni ajal. rühmad. Neljandaks, spetsiifilisemad markerid (nt tsüstatiin C, N-atsetüülglükoosaminidaas, 1-mikroglobuliin, 2- 2-mikroglobuliin) ei olnud operatsioonijärgse neerufunktsiooni sihipäraseks analüüsiks saadaval.

Kokkuvõttes tuleks kaaluda sugammadeksi kasutamist rokurooniumist põhjustatud NMB tühistamisel neerusiirdamisel.

Lühendid

AOR: kohandatud koefitsientide suhe; KMI: kehamassiindeks; CC: korrelatsioonikordaja; CrCl: kreatiniini kliirens; DBP: diastoolsed arteriaalsed vererõhud; EC: hinnanguline koefitsient; eGFR: hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus; ESRD: lõppstaadiumis neeruhaigus; HR: pulss; ICU: intensiivravi osakond; NMB: neuromuskulaarne blokaad; NMBA: neuromuskulaarne blokeeriv aine; NRS: numbriline hindamisskaala; PACU: anesteesiajärgne hooldusüksus; PaCO2: Süsinikdioksiidi arteriaalne osarõhk; PaO2: hapniku arteriaalne osarõhk; PONV: operatsioonijärgne iiveldus ja oksendamine; SaO2: perifeerse arteriaalse vere hapnikuga küllastus; SBP: süstoolne arteriaalne vererõhk; SE: standardviga; STROBE: Epidemioloogia vaatlusuuringute aruandluse tugevdamine; TOFR: nelja suhtarv Tänuavaldused Pole kohaldatav Autorite kaastööd CM: kontseptualiseerimine, metoodika, uurimine, andmete kureerimine, formaalne analüüs, valideerimine, kirjutamine-originaalkavandi ettevalmistamine ning kirjutamine-ülevaatus ja toimetamine, lõplik kinnitamine. AG, PE: kontseptualiseerimine, metoodika, uurimine, andmete kureerimine, formaalne analüüs, valideerimine ning kirjutamine-ülevaatus ja redigeerimine, lõplik kinnitamine. DCA, FP, LF, SM, DBC, DBM, NF, SC, FL, NP: metoodika, formaalne analüüs, valideerimine ning kirjutamine-ülevaatus ja redigeerimine, lõplik kinnitamine. Kõik autorid lugesid lõpliku käsikirja läbi ja kiitsid selle heaks.

Rahastamine

Ei kohaldata Andmete ja materjalide kättesaadavus Käesoleva uuringu käigus kasutatud ja analüüsitud andmekogumid on mõistliku nõudmise korral kättesaadavad vastavalt autorilt. Deklaratsioonid Eetika heakskiit ja osalemise nõusolek Selle tagasiulatuva vaatlusuuringu kiitis heaks institutsionaalne läbivaatamisnõukogu (Padova kliiniliste uuringute eetikakomitee, Itaalia, prot.n.42587, 16. juuli 2020), mis loobus patsientide uurimise nõudest. kirjalik teadlik nõusolek. Nõusolek avaldamiseks Ei kohaldata Konkureerivad huvid CM on saanud loengute eest tasusid Merck Sharp & Dohme (MSD), Itaalia. Teistel autoritel ei ole selle uuringuga seoses mingeid huvisid avalikustada.

Autori üksikasjad

1 Meditsiiniosakond, DIMED, anestesioloogia ja intensiivravi osakond, Padova ülikool, Via V. Gallucci, 13, 35121 Padova, Itaalia.

2 Anesteesia ja intensiivravi instituut, Azienda Ospedale Università Padova, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Itaalia.

3 Ca' Foncello Treviso regionaalhaigla anesteesia ja intensiivravi osakond, Piazzale Ospedale 1, 31100 Treviso, Itaalia.

4 Padova ülikooli kirurgiliste, onkoloogiliste ja gastroenteroloogiliste teaduste osakond, neeru- ja kõhunäärme siirdamise üksus, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Itaalia.

5 Neeru ja pankrease siirdamise üksus, Azienda Ospedale Università Padova, Via Giustiniani 2, 35128 Padova, Itaalia

Viited

Adams DR, Tollinche LE, Yeoh CB, Artman J, Mehta M, Phillips D jt. Sugammadeksi lühiajaline ohutus ja efektiivsus lõppstaadiumis neeruhaigusega kirurgilistele patsientidele: kahekeskuseline retrospektiivne uuring. Anesteesia. 2020;75(3):348–52.https://doi.org/10.1111/anae.14914. 

Arslantas R, Cevik BE. Siirdatud neerufunktsiooni retrospektiivne uurimine pärastneuromuskulaarse blokaadi tühistamine neostigmiini või sugammadeksi abil.Transplant Proc. 2019;51(7):2265–7. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.03.051. 

Blobner M, Hunter JM, Meistelman C, Hoeft A, Hollmann MW, Kirmeier E jt.Nelja jada suhte 0,95 versus 0,9 kasutamine hingetoru ekstubatsioonil: anPOPULAARsete andmete uurimuslik analüüs. Br J Anaesth. 2020;124(1):63–72. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.08.023. 

Bom A, Hope F, Rutherford S, Thomson K. Prekliiniline farmakoloogiasugammadex. J Crit Care. 2009;24(1):29–35. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2008.10.010. 

Bostan H, Kalkan Y, Tomak Y, Tumkaya L, Altuner D, Yılmaz A et al. Ümberpööraminerokurooniumist põhjustatud neuromuskulaarne blokaad sugammadeksiga ja sellest tulenevhistopatoloogiline toime roti neerudele. Ren Fail. 2011;33(10):1019–24. https://doi.org/10.3109/0886022X.2011.618972. 

Brull SJ, Kopman AF. Neuromuskulaarse pöördumise ja jälgimise hetkeseis:väljakutseid ja võimalusi. Anestesioloogia. 2017; 126 (1): 173–90. https://doi.org/10.1097/ALN.00000000000001409.