Mõtisklus hemodialüüsi vee mikrobioloogilisest kvaliteedist Brasiilias Ⅲ

Kehtivad õigusaktid dialüüsivee kohta Brasiilias

Kriteeriumid, mida kasutataksedialüüsi hindaminevesi tekkis tänu pädevate asutuste teadlikkusele võimaliku riski kohta, millega ravil olevad patsiendid kokku puutuvad (Faria, 2011).

KUI KAUA LÄBIB, ET CISTANCHE TÖÖTAB?

Kolleegilise direktorite nõukogu (RDC) resolutsioon nr 33/2008 näeb ette Brasiilia tervishoiu reguleeriva agentuuri hemodialüüsi veetöötlus- ja jaotussüsteemide kavandamise, programmeerimise, väljatöötamise, hindamise ja heakskiitmise tehnilised eeskirjad (Anvisa, 2008). .

RDC nr 11/2014 näeb ette heade tavade nõudedDialüüsiteenused, kehtib see kõigi dialüüsiteenuste kohta, olgu need siis avalik-õiguslikud, era-, heategevus-, tsiviil- või sõjalised, sealhulgas need, mis tegelevad õpetamise ja uurimisega. Samuti määrab see kindlaks, et mikrobioloogiliste analüüside proove kogutakse vähemalt kord kuus jaotusahela tagasivoolupunktis ja ühes töötlemisruumi punktidest. Lisaks määrab see kindlaks, et vee mikrobioloogilist kvaliteeti tuleb kontrollida alati, kui esineb pürogeenseid ilminguid, baktereemiat või sepsise kahtlust.dialüüsi saavatel patsientidel. See RDC nr 11/2014 kehtestab dialüüsi vee kvaliteedistandardi, mille bioloogilised ja mikrobioloogilised omadused on esile tõstetud tabelis 1 (Anvisa, 2014).

TABEL I – Dialüüsivee bioloogiline ja mikrobioloogiline kvaliteedistandard

Rahvusvaheline Standardiorganisatsioon (ISO) näeb oma standardis nr 13959:2014 ettehemodialüüsvesi ja sellega seotud ravimeetodid, määrates kvaliteedistandardina mikrobioloogilise koguarvu alla 100 CFU / ml või vähem, kui on, vastavalt kohalikele õigusaktidele. Samuti määrati kohaliku seadusandlusega (Rahvusvaheline Standardiorganisatsioon, 2014) ette endotoksiinide tase alla 0,25 UE / ml või kui jah, sama väike.

TAVALIKUD JA ALTERNATIIVSED MIKROBIOLOOGILISED MEETODID

Heterotroofsete bakterite loendus

Seda võib pidada mikrobioloogiliste testide esialgseks märgiks, kui 1610. aasta keskel ja 1665. aastal leiutasid mikroskoobid vastavalt Galileo Galilei ja Van Leeuwenhoek. Kuigi Leeuwenhoek ei olnud tõenäoliselt esimene, kes baktereid ja algloomi vaatles, tegi ta esimesena aruanded koos jooniste ja oma vaatluste kirjeldustega. Nende hulgas kirjeldas ta 1675. aastal vees leiduvaid elusolendeid (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Saksa teadlased olid aga täheldanud keedukartulites kolooniate kasvu, mis iseloomustas mikroobide kasvatamist ja söötme väljatöötamist. See oli Koch, kes algatas mikroorganismide kasvatamise tahkes söötmes. Ta andis agarile nimeks vetikatest ekstraheeritud aine, mis võib toatemperatuuril tahkuda. Richard Petri töötas välja klaasplaadi kultiveerimissöötme sadestamiseks (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

Pärast seda, kui Leeuwenhoek, Louis Pasteur, Robert Koch, Theobald Smith ja mõned teised teadlased avastasid 200 aastat veest elusolendeid, seostasid mikroskoopilisi olendeid haigustega. Joseph Lister hankis 1878. aastal esimesed puhtad bakterite kultuurid, kasutades vedelsöötmes seerialahjendusi (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

19. sajandi lõpus võeti joogivee kvaliteedi analüüsimiseks kasutusele viljelustehnikad. E. coli analüüsi ja teiste kolibakterite analüüsimisel sai peamiseks meetodiks kultiveerimispuljong kõige tõenäolisema arvu (MPN) kaudu, samuti Kochi agarisöötme või tahke sööde koguloenduse jaoks, mis mõlemad on läbinud mõned modifikatsioonid. 1950. aastal hakati kasutama membraanfiltreid bakterite loendamiseks (Pelczar, Reid, Chan, 1996; Sartory, Watkins, 1999).

MNP on lihtne, kuid nõuab pikemat analüüsiaega (kuni 5 päeva), samas kui membraanfiltreerimisel on eeldatavad tulemused saadaval pärast 3-5 päeva inkubeerimist (Anvisa, 2019). Mis puutub tahkesse söötmesse, siis üheks valikuks on naastude loendamise agar (PCA), toitainetevaene sööde, mis ei sobi vees juba stressis olevate bakterite taastamiseks. Kasutada võib ka toiteväärtuselt nõrgemat söödet, kuna need suudavad taastada suurema hulga baktereid, kuid mitte kogu elujõulist populatsiooni (Sartory, Watkins, 1999). Reasoner's 2A agar (R2A) on näide toiteväärtuselt nõrgematest söötmetest ja on kõige soovitatavam vee mikrobioloogiliseks analüüsiks (USP, 2017).

Praegu on palju tavapäraseid mikrobioloogilisi meetodeid, nagu plaatmeetod, membraanfiltreerimine ja mitu toru MNP-protsessi abil (Anvisa, 2019). Kuigi need on lihtsad, tõhusad ja ökonoomsed, on neil mõningaid piiranguid: söötme madal selektiivsus, bioloogilise vastuse varieeruvus ja hilised tulemused mikroorganismide tuvastamisel, mis vähendab aega patsientide vigastuste vähendamiseks ennetavate meetmete määramiseks (Anvisa , 2019).

Püüdes neid piiranguid minimeerida, on välja töötatud alternatiivsed mikrobioloogilised meetodid, et tagada testide kõrgem kvaliteet, suurem tundlikkus ja kiiremad tulemused, võimaldades varakult parandusmeetmeid võtta (Anvisa, 2019).

Bakteriaalsed endotoksiinid

Theodor Billroth kasutas 1865. aastal terminit pürogeen palavikku põhjustavate ainete tähistamiseks (Kikkert, Groot, Aarden, 2008; Medical Staff Conference, 1978). Richard Pfeifferi 1892. aasta koolera-uuringud, mida julgustas Robert Koch, pühitsesid ta avastuse eest endotoksiini isaks (Rietschel, Cavaillon, 2003).

1942. aastal lisati Ameerika farmakopöasse selle kaheteistkümnendas väljaandes in vivo meetodil pürogeeni test (Mc Closky et al., 1943). Alates selle lisamisest on seda testi laialdaselt kasutatud parenteraalsete ravimite pürogeenidega saastumise hindamiseks (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Kuid alles 1976. aastal lisati see test Brasiilia farmakopöasse (Navega et al., 2015).

Test põhineb küüliku palavikulise reaktsiooni mõõtmisel pärast katselahuse intravenoosset süstimist ning tulemuste tõlgendamist kasutatakse bioloogilise kontrolli iseloomustamiseks (Anvisa, 2019). Siiski on mõned piirangud, nagu loomade juhtimine, bioloogiline varieeruvus ja eetilised probleemid. Need aspektid julgustasid teadlasi välja töötama alternatiivseid meetodeid pürogeenide in vivo testimiseks (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Levin ja Bang (1964), tsiteeritud Kikkert, Groot ja Aarden (2008), märkisid oma uurimistöös, et Escherichia coli endotoksiin põhjustas krabi Limulus polyphemus hemolümfis hüübimist.

Limulus Amebocyte Lysate (LAL) test lisati Ameerika farmakopöasse 1980. aastal, samas kui see lisati Brasiilia farmakopöasse alles 1996. aastal (Farmacopéia, 1996; USP, 1980). LAL-teste on kahte tüüpi, esimene on poolkvantitatiivne koagulatsioonitest, mis põhineb geeli moodustumisel; teine ​​on fotomeetriline, kvantitatiivne test, mille saab jagada kromogeenseks meetodiks, mis põhineb värvuse kujunemisel, ja hägususe kujunemisel põhinevaks hägususmeetodiks (Anvisa, 2019).

Siiski on LAL-testidel mõned piirangud, nagu analüütikute tehnika varieeruvus ja kasutatud instrumentidele omane viga, mis kahjustab analüüsi kvaliteeti. Selles kontekstis on soovitavad alternatiivsed meetodid, mis need piirangud kõrvaldavad (Anvisa, 2019; Charles River, 2017). Lemgruber et al., 2011)

Alternatiivsed mikrobioloogilised meetodid

Alternatiivsed mikrobioloogilised meetodid on soovitavad, kui soovitakse ületada tavapäraste meetodite piirangud. Erinevates kogumites liigitatakse alternatiivsed meetodid kvalitatiivseteks, kvantitatiivseteks või identifitseerimismeetoditeks (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

Brasiilia farmakopöa tõstab esile peamised meetodid: elujõulisusel põhinev, kasvupõhine ja rakukomponendipõhine (Anvisa, 2019). Alternatiivsete mikrobioloogiliste meetodite põhitüüpe ja nendele vastavaid tehnoloogiaid on kirjeldatud tabelis II.

TABEL II – Alternatiivsete mikrobioloogiliste meetodite põhitüübid ja nende tehnoloogiad

Vaatamata kiirete alternatiivsete meetodite kasutamise tähtsusele mitte ainult reaalajas parandusmeetmete võimaluse, vaid ka patsientide suurema ohutuse tagamiseks, tehakse vähe uuringuid, mis demonstreeriksid nende rakendatavust dialüüsiga töödeldud veeanalüüsi valdkonnas (Anvisa, 2019). . Riepl jt. (2011) hindasid epifluorestsentsmikroskoopia abil tuvastatud tahke faasi tsütomeetria rakendatavust ja täheldasid kõrget korrelatsiooni tavapärase ja alternatiivse meetodi vahel.

Tahkefaasilise tsütomeetria kasutamine dialüüsivee mikrobioloogilises analüüsis on paljutõotav, kuna lisaks töökindlusele on see kiire meetod, kuna analüüsiaeg on umbes kolm tundi ja selle kasutamine on soovitatav mitte ainult vee kvaliteedi, vaid ka dialüüsi jälgimiseks. vedelik (Canaud, 2011; Riepl et al., 2011).

Lisaks sellele, et tsütomeetria on kiire meetod, võimaldab see tuvastada ka elujõulisi mittekultiveeritavaid mikroorganisme. Need mikroorganismid vastutavad laborikatsete ja tegeliku vee mikrobiota tulemuste erinevuste eest. Nad ei ole võimelised jagunema ja moodustama kolooniaid, kuigi neil on aktiivne metaboolne mehhanism ja nad jäävad ellu. See võime on paljudel bakteritel, eriti gramnegatiivsetel. Võimalike VNC-na võib esile tõsta Mycobacterium'i liike (Anvisa, 2019; Joux, Lebaron, 2000; Díaz et al., 2010; Sandle, 2015).

Rakukomponentidel põhinevad tehnikad nagu 16S rDNA PCR analüüs on samuti paljulubav meetod, kuna see on kultuurist sõltumatu ja suudab seetõttu tuvastada mittekultiveeritavaid elujõulisi mikroorganisme (Anvisa, 2019; Gomila et al., 2010; Gomila, Ramirez, Lalucat, 2007). ).