OSA Ⅰ: NephroChecki ja NGAL-testide teabeanalüüsi kulutõhusus ja väärtus võrreldes tavalise raviga ägeda neerukahjustuse diagnoosimisel
Mar 25, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Scotlandbiomarkerid & et al.
Taust
Äge neerukahjustus(AKI) esinemissagedus täiskasvanud elanikkonna hulgas on hinnanguliselt umbes 150 juhtu 10,000 aastas [1]. Hospitaliseeritud patsientidel on suurem risk pärast südameoperatsiooni (vahemikus 8–40 protsenti), kõhuõõneoperatsiooni (13,4 protsenti) ja suurt traumat (21–24 protsenti)[2-5].
Varajane diagnoosimine ja ravi võivad AKI-d ära hoida(Äge neerukahjustus)progresseerumist, mis võib vähendada kroonilise neeruhaiguse (CKD) riski ja suremust [1, 6-8]. Patsiendid, kellel tekib AKI(Äge neerukahjustus)haiglas viibivad patsiendid vajavad neeruorganite toetamiseks tõenäolisemalt neeruasendusravi (RRT) või intensiivravi osakonda (ICU) vastuvõttu ja neil on pikem viibimisaeg (LOS). Mõju tervishoiuteenuste kuludele Inglismaal võib ulatuda 483 miljoni euroni aastas [6]. Praeguses tavahoolduses on AKI(Äge neerukahjustus)tuvastamine põhineb seerumi kreatiniini ja uriinierituse muutuste jälgimisel [9]. Seerumi kreatiniinisisaldus ei ole siiski täpne näitaja ja võib kuluda päevi, kuni see võib põhjustada AKI viivitusi.(Äge neerukahjustus)tunnustamine [2]. Uued biomarkerid on mõeldud AKI tuvastamiseks(Äge neerukahjustus)varem, võimaldades alustada kiiret ravi neerude kaitsmiseks mõeldud hoolduspaketiga, parandades seeläbi tulemusi ja vähendades tervishoiukulusid. Erinevate biomarkerite testide kliinilised ja kulutasuvuse tõendid on aga vähesed, eriti enne intensiivravisse lubamist [10-13]. Selles uuringus kasutatakse otsustusmudelit, et hinnata nelja diagnostika kulutõhusust Ühendkuningriigi riikliku tervishoiuteenistuse (NHS) vaatenurgast. Teabe väärtuse (VOI) analüüsid määravad kindlaks kõige ebakindlamad valdkonnad, mille puhul tuleks edaspidised uuringud prioriteediks seada.
ravivõimalusjaoksneeruhaigus: cistanche herba
Meetodid Patsiendipopulatsioon
Modelleeritud populatsiooniks olid Ühendkuningriigi haiglaravil olevad täiskasvanud, kellel oli AKI risk(Äge neerukahjustus), kelle neerufunktsiooni jälgiti. Modelleeritud populatsioon loodi nii, et see vastaks riikliku tervishoiu ja hoolduse tipptasemel instituudi (NICE) hinnangule AKI diagnostiliste testide kohta.(Äge neerukahjustus)[14]. Mudeli sisenemisel oli kohorti keskmine vanus 63 aastat ja 54,3 protsenti olid naised, tuginedes avaldatud uuringule AKI (Äge neerukahjustus) esinemissagedus Ühendkuningriigi elanikkonnas [1].
Sekkumised ja võrdlused
Hinnati nelja biomarkeri testi [14]. NephroChecki test (Astute Medical) mõõdab AKI arvutamiseks uriinis kahte biomarkerit (koe inhibiitor metalloproteinaas 2[TIMP-2] ja insuliinitaoline kasvufaktorit siduv valk 7 [IGFBP-7]).(Äge neerukahjustus)riskiskoor. Lävi, mida kasutatakse NephroChecki testi tulemuste jaoks, et hinnata AKI riski(Äge neerukahjustus)oli 0.3. ARCHITECT uriini NGAL-test (Abbott) on kemoluminestsents-mikroosakeste immuunanalüüs inimese uriinis NGAL-i mõõtmiseks. BioPorto NGAL test (BioPorto Diagnostics) on osakestega täiustatud turbidimeetriline immunoanalüüs NGAL-i määramiseks kas inimese uriinis või plasmas (seda peetakse kaheks erinevaks testiks). AKI riski hindamise lävele piiranguid ei seatud(Äge neerukahjustus)NGAL-testi tulemuste jaoks (lisateavet leiate jaotisest Diagnostika täpsus). Kõiki teste hinnati lisaks standardsele kliinilisele monitooringule (nt seerumi kreatiniini ja uriinierituse jälgimine), võrreldes ainult standardse kliinilise jälgimisega. Seerumi kreatiniini baastasemed on määratletud vastavalt kehtivatele kliinilistele kriteeriumidele (risk, vigastus, puudulikkus, neerufunktsiooni kaotus ja lõppstaadiumis neeruhaigus (RIFLE), neeruhaigus: globaalsete tulemuste parandamine (KDIGO) jaÄge neerukahjustus Võrk(AKIN)).
Mudeli struktuur
Otsustuspuu koos Markovi kohordimudeliga töötati välja rakenduses TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Mudeli struktuur (joonis 1) kohandati Halli jt poolt[10], kes jagasid juurdepääsu oma mudelifailidele Creative Commonsi litsentsi alusel. Mudeli struktuur kinnitati nefroloogia ja intensiivravi meditsiini ekspertide poolt.
hesperidiini kasutamine
Otsuste puu (kuni 90 päeva)
Otsuste puu kirjeldas diagnostilist täpsust ja lühiajalisi tervisetulemusi (intensiivravi osakonda vastuvõtt, vajadus RRT-i järele, haiglaravi vajadus ja suremus) kuni 90 päeva jooksul pärast testi alustamist. Testid võivad olla tõeliselt positiivsed (TP), valenegatiivsed (FN), tõeliselt negatiivsed (TN) või valepositiivsed (FP). Biomarkeri testid võivad olla kasulikud, kui need suudavad kiiresti ja täpselt tuvastada AKI(Äge neerukahjustus)võimaldada sobivalt varakult alustada kaitsva hoolduspaketiga, mis omakorda võib ära hoida edasisi neerukahjustusi. AKI ennetamise või vähendamise eelised(Äge neerukahjustus)raskusaste (KDIGO staadium) hõlmavad LOS-i vähenemist, RRT-i vajadust, intensiivravi osakonda, kroonilise neeruhaiguse arengut ja suremusriski. Kõik testiga positiivsed patsiendid on modelleeritud saama hoolduspaketti, kuid ainult need, kellel on TP-testi tulemus, saavad varajase ravi eeliseid. AKI(Äge neerukahjustus)ennetamine tähendab patsientide hoidmist AKI-s(Äge neerukahjustus)Eeldatakse, et FN-testidega kaasnevad samad riskid kui tavalise ravi puhul, eeldades, et kõik positiivsed AKI-d(Äge neerukahjustus)juhud tuvastatakse lõpuks seerumi kreatiniini jälgimise abil. Tõendite puudumise tõttu ei eeldatud FP-testide negatiivset mõju baasjuhtumi analüüsis, kuid tunnistame, et AKI-s on tuvastamine ja neerude tugi(Äge neerukahjustus)ei pruugi olla riskivaba [15]. Stsenaariumianalüüsid uurisid suurenenud suremusriski, mis on seotud nefrotoksiliste ravimite tarbetu eemaldamisega.
Markovi mudel (eluaegne horisont)
Markovi kohordimudel kirjeldas kroonilise neeruhaiguse progresseerumist varasest kuni järgneva lõppstaadiumis neeruhaiguseni (ESRD), dialüüsi, siirdamise vajadust ja suremust elu jooksul alates 90. päevast kuni surmani. Ellujäänud kohort (90 päeva pärast) sisestab Markovi mudeli olekusse "CKD(1-4)" või "No CKD". Seejärel liikus kohort iga-aastaste mudelitsüklite kaupa kuue tervisliku seisundi vahel: "Kinnise neeruhaiguse puudumine", "Kontrainne neeruhaigus (1-4", "ESRD", "ESRD pluss dialüüs", "siirdamisjärgne" ja "surm") üleminekutõenäosuste kogum. Rakendatakse pooltsükli korrektsiooni. Eeldati, et tagasipöördumine leebematesse seisunditesse (nt "No CKD") ei ole võimalik. Need, kelle siirdamine ebaõnnestus, naasid dialüüsile, mille järel oli võimalik hilisem siirdamine. Peale esialgse kroonilise neeruhaiguse riski ei sõltu tervisliku seisundi üleminekud 90-päevasest AKI-st(Äge neerukahjustus)olek. Iga-aastane suremusrisk modelleeriti vastavalt haigusspetsiifilisele[16-18] ja vanusele ning soo järgi kohandatud üldisele populatsiooniriskile [19].
Joonis 1Mudeli struktuur
Mudeli parameetrid
Kõikide mudeliparameetrite (üleminekutõenäosused, suhtelised riskid, kulud ja kommunaalkulud) üksikasjad on esitatud lisafaili tabelis 1.
Diagnostiline täpsus
Testi tundlikkus ja spetsiifilisus saadi võimaluse korral süstemaatilisest ülevaatest ja juhuslike mõjude metaanalüüsist. See mudel valiti uuringute heterogeensuse tõttu, mis puudutas positiivse NGAL-testi jaoks kasutatud erinevaid läviväärtusi, ja AKI määramiseks kasutatud klassifikatsioonisüsteemide erinevusi.(Äge neerukahjustus)(KDIGO, RIFLE ja AKIN). Tabelis 1 on kirjeldatud 22 uuringust saadud diagnostilise täpsuse koondatud hinnanguid.
Kliinilised parameetrid
AKI(Äge neerukahjustus)esinemissagedus ja tõsidus põhinesid KDIGO etapil (AKI tipp(Äge neerukahjustus)staatus haiglaravi ajal), mis on saadud 2012. aastal Šotimaa Grampiani piirkonna haiglasse viinud inimeste rühmalt [1].
KDIGO hoolduspaketi varase kohaletoimetamise mõju AKI-le(Äge neerukahjustus)Eeldati, et see on saadud Meerschi jt poolt, Saksamaal läbiviidud uuringus, milles osales 276 NephroChecki positiivset patsienti, mis teatas 16,6% (95% CI: 5,5 kuni 27,99%) absoluutse riski vähenemine 72-h AKI-s.(Äge neerukahjustus)KDIGO hoolduspaketiga ravitud patsientidel võrreldes standardraviga [20]. Uuring andis ka andmeid, mis võimaldasid arvutada hoolduspaketi mõju AKI-le(Äge neerukahjustus)raskusaste (KDIGO staadium). NGAL-i testide kohta ei olnud võrreldavaid andmeid. Kliinilised ekspertide nõuanded näitasid, et NGAL ei pruugi tuvastada neerude stressi enne kahjustuse tekkimist. Seetõttu eeldati konservatiivselt, et NGAL võib vähendada tõsidust, kuid ei suuda AKI-d ära hoida(Äge neerukahjustus).
AKI muutustega seotud modelleeritud haigla- ja haiglaravi tulemused(Äge neerukahjustus)raskusaste (intensiivravi vajadus, 90-päevane suremus, haiglas viibimise kestus) saadi 2003. aastal Grampiani (Šotimaa) haiglatesse paigutatud N=17630 patsiendilt, kelle neerufunktsiooni jälgiti, avaldatud vaatlusandmete uuesti analüüsimisel. läbi vereanalüüsi ja eeldatakse, et neil on kõrge AKI risk(Äge neerukahjustus)[18,21,22]. Need, kellel on AKI(Äge neerukahjustus)ja need, kellel on raskem AKI(Äge neerukahjustus)vajasid tõenäolisemalt intensiivravi, neil oli pikem haiglaravi ja neil oli suurem 90-päevase suremuse risk. Neile, kellel on AKI(Äge neerukahjustus), arvutati kroonilise neeruhaiguse tekke tõenäosus hiljutise süstemaatilise ülevaate ja metaanalüüsi [23] riskisuhteid kasutades.
Modelleeritud mõju AKI vältimise või raskusastme vähendamise tulemustele(Äge neerukahjustus)testimise kaudu võib segi ajada patsiendi põhiomadustega. Seetõttu eeldasime kliiniliste ekspertide nõuannete ja avaldatud kirjanduse [20, 23, 24] põhjal, et AKI(Äge neerukahjustus)leevendamine/ennetamine toob kaasa Grampia kohordi andmetel [23] saadud täieliku täheldatud mõju kroonilise neeruhaiguse riski vähenemisele, mõningase paranemiseni (pool täheldatud efektist) intensiivravi ja haiglaravi vajaduses ning paranemist (mitte ühtegi täheldatud mõju) 90-päevane suremus [20, 24]. See, mil määral on täheldatud seosed põhjuslikud, jääb ebaselgeks. Seetõttu varieerub mudelis rakendatud mõju suuruse osakaal stsenaariumianalüüsides.
Markovi kohordimudeli puhul arvutati kroonilise neeruhaiguse olekust alguse saanud osa kroonilise neeruhaiguse levimuse (11,05 protsenti Grampiani andmekogumist) ja haigla AKI põhjal.(Äge neerukahjustus)tõsidus. Ülejäänud kohort, kellel ei olnud esialgset kroonilist neeruhaigust, koges järgmiste tsüklite jooksul kroonilise neeruhaiguse tekke riski[10]. Ülejäänud ülemineku tõenäosused saadi Rootsi mitmekeskuselisest kohortuuringust, SHARP-i uuringust, Šotimaa registriandmetest ja Ühendkuningriigi neeruregistrist [17, 25-27].
Tabel 1Süstemaatilisest ülevaatest saadud tundlikkuse ja spetsiifilisuse andmed
Kulud
NHS-i perspektiivsed kulud hõlmavad testikomplektide kulusid, personali aega, haigla ressursside kasutamist kuni 90. päevani (see hõlmas haiglapalatis ja intensiivraviosakonnas veedetud päevade koguarvu indeksisse vastuvõtust kuni 90. päevani), haigla ressursside kasutamist pärast päevani 90 90. päev (kaasa arvatud pikaajalised haiglakulud pärast haiglapalatist/intensiivraviosakonnast väljakirjutamist) ja kroonilise neeruhaiguse pikaajalised kulud kogu eluea jooksul.
Biomarkeri testimise kulud hõlmasid analüsaatoreid, seadmeid, hooldust, kulumaterjale, personali aega ja koolitust. Kulud põhinesid tootja esitatud andmetel, kliinilisel eksperdiarvamusel ja personali tööaja ühikukuludel (lisafail, tabel 2). Kõikidele testiga positiivsetele patsientidele anti veel kolm päeva ennetavat KDIGO hoolduspaketti. See hõlmas nefrotoksiliste ainete vältimist, teatud ravimite (AKE inhibiitorid ja ARB-d) kasutamise katkestamist, seerumi kreatiniini ja uriinierituse regulaarset jälgimist, hüperglükeemia vältimist, radiokontrastainete vältimist ja intensiivset hemodünaamilist jälgimist. Selle maksumuseks oli 106,36 E106,36, mis põhines NICE juhistel AKI ennetamiseks(Äge neerukahjustus),ja see hõlmas nefroloogi ja apteekri tööaja, intravenoossete vedelike ja ravimite, sealhulgas vererõhuravimite kliinilise ülevaate (AKE inhibiitorid, ARB-d) kulusid[9]. LOS-i kulud haiglapalatis, intensiivraviosakonnas ja RRT-sünnitusel põhinesid NHS-i võrdluskuludel [28].
bioflavonoidide tabletid
Markovi terviseseisundi kulud kroonilise neeruhaiguseta patsientide jaoks, mis hõlmasid ambulatoorset jälgimist, on keskmine nende inimeste puhul, kes said ja ei olnud saanud intensiivravi osana indeksi vastuvõtmisest [25]. Ülejäänud terviseseisundi kulud saadi SHARP-i uuringust, sealhulgas ambulatoorne, päevaravi ja statsionaarne vastuvõtt [17]. Täiendavad ravimite kulud (immunosupressant siirdatud patsiendile, ESA dialüüsipatsientidele ja vererõhuravimid dialüüsipatsientidele) saadi kirjandusest, NICE juhistest ja BNF-ist [16, 29-31]. Kõik kulud lisati 2017/18 väärtustesse ja vajaduse korral suurendati Cochrane'i ja Campbelli majandusmeetodite rühma veebitööriista [32] abil.
Tabel 2Põhijuhtumi kulutõhususe tulemused
Kvaliteediga kohandatud eluaastad (QALY)
QALY-d ühendavad pikkuse (suremuse arvestamine) ja elukvaliteedi üheks mõõdupuuks, mida kasutatakse otsuste tegemisel. Kasulikud andmed saadi Halli jt avaldatud süstemaatilise ülevaate uuendatud versioonist. [10]. Ägeda otsustuspuu faasi jaoks uusi kasulikkuse uuringuid ei tuvastatud. Seetõttu on Halli jt kommunaalteenused. kasutati. Läbivaatamise käigus tuvastati mitu terviseseisundi kasulikkuse väärtust tühjenemisjärgse perioodi [33], kroonilise neeruhaiguse [34], ESRD[34] ja dialüüsi [35] seisundite jaoks. Kui saadaval oli mitu kasulikkuse uuringut, eelistasime neid, mis kasutasid EQ-5D Ühendkuningriigi väärtuste komplekti ja suuremaid valimi. Kõik mudelis kasutatud utiliidid olid vanuse ja soo järgi kohandatud, et võimaldada elukvaliteedil aja jooksul loomulikult langeda ja ühildada allikauuringute omadused modelleeritud kohordi omadustega [36, 37].
Analüüs
Otsustusmudelit analüüsiti tõenäosuslikult, kasutades Monte Carlo simulatsiooni, 1000 juhusliku loosimisega. Pärast esimest aastat kogunenud kulusid ja QALY-sid diskonteeriti 3,5 protsendiga aastas[38]. Iga testi jaoks arvutati täiendavad kulutasuvuse suhted (ICER-id) võrreldes järgmise parima alternatiiviga, jättes välja need, mis olid kulukamad ja vähem tõhusad kui alternatiiv (domineeriti). Ebakindlust illustreeriti kulutasuvuse vastuvõetavuse kõverate (CEAC) abil ja viidi läbi lai valik stsenaariumianalüüse, et uurida peamiste eelduste mõju ICERile. Kulutõhususe uurimiseks viidi läbi alarühmade analüüsid, parameetrites mudelit, kasutades diagnostilise täpsuse andmeid mitmest eelnevalt määratletud alarühmast (ainult kriitilise tähtsusega ravi, ainult pärast südameoperatsiooni) (vt lisafail, tabelid 5 ja 6).
Täiusliku teabe eeldatav väärtus (EVPI) ja täiusliku parameetriteabe eeldatav väärtus (EVPPI) arvutati NephroChecki ja standardhoolduse mudeli võrdlemiseks, kasutades Sheffieldi teabe kiirendatud väärtuse (SAVI) tööriista [39, 40]. Sel juhul aitab EVPI määrata tulevaste uuringute (näiteks uue randomiseeritud uuringu) majanduslikku väärtust, mis võib aidata teavitada NephroChecki ja tavaravi kulutõhusust, võrreldes otsuse väärtust praeguse ja täiusliku teabega. Arvestades positiivset EVPI-d, mis näitab, et tulevased uuringud on kasulikud, kasutasime seejärel EVPPI analüüsi, et tuvastada uurimisvaldkonnad, täpsemalt mudeli parameetrid, kus tulevased uuringud tuleks prioriteediks seada, et neil oleks otsuste ebakindluse vähendamisel suurim mõju [39]. EVPI ja EVPPI arvutuste lõpuleviimiseks eeldati, et sihtpopulatsiooni suuruseks on AKI arv(Äge neerukahjustus)episoodid Inglismaal 2018. aastal (564 738)[26] ja aeg, mil tehnoloogia on asjakohane, oli 10 aastat [39].
Märkus. Traditsiooniline Hiina ravimtaim cistanche (tuntud ka kui "draakoni ürt" ja "kõrbe ženšen") kasvab ainult kuivades ja soojades kõrbetes. Ühena üheksast surematust ürdist Cistanche (cistanche tubulosa / cistanche deserticola / desertliving cistanche / cistanche salsa) sisaldab rikkalikke tõhusaid koostisosi, nagu ehhinakosiid, akteosiid, fenüületanoidglükosiidid, flavonoidid, need valmistatud polüsahhariidid jne. toitev ravimtaim ja toidumaterjal inimeste immuunsuse, siseorganite ning ajurakkude ja neuronite jm jaoks. Kaasaegsed farmakoloogilised uuringud on kinnitanud cistanche järgmisi toimeid (tsitanche eelised): parandab immuunsust; parandada seksuaalfunktsiooni ja neerufunktsiooni; väsimusevastane; Vananemisvastane; parandada mälu; Parkinsoni tõve vastu võitlemine; Alzheimeri tõve vastane; antioksüdatsioon; kergendus - kõhukinnisus; põletikuvastane; soodustada luude kasvu, valgendades nahka; kaitsta maksa; jne.
