1. osa tervishoiu jätkusuutlikkus ressursside tõhusa jaotamise teel (SHARE) 10: investeeringute mittekasutamine ressursside jaotamise kontseptuaalses raamistikus
Mar 23, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com
1. osa
Claire Harris1,2*, Sally Green1ja Adam G. Elshaug3,4
Abstraktne
Taust:See on kümnes paberite seeriast, mis käsitleb tervishoiu jätkusuutlikkuse programmi kohalikus tervishoiuasutuses ressursside tõhusa eraldamise kaudu (SHARE). Pärast enam kui kümme aastat kestnud uurimistööd on aktiivse ja eduka kohta vähe avaldatud tõendeiddeinvesteerimine. Väidetavalt on raamistike, meetodite ja tööriistade vähesus ebaõnnestumise põhjuseks. Siiski on kirjanduses selgeid ja järjepidevaid sõnumeid, mida saab kasutada operatiivraamistiku väljatöötamiseksdeinvesteerimine. See artikkel koos kontseptuaalse ülevaategadeinvesteerimineSelle seeria 9. raamatu eesmärk on integreerida SHARE programmi järeldused olemasoleva investeeringutest loobumise kirjandusega, et lahendada teabepuudus süstemaatiliste kogu organisatsiooni hõlmavate lähenemisviiside kohta kohalike tervishoiuteenuste tasandil.Arutelu:Raamistik selleksdeinvesteeriminekohalikus tervishoiuasutuses. Raamistiku aluseks olevate oluliste terminite ja põhimõistete määratlused on selgelt sõnastatud, et lahendada järjepideva terminoloogia puudumine. Arvestades sõna negatiivset varjunditdeinvesteerimine" ja probleeme, mis on omased investeeringutest loobumise kaalumisele eraldi, on kavandatava raamistiku aluseks "ressursside eraldamine", et käsitleda otsuste tegemise ulatust alates investeeringutest kunideinvesteerimine. Fookus on positiivne: tervishoiu optimeerimine, tervisetulemuste parandamine, ressursside tõhus kasutamine. Raamistik põhineb kolmel komponendil: otsuste tegemise programm, otsuste elluviimise ja tulemuste hindamise projektid ning uuringud programmi ja projekti tegevuste mõistmiseks ja täiustamiseks. Programm koosneb otsuste tegemise põhimõtetest ja seadistustest, mis annavad võimaluse juurutada süstemaatilisi viipasid ja käivitajaid.deinvesteerimine. Projektid järgivad sammedeinvesteerimineprotsessi. Esitatakse võimalikud meetodid ja vahendid, kuid raamistik ei näe ette projekti kavandamist ega läbiviimist; mis võimaldab igal etapil rakendada mis tahes teooriaid, meetodeid või tööriistu. Arutatakse tõkkeid ja tuuakse koostiselemente illustreerivaid näiteid.Järeldused:Raamistikku saab kasutada võrgustiku, institutsioonide, osakonna, osakonna või komitee tasandil. Seda pakutakse kui kogu organisatsiooni hõlmavat rakendust, mis on põimitud olemasolevatesse süsteemidesse ja protsessidesse, mis võib vastata vajadustele ja prioriteetidele rakendamise tasandil. Seda saab kasutada poliitikas, juhtimises või kliinilises kontekstis.
Märksõnad:Deinvesteerimine, dekomisjoneerimine, kasutusest kõrvaldamine, ressursside eraldamine, taasinvesteerimine, ümberjaotamine, määramine, prioriteetide seadmine, otsuste tegemine, raamistik
cistanche ekstrakti mõju: väldib neerupuudulikkust
Jagamise kohta
See on kümnes paberite seeriast, mis käsitleb jätkusuutlikkust tervishoius ressursside tõhusa jaotamise kaudu (SHARE). SHARE programm uurib kontseptsioone, võimalusi, meetodeid ja mõju tõenditel põhinevatele investeeringutele ja investeeringutest loobumisele tervishoiutehnoloogiatesse ja kliinilistesse tavadesse kohalikus tervishoiukeskkonnas. Selle seeria artiklid on suunatud selles kontekstis töötavatele arstidele, juhtidele, poliitikakujundajatele, tervishoiuteenuste teadlastele ja rakendusteadlastele. Selles dokumendis pakutakse välja raamistik investeeringute realiseerimiseks kohalikus tervishoiuasutuses ressursside jaotamise kontekstis.
Taust
Kuigi selget ühest määratlust ei ole, mõistetakse investeeringutest loobumist üldiselt selliste tehnoloogiate ja kliiniliste tavade (TCP) eemaldamisena, vähendamisena või piiramisena, mis ei ole ohutud või toovad vähe kasu, et parandada patsiendi tulemusi ja kasutada olemasolevaid ressursse tõhusamalt. [1]. On kindlaks tehtud kolm peamist investeeringute kaotamise võimalust: 1) praegu kasutusel olevad TCP-d, mida enne nende kasutuselevõttu ei hinnatud rangelt ja mis on hiljem kindlaks tehtud kui kahjulikud, ebatõhusad või mittekulutõhusad kõikide patsientide või teatud alarühmade jaoks, 2) olemasolevad TCP-d, mis on ohutud, tõhusad ja kulutõhusad, kuid millel on suuremat kasu pakkuvad alternatiivid, ja 3) TCP-d, mida kasutatakse üle või väärkasutatakse [1].
Pärast süstemaatilise, integreeritud, läbipaistva ja tõenduspõhise programmi edukat rakendamist uute TCP-de hindamiseks enne nende kasutuselevõttu tervishoiuteenustes [2] püüdis Austraalias Melbourne'is asuv suur tervishoiuteenuste võrgustik Monash Health välja töötada sarnane programm investeeringutest loobumiseks. Selle uurimiseks loodi programm „Jätkusuutlikkus tervishoius ressursside tõhusa jaotamise kaudu (SHARE). Programmi ülevaade ja SHARE väljaannete juhend on esitatud selle sarja esimeses artiklis [3] ja järelduste kokkuvõte on viimases dokumendis [4].
On tavaline, et tervishoiuvõrgustikud ja üksikud asutused teevad otsuseid kogu organisatsiooni hõlmavates raamistikes; näiteks uute TCP-de ja ravimudelite kasutuselevõtt, programmide ja teenuste osutamine, poliitikate ja protseduuride väljatöötamine ja lubamine, kapitalikulud ja kliinilised ostmine. Kuigi investeeringutest loobumist võib kaaluda kõigis neis kontekstides, teatatakse sellest sageli üksikute eraldiseisvate projektide puhul, mis on eraldatud muudest otsustuskeskkondadest. Monash Health otsustas kõigi ressursside jaotamise otsuste tegemiseks uurida investeeringutest loobumist kogu organisatsiooni hõlmavate süsteemide ja protsesside kontekstis.
Saadaval oli vähe avaldatud teavet, et juhtida Monash Healthis süstemaatilise kogu organisatsiooni hõlmava kohaliku lähenemisviisi väljatöötamist investeeringute vähendamisele. Kirjandusest saadud juhiste puudumisel pakuti välja kahefaasiline protsess, et tuvastada ja seejärel hinnata võimalikke investeeringute lõpetamise võimalusi (joonis 1). Esimese etapi eesmärk oli mõista investeeringutest loobumisega seotud kontseptsioone ja tavasid ning mõju kohalikule tervishoiuteenusele ning selle teabe põhjal teha kindlaks võimalikud tingimused ja meetodid otsuste tegemiseks. Teise etapi eesmärk oli välja töötada, rakendada ja hinnata pakutud seadeid ja meetodeid, et teha kindlaks, millised olid Monash Healthis jätkusuutlikud, tõhusad ja sobivad.
Esimese etapi tulemused annavad teavet otsuste tegemise seadete, otsustajate, otsuste ulatuse ja tüübi, praeguste protsesside tugevate ja nõrkade külgede, takistuste ja võimaldajate ning kriteeriumide kohta, mida kasutatakse ressursside jaotamiseks kohalikus tervishoiuteenuses, mis teadmisi, ei ole selles kontekstis varem nii üksikasjalikult dokumenteeritud [5–8]. Kuigi programmi edu teise etapi eesmärkide saavutamisel oli piiratud, annab uurimine põhjaliku ülevaate ühes kohalikus tervishoiuteenuses tehtud investeeringutest loobumise kogemustest ning annab aru investeeringutest loobumise protsessist alates tuvastamisest, prioriseerimise ja otsuste tegemise kaudu kuni rakendamiseni ja hindamine ning lõpuks protsesside ja tulemuste selgitamine [9–11]. Need üksikasjalikud leiud võimaldasid välja töötada mitu raamistikku ja mudelit erinevatel eesmärkidel, mis on seotud investeeringute ja ressursside eraldamisega kohalikus tervishoiuasutuses.
Nende tegevuste lõpuleviimisel viidi läbi kolmas etapp, et vaadata üle praegune kirjandus kohalike tervishoiuteenuste vaatenurgast ja kombineerida seda programmi SHARE avaldatud tulemustega, et kõrvaldada mõned lüngad selles keskkonnas investeerimisest loobumise kohta. See ülevaade keskendub kohalikul tasandil investeerimisest loobumise praktilistele ja toimimisaspektidele. See on kaaslane SHARE seeria üheksandale raamatule, mis sisaldab kontseptuaalset kirjeldust; investeeringutest loobumist tutvustatakse ja arutatakse seoses terminoloogia ja kontseptsioonide, motivatsiooni ja eesmärgiga, suhetega teiste tervise parandamise paradigmadega, väljakutsetega ja mõjuga poliitikale, praktikale ja teadustööle [1]. Kirjanduse ülevaate meetodid on toodud 9. töös ja mõlema ülevaate sisu on kokku võetud tabelis 1.
Kuigi teadusuuringud ja arutelud on viimase kümnendi jooksul märkimisväärselt laienenud, napib endiselt teavet, mis annaks tervishoiuvõrgustikele või üksikutele asutustele juhiseid selle kohta, kuidas nad võiksid võtta süstemaatilise, integreeritud ja kogu organisatsiooni hõlmava lähenemisviisi investeeringute vähendamisele kõigi ressursside eraldamise otsuste kontekstis. 1]. Vaatamata sellele, et selles kontekstis on vähe tõendeid, on olemas selged ja järjekindlad sõnumid otsuste tegemise põhimõtete, seadistuste ja võimaluste kohta investeeringutest loobumise eesmärkide, investeeringutest loobumise protsessi etappide, takistuste ja eduka rakendamise võimaldajate ning mõningate raamistike ja mudelite kohta. investeeringutest loobumise protsessi elementide jaoks. Seda praktilist teavet saab kasutada kogu organisatsiooni hõlmava raamistiku väljatöötamiseks kohalikus tervishoiuasutuses tehtud investeeringute realiseerimiseks.
Eesmärgid
Selle artikli eesmärk on arutada praegust kirjandust investeeringutest loobumise kohta operatiivsest vaatenurgast, ühendada see SHARE programmi kogemustega ja pakkuda välja raamistik investeeringute vähendamiseks ressursside eraldamise kontekstis kohalikus tervishoius.
Olemasolevad teooriad, raamistikud ja mudelid
Teooriad
Teooriad põhinevad kontseptsioonidel või ideedel, mis iseloomustavad konkreetset nähtust, ja väidetel või suhetel, mis neid mõisteid seovad [12]. Konkreetseid investeeringute kaotamise teooriaid ei ole välja pakutud, küll aga on investeeringutest loobumise projektides rakendatud ressursside jaotamise teooriat, prioritiseerimise teooriaid ja otsuste tegemise teooriaid; näited on loetletud tabelis 2 [13–18].
Võib-olla on investeeringutest loobumise seisukohalt kõige asjakohasem katkestamise teooria, mida Rogers defineeris difusiooniteooria üle käsitledes kui "otsust lükata uuendus tagasi pärast seda, kui see on eelnevalt vastu võetud" [19]. Oma ülevaates uuenduste leviku kohta tervishoius, Greenhalgh et al. Pange tähele katkestamist käsitlevate uuringute olulisust ja selle valdkonna uuringute puudumist, mis aitavad tõlgendada. Raamistikud on kirjeldavad, kipuvad olema kõrgetasemelised ja neid saab rakendada väga erinevates olukordades [12, 23]. Süstemaatilistele, integreeritud ja kogu organisatsiooni hõlmavatele investeeringutest loobumise raamistikke ei tuvastatud, kuid investeeringutest loobumise protsessi konkreetsete aspektide jaoks on mitu raamistikku. Need on kokku võetud seadistuste, eesmärkide, arendusmeetodi ja komponentide kaupa tabelis 3. Kohaliku tervishoiuasutuse jaoks kohaldatavaid tingimusi käsitletakse üksikasjalikumalt allpool investeeringutest loobumise protsessi asjakohaste etappide all.
Polisena ja tema kolleegid [24] tuvastasid oma investeeringutest loobumise projektide läbivaatamisel kolm raamistikku: tervisetehnoloogia hindamine (HTA) [25], aruandekohustus mõistlikkuse eest (A4R) [26] ning programmi eelarvestamine ja piiranalüüs (PBMA) [27]. Uute TCP-de hindamise ja praeguse praktika eristamiseks on kasutusele võetud termin tervisetehnoloogia ümberhindamine (HTR) meetodite jaoks, mille eesmärk on tuvastada potentsiaalsed investeeringutest loobumise sihtmärgid [28, 29]. HTA ja A4R on oma olemuselt raamistikud ja väärtuslikud vahendid otsuste tegemiseks; kuigi nende kasutamine võib viia investeeringute kaotamiseni, ei ole need raamistikud spetsiaalselt investeeringutest loobumiseks. Sarnaselt A4R-ile ja HTA-le võivad PBMA ja muud prioriteetide seadmise raamistikud [30–32] mängida võtmerolli teatud investeeringute lõpetamise lähenemisviisides, kuid need ei käsitle kõiki võimalikke investeeringutest loobumise protsessi aspekte ega kõiki võimalusi muutuste juhtimiseks. Kuid need kõik integreeruksid hõlpsasti laiemasse investeeringute kaotamise raamistikku, nagu sooviti Austraalia Medicare'i eeliste ajakava läbivaatamise algatuse [33] katsetamisel. Hiljuti Elshaug et al. esitas põhjaliku loetelu investeeringute vähendamise poliitikast ja tavadest, mis võivad tuleneda HTA/HTR-ist ja muudest prioriteetide seadmise protsessidest [34].
Sünteesitud tõendite allikad, nagu HTA-d, süstemaatilised ülevaated ja tõenduspõhised juhised, võivad toetada investeerimisotsuseid kahel viisil. Esiteks saab tõendite sünteesi protsessi uuesti läbi viia, et käsitleda poliitika-, juhtimis- või kliinilisi küsimusi, kui need tekivad, ja teavitada sellest tulenevaid otsuseid.
Teiseks võib avaldatud HTAde, süstemaatiliste ülevaadete või suuniste tulemuste levitamine olla ennetav meetod otsuste tegemise algatamiseks, et tagada poliitika ja praktika kooskõla parimate olemasolevate tõenditega.
Tervishoiuteenuste osutamisel ressursside eraldamise otsuste suunamise raamistik [16] ja tervishoiutehnoloogiate mitterahastamise juhend (GuNFT) [35] on näited raamistikest, mille abil saab tuvastada ja mitteinvesteeringuid teha. Need on väga sarnased protsessiga, mis on kirjeldatud Uus-Meremaa riikliku tervisekomitee töövooskeemis uute tehnoloogiate kasutuselevõtuks ja vanade tehnoloogiate eemaldamiseks [36]. Kõik kolm on süstemaatilised, läbipaistvad ja põhinevad mitmel etapil sobivate TCP-de väljaselgitamiseks, asjaomaste sidusrühmade kaasamiseks, asjakohaste otsuste tegemiseks, muutuste rakendamiseks ja hindamiseks.
Uus-Meremaa riiklik tervisekomitee sisaldab ka raamistikku sidusrühmade laiemaks kaasamiseks nende äriplaani [36]. Joshi ja kolleegid kasutavad oma narratiiviülevaate „Tervisetehnoloogiate ümberhindamine: vananemine ja raiskamine” [37] tulemustele viidates nii raamistikku kui ka mudelit. Siin kasutatud määratluste põhjal klassifitseeritakse see raamistikuks. See hõlmab ümberhindamise rolli tervishoiutehnoloogia elutsüklis ning tervishoiutehnoloogia ümberhindamise ja dekomisjoneerimise käivitajaid, struktuure ja tulemusi. Bhatia et al. esitlevad „ülekasutuse mõõtmise integreeritud raamistikku” kui hindamisvahendit, mida rakendatakse algatuste raames, mille eesmärk on vähendada „madala väärtusega hooldust” [38] ning Barasa ja tema kolleegid pakuvad välja prioriteetide seadmise protsesside hindamise raamistiku, mis arvestab mõlema protseduuri aspekti. ja tulemusi erinevates kontekstides [39]. Kontseptuaalsed raamistikud, mis on välja töötatud programmis SHARE erinevatel eesmärkidel investeeringutest loobumise protsessis, hõlmavad võimalikke seadistusi ja meetodeid investeeringutest loobumise integreerimiseks tervishoiuteenuste süsteemidesse ja protsessidesse [5], ressursside eraldamise protsessi komponente [6], hindamisraamistikku ja üldise SHARE programmi plaan [40] ja algoritm, mis hõlbustab otsuste tegemist projektide valimisel tõenduspõhisest potentsiaalsete investeeringute kaotamise võimaluste kataloogist [9]. Olemasolev raamistik tõenduspõhise innovatsiooni rakendamise hindamiseks ja selgitamiseks kohandati kasutamiseks mitteinvesteeringuprojektides [9] ning terviseteabe toodetes ja teenustes [11].
Mudelid
Mudelid on täpsemad ja ettekirjutavamad kui raamistikud. Nende ulatus on kitsam, mõisted on hästi määratletud ja nendevahelised seosed spetsiifilised. Mudelid kujutavad endast tegelikku asja [12, 23].
Programm SHARE koostas kolm mudelit: tarbijate väärtuste ja eelistuste integreerimine kohalikus tervishoiuasutuses ressursside eraldamise otsustusprotsessis [7], tervishoiu jätkusuutlikkuse uurimine ressursside tõhusa jaotamise kaudu selles kontekstis [8] ja ressursside kasutamise hõlbustamine. hiljuti avaldatud sünteesitud tõendid organisatsiooniliste otsuste tegemisel tõendite levitamise teenistuse kaudu [11]. Need on kokku võetud tabelis 3. Muid investeeringutest loobumise mudeleid kirjanduses ei tuvastatud.
Uus raamistik
Teavet kohalikus tervishoiukeskkonnas investeerimisest loobumise praktiliste ja operatiivsete aspektide kohta esitatakse ja arutatakse uue raamistiku kontekstis (joonis 2). Raamistik pakub välja süstemaatilise lähenemisviisi, mis on integreeritud organisatsiooni infrastruktuuri. See koondab definitsioonid, kontseptsioonid, põhimõtted, otsustussätted, võimalikud juhised ja käivitajad investeeringutest loobumise kaalumiseks ning kirjandusest tuvastatud investeeringutest loobumise protsessi etapid. Samuti püüab see kõrvaldada takistused, kui seda on võimalik teha uute loomise või olemasolevate toimimismehhanismide kohandamise kaudu. Iga raamistiku komponendi üksikasjad on kirjanduses selgelt sõnastatud; paljud neist tulenevad ulatuslikust tööst sidusrühmadega, sealhulgas otsustajate, poliitikakujundajate, tervishoiutöötajate, patsientide ja avalikkusega. Kavandatav raamistik tugineb teiste tööle. Kuigi see sisaldab kõiki sõnumeid kirjandusest, tugineb see suuresti kolmele märgitud raamistikule, mis määravad kindlaks investeeringute lõpetamise protsessi etapid [16, 35, 36]; SHARE raamistikud ja mudelid [5–9]; ja muud raamistikud uute TCP-de [2] ja tõenduspõhiste muudatuste [41] juurutamiseks.
Publik
Raamistik on suunatud tervishoiuteenuste otsustajatele, kes kaaluvad deinvesteerimist ja ressursside jaotamist, ning tervishoiuteenuste teadlastele ja rakendusteadlastele, kes selles kontekstis töötavad. Selle algatuse aluseks oli Monash Health, suur tervishoiuteenuste võrgustik Melbourne'is Austraalias, mis tegutseb riigi eraldatud fikseeritud eelarvega rahastamismudeli alusel. Eeldame, et selle töö tulemused ja raamistiku elemendid on laiemalt rakendatavad ja ülekantavad, sealhulgas teenuse eest tasulistes keskkondades.
Rakendus
Tervishoiualaste otsuste tegemist kirjeldatakse kolmel tasandil: makrotasandil (riiklik, osariiklik/provintsiaalne ja piirkondlik), meso (institutsiooniline) ja mikrotasandil (üksikisikud) [42, 43].
Kavandatav raamistik töötati välja poliitika, juhtimise ja/või kliiniliste otsuste tegemisel mesotasandil kasutamiseks. See loodi integreerimiseks olemasolevatesse süsteemidesse ja protsessidesse, kus see saab vastata kohalikele vajadustele ja prioriteetidele rakendamise tasandil; näiteks tervishoiuteenuste võrgustikud, üksikud rajatised, osakonnad, palatid või komiteed.
Definitsioonid
Standardiseeritud terminoloogia puudumine takistab süstemaatiliste lähenemisviiside väljatöötamist investeeringute realiseerimiseks [1]. Selle lahendamiseks selgitatakse raamistiku aluseks olevad määratlused ja põhimõisted. Kavandatav raamistik pakub teadlastele ja otsustajatele ühise keele programmide, institutsioonide ja tervishoiusüsteemide sees ja nende vahel, muutes teadmiste kogumi loomise ja jagamise lihtsamaks.
Kirjanduses on investeeringutest loobumise kohta mitu määratlust, mis põhinevad erinevatel mõistetel [1, 44]. Levinud on ka arvukalt samu mõisteid edasi andvaid alternatiivseid termineid. Investeeringutest loobumine keskendub „tervisetehnoloogiate” kasutamisele, kuid sellel mõistel on ka mitmeid määratlusi. Mitmest määratlusest tulenevate raskuste süvendamiseks kasutavad termineid "investeerimine" ja "tervisetehnoloogiad" sageli ühel viisil teadlased ja teisel viisil tervishoiuteenuste otsustajad [1]. Kohaliku tervishoiusüsteemiga seotud määratlused on toodud tabelis 4.
Me kasutame mõistet investeeringutest loobumine kõige laiemas tähenduses, mis tähendab tervishoiusüsteemi mis tahes aspekti eemaldamist, vähendamist või piiramist mis tahes põhjusel. Seda saab rakendada toodetele, seadmetele ja seadmetele; kliinilised tavad ja protseduurid; Tervishoiuteenused ja -programmid; infotehnoloogia ja ettevõttesüsteemid. Erinevalt enamikust investeeringutest loobumise uuringute definitsioonidest ei piira see versioon kindlaksmääratud eesmärki (nt madala väärtusega tavade kõrvaldamine), määratletud kriteeriume (nt tõhusus või kulutasuvus) ega eeldatavat tulemust (nt ressursside ümberjaotamine), mis ei käsitleda TCP-de kasutamise lõpetamist või piiramist muudel eesmärkidel, tuginedes muudele kriteeriumidele, erinevate tulemuste saavutamiseks, mis tõenäoliselt ilmnevad kohalikes tervishoiuteenustes [1].
Seevastu defineerime tervisetehnoloogiad kõige kitsamas tähenduses; tervishoiuteenuste osutamiseks kasutatavate toodete, seadmete ja seadmetena (nt proteesid, siirdatavad seadmed, vaktsiinid, ravimid, kirurgilised instrumendid, teletervis, interaktiivne IT ja diagnostikavahendid), mis kajastavad tervishoiuteenuste otsustajate ja tarbijate tavapärast kasutust [1] . See määratlus ei hõlma kliinilisi tavasid, terviseprogramme ja -teenuseid, infotehnoloogiaid, tugisüsteeme ega organisatsiooni- ja juhtimissüsteeme. Kuigi need sisalduvad paljudes uuringute definitsioonides, ei sisaldu need üldistes viidetes tervishoiutehnoloogiatele kohalikus tervishoiuasutuses [1]. Mõisteid „põhimõtted” ja „kriteeriumid” kasutatakse sageli vaheldumisi; selles ülevaates kasutatavad määratlused on toodud tabelis 4.
Mõisted
Kavandatav raamistik tugineb mitmele põhikontseptsioonile (tabel 5). Kuigi eesmärk on investeeringutest loobumine, ei käsitleta seda eraldi, vaid ressursside jaotamise kontekstis, käsitledes otsuste tegemise spektrit, mis hõlmab investeeringuid uude, olemasoleva jätkamisse ja senistest tegevustest loobumist. Raamistiku fookus on positiivne: tervishoiu optimeerimine, tervisetulemuste parandamine, ressursside tõhus ja otstarbekas kasutamine. Raamistiku komponendid on integreeritud praegustesse süsteemidesse ja protsessidesse ning olemasolevatesse tervise parandamise paradigmadesse, nagu tõenduspõhine praktika (EBP), kvaliteedi parandamine (QI) ja süsteemi ümberkujundamine.
Detailsuse tase
Paljud kavandatava raamistiku elemendid peaksid olema enesestmõistetavad ja neid tuleks hea tavana regulaarselt kohaldada, mistõttu nende nõuete sätestamine ei ole vajalik. Kui tahes tugevad ja järjekindlad sõnumid kirjanduses kinnitavad, et need ei ole tavapraktika ja autorid tundsid vajadust öelda, et need tuleks selgesõnaliselt väljendada. Selle saavutab nende kõigi lisamine üksikasjalikku raamistikku.
Teine põhjus, miks kõik elemendid üksikasjalikult kaasata, on võimalike eetiliste dilemmade käsitlemine [1]. Mõnel juhul võib heasoovlikkuse ja utilitaarse õigluse põhimõtete järgimine olla raske; arstid toetavad üksikute patsientide parimaid huve, kuid ressursside jaotamise eesmärk on enamikule inimestele kõige suurem kasu [45–47]. Samamoodi võivad õigluse argumendid olla vastuolus tõhususe argumentidega, kui kõige tõhusam tulemus ei ole kõige õiglasem [48–50]. Süstemaatiline ja läbipaistev lähenemisviis, mis neid küsimusi teadvustab, võib hõlbustada keerulisi arutelusid ja luua potentsiaali, et mõningane tõhusus kaubeldakse omakapitali säilitamise või kasu saamiseks.
Mõned elemendid võivad üksikutes olukordades olla olulisemad kui teised. Kuna aga need kõik on raamistikus määratletud, muutub otsus mõne elemendi rolli kergendavates asjaoludes väljajätmise või vähendamise kohta selgesõnaliseks. See tugevdab protsessi ja annab neile, kes on varem ressursside puudumise, varjatud tegevuskavade või organisatsioonipoliitika tõttu osalenud ebaoptimaalsete otsuste tegemisel [6, 51–57].
Komponendid
Kavandatav raamistik koosneb kolmest omavahel seotud ja üksteisest sõltuvast komponendist: 1) kogu organisatsiooni hõlmav otsuste tegemise programm, 2) otsuste elluviimise ja tulemuste hindamise projektid ning 3) uuringud programmi ja projekti tegevuste mõistmiseks ja täiustamiseks. Igal komponendil on mitmeid elemente, mida kirjeldatakse üksikasjalikult allpool.
Omadused
Raamistik on peamiselt kirjeldav, et võimaldada rakendust kohalikes tervishoiuteenustes ning võimaldada kohandamist, paljundamist ja testimist. See töötati välja nii deduktiivse kui ka induktiivse meetodi abil. Kuigi see ei põhine konkreetsel teoorial, võib see hõlbustada teooria edasist arendamist ja/või testimist. Raamistiku spetsiifilised omadused ja selle kasutusvõimalused on kokku võetud tabelis 6, kasutades valdkondi ja kriteeriume, mis on välja töötatud selleks, et hinnata pakutud mudelite ja raamistike tugevust ja kasulikkust [12]. See hindamine võimaldab potentsiaalsetel kasutajatel kindlaks teha, kas raamistik täidab nende eesmärgid ja on nende olukorras rakendatav.
Tistanche ekstrakti eelised: vananemisvastane
Programm
Otsuste tegemise põhimõtted
Olemasolevast kirjandusest ja SHARE väljaannetest tuvastati 42 põhimõtet ning rühmitati nendest leidudest lähtuvalt kaheksa kategooriasse: piirid, eetika, valitsemine, struktuurid, protsessid, sidusrühmade kaasamine, ressursid ja eeltingimused. Need on raamistikus esitatud kahe rühmana (joonis 2).
Esimesel rühmal on hierarhiline seos, mis on kujutatud pesastatud kastide seeriana. Kogu programm on määratletud selgepiiriliste piiridega, hea valitsemistava aluseks on eetilised põhimõtted, valitsemine juhib ja kontrollib struktuuri ning struktuur võimaldab ja kohandab protsessi. Otsuste tegemise seaded viivad ja kõik käivitajad asuvad nende viie kategooria karkassis.
Teine rühm, mis on kujutatud kolme vertikaalse ribana, on vajalik kõigi teiste elementide puhul. Näiteks tuleb sidusrühmad kaasata piiride määratlemisse ning eetiliste parameetrite ja juhtimismeetodite kehtestamisse; nad peaksid olema kaasatud struktuuridesse ja protsessidesse ning osalema projektides ja uurimistöös. Raamistiku kõigi aspektide loomiseks, säilitamiseks ja täiustamiseks on vaja piisavaid ja asjakohaseid ressursse ning märgitud eeltingimusi.
Kahe põhimõtete rühma lõikumine näitab ka seda, et eetika, valitsemine, struktuurid ja protsessid kehtivad ka sidusrühmade kaasamise, ressursside ja eelduste kohta. Näiteks peaks sidusrühmade kaasamine olema süstemaatiline ja integreeritud, rahastamine peaks olema eetiline ja mõjutamine läbipaistev.
Need põhimõtted ja nende seosed kehtivad ka projekti ja uurimistöö komponentide puhul.
Kategooriate täiendavad üksikasjad, üksikute põhimõtete täielikud kirjeldused ja nendega seotud tsitaadid on esitatud lisafailis 1.
Seaded
Üheksa otsuste tegemise seadet on kirjeldatud kolmes kategoorias: otsuste tegemise infrastruktuur, konkreetsed algatused ja individuaalsed otsustajad.
Kuigi raamistik on mõeldud kogu organisatsiooniliseks rakendamiseks, võib kõiki üheksast seadest kaaluda eraldi. Ühtse komplekti raamistik põhineks samadel põhimõtetel, otsused viiksid samade sammudega projektideni ja kõiki elemente saaks uurida.
Otsuste tegemise infrastruktuur
Igas tervishoiusüsteemi sektoris on organisatsiooniline infrastruktuur, mis hõlmab otsuste tegemise seadeid, kus komiteed, määratud rühmad või volitatud isikud teevad otsuseid jurisdiktsiooni või üksiku asutuse nimel. SHARE programmis töötati välja klassifikatsioonisüsteem ja kirjeldused otsustuskeskkondade, otsustajate, otsuste ulatuse ja tüübi kohta kohalikus tervishoiuteenuses [6].
Otsused võib liigitada rutiinseteks, reaktiivseteks ja proaktiivseteks [6, 58]. Rutiinseid otsuseid tehakse regulaarselt; Reaktiivsed otsused tehakse vastuseks olukordadele, kui need tekivad, ja proaktiivsed otsused on ajendatud teabest, mida otsiti aktiivselt tervishoiu parandamise eesmärgil. Näited on toodud tabelis 4.
Tabelis 7 on välja toodud hulk potentsiaalseid otsustustegevusi [1, 5, 6, 8, 59–61]. Enamik neist esineb rohkem kui ühes kolmest otsustamiskategooriast ja neid saab kasutada rohkem kui ühes investeerimisprotsessi aspektis. Hea näide on juhenddokumentide väljatöötamine või läbivaatamine. Juhiste ja protokollide väljatöötamine võib toimuda rutiinselt, eriti kui olemasolevaid dokumente ajakohastatakse korrapäraste ajavahemike järel; reaktiivsetes olukordades, nagu kriitiline juhtum, mis toob esile juhiste puudumise konkreetses piirkonnas; või kui ennetav uuringute kasutamine tuvastab, et praegused dokumendid ei kajasta parimaid olemasolevaid tõendeid. Investeerimisvõimalusi saab tuvastada, kui juhenddokumendi algatamisel või läbivaatamisel läbiviidud süstemaatiline ülevaatus määrab, et TCP, teenus või programm tuleks eemaldada või asendada [5, 17, 60–63]. Juhenddokumente saab kasutada ka investeeringutest loobumise otsuste elluviimiseks ja juhendi järgimise auditiga saab mõõta tulemusi [59, 60, 64–66]. Juhiste või protokollide koostamise juhendid võivad dokumendi väljatöötamise protsessi osana sisaldada viipeid märkimiseks ja investeeringutest loobumise võimaluste jälgimiseks [5].
Ametlikud prioriteetide seadmise harjutused võib samuti olla otsuste tegemise infrastruktuuri sisse ehitatud. Need määravad eelnevalt kindlaksmääratud kriteeriumide alusel, milliseid TCP-sid, programme või teenuseid kasutusele võtta, hooldada või eemaldada. Näiteks võib tuua iga-aastaseid kapitalikulu otsuseid. Sellises olukorras võib prioriteetide seadmise liigitada „rutiinseks”, kuid see on raamistikus eraldi välja toodud, kuna see tekib tavaliselt ka allpool kirjeldatud üksikute algatuste kontekstis.
Konkreetsed algatused
Lisaks kirjeldatud otsustussüsteemidele teevad tervishoiuteenused konkreetseid algatusi tavade parandamiseks, millest paljud hõlmavad investeeringute kaotamist. Neid võivad algatada valitsus, juhtkond või tervishoiutöötajad ja kuigi mitmekesisus on märkimisväärne, on enamik neist seotud EBP, QI, süsteemi ümberkujundamise või prioriteetide seadmise majanduslike lähenemisviisidega, nagu PBMA [1, 6, 34]. Mõned projektid võivad olla suunatud investeeringutest loobumisele, teistel võivad olla hoopis teistsugused esialgsed eesmärgid, kuid investeeringute tegemise vajadus ilmneb projekti käigus.
EBP lähenemisviis võib olla süstemaatiliste ülevaadete, terviseuuringute, tõenduspõhiste juhiste või madala väärtusega loendite põhjal tuvastatud kehvemate tavade eemaldamine või nende kasutamise vähendamine või nende kasutamise vähendamine kliiniliselt sobivaks peetavate tasemeteni [9]. TCP-de sobimatu kasutamise või organisatsiooniliste jäätmete vastu võitlemiseks võib kasutada kliinilise auditi, kvaliteedikontrolli ja süsteemi ümberkujundamise meetodeid. Prioriteetide seadmise harjutused, nagu PBMA, arvestavad asjakohaste alternatiivide kulusid ja tulusid tervishoiuteenuste osutamise aspektist, et määrata olemasolevate ressursside põhjal maksimaalne tulemus.
On mitmeid näiteid investeeringutest loobumisega seotud algatustest, mis on asjakohased kohaliku tervishoiuteenuste tasandil. Ravimite asendusprogrammide terapeutiline samaväärsus, mis hõlmab kallite ravimite asendamist sama ravimiperekonna sama tõhusate, kuid odavamate alternatiividega, on makro- ja mesoprogrammides näidanud märkimisväärset kulude kokkuhoidu [67, 68]. Geneeriliste ravimite väljakirjutamist, mis asendab kaubamärgiga ravimeid geneeriliste alternatiividega, on käsitletud rahvusvahelisel, riiklikul, institutsionaalsel ja individuaalsel tasandil erinevate tulemustega [69–72]. Erinevate tervishoiuteenuste osutajate individuaalsete sekkumiste või programmide tulemuste võrdlusuuringu eesmärk on teha kindlaks parimad tavad, mille poole teised võivad püüdleda ja mida saab rakendada kõigil tasanditel; kuid samaaegselt halvemate tavade tuvastamisega saab seda kasutada ka "investeerimisdialoogi alustamise vahendina" [21, 73, 74].
Üksikud otsustajad
Mikrotasandil ei kasutata mõistet „investeerimine” üldiselt üksikisikute algatatud muudatuste puhul; põhimõte on aga sama. Üksikisikud lõpetavad või piiravad tavasid, kui saavad teada uutest tõenditest või tegelevad kohalike vajaduste ja prioriteetidega.
Suur osa otsustusprotsessi käsitlevast kirjandusest keskendub raha kulutamisele, kuid mitterahaliste ressursside jaotamisel on märkimisväärseid võimalusi deinvesteerimiseks. Kuigi kliinilised kohtumised ei hõlma tavaliselt rahastamisotsuseid, pakuvad need võimalust kaaluda muude ressursside kasutamisest loobumist, nagu testide tellimine, teiste praktikute poole pöördumine, ravimite ja muude ravimeetodite kasutamine või protseduuride läbiviimine. Näitena võib tuua programmi “Choosing Wisely”, mida korratakse riiklikes kampaaniates üle kogu maailma, mis tõstab esile potentsiaalselt madala väärtusega ravimeetodeid ja teste, et arstid ja tarbijad saaksid kaaluda suhtelist kasu oma konkreetses olukorras [75].
Viibad ja käivitajad
Pakutakse välja viiped ja käivitajad, et algatada ja hõlbustada investeerimisvõimaluste tuvastamist. Vihjed on mitteametlikud meeldetuletused või julgustused mõtlemiseks või tegevuseks ning käivitajad on formaalsed mehhanismid, mis käivitavad või aktiveerivad reaktsiooni, protsessi või sündmuste ahela (tabel 4). Ülaltoodud seaded annavad võimaluse juurutada süstemaatilisi viipasid ja käivitajaid, et kasutada otsuste tegemisel uuringute, andmete ja sidusrühmade tagasiside põhjal saadud tõendeid. Olemasolevasse otsuste tegemise infrastruktuuri saab sisse ehitada viipasid, käivitavaid tegureid ja potentsiaalselt isegi kohustuslikke nõudeid investeeringutest loobumiseks [5, 37]. Kasutades kuluotsuseid näitena, võib viipeid ja käivitajaid lisada rahanduskomiteede koosolekute päevakordadesse, eelarvestamisprotsessidesse, taotlusvormidesse, algoritmidesse, protokollidesse või kontrollnimekirjadesse. Kohustuslikke nõudeid investeeringutest loobumiseks võiks rakendada konkreetsete juhistena ostutellimustes, komiteede selgesõnaliste otsustuskriteeriumitena või taotlusprotsessi etappidena, mis nõuavad luba. Täiendavad näited juhiste ja käivitavate tegurite kohta organisatsiooni tasandil on välja toodud tabelis 8. Konkreetsete tervishoiuteenuste täiustamise algatuste puhul võiks projektijuhtimise mallidesse või koolitusprogrammidesse lisada projektijuhtimise mallidesse või projektijuhtimise, muudatuste juhtimise ja kvaliteedi parandamise koolitusprogrammidesse viipeid ja käivitavaid tegureid investeeringutest loobumiseks. protsessid jne. Viipeid, käivitajaid ja kohustuslikke nõudeid võiks kasutada ka üksikute praktiseerijate otsuste suunamiseks kliinilistes kohtumistes; need võiks sisalduda kohalikes juhistes ja protokollides, et juhtida tavasid eemale TCP-de ebaturvalisest, ebatõhusast või ebatõhusast kasutamisest.
Deinvesteerimisprotsessi etapid
Deinvesteerimisprotsess algab siis, kui ülaltoodud seadetes tehtud tegevuste põhjal tuvastatakse investeeringute lõpetamise võimalused. Olemasolevate raamistike põhjal tehti kindlaks investeeringutest loobumise protsessi kaheksa etappi [6, 16, 35, 36]: võimaluste tuvastamine; Prioriteetide seadmine (vajadusel) ja otsuste tegemine; Ettepaneku väljatöötamine; Rakendamine; Järelevalve, hindamine ja aruandlus; Reinvesteerimine (vajadusel); levitamine ja levitamine; ja hooldus. Kaasatud on kaks täiendavat elementi: mõned projektid võivad nõuda kohalike kriteeriumide väljatöötamist prioriteetide seadmiseks ja otsustamiseks ning projektid, mille eesmärk on reinvesteerida, peavad mõõtma hindamisprotsessi osana vabastatud ressursse.
Esimesed kaks sammu on osa otsustusprogrammist, järgmised kuus võetakse ette otsustest tulenevates projektides.
Projektid
Kui otsus on tehtud, saab algatada selle elluviimise projekti. Kuigi üksikutel projektidel on spetsiifilised omadused ja nõuded, nagu eesmärgid, eesmärgid, ajakava, eelarved, tulemused, rollid ja vastutus, kehtivad raamistikus kirjeldatud põhimõtted kõigi projektitegevuste puhul. Allpool käsitletakse näiteid investeeringutest loobumise meetodite ja vahendite kohta; väljapakutud raamistik ei näe aga ette projekti kavandamist ega läbiviimist, võimaldades igas etapis rakendada mis tahes teooriaid, meetodeid või tööriistu.
Uurimine
Programmi ja projekti tegevuste mõistmiseks ja täiustamiseks on vaja uuringuid. See on kaetud kõigi diagrammi elementide vahel, et esindada raamistiku iga aspekti uurimispotentsiaali.
Meetodid ja vahendid
Teooria, raamistiku, mudeli, meetodi, tööriista, strateegia ja nendega seotud mõistete jaoks on palju definitsioone. Mõned definitsioonid märgivad spetsiifilisi tunnuseid, mis muudavad terminid üksteist välistavad, teised võimaldavad termineid kasutada vaheldumisi ja mõned kattuvad. Selles ülevaates kasutatakse märgist „meetodid ja vahendid” pragmaatiliselt, et aidata tervishoiutöötajatel investeeringuid mitte teha, ja see hõlmab lähenemisviise, vahendeid või muid ressursse, mis määravad kindlaks, milliseid ülesandeid on igal etapil vaja ja/või kuidas neid täita. . See lai määratlus võimaldab kaasata raamistikke ja mudeleid, kui need vastavad nendele kriteeriumidele. Tõhusaks otsuste tegemiseks, rakendamiseks ja hindamiseks on vaja asjakohaseid, kehtivaid ja usaldusväärseid meetodeid ja tööriistu. Tuvastatud ressursse kirjeldatakse lühidalt, kuid asjakohaste andmete puudumise tõttu hindamist ei tehtud; mõnda neist on katsetatud ja täiustatud, kuid enamikul pole avaldatud aruandeid nende tõhususe või mõju kohta. Vajaduse korral märgitakse ära valideeritud materjalide kättesaadavus. Seetõttu peavad kasutajad kaaluma nende ressursside kehtivust ja rakendatavust oma individuaalses kontekstis. Tõendite väljaselgitamiseks ja kasutamiseks, tervisemajanduslike analüüside tegemiseks ja rakendamiseks, otsuste tegemiseks, muudatuste elluviimiseks ja tulemuste hindamiseks on palju üldisi nõuandeid, sealhulgas, kuid mitte ainult, Cochrane'i raamatukogu, Kanada riiklik meetodite ja tööriistade koordineerimiskeskus, Ühendkuningriik. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), USA Tervishoiu Parandamise Instituut, USA Haiguste Kontrolli ja Ennetamise Keskused ning USA Tervishoiuuuringute ja Kvaliteedi Agentuur. Selles raamistikus saab kasutada ka palju meetodeid ja vahendeid muudest terviseuuringute ja -praktika valdkondadest, mis on olulised investeeringute kaotamiseks; teadmiste tõlkimisel, EBP-l, QI-l, süsteemi ümberkujundamisel ja muudel parendusmeetoditel on hästi välja töötatud valideeritud protsessid, mis on tervishoiutöötajatele tuttavad [1]. Kuigi kohalikes tervishoiuteenustes on vähe avaldatud näiteid edukatest algatustest, mida on tähistatud kui investeeringute kaotamist, on EBP-s ning kvaliteedi- ja ohutusalases kirjanduses palju näiteid investeeringutest loobumise tüüpi tegevuste kohta, mille puhul TCP-d on ebaturvalised või ebatõhusad. Vastuvõtmise tühistamise ülevaates võetakse kokku 39 sellist sekkumist, mis annavad teavet investeeringutest loobumise protsessi mitme etapi kohta [22].
Kaks väljaannet annavad nõu mitmesugustes investeeringutest loobumisega seotud valdkondades. Tervishoius käsitletavas normeerimise, prioriteetide seadmise ja ressursside jaotamise raamatus käsitletakse mitmeid üldisi ja spetsiifilisi meetodeid ja vahendeid, mis sobivad investeeringutest loobumiseks, sealhulgas sidusrühmade osalemine, juhtimine, majanduslik hindamine ja mitmed investeeringutest loobumise protsessi etapid [76]. Dekomisjoneerimise ja investeeringute lõpetamise tööriistakomplekt, mis on määratletud kui teenuseosutaja organisatsioonilt rahastamise äravõtmine, pakub kõrgetasemelisi juhiseid juhtimis- ja haldusküsimuste kohta tervishoiuteenuste, mitte üksikute TCP-de eemaldamiseks, ja mõningaid tööriistu teenuse toimivuse hindamiseks Ühendkuningriigi andmete põhjal [77]. ]. GuNFT juhendis on juhised otsustusprogrammi koostamiseks ning soovitused, mallid ja muud tööriistad investeeringutest loobumise protsessi mitmeks etapiks [78].
Mitmed SHARE-programmi tooted käsitlevad ka mitmeid põhimõtteid ja etappe investeeringutest loobumise protsessis. Koostati kokkuvõtted probleemidest, mida tuleks kaaluda investeeringutest loobumise organisatsioonilise programmi [5] väljatöötamisel, ja investeeringutest loobumise mõjudest kohalikus keskkonnas [8]. Kohaliku tervishoiuteenuse ressursside eraldamise protsessi uurimine koostas kaheksast komponendist koosneva raamistiku, nendevahelised seosed ning iga komponendi struktuuri ja praktika tunnused [6]. Struktuuri kirjeldatakse kui "kes" ja "mis" ning see hõlmab inimesi, süsteeme, poliitikaid, nõudeid, suhteid ja koordineerimist. Praktika käsitleb „kuidas” protsesside, protseduuride, reeglite, meetodite, kriteeriumide ja tavade kaudu. Töötati välja otsustuskeskkondade, otsustajate ning otsuste ulatuse ja tüüpide klassifikatsioon ning tehti kindlaks kohaliku tervishoiuteenuse tugevused, nõrkused, tõkked ja ressursside jaotamise võimaldajad [6]. Tervishoiu jätkusuutlikkuse uurimise mudel kohalikus tervishoiukeskkonnas ressursside tõhusa jaotamise (SHARE) abil koondab süsteemid ja protsessid otsuste tegemiseks; deinvesteerimisprojektide väljaselgitamine ja elluviimine; tugiteenused otsuste tegemise, elluviimise ja hindamise hõlbustamiseks; hindamine ja uuringud nende investeeringutega seotud tegevuste protsesside ja tulemuste mõõtmiseks ja mõistmiseks; ning edu ja jätkusuutlikkuse põhimõtted ja eeldused [8].
Põhimõtete meetodid ja vahendid on toodud lisafailis 1.
kasucistanche ekstrakt
1. Võimaluste tuvastamine
Potentsiaalsed investeeringute kaotamise võimalused võivad tuleneda kõigist ülalkirjeldatud otsustusseadetest, kas juhuslikult või süstemaatiliselt kohalikesse süsteemidesse ja protsessidesse sisseehitatud viipade või käivitajate kaudu. Tervishoiuteenuste tasandil on aga levinum, et investeeringutest loobumise võimalused tehakse kindlaks individuaalsete tähelepanekute või kohalike teadmiste põhjal tehtud ad hoc ettepanekute kaudu, mitte süstemaatilise tõenduspõhise lähenemise kaudu [9, 21, 79, 80].
Kirjanduses märgitud teabeallikad, mida võiks nendes olukordades kasutada investeerimisvõimaluste tuvastamiseks, hõlmavad uuringuid, tervishoiuteenuste andmeid, eksperdiarvamust ja sidusrühmadega konsulteerimist. Kuigi ükskõik milline neist allikatest võib tuvastada potentsiaalse investeeringute kaotamise sihtmärgi, kombineeritakse ideaaljuhul kõigist neljast saadud teave, et kinnitada valiku asjakohasust [5]. Uurimistööst saadud tõendeid kaalutaks kohalike andmete valguses. Näiteks kui süstemaatiline ülevaatus või HTA tuvastas praeguse kasutusega võrreldes kuluefektiivsema sekkumise, võiksid otsustajad kasutada kohalikke andmeid, et hinnata, kas haiguskoormus, kasutusmaht, tõenäoline mõju ja muudatuse võimalikud kulud. tagavad nõutavad investeeringud. Samamoodi parandaks kohalike andmete põhjal saadud tõendeid, kasutades parimate tavade väljaselgitamiseks kirjandust. Näiteks kui kallite ravimite väljakirjutamise määrade auditis leitakse osakondade vahel erinevusi, kinnitab vastavate uuringute läbivaatamine, kas kõrgemat määra kasutatakse üle ja seda tuleks vähendada või madalamat määra alakasutatakse ja seda tuleks suurendada. . Ekspertarvamus ja sidusrühmadega konsulteerimine lisavad nendele otsustele selgitusi ja olulisi vaatenurki ning võivad tuua ka näiteid TCP-de sobimatust kasutamisest, mida muude meetoditega ei tuvastata. Programm SHARE kasutas SEAchange mudelit [41], mis on ametlik tõenduspõhine lähenemine muutustele, et tagada, et igas etapis võetaks arvesse uuringutest ja kohalikest andmetest saadud tõendeid, tervishoiutöötajate kogemusi ja teadmisi ning tarbijate väärtusi ja vaatenurki. (Joonis 1) [3].
1.1 Uurimine
Reaktiivseid otsuseid saab teha sünteesitud tõendite ja asjakohaste esmaste uuringute põhjal; uurimistöö tüüp ja nõutavate tõendite tase sõltub otsuse kontekstist ja käsitletava küsimuse olemusest. Uute TCP-de range hindamine enne riiklikult rahastatavatesse tervishoiusüsteemidesse kaasamist on olnud tavapäraseks tavaks viimase kahe aastakümne jooksul ning muude riiklike tervishoiupoliitikate kindlaksmääramiseks on välja töötatud kvaliteetsed tervisekontrollid, süstemaatilised ülevaated, tõenduspõhised juhised ja kliinilise efektiivsuse uuringute aruanded. . Samuti on pikk ajalugu kohapeal välja töötatud HTA-del, mida kasutatakse uute TCP-de kasutuselevõtu kohta tervishoiuteenuste tasandil [2, 81]. Olemasolevate TCP-de tervishoiutehnoloogia ümberhindamine, et teha kindlaks võimalikud investeeringute sihtmärgid, on tehtud nii riiklikul kui ka kohalikul tasandil [28, 29, 82, 83].
Teadusuuringute süstemaatiline kasutamine rutiinsete otsuste tegemisel ilmneb uute TCP-de ümberhindamisel kindlaksmääratud ajaperioodidel pärast nende kasutuselevõttu riiklikul [72, 84] ja kohalikul tasandil [2]. TCP eluea teises otsas on pakutud ka "vananemise prognoosimist" kui süstemaatilise lähenemisviisi HTR-i algatamiseks, kui eeldatakse, et "uus, funktsionaalsem toode või tehnoloogia asendab vana või kui hooldus- või remondikulud on olulised. vana tehnoloogia ületab uue tehnoloogia eelised" [37].
Riiklikul tasandil tehtud investeeringute ennetava kasutamise näited hõlmavad kõigi loetletud ravimite ülevaatamist Prantsusmaal, mille tulemusena eemaldati 525 ravimit, mille meditsiiniline väärtus on ebapiisav, [72] ja Austraalia Medicare'i täieliku ülevaate tellimine. Hüvitiste ajakava (teenustasu), mis tagab, et kõik rahastatavad kaubad on ohutud, tõhusad ja kulutõhusad [33]. On ka teisi näiteid teadusuuringute süstemaatilisest ja ad hoc kasutamisest investeeringute vähendamiseks riiklikul tasandil [60, 72, 85].
Sarnaseid lähenemisviise on kasutatud kohalikul tasandil, kus organisatsioonid on kõik konkreetse kliinilise probleemi või piirkonnaga seotud TCP-d ümber hinnanud või ühe konkreetse TCP-d korraga ümber hinnanud [83]. Programm SHARE rakendas tõendite levitamise teenust, et kiiresti pärast avaldamist kvaliteetsetest allikatest sünteesitud tõendeid ennetavalt hankida, hinnata, kokku võtta ja kategoriseerida ning edastada need otse asjaomastele määratud rühmadele ja isikutele, kes vastutavad ressursside eraldamisega seotud organisatsiooniliste otsuste tegemise eest. [11]. SHARE programm pakkus välja ka tarbijate kaasamise raamistiku, mis hõlmas tarbijatele avaldatud tõendite allikate ennetavat kasutamist [7].
Nendest riiklikest ja kohalikest näidetest saadud õppetunnid võivad olla kasulikud neile, kes võtavad ette kohalikke investeerimisalgatusi. Kvaliteetsed teadusuuringute tõendusmaterjalid on kättesaadavad ja hõlpsasti juurdepääsetavad veebiressursside kaudu, kuid nende kasutamisel kohalikes tervishoiuteenustes on mõningaid probleeme. Tervishoiutöötajad teatavad aja, teadmiste, oskuste ja ressursside nappusest, mis takistab uuringute otsimist, neile juurdepääsu ja nende hindamist; ja et tõendeid ei kasutata otsuste tegemiseks süstemaatiliselt ega ennetavalt [6, 10, 86–96]. Kohalike tervishoiuteenuste [81, 97] ja TCP-de kasutamist puudutavate otsuste tegemise aruanded [2, 98–100] märgivad kohalike protsesside, ressursside ja teadmiste piiranguid, mille tulemuseks on erineva ranguse ja struktuuriga otsuste tegemine. ja läbipaistvus. Lisaks asjatundlikkusele, koolitusele ja toele on kohalikul tasandil vaja süstemaatilisi vihjeid ja käivitajaid teadusuuringute tõendite kasutamiseks kõigis kolmes otsustusviisis ning neid saab kasutada ka asjakohaste investeeringute tühistamiseks vajalike TCPde tuvastamiseks või arutelude algatamiseks võimalike investeeringute kaotamise teemadel. .
Piirangud on ka praegu saadaolevate sünteesitud tõendite ulatuse ja kohaldatavuse osas, et rahuldada kõiki kohalike otsustajate vajadusi. Riiklike agentuuride poolt läbi vaadatud teemad on kõige sagedasemad meditsiinilised sekkumised, ravimid ja diagnostilised testid, mis on kõrge profiiliga ja üksikult kallid. Kuigi need on kohalikes tervishoiuteenustes ilmselgelt olulised, on madalama profiiliga valdkonnad, nagu õendusabi ja sellega seotud tervishoiupraktikad, teenuste osutamise võimalused, hooldusmudelid ja kliinilised tarbekaubad, mis kõik võivad oluliselt parandada patsientide ravitulemusi ja vähendada kulusid ning Ressursikasutust käsitletakse nendes vormingutes harvemini, mis viib kohapeal läbiviidava HTA/HTR-i, millel on ülalmainitud puudused.
Need piirangud avaldavad täiendavat mõju kohalikele tervishoiuteenustele, kuna HTR-i jaoks puuduvad standardsed meetodid [37, 82, 83]. Selle valdkonna edasisi uuringuid on pakutud välja järjekindlate meetodite väljatöötamiseks, mis suurendavad rangust, võimaldavad reprodutseerimist, võimaldavad võrrelda teistega, hõlbustavad rakendamist samaväärsetes olukordades, et vähendada dubleerimist, tekitavad tuttavlikkust ja mõistmist, et suurendada sisu kasutuselevõttu ja kasutamist, ning olemasolevad tööd [28, 29, 83].
1.2 Tervishoiuteenuste andmed
Olemasolevate andmete rutiinne, reageeriv või proaktiivne uurimine võib tuvastada potentsiaalsed võimalused investeeringutest loobumiseks. Tervishoiuteenuste andmete analüüsimiseks on saadaval palju üldisi tööriistu, nagu armatuurlauad, statistilise protsessi juhtimine või tasakaalustatud tulemuskaardid, kuid investeeringute vähendamise kirjanduse ülevaates ei tuvastatud ühtegi. Need tööriistad ja lihtsad andmepäringumeetodid võivad tuvastada TCP-dega seotud tegureid, mis võiksid olla väärt edasist uurimist kui investeeringutest loobumise kandidaate; näiteks suur hulk, kõrge hind, pikk viibimisaeg ja kõrge suremuse määr, kõrvalnähud, tagasivõtmine või kordusoperatsioon ning geograafiline erinevus [5].
Teadaolevate "madala väärtusega" tavade rutiinselt kogutavate andmekogumite otsimine on otsene ja potentsiaalselt produktiivne meetod investeeringutest loobumise võimaluste tuvastamiseks [38, 101, 102]. Kuna sellised algatused nagu „Targalt valimine“ vohavad, on nüüd tegemist vähem nimekirjade koostamisega kui nimekirjade koostamisega ja prioriteetide seadmisega. Programmis SHARE välja töötatud algoritmi, mis on ette nähtud investeerimisest loobumisprojektide valimiseks ja prioritiseerimiseks teaduskirjandusest tuletatud potentsiaalsete sihtmärkide kataloogist, kasutades kohapeal väljatöötatud kriteeriume, saab kohandada kasutamiseks koos kohalike andmete uurimisel tuvastatud potentsiaalsete sihtmärkide kogumiga [9 ].
Praktika varieerumise uurimise kohta on palju kirjandust [103]. Aruanded tervishoiupraktika erinevuste kohta on koostatud riiklikul ja piirkondlikul tasandil ning koostatud on tervishoiuteenuste erinevuste atlased [104–108]. Sarnaseid protsesse võiks läbi viia ka kohalikul tasandil. Võrrelda saab piirkondi, rajatisi, osakondi ja üksikuid praktikuid või ületunde; kuid seda tuleks teha ainult siis, kui rahvastiku demograafia, sotsiaal-majanduslikud tegurid ja eriti patsiendi teravus on sarnased [5, 21, 73, 105, 109, 110].
Hiljutised uuringud on uurinud tavade erinevusi, et tuvastada ebatõhusad praktikad; nad märgivad võimalust seda teha kohalikes tervishoiuteenustes või tervishoiuteenustes, et võrrelda neid oma kolleegidega [21, 105, 110]. Tervishoiuteenuste kasutamise ja patsientide tulemuste uurimine, samuti retseptide väljakirjutamise, diagnostiliste testide tellimise või spetsiifiliste sekkumiste kasutamise määrade erinevused võivad viidata ebasobivatele või ebaoptimaalsetele tavadele, mis sobivad investeeringutest loobumiseks. Suure varieeruvusega protseduurid ei ole sageli „madala väärtusega” loendites, mis viitab täiendavatele võimalustele tuvastada selle lähenemisviisi abil investeerimisvõimalusi [21].
Kohalike andmete kasutamisel on ilmselgelt potentsiaali, kuid probleemid andmete kehtivuse, usaldusväärsuse, kõikehõlmavuse ja investeerimisnõuete suhtes tundlikkusega on endiselt olulised takistused [21, 24, 46, 48, 58, 60].
Andmete analüüsiks, sünteesiks ja tõlgendamiseks on palju meetodeid, kuid nagu ka uurimistulemused, puuduvad nende kasutamiseks süstemaatilised juhised või käivitajad [5, 21]. Kuigi Nutley ja kolleegide välja töötatud kontseptuaalne raamistik ja loogikamudel, mille eesmärk on parandada andmete kasutamist tervishoiusüsteemi otsuste tegemisel, ei ole konkreetselt suunatud ressursside eraldamisele, võiksid hõlbustada proaktiivsemat ja süstemaatilisemat lähenemist [111, 112].
Andmeteenuse SHARE eesmärgid olid 1) rutiinselt kogutavate andmete ülevaatamine, et tuvastada potentsiaalsed investeerimisvõimalused ja edastada see teave asjakohastele otsustajatele ning 2) vastata otsustajate taotlustele hinnata kohalikke andmeid. potentsiaalsetele investeeringutest loobumisvõimalustele, mis olid tuvastatud teaduskirjandusest [10]. Kuigi andmeteenust ei rakendatud ootamatute kohalike tegurite tõttu, võivad kujunduse ja pakutud mudelite aluseks olevad otsused olla abiks kohalikele tervishoiuteenustele, kes soovivad luua sarnaseid ressursse, et toetada andmete kasutamist investeeringutest loobumise protsessis.
1.3 Sidusrühmade nimetamine
Sidusrühmade kaasamist peetakse otsustamisprotsessi aluspõhimõtteks ning sidusrühmade kaasamist ning otsuste ja projektide kohalikku vastutust peetakse muutuste soodustajaks üldiselt [113–115] ja seoses investeeringute kaotamisega [21, 58, 72, 82].
Ontario ümberhindamise raamistik eelistab potentsiaalseid investeeringutest loobumise kandidaate, kui need nimetab kliiniline ekspert [85] ja neljas investeeringust loobumise raamistikus kasutatakse tuvastamisprotsessis sidusrühmade taotlusi [9, 16, 35, 36].
SHARE programmis osalejad märkisid, et kuigi ametlikud juhised ja käivitajad võiks olla sisse ehitatud olemasolevasse otsuste tegemise infrastruktuuri, on olemas ka mitteametlikud, kuid süstemaatilised lähenemisviisid, mida saaks integreerida teistesse süsteemidesse ja protsessidesse, et hõlbustada tervishoiutöötajate investeeringutest loobumise võimaluste tuvastamist. [9]. Näited on toodud tabelis 9.
Sidusrühmade nimetamine võib protsessi võimsalt kaasa aidata, eeldusel, et määratud üksusi kontrollitakse objektiivselt täiendavate identifitseerimis- ja tähtsuse järjekorda seadmise kriteeriumide alusel [109], kuid tegelikul rakendamisel on mõned kaalutlused.
Kuigi nendes raamistikes on taotluste hindamine range, tuginedes selgesõnalistele kohalikele kriteeriumidele ja tervisetehnoloogia hinnangule, ei ole teema algne tõstatus süstemaatiline ega läbipaistev. Taotlusi võib saada mis tahes huvirühmalt mis tahes põhjusel. Selles kontekstis on neid tõenäoliselt ajendanud mittesüstemaatilised tegurid, nagu kliiniku huvid, konverentsidelt või ajakirjade artiklitest saadud teave või teadlikkus praktikast mujal [2, 6]. "Tehnoloogia päevakorda sattumise mõistmine, kust see tuli ja kes selle poole püüdles" ja "tööstuse mängude potentsiaal" on muret tekitavad kõrgemad tervishoiuotsuste tegijad [116], kuid need on sidusrühmade jaoks sageli ebaselged. taotlusprotsess.
Kui arstidel on kutsutud nimetama kandidaate investeeringutest loobumiseks, on leitud, et nad tuvastavad tõenäolisemalt teiste kutserühmade praktikaid kui enda omasid, tavasid, mis ei mõjuta nende tulu teenivaid teenuseid, ja vähese mõjuga praktikaid [9, 21, 117] .
Eesmärkide ja eesmärkide selgus projekti alguses ning muutuste selge põhjendus olid 10 eduka investeeringutest loobumise kaalutluse hulgas ja üks kolmest parimate tavade soovitusest, mis tulenes Delphi rahvusvaheliste ekspertide uuringust [52]. Siiski on ebainvesteerimisvõimaluste tuvastamisel [63], eriti sidusrühmade taotluste põhjal, täheldatud probleemidena selguse ja põhjendatuse puudumist [9, 10].
Need probleemid võivad tekitada süstemaatilisi eelarvamusi investeerimise sihtmärkide valikul ja jätta kasutamata mõned olulised võimalused. Tulemuseks võib olla ka tarbetu töö dubleerimine, kui üksikud rajatised või piirkonnad hindavad samu teemasid põhjalikult.
1.4 Madala väärtusega loendid
„Madala väärtusega” loendid on koostatud tavadest, millel on vähe kasu või puudub igasugune kasu või potentsiaal kahjustada. Neid on välja töötanud valitsused ja tervishoiuasutused [118–120], tervishoiuteenuste volinikud [121], kutseorganisatsioonid [65, 122, 123] ja teadlased [124–126]. Mõned neist loenditest pärinevad teadusuuringutest, mõned põhinevad ekspertarvamustel ja teised nende kahe kombinatsioonil.
Duckett ja kolleegid jagavad need ülalt alla ja alt üles lähenemisviisideks, märkides, et mõlemal on eelised ja puudused [73]. Ülalt alla lähenemisviise, nagu Ühendkuningriigi riikliku tervise ja kliinilise tipptaseme instituudi soovitused mitte teha, [54] kirjeldatakse kui kõige järjepidevamaid, objektiivsemaid, läbipaistvamaid ja asjakohasemaid hinnanguid. Alt üles lähenemisviisid, nagu programm „Targalt valimine” [74], tõstavad esile potentsiaalselt „väikese väärtusega” ravimeetodid ja testid, mida tuleks hoolduse juures hoolikalt kaaluda.
Väheväärtuslike või mitteväärtuslike tavade eemaldamine, vähendamine või piiramine on selgelt kasulik ning nn madala väärtusega nimekirjad on tõenäoliselt tervishoiuteenuste otsustajatele väga kasulikud, kui need põhinevad usaldusväärsetel tõenditel, mida toetab ekspertide konsensus. Siiski ei ole „madala väärtuse” määratlus alati selge ning mõne loendi kehtivus ja asjakohasus ning nende kohaldamise eetika on seatud kahtluse alla [117, 125, 127–130]. Madala väärtusega loendite potentsiaalsed kasutajad võivad soovida kinnitada esitatud väidete alust, eelkõige kasutatavat määratlust ja süstemaatilise läbivaatamise tõendite kasutamist kaasamise protsessis [9].
Varem kirjeldatud SHARE algoritmi saab rakendada ka madala väärtusega loenditele, et hinnata kohalikku rakendatavust ja hõlbustada prioriteetide seadmist [9]
1.5 Majanduslikud lähenemisviisid prioriteetide seadmisele
Need prioriteetide seadmise lähenemisviisid ühendavad kohalikest andmetest, ekspertarvamusest ja sidusrühmadega konsulteerimisest saadud tõendid [27, 32].
PBMA rakendab alternatiivkulude ja piiranalüüsi majanduspõhimõtteid, et määrata kindlaks terviseprogrammide eelarve prioriteedid piiratud ressursside kontekstis [131]. See meetod läheneb investeeringutest loobumisele suhtelisest vaatenurgast, kusjuures otsustajad kaaluvad investeeringute ja investeeringute kaotamise võimalusi ning saavutavad eelistatud tasakaalu, kasutades sidusrühmade kehtestatud kohalikke kriteeriume. Protsess on hästi testitud ja juhised on saadaval [27]. Kuigi otsustajad tunnistavad PBMA kasulikkust, on seda praktikas üsna raske saavutada [24, 48, 131]. Teiseks kriitikaks on see, et see killustab tervishoiusektori "programmi eelarve silodeks", mille tulemuseks on ressursside jaotamine ja ümberjaotamine programmide sees, mitte nende vahel, mis ei suuda tuvastada kuluefektiivsemaid võimalusi väljaspool programmi piirkonda [31, 48 , 131, 132].
Erinevalt PBMA-st on tervishoiusektorit hõlmav mudel loodud selleks, et nihutada prioriteetide seadmise fookus programmi eelarvetelt konkreetsete terviseprobleemidega täpselt määratletud sihtrühmale [31]. Siin loodud seisundispetsiifilised silod võivad olla programmi eelarve silode täiustused, kuid mudelit on keerulisem rakendada kohalikes tervishoiuteenustes, kus rahastamisotsused ei põhine seisundispetsiifilistel populatsioonidel.
Kõigi prioriteetide seadmise lähenemisviiside peamised piirangud hõlmavad kuluarvestuse iseärasusi, otsuste tegemiseks vajalike piisavalt kvaliteetsete andmete puudumist ning otsustajate aja ja asjakohaste oskuste puudumist protsessi läbiviimiseks ja otsuste elluviimiseks [24, 27, 46, 48, 55, 131]. Ettevõttesiseste teadmiste puudumine terviseökonoomikas on kohalikul tasandil eriliseks takistuseks [9].
cistanche ekstrakt
2. Prioriteetide seadmine ja otsustamine
Prioriteetide seadmise harjutused hõlmavad selgelt prioriteetide seadmise protsessi, kuid algatused, mis määravad kindlaks oma investeeringute kaotamise eesmärgid muul viisil, võivad vajada konkreetset prioriteetide seadmise protsessi, et valida saadaolevate võimaluste vahel. Süstemaatilise, läbipaistva ja õiglase otsustamise meetodeid ja vahendeid võib kasutada juhul, kui prioriteetide seadmine ei ole vajalik või kui prioriseerimisprotsessi täiendada.
Prioriteetide seadmise tööriistad keskenduvad peamiselt TCP-le omastele omadustele; kuid täiendavad kriteeriumid võivad mõjutada otsust jätkata investeeringute lõpetamist kohalikus tervishoiuasutuses [9]. Need võivad olla pragmaatilised omadused, mis suurendavad konkreetselt piloot- või näidisprojektideks valitud algatusi, näiteks kiirete võitude võimalused või tegurid, mis mõjutavad projekti tulemust, nagu edu tõenäosus ja jätkusuutlikkus või hindamise potentsiaalne kasulikkus.
Ressursside eraldamise otsuste tegemiseks on olemas suur hulk potentsiaalselt olulisi kriteeriume. Enamik autoreid rõhutab, et konkreetsete olukordade eesmärkide saavutamiseks tuleks kõigi sidusrühmade panusega välja töötada kriteeriumide loend. Tavaliselt tsiteeritud põhinõuded hõlmavad kliinilisi parameetreid, nagu ohutus ja tõhusus, majanduslikke meetmeid, nagu kulutõhusus ja taskukohasus, ning sotsiaalseid tegureid, nagu kohalikud väärtused ja prioriteedid. Täiendavad kriteeriumid sõltuvad seadest ja kontekstist. Saadaval on meetodid ja vahendid, mis aitavad hinnata ohutust ja tõhusust [133–136] ning kasutada majanduslikke meetmeid [137–139]. Sarnaseid ressursse tarbijate ja kogukonna kaasamiseks käsitletakse 1. lisafailis.
Mitme alternatiivi vahel otsustamine on keeruline protsess, mis nõuab mitme teguri arvessevõtmist. Tervishoiuteenuste otsustajad ei ole selles sageli head, tuginedes heuristilistele või intuitiivsetele lähenemisviisidele, mis ignoreerivad potentsiaalselt olulist teavet [140]. Sellised meetodid nagu haiguste analüüside koormus, kulutõhususe analüüsid ja omakapitali analüüsid keskenduvad mõnele, kuid mitte kogu olemasolevale teabele [140]. Mitme kriteeriumi otsustusanalüüs (MCDA) võimaldab arvestada kõigi teguritega samaaegselt ja kuigi seda kasutatakse laialdaselt teistes teadusharudes, on seda tervishoius kasutatud alles suhteliselt hiljuti [76, 140].
Star-mudelit, "ressursside sotsiaal-tehnilist jaotamist", mis põhineb MCDA-l ja tervishoiuökonoomilisel teoorial, on edukalt katsetatud kahes keskkonnas, see on läbi vaadatud ja arendatud tööriistakomplektiks [141–143]. MCDA on ka raamistiku Evidence and Value: Impact on Decision Making (EVIDEM) alus, mida uuritakse edasi rahvusvahelise EVIDEM Collaborationi läbiviidud uuringute kaudu [144].
Kuigi A4R raamistiku komponendid sisalduvad uues raamistikus mitmes põhimõttes, võivad poliitikakujundajad, juhid ja arstid soovida kasutada ka konkreetselt A4R terminoloogiat oma otsustusprotsessides.
A4R on aluseks ka süstemaatilisele tööriistale farmaatsiatoodete hindamiseks riiklike rahastamisotsuste jaoks (6-STEPPP) [145] ning A4R ja MCDA on kombineeritud teistes otsustusrakendustes [146, 147].
Investeeringute lõpetamiseks on avaldatud prioriteetide seadmisel ja otsuste tegemisel arvesse võetavate kriteeriumide loendid [78, 82, 85, 109, 148], sealhulgas paljud, kes on rakendanud või kohandanud Elshaugi jt pakutud kriteeriumide raamistikku. [72]; ressursside eraldamine [6, 149–151]; ja üldine otsuste tegemine [42]. Samuti on välja töötatud tööriist prioriteetide seadmise lünkade analüüsimiseks [152].
Paljud tervishoiuteenuste otsustajad kasutavad prioriteetide määramise maatriksit, kuid enamik neist on välja töötatud kohapeal ja põhinevad lihtsatel arvutustabelitel või ärijuhtumite mallidel [9, 48, 55, 153]. Sellised tööriistad raskendavad kulude ja tulemuste laiemat võrdlemist ning otsustajate seas valitseb mõningane skeptilisus kohalike programmide ranguse, läbipaistvuse ja oskuste puudumise suhtes [21, 48].
Samuti on olemas tarkvararakendused, mis hõlbustavad PBMA ja üldiste prioriteetide määramise protsesse [27, 154, 155].
3. Ettepaneku väljatöötamine
Kui on tehtud otsus muudatuse vajaduse kohta, töötatakse välja ettepanek selle vajaduse rahuldamiseks ja otsuse elluviimiseks. Ettepaneku koostamisel saab hinnata selle rakendamiseks ja hindamiseks kuluvat aega ja muid ressursse, et teha kindlaks, kas sellest saadav kasu kaalub üles harjutuse kulud, ja anda teavet planeerimise kohta.
Võimalike investeeringute vähendamise tegevuste valik on lai ja erinev. Ettepanek võtta ravim haigla retseptidest välja erineb tõenäoliselt oluliselt statsionaarse asutuse sulgemise ettepanekust. Investeerimisettepanekute väljatöötamiseks konkreetseid meetodeid ja tööriistu ei tuvastatud, kuid kasulikud oleksid üldised materjalid programmi teooria või põhjenduse väljatöötamiseks ja programmi loogika määratlemiseks [156–164], nagu ka ärijuhtumite proformid ja suhtlusmallid.
Ettepanekud on tõenäolisemalt edukad, kui neil on teatud soodsad omadused, ja uued algatused on tõenäolisemalt jätkusuutlikud, kui kavandatud komponentide ja tegevuste saavutamiseks ja säilitamiseks on olemas ja piisavad kriitilised tegurid [20, 165–167]. Saadaval on kontrollnimekiri teguritest, mis mõjutavad edu tõenäosust ja jätkusuutlikkust [8].
4. Rakendamine
Teatatud on mõningatest edusammudest riiklike lähenemisviiside osas investeeringute vähendamisel ja neil võib olla elemente, mis on üldistatavad kohalike oludega [72, 85, 102]. Mõnel juhul ei ole riiklikud lähenemisviisid siiski kohaldatavad osariigi/provintsi, piirkondlikul või institutsionaalsel tasandil; Näiteks ei pruugi riiklikes erapraksises tegutsevate arstide teenustasu skeemides "madala väärtusega" TCP-de hüvitamise näidustuste eemaldamine või täpsustamine kehtida riigi rahastatavates haiglates töötavate arstide suhtes.
Nagu eespool märgitud, on EBP-s ning kvaliteedi- ja ohutusalases kirjanduses palju näiteid edukatest projektidest kohalikul tasandil, mille eesmärk on eemaldada ebaturvalised või ebatõhusad TCP-d, mida ei märgita investeeringutest loobumisena.
Paljud investeeringutest loobumist käsitlevad artiklid ei käsitle rakendamist üldse ja mõned märgivad, et rakendamisega on seotud raskusi, kuid lahendusi ei pakuta. Nendest, mis kaaluvad rakendamist, on paljud kommentaarid põhimõtted, mis on esitatud ülaltoodud jaotises, või tõkked ja võimaldajad, mis on esitatud allpool.
Üks soovitus edukaks rakendamiseks on see, et "saaksime luua tingimused, mis hõlbustavad inimestel väheväärtuslike tervishoiuteenuste kasutamist" [128]. Keskkonnamuutused, nagu teenuste sulgemine, toodete füüsiline eemaldamine laoruumidest ja tööaladest, kaubaartiklitest eemaldamine ja kataloogide ostmine, peaksid saavutama selle eesmärgi ja viima täieliku lõpetamiseni. Lisaks, kui TCP, programmi või teenuse pakkujad või saajad saavad rahalist hüvitist, vähendab rahastamise eemaldamine tõenäoliselt kasutamist märkimisväärselt, kuigi mitte tingimata täielikult [64, 72, 117, 168, 169]. Kuid mitte kõiki investeerimisotsuseid ei saa struktuurimuudatustega hallata.
Laialdaselt tunnistatakse vajadust iga investeeringute vähendamise tegevuse rakendusstrateegia järele. Üks investeeringutest loobumise suunis kirjeldab nende tegevuskavas [35] kaheksat üldist sammu, SHARE programm kasutas SEAchange mudelit tõenditel põhinevate muutuste jaoks [41], et rakendada investeeringutest loobumise pilootprojekte ja tugiteenuseid [9, 10] ning mudelit -adoption" kasutab raamistikku "Knowledge to Action" [22, 170].
Investeeringutest loobumise otsuste elluviimise hõlbustamiseks on pakutud välja mitmeid lähenemisviise. Nende hulka kuuluvad kommunikatsiooni- ja õppematerjalid [58, 72, 78, 117, 121, 171]; rahalised stiimulid ja tulemustasu [59, 64, 72, 117, 168]; säästetud ressursside reinvesteerimine [29, 78, 80, 172]; kliinilised meistrid [48, 80]; kliinilised apteekrid, kes jälgivad ja nõustavad retsepti väljakirjutajaid [68]; kvaliteedistandardid [59, 117]; kutsestandardid, sertifitseerimistegevused ja praktika audit [117]; juhiste, protokollide, kliiniliste radade ja otsustustoetussüsteemide kaudu viipasid [5, 58–60, 72, 82, 168, 171]; kohustuslike juhiste erinevustest teatamise nõuded [59, 72]; tulemuste jälgimine ja aruandlus [72, 78, 168]; teenusepakkuja tegevuse avalik aruandlus [59, 117, 168]; personali ja varustuse väljaõpe ja ümberkorraldamine [10, 78]; ja "madalalt rippuvate puuviljade korjamine" enne raskemate projektidega tegelemist [80]. Need ettepanekud on tekkinud kvalitatiivsest tööst sidusrühmadega või juurutusteaduse mõistmisest; paberid, mis pakuvad neid rakendussoovitusi, ei kajasta nende strateegiate rakendamist ega hindamist investeeringute vähendamise kontekstis.
Mitmed autorid märgivad, et rakendamine on tõenäolisemalt edukas, kui otsused tehakse kohalikul tasandil, integreeritakse igapäevaste otsuste tegemisse ja on kohaliku planeerimise kesksel kohal [55, 59, 60, 80]. Teadaolevalt parandab otsuste rakendamist hästi varustatud ja hästi kavandatud formaalne prioriteetide seadmise üksus [27, 37, 55, 173]. See pakub tunnustatud vahendit teabe, näiteks uute tõendite või kohalike toimivusprobleemide kaalumiseks, millel on läbipaistvad protsessid ja asjakohane otsustus- ja tegevusõigus, kus saab koguda kohalikku asjatundlikkust ja kasutada kohalikke teadmisi. Arvatakse, et see "muudab vaidlusi tekitavad otsused meeldivamaks ja teostatavamaks" [55].
Programm SHARE kasutas ametliku otsustusstruktuurina tehnoloogia/kliinilise praktika komiteed (TCPC) [2]. Pärast mitme lähenemisviisi katsetamist rakendati ülalpool identifitseerimismeetodina mainitud tõendite levitamise teenus lõpuks juhtimismudeli raames, et tagada maksimaalne järgimine [11]. Hiljuti avaldati kvaliteetsed sünteesitud tõendid ja levitati prioriteediks väljaanded, mis kajastavad tõendeid kahju, mõju puudumise või praegusele praktikale kuluefektiivsema alternatiivi kohta. Üksiku väljaande kokkuvõte esitav tõendite bülletään edastati TCPC-le, mis seejärel edastas selle konkreetse teemavaldkonna praktika eest vastutavale osakonnajuhatajale või komisjoni esimehele. Vaja oli vastust, et kinnitada, kas praegune praktika on tõenditega kooskõlas ja kui mitte, siis milliseid meetmeid selle lahendamiseks võetakse, või selgitust selle kohta, miks muudatust ei nõuta. Kui ilmnes tõendeid kahju kohta, nõuti vastuseid TCPC-le ühe kuu jooksul ja vastustest või nende puudumisest teatati tegevjuhile järgmisel kuul. Teistele tõendite bülletäänidele tuli vastata kolme või kuue kuu jooksul. Kokku levitati 175 väljaannet, 55 tõendibülletäänidest nõudsid vastuseid. Hindamisperioodil saadud 43 vastusest 32 teatasid, et kohalik tava oli tõenditega kooskõlas, kuus teatas, et tõendid ei olnud ettevõttes Monash Health rakendatavad, kolm märkisid, et kohalik praktika ei olnud tõenditega kooskõlas, kuid esitas põhjendatud põhjuse. ja kaks teatasid, et kavandatakse parandusmeetmeid, et viia kohalik tava tõenditega kooskõlla [11].
Kuigi inimestel on teatud väljakutsed, et nad lõpetaksid nende asjade tegemise, millesse nad usuvad, [1], peaksid rakendamise üldpõhimõtted kehtima ka investeeringutest loobumise puhul nagu iga praktika muutmise puhul. Need on kokku võetud mudelis SEAchange ja Knowledge to Action raamistikus: kõigi sidusrühmade kaasamine, selle väljaselgitamine, mis on kirjandusest ja kohalikest teadmistest teemavaldkonna praktika muutmise kohta juba teada, kohalike takistuste ja võimaldajate analüüsi läbiviimine, rakendusplaani koostamine. sealhulgas strateegiad tõkete minimeerimiseks ja võimaldajatele, vajadusel katsetamine ja läbivaatamine ning lõpuks täielik rakendamine [41, 170].
cistanche varred
