Uudne mitme biomarkeri test neerukahjustuse mitteinvasiivseks kvantitatiivseks jälgimiseks

Drew Watson¹, Joshua YC Yang^1,2,3et al

Abstraktne:Praegune hooldusmeetmete standardneerudfunktsiooni, proteinuuria ja seerumi kreatiniin (SCr) on varajases staadiumis halvad ennustajadneerudhaigus. Meetmed, mis suudavad tuvastadakroonilineneerudhaigusselle varasemates etappides on vajalikud terapeutilise sekkumise võimaldamiseks ja kõrvaltoimete vähendamisekskroonilineneerudhaigus. Oleme välja töötanud neerukahjustuse testi (KIT) ja uudse KIT-skoori, mis põhineb mitme biomarkeri kombineeritud mõõtmisel ja valideerimisel ainulaadses 397 uriiniproovist koosnevas komplektis. Test tehakse uriiniproovidega, mis ei vaja kogumiskohas töötlemist ja ilma sihtmärgi sekveneerimise või amplifikatsioonita. Püüdsime kontrollida, kas eelnevalt määratletud KIT-test, KIT-i skoor ja kliinilised läved on korrelatsioonis väljakujunenudkroonilineneerudhaigus(CKD) ja võib anda ennustavat teavet varase neerukahjustuse seisundi kohta, mis ei ületa ainult proteinuuria ja neerufunktsiooni mõõtmist. Kuue DNA, valgu ja metaboliitide markeri statistilised analüüsid viidi läbi uriini täpiproovide alamhulgaga.CKDmis vastas San Francisco ülikooli (UCSF) California ülikooli kliinilistes laborites osalevate patsientide analüüside kvaliteedikontrollile osana käimasolevast IRB-ga heaks kiidetud prospektiivsest uuringust. Kaasamise kriteeriumid hõlmasid patsientide valikut, kellel oli kinnitatudCKDja normaalsed terved kontrollid; välistamiskriteeriumid hõlmasid mittetäielikku või puuduvat teavet proovide klassifitseerimiseks, logistilisi viivitusi uriiniproovide transportimisel/töötlemisel või väikest proovi mahtu ja ägedat neerukahjustust. Mitme muutujaga logistiline regressioonneerudvigastusstaatuse ja tõenäosuse suhte statistikat kasutati KIT Score panuse hindamiseks prognoosimiselneerudvigastuskroonilise neeruhaiguse staatus ja staadium, samuti hinnata KIT skoori potentsiaalset panust varajases staadiumis avastamisel.CKDlisaks traditsioonilistele neerufunktsiooni mõõtmistele. Uriiniproove töödeldi patenteeritud immunosondiga rakuvaba DNA (cfDNA), metüülitud cfDNA, klasteriini, CXCL10, üldvalgu ja kreatiniini mõõtmiseks. KIT Score ja stratifitseeritud KIT Score riskirühm (kõrge versus madal) omasid tundlikkust ja spetsiifilisust neerukahjustuse seisundi tuvastamiseks (terve võiCKD) 97,3 protsenti (95 protsenti CI: 94,6–99,3 protsenti) ja 94,1 protsenti (95 protsenti CI: 82,3–100 protsenti). Lisaks tuvastab KIT skoor normaalse neerufunktsiooniga patsientidel (hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni sagedus (eGFR) > 90) selgelt need, kellel on eelsoodumusCKD, mida eGFR või proteinuuria ei suutnud tuvastada (p < 0,001).="" kit="" score="" paljastab="" neerukahjustuse="" koormuse,="" mida="" võib="" veel="" mitte="" täielikult="" ära="" tunda,="" avades="" ukse="" neerufunktsiooni="" varasemaks="" tuvastamiseks,="" sekkumiseks="" ja="">

Märksõnad:KIT Assay; kroonilineneerudhaigus; biomarker; mitteinvasiivne; uriin; eGFR; cfDNA

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

1. Sissejuhatus

Kroonilineneerudhaigus(CKD) on ülemaailmne rahvatervise probleem, mille ülemaailmne koormus on 850 miljonit inimest.CKDon nüüd tunnistatud "varjatud epideemiaks", kuna enamikku kroonilise neeruhaiguse varases staadiumis patsiente (~11 protsenti maailma täiskasvanud elanikkonnast) ei tunnustata, kuna neil puuduvad sümptomid ja nad ei tea oma suurenenud südameprobleemide ja infektsioonide riski. , haiglaravi ja neerupuudulikkus. Seetõttu ei peeta kroonilist neeruhaigust sageli oluliseks terviseprobleemiks, kuigi see mõjutab kaks korda rohkem diabeetikuid (422 miljonit) ja üle 20 korra rohkem inimesi, kellel on vähk (42 miljonit) või HIV/AIDS (36,7 miljonit).

CKD is defined as a reduced renal reserve, persisting for >3 kuud ja/või teadaoleva riskiga seisundi eelnev diagnoosneeruddamage [1]. CKD is defined in a five-stage classification system for the assessment of kidney injury as patients advance towards the need for dialysis or transplantation [2]. The current standard of care tests, the blood-based serum creatinine (SCr) assay (and its use to calculate the estimated glomerular filtration rate or eGFR [3]) and protein in the urine, detect CKD 3–5 (eGFR of s60 mL/min/1.73 m2 of body surface area). However, most cases of CKD 1–2 (CKD >60 ml/min/1,73 m2 kehapinna kohta) jäävad avastamata. eGFR-il on CKD varajaseks tuvastamiseks halb tundlikkus, kuna neerureservi loomupärane redundantsus varjab SCr varajast tõusu. Neerubiopsiad, mida sageli käivitavad kroonilise neeruhaiguse edasijõudnud staadiumid, on patoloogia hindamiseks väärtuslikud, kuid need on invasiivsed, kallid [4] ja neid ei saa kasutada kroonilise neeruhaiguse progresseerumise järjestikuseks jälgimiseks.

Mitmed vallandajad ja riskitegurid käivitavad kaskaadineerudkahju sisseCKDprogresseerumisega neerupuudulikkuseks (CKD 5). Üle 10 miljoni inimese kogu maailmas vajab neeru päästvat ravi koos eluaegse dialüüsi või neerusiirdamise toega. Kuigi dialüüs ja siirdamine pakuvad neerude funktsionaalset asendust, on need mõlemad endiselt koormatud erinevate kahjulike mõjudega patsientide haigestumusele ja suremusele. Kroonilise neeruhaigusega kaasneb ka märkimisväärne mõju keha teistele organsüsteemidele;CKDpatsientidel on suurem risk infektsioonide, kardiovaskulaarsete surmade ja vähi tekkeks [5].

Neerukahjustuse varajane avastamine on ülioluline, kuna ravi alustabCKD1–2 võib põhjustada neerude säilimist, pöörates tagasi või aeglustades neerukahjustuse progresseerumist [6]. Praegu ei suuda olemasolevad uriinianalüüsid tuvastada madalat neerukahjustuse taset [7–14] ja neid on peamiselt hinnatud ägeda neerukahjustuse (AKI) korral, kusjuures kroonilise neeruhaiguse puhul on tegemist halva diskrimineerimisega [9]. Seega on kriitiline rahuldamata vajadus töötada välja tundlik, kvantitatiivne, mitteinvasiivne diagnostika, et tuvastada kroonilise neeruhaiguse 1–3. Kroonilise neeruhaiguse varajane avastamine ja varajane ravi leevendaks ülemaailmset haiguskoormust ja vähendaks tohutut rahalist koormust riiklikele tervishoiueelarvetele [15–21].

The primary aim of this study was to perform an assessment of multiple novels and known urine biomarker measurements to conduct an inexpensive, portable assay, called the Kidney Injury Test (KIT) in consecutive patients presenting with CKD at a large tertiary health care system, and develop and independently validate a quantitative KIT Score to reflect the diferent CKD stages. The KIT assay performance was also directly compared to the current standard of care tests (eGFR and proteinuria). A secondary aim was to explore the accuracy of the KIT assay to detect and quantitate kidney injury in CKD 1–2, i.e., subjects with normal eGFR (>60), kuid millel on eelsoodumus kroonilise neeruhaiguse tekkeks. Selles aruandes kirjeldatakse biomarkerite valimise protsessi, algoritmide väljatöötamist ja KIT-i skoori sõltumatut valideerimist kui uudset diagnostikavahendit nii varajase kui ka hilise staadiumi hindamiseks ja kvantifitseerimiseks.neerudkahju.

2. Eksperimentaalne osa

2.1. Patsiendi valik

Parnassuse ja Mission Bay rutiinse kliinilise testimise osana koguti 3 kuu jooksul 2016. aasta oktoobrist kuni 2017. aasta jaanuarini 1169 järjestikuselt patsiendilt California ülikooli (UCSF) kliinilistest laboritest jääkuriin. ülikoolilinnaku kliinilised laborid. Kroonilise neeruhaiguse diagnoosimise proovide valimist rikastati UCSF-i nefroloogia-, diabeedi- või kardioloogiakliinikutest saadud uriiniproovide valimisega. Statistilise võimsuse hõlbustamiseks täiendati uuringut suurenenud neeruhaiguse riskiga patsientide jaoks, kasutades järgmisi kriteeriume: patsiendil oli kinnitatud kroonilise neeruhaiguse diagnoos (ICD10 kood N18 [22]), kroonilise neeruhaiguse diagnoos puudub, kuid praegu oli diabeedi diagnoos. , hüpertensioon või autoimmuunhaigus, kroonilise neeruhaiguse puudumine, kuid kroonilise neeruhaiguse positiivne perekonna ajalugu, kroonilise neeruhaiguse puudumine, kuid vanus üle 60 aasta või etnilise vähemuse staatus. Sellesse uuringusse ei kaasatud AKI-ga patsiente järgmistel põhjustel: (1) see esimene KIT-i uuring keskendub KIT-i skoori kvantitatiivsete ja funktsionaalsete näitajate väljatöötamisele ja kinnitamisele neeruhaiguse progresseerumise kroonilises kontiinumis. AKI-l on erinev trajektoor ägeda alguse ja lahenemisega; (2) AKI-l võib vigastus täielikult või mittetäielikult laheneda, seega muutub KIT-i skoori vähenemine pärast AKI lahenemist kliiniliselt tõlgendatavaks, kui käesolevas dokumendis on KIT-i skoori vahemikud CKD erinevate funktsionaalsete etappide jaoks määratud; (3) AKI on üks kroonilise neeruhaiguse riski põhjuseid, kuid enamik kroonilise neeruhaiguse juhtudest, nagu diabeet ja hüpertensioon, ei alga AKI-ga. Jätkuuuringuna on planeeritud KIT Score uuring AKI-s.

KIT Score'i väljatöötamiseks koguti elektroonilistest tervisekaartidest (EHR) asjakohane kroonilise neeruhaiguse põhjus või kroonilise neeruhaiguse eelsoodumus koos demograafiliste muutujate ja SCr-ga, et võimaldada eGFR-i arvutamist [23]. Iga patsiendi puhul kinnitati neeruhaiguse olemasolu ja põhjus meditsiiniliste ja laboratoorsete andmete kliinilise läbivaatamise kaudu. Kõige sagedasemad kroonilise neeruhaiguse põhjused selles kohordis olid: immuunvahendatud süsteemsed haigused, mis võivad põhjustada neerukahjustusi (nagu luupusnefriit, reumatoidartriit, Sjogreni sündroom), hüpertensioon, diabeet (tüüp 1 ja 2), glomerulaarhaigus (need juhtumid olid biopsia, mis on kinnitatud IgA nefropaatia, membranoproliferatiivse glomerulonefriidi või fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosiga) ja obstruktiivse uropaatiaga (neurogeenne põis, tagumised ureetra klapid ja hüdronefroos). Kroonilise neeruhaigusega patsientide kohordis oli 74,8 protsendil patsientidest 2 või enam kliinilist diagnoosi, mis oleksid olulised kroonilise neeruhaiguse arengu ja progresseerumise seisukohalt, samas kui kroonilise neeruhaiguse kliinilise diagnoosi puudumisel olid kahekordse neerukahjustuse riskiteguritena diabeet ja hüpertensioon 13,3 protsendil patsientidest. , mis peegeldab nende kaasuvate haiguste suurt esinemissagedust üldpopulatsioonis. Kroonilise neeruhaiguse põhjust ei filtreeritud ja kõik kroonilise neeruhaiguse põhjused leiti.

To avoid degradation of the biomarkers in the KIT assay, urine samples were either processed within an hour of collection or stored at 4 C and processed within 24 h. Samples were discarded or not included for analysis in this study if the sample volume was less than 2 mL, there were insufficient data to confirm patient CKD diagnosis, or there was a>24 h proovide töötlemise viivitus logistilistel põhjustel. Pärast ülaltoodud filtreerimisprotsessi oli meil lõplik valik 343 unikaalset uriiniproovi 343 patsiendilt. Samuti saime täiendavaid uriiniproove 54 tervelt kontrollilt, kes valiti vabatahtlike hulgast, kellel oli hea tervis, normaalne SCr, proteinuuria ja tuvastatavad CKD riskifaktorid. Uuring järgis Helsingi ja Istanbuli deklaratsioone ning selle kiitis heaks UCSF-i institutsionaalne hindamisnõukogu (IRB 16-21108) ning IRB loobus teadliku nõusoleku nõudest.

2.2. KIT analüüsimeetodid

2.2.1. Proovide töötlemine

Uriiniproovid koguti steriilsetesse anumatesse (puhas saak, keskmine tühimik), sõltumata mikro- või makroskoopilisest hematuuriast või proteinuuriast. Uriiniproove tsentrifuugiti 2000 × g juures 30 minutit 4 oC juures. Supernatant eraldati rakke ja rakujääke sisaldavast uriinipelletist. Supernatandi pH reguleeriti Tris-HCl abil 7,0-ni ja hoiti kuni edasise analüüsini UCSF-i biorepositooriumis temperatuuril _80oC.

2.2.2. KIT Biomarkerid

KIT sisestab 6 primaarse uriini biomarkeri normaliseeritud mõõtmised. Esimene biomarker oli rakuvaba DNA (cfDNA): neerukahjustuse kogu apoptootilise koormuse mõõtmiseks [24], mida mõõdeti patenteeritud 5' biotinüülitud oligonukleotiidiga komplementaarse kemoluminestsents-immunosondiga, et sihtida spetsiifiliselt neerukahjustuse korral cfDNA fragmente [25]. See lähenemine ületab aeganõudva proovide töötlemise, kuluka PCR amplifikatsiooni [26], SNP tuvastamise ([27, 28] või DNA sekveneerimismeetodite [29] piirangud, mida muidu kasutatakse cfDNA mõõtmiseks veres [27, 30]). ELISA-ga mõõdetud markerid hõlmavad metüülitud cfDNA-d (m-cfDNA), et täpsustada cfDNA osakaalu, mis võib olla olulisem neeru parenhüümi kahjustuse korral [31, 32]; CXCL10 kui põletiku marker [33–37]; klastriin neerutuubulite kahjustuse marker [38, 39], üldvalk kui glomerulaarkahjustuse hiline marker [40, 41] ja kreatiniin normaliseeriva markerina, kuna seda võib mõjutada kehamass, toitumine ja/või hüdratatsioon ning kasutada et vältida vajadust ajastatud uriini kogumise järele [42,43].

2.3. Statistiline analüüs

2.3.1. KITi skoori arendamine

Juhuslikku valimit kasutati, et jagada 397-patsiendi kohort treeningkomplektiks (n=233, 37 terve kontrolliga), mis kihistati neerukahjustuse staatuse järgi. Erinevate markerite vaheliste seoste tuvastamiseks kõrge tundlikkusega kroonilise neeruhaiguse tuvastamiseks kasutati metsade juhuslikku modelleerimist. Ennustavaid mudeleid koolitati statistiliste ja masinõppemeetodite abil KIT Score algoritmi väljatöötamiseks, kõigi kuue valitud DNA ja valgu biomarkeri lõikes ning nende analüüsimõõtmiste mitmemõõtmeline jaotus põhines tuvastatud kliinilistel lävedel, kaasates SCr ja täiendava teadaoleva riski. kroonilise neeruhaiguse muutujad, nagu rass, sugu ja vanus. Lõpuks töötati KIT Score'is välja lihtne lineaarne mudel, mis sisaldas saadud partitsiooni, koos täiendava lävega kroonilise neeruhaiguse madala ja kõrge riski hindamiseks.

2.3.2. KIT Score Validation

Seejärel kasutati eelnevalt kindlaksmääratud KIT-testi ja KIT-skoori tulevaseks valideerimiseks sõltumatut valideerimise alamhulka, mis koosnes 164 patsiendist ja 17 tervest kontrollist. Logistilist regressiooni kasutati, et võrrelda (täis)mudelit praeguse hooldustestide standardiga, ainult uriinivalguga ja eGFR-iga. Vastava tõenäosussuhte testi p-väärtust < 0,01="" peeti="" oluliseks.="" logistilised="" regressioonianalüüsid="" viidi="" läbi,="" et="" hinnata="" eelnevalt="" määratletud="" kiti="" skoori="" läve="" täpsust="" kategooria="" (madal="" ja="" kõrge)="" kit="" score="" riskirühmade="" jaoks.="" arvutati="" välja="" saadud="" kvantitatiivse="" ja="" kvalitatiivse="" kit-skoori="" tundlikkus="" ja="" spetsiifilisus="" koos="" 95-protsendiliste="">

T-test and logistic regression were used to compare the pre-defined KIT Score and model patient status (individuals predisposed to CKD versus healthy subjects), to assess its ability to distinguish subjects with early stages of CKD (eGFR 60–90, CKD 2) and normal eGFR but with predisposing risk factors for developing kidney damage (>90, CKD 1), tervetelt vabatahtlikelt (eGFR > 90), kellel puuduvad teadaolevad eelsoodumuslikud riskifaktorid. P-väärtust < 0,01="" peeti="">

3. Tulemused

1169 värvatud patsiendist ja kogutud uriiniproovidest vastas 201 proovi väikese uriinimahu välistamiskriteeriumidele ja neid uuriti edasisest analüüsist, jättes järele 968 patsienti (demograafia tabelis 1). Proteinuuria jaotus nendel 968 patsiendil (0 kuni 5469,73; mediaan (IQR) 4,69 (0–39,11) mg/mmol) ja eGFR vahemik (arvutatud kõigi kroonilise neeruhaigusega patsientide kohta [23] (joonis 1C) ) rõhutab, et jäädvustasime kroonilise neeruhaiguse spektri (joonis 1A). Sellest kohordist jäi välistamiskriteeriumide järgi ellu 397 ainulaadset patsienti ja proovi (vt meetodid). Nende neerukahjustuse etioloogiad hõlmasid paljusid erinevaid haigusi, mille põhjuseks oli hüpertensioon 42 protsendil patsientidest (joonis 1B). Üle 60 protsendil patsientidest oli rohkem kui üks neerukahjustuse põhjus. Arvestades, et see on reaalsus enamiku kroonilise neeruhaigusega patsientide jaoks, eriti kui nad arenevad kroonilise neeruhaiguse hilisematesse staadiumisse, modelleeriti KIT-skoor neerukahjustuse tuvastamiseks, olenemata selle põhjusest. Vaatamata sellele, et proteinuuria on neerukahjustuse mitteinvasiivse hindamise praegune kuldstandard, ei olnud eGFR ja uriini valgu/kreatiniini suhte (R2=0.0087) vahel korrelatsiooni ning nagu on näidanud ka teised uurijad [44 ], oli proteinuuria kroonilise neeruhaiguse etappide kategoriseerimisel halb (joonis 2).

Selle uuringu esmane eesmärk oli välja töötada kombineeritud KIT skoori skaleerimine vahemikust {{0}} (madal risk) kuni 100 (kõrge risk) ja hinnata perspektiivselt kvantitatiivse KIT skoori võimet neerukahjustuse tuvastamiseks. kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisusega. Näitame, et kuigi praegused neerufunktsiooni näitajad (eGFR ja proteinuuria) ennustavad hilises staadiumis kroonilist neeruhaigust (tabel 2), annab kvantitatiivne KIT skoori skaleerimine 0-st (madalaim risk) 100-ni (kõrgeim risk) ennustavat teavet.

neerukahjustuse staatuse osas, mis on suurem kui ainult proteinuuria ja neerufunktsiooni puhul (tõenäosuse suhe x {0}},507, p-väärtus < 0,0001)="" ja="" ületab="" praeguste="" hooldustestide="" standardite="" (tabel="" 3).="" uriini="" kreatiniini="" kasutatakse="" kit-algoritmis="" normaliseerimiseks="" ning="" ööpäevaste="" ja="" hüdratsioonimuutuste="" kontrollimiseks="" (mis="" välistab="" vajaduse="" ajastatud="" uriiniproovide="" võtmise="" järele)="" ning="" see="" ei="" olnud="" mitme="" muutujaga="" analüüsides="" oluline="" kroonilise="" neeruhaiguse="" staadiumis="" (p-väärtus="0).">

We also developed a qualitative KIT Score, an approach that can have important implications for population kidney risk assessment. A pre-defined risk threshold of 18.5 was established in the training data, allowing the separation of the KIT Scores into low (s18.5) and high risk (>18.5) neerukahjustuse rühmad. Seda kinnitati testikomplektis, et anda prognoositavat teavet neerukahjustuse seisundi kohta, mis ületab proteinuuria ja eGFR-i (tõenäosuse suhe oli x=44,244, p-väärtus <>

KIT-skoori hinnanguline tundlikkus ja spetsiifilisus kroonilise neeruhaiguse tuvastamiseks on vastavalt 97,3 protsenti (95 protsenti alglaadimise CI: 94,6, 99,3 protsenti) ja 94,1 protsenti (bootstrap 95 protsenti CI: 82,3, 100 protsenti). Seevastu proteinuuria tundlikkus ja spetsiifilisus oli samade proovide puhul vastavalt 46,9 protsenti (algatussagedus 95 protsenti CI: 38,8, 55,8 protsenti) ja 88,2 protsenti (algastus 95 protsenti CI: 70,6, 100 protsenti). Samamoodi oli SCr tundlikkus 65,6 protsenti (bootstrap 95 protsenti CI: 57,4, 73,8 protsenti). KIT Score negatiivsete ja positiivsete ennustusväärtuste hindamine sõltub haiguse levimusmäärast, seega võib näitena kasutada hüpertensiooni levimusmäära. Hüpertensiooni levimus USA elanikkonnas on ligikaudu 33 protsenti. Järelikult oleks hüpertensiooni kvantitatiivse KIT skoori hinnanguline positiivne ja negatiivne ennustusväärtus vastavalt ~89,1 protsenti ja 98,2 protsenti.

Näitame allpool üksikute biomarkerite panust KIT skoori (tabel 4). CfDNA arvukus uriinis oli neeruhaiguse erinevate kategooriate lõikes väga erinev ega olnud sõltumatult korrelatsioonis kroonilise neeruhaiguse staadiumiga. Korrelatsioonid üksikute biomarkerite vahel olid väikesed (suurim korrelatsioon R2=0.14 oli eGFR ja valgu vahel), mis viitab sellele, et iga biomarker annab sõltumatut teavet neerukahjustuse seisundi ennustamiseks. Põhikomponentide analüüsid (PCA) (joonis 2B) selgitavad biomarkerite sõltumatute lineaarsete kombinatsioonide seost analüüsi mõõtmiste kogu varieeruvusega ning rõhutavad m-cfDNA, cf-DNA ja CXCL10 olulist panust sõltumatu väärtuse pakkumisena komposiit KIT Score genereerimine. Klusteriin oli ainus neerukahjustuse seisundi biomarker, mis ei olnud mitme muutujaga analüüsides oluline (p-väärtus=0,1671). Need tegurid rõhutavad, et vaatamata avaldatud andmetele vere cfDNA rohkuse ja neerufunktsiooni häirete vahelise seose kohta [27,28], ei piisaks uriini cfDNA-st nendes seadetes üksi ning mitmete biomarkerite kaasamine KIT-i liitskoori väljatöötamiseks on kasulik. CKD hindamine.

CXCL10 is a key inflammatory cytokine dysregulated in immune-mediated renal injury [45–51]. To evaluate where CXCL10 identifies a specific cause of CKD, such as immune-mediated causes of renal injury from systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis, we evaluated which CKD categories had a high abundance of urinary CXCL10. Interestingly, only ~30% of the immune-mediated cohort had very high CXCL10 values (>100 pg/ml), samas kui paljudes immuunvahendatud neerukahjustuse proovides olid need väärtused madalad ja võivad kajastada haiguse remissiooni või kokkupuudet immunoteraapiaga. Meie üllatuseks oli ~ 30 protsendil hüpertensiivsetest ja diabeetikutest kohortidest kõrge CXCL10 tase uriinis, ilma tuvastatud süsteemsete immuunvahendatud haigusteta. Uriini CXCL10 taseme ja kroonilise neeruhaiguse staadiumi vahel ei olnud seost.

Figure 2C displays the KIT Score, shown here as a function of CKD stage (based on the eGFR) and matched with presence (red dots) or absence (black dots) of proteinuria (threshold cut of urine protein/creatinine ratio of >0.2). The healthy controls are marked in green and are shown in a pre-CKD 1 or CKD 0 stage where the eGFR is >90 ml/min/1,73 m2 nagu CKD 1 puhul, ilma proteinuuriata või tuvastatud neerukahjustuse riskita. Oluline on märkida, et ~15 protsendil siin testitud tervetest kontrollidest on nende KIT-skoor veidi tõusnud (veidi üle kõrge riskitaseme 18,5). Uuringu praeguses etapis ei saa me kindlaks teha, kas neil tervetel kontrollidel, kellel on kõrgem KIT-skoor, on tuvastamata neerukahjustuse riskitegureid, kuna kõik katsealused olid identifitseerimata.

Tabelis 5 on näidatud keskmise KIT-skoori jaotus kroonilise neeruhaiguse staadiumi ja tervete vabatahtlike lõikes ning märgime KIT-skoori suurenemise märkimisväärset trajektoori kroonilise neeruhaiguse staadiumi edenedes. KIT Score võimaldab hõlpsasti eristada kroonilise neeruhaiguse 1 ja 2 (28,9; 95% CI: 27,9, 29,9) tervetest vabatahtlikest, kellel ei ole kroonilist neeruhaigust (11.{11}}; 95% CI: 9,5, 12,6); p-väärtus < 0.00001).="" võrreldes="" tervete="" kontrollidega,="" on="" kit="" skoori="" ja="" neerukahjustuse="" eelsoodumuse="" vahel="" tugev="" seos,="" isegi="" normaalse="" neerufunktsiooniga="" isikutel="" ckd="" 1="" korral="" (egfr=""> 90) tõenäosuse suhtega x=148.4 (LR p-väärtus < 0,0001)="" ja="" analüüsi="" läviväärtus="" 18,5="" olid="" tundlikkuse="" ja="" spetsiifilisusega="" vastavalt="" 92,9="" (täpne="" 95="" protsenti="" ci:="" 87,0="" protsenti,="" 96,7="" protsenti)="" ja="" 94,4="" protsenti="" (täpne="" 95="" protsenti="" ci:="" 84,6),="" 98,8.="" seda="" sama="" efekti="" võimendas="" veelgi="" kit-testide="" võime="" tuvastada="" nii="" ckd="" 1="" kui="" ka="" 2,="" tõenäosussuhtega="" x="196,5" (lr="" p-väärtus="">< 0,0001),="">

the >18.5 KIT Score threshold having a sensitivity of 95.8% (exact 95% CI: 92.2, 98.1%) for early CKD detection. A total of 60% of patients in CKD 1 have elevated KIT Scores >18,5, kuigi neil on "normaalne" neerufunktsioon ja puudub proteinuuria. Need on täpselt sihtpatsiendid, keda tahame KIT-testiga tabada, kuna nende varases staadiumis krooniline neeruhaigus on praeguste hooldustestide puhul avastamata. Tegelikult tuvastab KIT skoor 92 protsendil 1. kroonilise neeruhaigusega patsientidest, kellel puudub proteinuuria, varase neerukahjustusega. Kroonilise neeruhaiguse 2–3 korral, kuigi ligikaudu 60 protsendil patsientidest puudub proteinuuria, tuvastab KIT Score kõik patsiendid kõrge riskiga patsientidena ja pakub erinevaid kvantitatiivseid meetmeid iga patsiendi kroonilise neeruhaiguse vigastuse koormuse kohta. Kroonilise neeruhaiguse 4–5 korral on proteinuuria ja KIT-skoorid paremini kooskõlas, kuna neerukahjustus on kaugele arenenud ja proteinuuriat peetakse neerukahjustuse hiliseks markeriks.

Seega näitavad need kollektiivsed tulemused selgelt, et test saavutab oma esmase ja sekundaarse eesmärgi, milleks on neerukahjustuse ennustamine, suurema tundlikkusega kui praegune hooldustestide standard (eGFR, SCr, proteinuuria) ja erinevalt meie praegustest kliinilistest analüüsidest saab KIT-i skoor. tuvastada populatsiooni sõeluuringutes täpselt kroonilise neeruhaiguse väga varajased staadiumid.

4. Arutelu

KIT-testi ja KIT-skoori väljatöötamise tõukejõud oli äratundmata neerukahjustuse tohutu ja suureneva koormuse äratundmine [52], millele lisandus praeguste hooldustestide [53] nõrkus avastamisel. neeruhaiguse tõeline ja "varjatud" koorem. Inimeste neerukahjustuse jälgimine uriiniproovide võtmisega on alati olnud väga soovitav eesmärk, kuna uriinist saadav bioloogiline signaal võib anda väga informatiivse ülevaate neerude tervisest. Sellegipoolest jääb neerukahjustuse prognoosimiseks vajalik uriinianalüüs, olenemata selle algpõhjusest, kliiniliselt rahuldamata vajadus ja biokeemiline väljakutse, kuna uriinis on palju segavaid aineid, nagu proteaasid [54,55], mille tulemuseks on biomarkerite lagunemine ja uriini pH suur indiviididevaheline varieeruvus – see kõik võib segada tugeva laboratoorse analüüsi väljatöötamist. Sihtotstarbelised proteoomilised uuringud [56–59], mida toetasid tulevaste kliiniliste uuringute protokollitud uriiniproovid, mis kestsid kümme aastat (meie Stanfordi ülikooli ja UCSF-i laborites), on viinud standardsete tööprotseduuride (SOP) väljatöötamiseni uriini kogumiseks ja stabiliseerimiseks. , töötlemine, segavate ainete hindamine, säilitamine ja transportimine kaugetest kohtadest kesktöötluslaborisse [60]. Lisaks on üle kümne aasta kestnud transkriptsioonilised ja LC-MS/MS-põhised uriini proteoomilised uuringud [48, 50, 58, 61–64] andnud tulemuseks sügavama bioloogilise arusaama neerukahjustusest kroonilise neeruhaiguse erinevate põhjuste puhul, mis ajendas valiku. biomarkereid KIT-testi lisamiseks, et esindada vigastusi erinevates neerusiseste sektsioonide vahel.

See põhjalik otsing viis meid kuue biomarkerini: cDNA, metüülitud cfDNA, klasteriin, CXCL10, kreatiniin ja uriinivalk. Rakuvaba DNA on tunnistatud tundlikuks haiguskoormuse markeriks autoimmuunhaiguste [65, 66] ja kasvajatega [67] patsientide plasmas. Siiski on nende kasulikkus plasmas mitmete haiguste ja haigestumuste korral piiratud, kuna cfDNA kogukoormus peegeldab erinevate haiguste kumulatiivseid protsesse, samas kui elundi- või kohaspetsiifilise rakuvaba DNA mõõtmine plasmas nõuab arenenud järjestustehnoloogiaid ja bioinformaatika [68,69]. Kuid kuna uriinis sisalduv cfDNA peegeldab spetsiifiliselt neerude panust, võimaldab KIT cfDNA test odava ELISA-põhise analüüsi abil neerukahjustuse väga tundlikku tuvastamist. CfDNA metüülitud fragmentide mõõtmine annab vigastuse tüübi osas täiendavat spetsiifikat. Kui globaalset hüpermetüleerimist on seostatud immuunsüsteemiga seotud neerukahjustuse ja suurenenud fibroosiga, siis globaalset hüpometüleerimist seostatakse vananemisega seotud neerude languse ja neeruisheemia-reperfusioonikahjustusega [31,32,70]. Nagu meie põhjendus cfDNA mõõtmisel, leiame, et globaalsed muutused cfDNA metüülimise olekus võimaldavad täpselt eristada neeruhaiguse seisundeid, ilma et oleks vaja lookusspetsiifilist järjestust või PCR-i.

CXCL10 on hästi tõestatud immuunvahendatud vigastuste markerina erinevates kontekstides, kuna see on CXCR3 retseptori ligandina [33, 34, 37, 45, 51, 71]. Varem näitasime, et CXCL10 ja cfDNA, mõõdetuna KIT-testi abil, suudavad tuvastada nii kroonilist kopsu allotransplantaadi düsfunktsiooni kopsusiirdamisel kui ka äratõukereaktsiooni neerusiirdamisel [35, 72, 73]. Selles uuringus leidsime üllatavalt, et traditsiooniliselt mitteimmuunsete neeruhaigustega, nagu hüpertensioon ja II tüüpi diabeet, on märkimisväärne arv patsiente, kellel oli kõrgenenud CXCL10, mis võib viidata laiemale kasulikkusele varajase neeruhaiguse avastamisel. staadiumis neerukahjustus. Varasemad uuringud on tuvastanud, et 2. tüüpi diabeedil on oluline CXCL{18}}vahendatud komponent [74] ja endoteelirakkude poolt toodetud CXCL10 on essentsiaalse hüpertensiooni soodustaja [75]. Meie leiud viitavad sellele, et CXCL10 suudab tuvastada mitte ainult immuunvahendatud neerukahjustusega patsiente, vaid ka muid põhjuseid, mis kipuvad haiguse progresseerumisega võrreldes kavalalt ilmnema hiliste kliiniliste sümptomitega.

Uriini üldvalk ja klasteriin on väljakujunenud neerufunktsiooni häire markerid [38, 40, 41] ja kreatiniin on hästi valideeritud normaliseeriva biomarkerina [42, 43]. Üllataval kombel leiame, et pärast mitme muutujaga analüüse ei ole klastriin meie neerukahjustuse mudelis meie teiste biomarkerite kontekstis oluline. See võib olla tingitud mitmest põhjusest, sealhulgas selle korrelatsioonist üldvalgu ja kreatiniini suhtega, mille komponendid on mudelis juba kaasatud [38], samuti suurest täpivariatsioonist, mis on tingitud ultradiaan rütmidest. korreleerusid klastriinide plasma- ja uriinitasemed [76,77].

Neerukahjustuse varajasel avastamisel on väga olulised tagajärjed kroonilise neeruhaiguse progresseerumise kiiruse piiramisel ja positiivsel mõjul tervishoiule kogu maailmas. Kuna neerude hemodünaamilised muutused on süsteemsete häirete suhtes väga tundlikud, oleks kohe kasu kroonilise neeruhaiguse peamiste põhjuste parem ravi, eriti vererõhu parem ja range kontroll [78], hüperglükeemia stabiilsus ja range kontroll [79] ning varajane avastamine ja kiire immunomodulatsioon neerupõletiku ja -vigastuste kõrvaldamiseks immuunvahendatud süsteemsete haiguste puhul, nagu süsteemne erütematoosluupus [80] ja reumatoidartriit [81]. Püsiv ja varajane skoori tõus võib käivitada neerukujutise, et hinnata obstruktiivset uropaatiat, kiire sekkumisega, et vältida kõrget neerusisest rõhku ning progresseeruvat neerude interstitsiaalset fibroosi ja tubulaarset väljalangemist. Neerukahjustuse varajane avastamine toimub kõige tõenäolisemalt esmatasandi arstiabis, kus kiire läbilaskevõime, lihtne analüüs koos kvantitatiivse neeruriski skoori näiduga võib põhjustada varasema suunamise nefroloogi juurde vererõhu kontrollimiseks, toitumise kontrollimiseks. koronaar- ja/või perifeerse veresoonkonna haiguse modifikatsioon, ravi, kroonilise neeruhaiguse algpõhjus ja neerude säilitamise ravi kaalumine [82,83]. Võimalus KIT Score'i eraldusvõimet aja jooksul kvantitatiivselt jälgida annab võimaluse jälgida neerukahjustuse eraldusvõimet. Lisaks valikutele kasutada süsteemse haiguse paremaks kontrolli all hoidmiseks ravimeid või tuge, rõhutavad uued renoprotektiivsed ravimid, nagu SGLT2 inhibiitorid ja teised [84] veelgi, kui ülioluline on neerukahjustuse avastamine väga varajases staadiumis, ravida. ja keerake see ümber.

Viivitused neerukahjustuse tuvastamisel ja sellest tulenevalt patsientide suunamisel on märkimisväärne takistus uute patsientide suunamisel tõhusatele raviskeemidele, samal ajal kui neil on veel võimalus maksimeerida neerude säilitamise ravist saadavat kasu. Rõhutamaks, kui paljud patsiendid jätavad kasutamata võimaluse kroonilise neeruhaiguse diagnoosimiseks oma haiguse varasemates staadiumides, kasutavad ESRD-ga patsiendid erakorralise meditsiini osakonda kuus korda kõrgemal kiirusel kui USA täiskasvanute keskmine määr – pooled neist põhjustavad haiglaravi. [85]. Seega, lisaks KIT Score'i kasutamisele neerude taastumise jälgimiseks, on tohutult kasulik seda analüüsi kasutada ka neerukahjustuse progresseerumise jälgimiseks, nii et KIT Score'i trajektoori progresseerumise stabiliseerimiseks saaks vajadusel sekkuda. Tähelepanek, et kolmandikul hüpertensioonist või diabeedist tingitud kroonilise neeruhaigusega patsientidest on neerukahjustuse osana ka tugev immuun-/põletikuline miljöö, viitab sellele, et erinevate kategooriliste haiguste bioloogilise heterogeensuse hindamine KIT-analüüsi individuaalsete biomarkeri väärtuste järgi, ja muud küsitlusuuringud, võimaldavad kohandatud lähenemisviise kroonilise neeruhaigusega patsientide ravile.

Kavas on käimasolevad uuringud, mille käigus eelmääratletud KIT-skoori seeriahindamine eelmääratletud KIT-testiga võimaldab meil hinnata üksikute biomarkerite väärtust testis neerukahjustuse ja neerude taastumise ajal. Lisaks alustame koostööd farmaatsiapartneritega, kus KIT-analüüsi seeriahindamist saab kasutada vahendina, et mitteinvasiivselt ja täpselt jälgida ravimite nefrotoksilisusest tulenevat varast neerukahjustust, mis on omane paljudele immuunmodulaatoritele, nagu kaltsineuriin. inhibiitorid [86] ja anti-TNF ained [87]; kemoterapeutilised ained nagu tsisplatiin [88], aminoglükosiidid [89] ja uuemad immunoteraapiad [90], samuti kokkupuude radionukliidide kontrastainega pildistamise eesmärgil [91]. Analüüsiks koondatakse täiendavaid kohorte, kus patsiente on kroonilise neeruhaiguse progresseerumise käigus pikisuunas jälgitud, mis võimaldab meil paremini mõista KIT skoori granuleeritud trajektoori ja võib-olla aidata täpsustada kroonilise neeruhaiguse etappe.

Kuna testi biomarkerid valiti ja analüüs töötati välja eesmärgiga tuvastada väga varane neerukahjustus, täheldasime ka seda, et KIT-analüüs suudab tuvastada, et väike protsent "normaalsetest" kontrollidest kuvab uriini KIT-skoorid, mis hõljuvad kõrgel riskilävi 18,5. Kuigi seda ei ole kinnitatud, on võimalik, et see ei ole analüüsi müra ja need juhtumid on tõeliselt positiivsed ning neerukahjustuse risk on väga varakult tuvastatud kroonilise neeruhaiguse 1-eelses või kroonilise neeruhaiguse 0 staadiumis. Kuna 96 protsenti kroonilise neeruhaigusega inimestest ei mõista, et neil on see haigus [92], on üheks oluliseks väljakutseks neerukahjustuse mudelite väljatöötamisel suur tõenäosus, et tervete kontrollina värvatud patsientidel on tegelikult varases staadiumis neeruhaigus. Näiteks inimeste pikaealisuse projekt, mida juhtis Craig Venter Health Nucleus testiga, järjestas ulatuslikult ja viidi läbi täiendavaid sõeluuringuid sümptomiteta täiskasvanutele ning leidis võimaliku haiguse kliinilisi korrelatsioone 21 protsendil nende "tervetest" uuringus osalejatest, sealhulgas uroloogilisest uuringust. /neeruhaigused, mis viitab vajadusele suurendada sõeluuringut. See kehtib eriti haiguste kohta, mille puhul varajane sekkumine võib haiguse progresseerumist edasi lükata või isegi tagasi pöörata. Leiame, et krooniline neeruhaigus ja neerukahjustus tervikuna on eeskujulik haigus, mille puhul see on tõsi, kuna arvukad elustiili ja terapeutilised sekkumised võivad takistada neerufunktsiooni languse edasist progresseerumist [6, 82, 83, 92].

Praeguse uuringukava piirang on kolmanda taseme hooldusasutusest pärit kroonilise neeruhaigusega patsientide jaoks rikastatud populatsiooni kasutamine. Katsealused, kes on saadud rohkemate sõeluuringute ja kogukonna seadete kaudu, võivad esindada üldpopulatsiooni rohkem, eriti varajases staadiumis kroonilise neeruhaiguse tuvastamisel. Lisaks oli uuring ristlõige ja see ei pruugi olla täielikult esindatud varases ja hilises staadiumis kroonilise neeruhaigusega. Varajase staadiumis kroonilise neeruhaiguse nähtudega patsiente jälgivad longitudinaalsed uuringud on kavandatud KIT Score varajase avastamise võimekuse paremaks hindamiseks ja varajase avastamise mõju CKD progresseerumisele. Lõpuks võib olla võimalik KIT skoori veelgi suurendada täiendavate biomarkeritega, et võimaldada CKD paremat diferentsiaaldiagnostikat ja minimeerida vajadust seerumi kreatiniini ja proteinuuria mõõtmise järele.

Neerukahjustuse varajase avastamise ja selle ravi positiivset majanduslikku mõju ei saa rõhutada. Peaaegu kolmandik Medicare'i eelarvest on USA-s pühendatud neerukahjustuste ja -haiguste ravile. Neerufunktsiooni kaotus 5 kroonilise kroonilise neeruhaiguse korral lisab dialüüsitoetuse tõttu täiendavat maksukoormust ~80 $,{2}} aastas. Kuigi neerusiirdamine võimaldab patsientidel dialüüsist loobuda, on neerusiirdamise puhul nii elus- kui surnukehadoonorite nappus, mille esialgse protseduuri maksumus on ~100 $,000, millele järgneb hooldusravimite maksumus ~20 $,{{ 6}} aastas, põhjustab Medicare'i dialüüsi eelarves vaid väikese mõlgi [93]. Arvatakse, et kroonilise neeruhaigusega patsientide arv kasvab kogu maailmas jätkuvalt ja rasvumise suundumused suurenevad, mille tulemuseks on hüpertensiooni ja diabeediga inimeste arvu suurenemine [94]. Lisaks põhjustavad neeruhaiguste etnilised erinevused riiklikke tervishoiuprobleeme, mis nõuavad Kagu-Aasias IgA neeruhaigusest põhjustatud neerukahjustuse varajaseks avastamiseks populatsiooni skriinimist neerude biopsiate abil [95], kus IgA neeruhaigus on neerupuudulikkuse peamine põhjus. . Tundliku mitteinvasiivse neerukahjustuse analüüsi kaasamine, et asendada invasiivsed, kallid ja kõrge haigestumusega biopsiaprotseduurid, tooks nendele riskirühmadele kaasa suuri sotsiaal-majanduslikke eeliseid.

Cistanche tubulosa hoiab ära neeruhaigused ja vigastused, proovi saamiseks klõpsake siin

Kokkuvõttes annab see uuring KIT-testi biomarkerite kavandi, KIT-testi algoritmi arendusprotsessi, KIT-i skoori määratluse ja selle toimivuse neerukahjustuse varajaseks avastamiseks ning selle otsese võrdluse praeguse hooldustestide standardiga. Selles uuringus tehakse ettepanek, et KIT-testi võiks kasutada (1) sõeltestina, kui on muret kaasuvate haiguste pärast, mis teadaolevalt suurendavad kroonilise neeruhaiguse riski, nagu kardiovaskulaarne haigestumus, rasvumine, diabeet, ilma neerude kõrvalekaldeid dokumenteerimata. funktsioon praeguste analüüside järgi; (2) täiendava testina kroonilise neeruhaiguse koormuse ja täpse progresseerumise jälgimiseks patsientidel, kellel on praeguste hooldusuuringute standarditega juba tuvastatud neerukahjustus, st patsientidel, kellel on teadaolev krooniline neeruhaigus neeruhaiguse erinevates staadiumides; (3) võimaldada neerukahjustusest taastumise tundlikku hindamist, kui patsient puutub kokku erinevate renoprotektiivsete ravimeetodite ja ravivõimalustega. Patsientide pikisuunaliseks sõeluuringuks aja jooksul on vaja ja kavandatakse täiendavaid uuringuid, et paremini mõista kroonilise neeruhaiguse progresseerumise loomulikku ajalugu, varajase avastamise, sekkumise ja jälgimise eeliseid ning nakkuspunkte, kus kroonilise neeruhaiguse vigastus muutub fikseerituks ja progresseeruvaks. .

Autori kaastööd:MMS, JYCY, DW ja TKS kavandasid uuringu ja katsed; JML, ID, VL, SS, DL, KS, RS, AC, PC.L. ja ML viisid läbi katsed; DW, JYCY, RDS ja MMS analüüsisid andmeid; DW, JYCY ja MMS tegid arvud; JYCY, DW, RDS, TKS ja MMS koostasid ja muutsid paberi; kõik autorid vaatasid käsikirja olulise intellektuaalse sisu osas kriitiliselt läbi ja kiitsid heaks käsikirja lõpliku versiooni. MMS-il oli täielik juurdepääs kõikidele uuringu andmetele ning ta vastutab andmete terviklikkuse ja andmete analüüsi täpsuse eest.

Rahastamine:MMS-il ja TKS-il on teadusuuringute tugi NIH-lt (NIAID ja NIDDK). Rahastajatel ei olnud mingit rolli uuringu kavandamisel, andmete kogumisel, analüüsimisel, avaldamisotsuse tegemisel ega käsikirja ettevalmistamisel.

Tänuavaldused:Oleme tänulikud arstide, kliiniliste koordinaatorite, teadustöötajate, patsientide ja patsientide perede abi eest.

Huvide konfliktid:MMS, DW ja JYCY on ettevõtte KIT Bio, Inc. (Los Altos, CA, USA) asutajad, mille IP on ainuomanikud Regentsile, California San Francisco ülikoolile ja millel on KIT Bio litsents. Kõik teised autorid ei deklareeri huvide konflikti

1. KIT Bio, 665 3rd Street, San Francisco, CA 94107, USA; drew@kit.bio (DW); joshua.yang@ucsf.edu (JYCY)

2. kirurgiaosakond, California Ülikool San Francisco, San Francisco, CA 94143, USA;

reuben.sarwal@ucsf.edu (RDS); tara.sigdel@ucsf.edu (TKS); juliane.liberto@ucsf.edu (JML);

izabella.damm@ucsfmedctr.org (ID); victoralouie11@gmail.com (VL); shristisigdel@gmail.com (SS); peichen@berkeley.edu (P.-CL)

3. Magistrikraad translatsioonimeditsiini programmis, California Ülikool Berkeley, Berkeley, CA 94720, USA; devonlivingstone@berkeley.edu (DL); katherine_soh@berkeley.edu (KS); archakra@berkeley.edu (AC); liangmichael@berkeley.edu (ML)

Viited

1. KDIGO 2012. Kliinilise praktika juhend kroonilise neeruhaiguse hindamiseks ja raviks; KDIGO: Brüssel, Belgia, 2013.

2. Levin, A.; Stevens, PE KDIGO 2012. aasta CKD juhise kokkuvõte: kulisside taga, vajadus juhendamise järele ja raamistik edasiliikumiseks. Kidney Int. 2014, 85, 49–61. [CrossRef]

3. Levey, AS; Stevens, LA; Schmid, CH; Zhang, YL; Castro, AF; Feldman, HI; Kusek, JW; Eggers, P.; Van Lente, F.; Greene, T.; et al. Uus võrrand glomerulaarfiltratsiooni kiiruse hindamiseks. Ann. Intern. Med. 2009, 150, 604–612. [CrossRef] [PubMed]

4. Khati, NJ; Gorodenker, J.; Hill, MC Ultraheli juhitud kõhu biopsiad. Ultraheli Q. 2011, 27, 255–268. [CrossRef] [PubMed]

5. Fried, LF Neerufunktsioon mittekardiovaskulaarse suremuse ennustajana. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 3728–3735. [CrossRef]

6. Qaseem, A.; Hopkins, RH; Sweet, DE; Starkey, M.; Shekelle, P. 1. kuni 3. staadiumi kroonilise neeruhaiguse sõelumine, jälgimine ja ravi: AKV CGC kliinilise praktika juhis. Ann. Intern. Med. 2013, 159, 835–847. [PubMed]

7. Mishra, J.; Dent, C.; Tarabishi, R.; Mitsnefes, MM; Ma, Q.; Kelly, C.; Ruf, SM; Zahedi, K.; Shao, M.; Bean, J.; et al. Neutrofiilide želatinaasiga seotud lipokaliin (NGAL) kui biomarker ägeda neerukahjustuse korral pärast südameoperatsiooni. Lancet 2005, 365, 1231–1238. [CrossRef]

8. Parikh, CR; Jani, A.; Melnikov, VY; Faubel, S.; Edelstein, CL Uriini interleukiin-18 on inimese ägeda tubulaarse nekroosi marker. Olen. J. Kidney Dis. 2004, 43, 405–414. [CrossRef] [PubMed]

9. Han, WK; Bailly, V.; Abichandani, R.; Thadhani, R.; Bonventre, JV Neerukahjustuse molekul-1 (KIM-1): uudne biomarker inimese neeru proksimaalsete tuubulite vigastuste jaoks. Kidney Int. 2002, 62, 237–244. [CrossRef] [PubMed]

10. Matteucci, E.; Carmellini, M.; Bertoni, C.; Boldrini, E.; Mosca, F.; Giampietro, O. Mitme neeruindikaatori uriiniga eritumise määrad pärast neerusiirdamist: kliiniline tähtsus varajase transplantaadi tulemuste jaoks. Ren. Ebaõnnestumine. 1998, 20, 325–330. [CrossRef]

11. Lybarger, JA; Lichtveld, MY; Amler, RW Neerupuudulikkus Neeru biomeditsiiniline testimine keskkonnas ohtlike ainetega kokkupuutuvate inimeste jaoks. Ren. Ebaõnnestumine. 1999, 21, 263–274. [CrossRef]

12. Donadio, C.; Tramonti, G.; Lucchesi, A.; Giordani, R.; Lucchetti, A.; Bianchi, C. Gamma-glutamüültransferaas on kontrastaine tubulaarse toime usaldusväärne marker. Ren. Ebaõnnestumine. 1998, 20, 319–324. [CrossRef] [PubMed]

13. Nouwen, EJ; De Broe, ME Inimese soolestikus versus koe mittespetsiifiline aluseline fosfataas kui täiendavad uriinimarkerid proksimaalse tuubuli jaoks. Kidney Int. Suppl. 1994, 47, S43–S51. [PubMed]

14. Gatta, A.; Mazzella, G.; Amodio, P.; Menon, F.; Angeli, P.; Schiaffino, E.; Schmid, C. Kaadmiumnefropaatia varajaste etappide tuvastamine – valgus- ja elektronmikroskoopiliste mustrite võrdlus uriiniensüümide eritumisega. Nephron 1989, 51, 20–24. [CrossRef] [PubMed]

15. Locatelli, F.; Del Vecchio, L.; Pozzoni, P. Kroonilise neeruhaiguse varajase avastamise tähtsus. Nephrol. Helista. Siirdamine. 2002, 17 (lisa 11), 2–7. [CrossRef]

16. Remuzzi, G.; Ruggenti, P.; Perico, N. Kroonilised neeruhaigused: Reniini-angiotensiini süsteemi inhibeerimise renoprotektiivsed eelised. Ann. Intern. Med. 2002, 136, 604–615. [CrossRef]

17. Gansevoort, RT Liiga palju nefroloogiat? Kroonilise neeruhaiguse epideemia on tõeline ja murettekitav. PRO vaade. Nephrol. Helista. Siirdamine. 2018, 34, 577–580. [CrossRef]

18. Coresh, J.; Byrd-Holt, D.; Astor, eKr; Briggs, JP; Eggers, PW; Lacher, DA; Hostetter, TH Kroonilise neeruhaiguse teadlikkus, levimus ja suundumused USA täiskasvanute seas, 1999–2000. J. Am. Soc. Nephrol. 2005, 16, 180–188. [CrossRef] [PubMed]

19. Coresh, J.; Wei, GL; McQuillan, G.; Brancati, FL; Levey, AS; Jones, C.; Klag, MJ Kõrge vererõhu ja kõrgenenud seerumi kreatiniinitaseme levimus Ameerika Ühendriikides: kolmanda riikliku tervise- ja toitumisuuringu (1988–1994) tulemused. Arch. Intern. Med. 2001, 161, 1207–1216. [CrossRef] [PubMed]

20. McClellan, WM; rüütel, DF; Karp, H.; Brown, WW Neeruhaiguse varajane avastamine ja ravi hospitaliseeritud diabeetikutel ja hüpertensiivsetel patsientidel: olulised erinevused praktika ja avaldatud juhiste vahel. Olen. J. Kidney Dis. 1997, 29, 368–375. [CrossRef]