Mesangiaalne skleroos 1. tüüpi diabeediga patsiendil pärast samaaegset pankrease-neeru siirdamist

lisateabe saamiseks: Ali.ma@wecistanche.com

Mesangiaalne skleroos I tüüpi diabeediga patsiendil pärast samaaegset pankrease-neeru siirdamist, hoolimata normoglükeemia säilimisest: juhtumiaruanne

Boonphiphop Boonpheng et al

Abstraktne

Taust:Samaaegnekõhunääre-neeru siirdamineSeda peetakse lõppstaadiumis neeruhaigusega komplitseeritud 1. tüüpi diabeedi raviks. Siin kirjeldame mesangiaalse skleroosi juhtumit patsiendil, kellele tehti edukas neeru-kõhunäärme siirdamine vaatamata hästi kontrollitud glükoosisisaldusele ja suurepärasele pankrease allografti funktsioonile.

Juhtumi esitlus:76-aastane 1. tüüpi diabeediga mees, kes läbis samaaegseltkõhunääre-neeru siirdamine19 aastat tagasi esines püsiv nefrootilise ulatusega proteinuuria, kuigi kreatiniin oli tema algtasemel (normaaltasemel). Hemoglobiin A1c ja tühja kõhuga glükoosisisaldus olid hästi kontrolli all ilma insuliini või suukaudsete antihüperglükeemiliste ainete kasutamiseta. Seerumi lipaas ja amülaas jäid võrdlusvahemikku ning doonorispetsiifiliste antikehade kohta puudusid tõendid. Proteinuuria hindamiseks viidi läbi neeru allotransplantaadi biopsia, mis näitas difuusset kapillaarsilmuse paksenemist ja difuusset mõõdukat kuni rasket mesangiaalset skleroosi, mis meenutas diabeetilist nefropaatiat.

Järeldused:See juhtum näitab diabeetilist nefropaatiat meenutava mesangiaalse skleroosi juhtu patsiendil, kellel on pärast samaaegset glükoosisisaldust hea kontroll.pankrease-neeru siirdaminesuurepärase pankrease allografti funktsiooniga.

Märksõnad:Neeru-pankrease siirdamine, diabeetiline nefropaatia, mesangiaalne skleroos, haiguslugu

Click to cistanche ekstrakti pulber neerufunktsiooni jaoks

Taust

Pankrease allotransplantatsiooni peetakse I tüüpi diabeediga patsientide ja samaaegse pankrease-neeru siirdamine(SPK) on võimalus neeruhaiguse ja I tüüpi diabeediga patsientidele. Piiratud andmed viitavad sellele, et edukas pankrease siirdamine võib diabeetilist nefropaatiat ära hoida või tagasi pöörata [1–3], taastades glükoosi homöostaasi ja säilitades normoglükeemilise taseme. Selles aruandes tutvustame juhtumit patsiendist, kellel oli diabeetilist nefropaatiat meenutav mesangiaalne skleroos, vaatamata pikaajalisele normoglükeemia püsimisele pärast edukat ravi.pankrease-neeru siirdamine.

Juhtumi esitlus

Patsient on {{0}}-aastane 1. tüüpi diabeediga mees, kellele tehti 19 aastat tagasi SPK siirdamine. Doonoriks oli 48-aastane naine, kellel ei olnud diabeeti ja surma põhjuseks oli peatrauma. Te annetajad. lõplik kreatiniin oli 44,2 mikromooli/l (0,5 mg/dl) ja uriinianalüüs proteinuuriat ei näidanud. Retsipiendil oli alates 7. eluaastast I tüüpi diabeet, mida komplitseeris kerge retinopaatia. Neeruhaigust peeti sekundaarseks diabeetilise nefropaatia tõttu (natiivse neeru biopsiat ei tehtud), mis arenes aeglaselt lõppstaadiumis neeruhaiguseks (ESKD), mis nõudis peritoneaaldialüüsi aasta enne siirdamist. Teda indutseeriti basiliksimabiga ja ta oli saanud standardse kolmekordse immunosupressiooni takroliimuse, mükofenolaathappe ja prednisooniga. Tema siirdamise kulg oli olnud suurepärane ilma äratõukereaktsioonide või suurte tüsistusteta.

Rutiinsel kliinikuvisiidil 19 aastat pärast siirdamist näitas uriinianalüüs 2 pluss proteinuuriat ilma rakkude või kipsideta. Uriini valgu-kreatiniini suhe oli mitme korduva mõõtmise korral vahemikus 3–4,3 g päevas, mis on kooskõlas 24-tunnise uriini kogumisega, mis näitas proteinuuriat 3,5 g päevas. Tema algtaseme antihüpertensiivne raviskeem hõlmas amlodipiini ja metoprolooli. Losari päevitust alustati pärast proteinuuria avastamist. Seerumi kreatiniinisisaldus jäi algtaseme piiresse (88,4–106,1 mikromol/l, 1–1,2 mg/dl, eGFR 58–68 ml/min/1,73 m2). Füüsiline läbivaatus oli märkimisväärne pedaali turse suhtes, kuid muus osas märkimisväärne. Varasemate laboratoorsete tulemuste ülevaatus näitas, et positiivset proteinuuriat täheldati esmakordselt 2 aastat tagasi (17 aastat pärast siirdamist). Tühja kõhu glükoosisisaldus on olnud 5–5,2 mmol/l (90–94 mg/dl) ja hemoglobiin A1c oli hästi kontrolli all, vahemikus 5,2–5,8 protsenti, ilma insuliini või muid glükoosisisaldust alandavaid ravimeid kasutamata. Lipaas ja amülaas olid kahel laborikontrollil võrdlusvahemikus (amülaas 88 ja 91 U/L; lipaas 35 ja 18 U/L). Tema kodune vererõhk oli hästi kontrolli all. Kehamassiindeks oli 20,5 kg/m2. Üksiku antigeeni test ei näidanud doonorile spetsiifilisi antikehi. Immunosupressioon oli takroliimus tasemega 6,5–10 ng/ml, mükofenoolhape 360 ​​mg kaks korda päevas ja prednisoon 5 mg/päevas.

Uue nefrootilise ulatuse proteinuuria tõttu viidi läbi neeru allotransplantaadi biopsia (joonis 1). Biopsia sisaldas 30 glomeruli, millest 8 olid globaalselt sklerootilised. Valgusmikroskoopia abil ilmnes glomerulites difuusne kapillaarsilmuse paksenemine ja difuusne mõõdukas kuni raske mesangiaalne skleroos. Vähemalt 4 glomerulil esines segmentaalne skleroos, enamasti perihilaarsetes kohtades. Glomeruliiti, peritubulaarset kapillariiti, mesangiaalset hüpertsellulaarsust ega amüloidi tüüpi ladestusi ei esinenud. Puudusid nekrotiseerivad kahjustused ega poolkuud. Kapillaarsilmuse topeltkontuure ei olnud. Mõõdukas tubulaarne atroofia ja interstitsiaalne fibroos (30–40 protsenti) esinesid ning need olid peamiselt seotud kroonilise põletikuga. Armideta ajukoores ei esinenud tubuliiti ega olulist põletikku. Esineb tõsine arterioskleroos ja intima hüaliinne arterioloskleroos. Peritubulaarsetes kapillaarides esines fokaalne (~ 20 protsenti) immunofluorestsents-C4d värvimine. Glomerulaarsed kapillaaride seinad ja torukujulised alusmembraanid näitasid IgG ja albumiini pseudolineaarset värvimist. Segmentaalse skleroosiga piirkondades ilmnes määrdunud IgM, C1q ja C3 värvumine. Teist olulist glomerulaarset või tubulointerstitsiaalset immunofluorestsentsvärvimist ei täheldatud. Elektronmikroskoopia näitas mõõdukat kuni rasket mesangiaalset skleroosi ja üldiselt puutumata podotsüütide jalaprotsesse. Mõnel glomerulaarsel kapillaarsilmusel oli minimaalne segmentaalne varane basaalmembraani topeltkontuur. Glomerulaarse basaalmembraani paksust ei saanud hinnata, kuna elektronmikroskoopia uuringud viidi läbi ümbertöödeldud parafiinkoega. Peritubulaarsed kapillaarid näitasid normaalseid basaalmembraane. Üheski kohas ei esinenud immuunkompleksi tüüpi ladestusi (sealhulgas fibrillid või mikrotuubulid). Üldine diagnostiline mulje eelistas mesangiaalset skleroosi, mis sarnanes diabeetilise nefropaatiaga koos sekundaarse perihilaarse fokaalse segmentaalskleroosiga. Arvestades väga varajast topeltkontuuri moodustumist elektronmikroskoopilistes uuringutes, ei saanud kroonilise siirdamise glomerulopaatia komponenti välistada. Varasemat neeru biopsiat ei tehtud ega võrdluseks saadaval.

Pärast biopsia tulemusi alustasime patsiendil losartaaniga, mille proteinuuria vähenes vahemikus 2–3 g/päevas ja kreatiniinisisaldus algtasemel (1,2 mg/dl ehk eGFR 68 ml/min/1,73 m2). Samuti optimeerisime vererõhu kontrolli ja ennetavaid meetmeid, nagu lipiidide paneeli jälgimine ja tühja kõhuga glükoositasemed, mis jäid normaalseks.

Arutelu ja järeldus

Teatame diabeetilist nefropaatiat meenutava mesangiaalse skleroosi juhtumist 1. tüüpi diabeediga patsiendil, kes läbis eduka SPK ilma siiriku ebaõnnestumise kliiniliste või biokeemiliste tõenditeta, mida näitas suurepärane hemoglobiin A1c, normaalne seerumi amülaas/lipaas ja insuliini või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite puudumine. .

Diabeetiline nefropaatia võib pärast seda kordudaneeru siirdaminediabeetikutel, kuid harva põhjustab siiriku kadu [4]. Intensiivne glükeemiline kontroll võib ära hoida või edasi lükata diabeetilise nefropaatia patoloogiliste muutuste kordumist. Randomiseeritud kontrollitud uuring [5], milles võrreldi intensiivset ja standardset glükoosikontrolli I tüüpi diabeediga patsientidel.neeru siirdamineüksi näitas glomerulaarse basaalmembraani laiuse, mesangiaalse maatriksi mahu ja arteriaalse hüalinoosi suurenemist mõlemas rühmas 5 aasta pärast, kuid standardrühmas suurenes mesangiaalse maatriksi mahufraktsioon neeru biopsial kaks korda rohkem kui intensiivse glükoosi kontrollrühmaga. Märkimisväärne on see, et isegi intensiivses kontrollrühmas püsis hemoglobiin A1c üle normivahemiku (5,1–7,3 protsenti); Seetõttu jääb vastuseta, kas diabeetilise nefropaatia patoloogilised kahjustused tekivad täieliku normoglükeemia saavutamisel.

Pancreas transplantation is considered a curative treatment of type 1 diabetes, and diabetic nephropathy lesions can possibly regress or at least be prevented after a successful SPK. This was illustrated by a study by Fioretto et al. [1] that showed signifcant regression of mesangial fraction volume on kidney biopsy at 10 years but not at 5 years in eight type 1 diabetic patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy undergoing pancreas transplantation alone. In contrast, Kim et al. [6] reported a case of diabetic nephropathy progression in type 1 diabetic patients after successful pancreas transplantation alone (PTA). The patient had normal kidney function (eGFR 123.3 mL/min/1.73m2 by CKD-EPI) and only moderately increased albuminuria (174.4 mg/g urine albumin creatine ratio) prior to transplant. After pancreas transplantation, hemoglobin A1c was normalized to less than 5%. Prior to pancreas transplantation hemoglobin, A1c was 11.1%. However, proteinuria continued to increase beginning 2 months post-transplant. A percutaneous kidney biopsy performed at 52 months after transplantation showed basement membrane thickening (>500 nm elektronmikroskoopia abil) ja diabeetilisele nefropaatiale tüüpilised Kimmelstiel-Wilsoni sõlmed; puudusid tõendid kaltsineuriini inhibiitori toksilisuse või muude muutuste kohta.

Cistanche sobib hästipankrease-neeru siirdamine

Sel juhul tõstatab see leid küsimusi diabeetilise nefropaatia aluseks olevate mehhanismide kohta ja selle kohta, kas selle patogeneesis võivad mängida rolli ka muud tegurid peale hüperglükeemia. Diabeedita patsientidel on juhtumeid biopsiaga kinnitatud diabeetilise nefropaatia ja diabeetilise retinopaatia kohta isegi normaalse glükoositaseme korral [7, 8].

Kirjeldatud on nodulaarset glomeruloskleroosi ilma diabeedita (tuntud ka kui idiopaatiline nodulaarne glomeruloskleroos), mida iseloomustab mesangiaalse maatriksi laienemine ja nodulaarsus, mis on sarnane klassikalise diabeetilise nefropaatiaga täheldatuga [9]. Neid patoloogilisi muutusi on seostatud suitsetamise ja pikaajalise hüpertensiooniga [9]. On oletatud, et suitsetamine või pikaajaline hüpertensioon võib põhjustada kaugelearenenud glükoosiproduktide moodustumist, oksüdatiivset stressi, ebanormaalset neerude hemodünaamikat ja angiogeneesi, mis soodustab diabeediga sarnaseid patoloogilisi muutusi neerudes [10]. Lopez-Revuelta jt kirjanduse ülevaade idiopaatilise nodulaarse glomeruloskleroosi kohta. [11] leidis ka selle patoloogilise üksuse seose rasvumise ja metaboolse sündroomiga. Üheskoos viitab see sellele, et insuliiniresistentsus isegi ilma diabeedita võib mängida keskset rolli nii diabeetilise nefropaatia kui ka idiopaatilise nodulaarse skleroosi patogeneesis. Meie patsient ei suitsetanud tubakat ning tema vererõhk antihüpertensiivsetel ravimitel ja KMI olid normis; seega ei selgita need tegurid patoloogilisi leide.

Huvitaval kombel näitas biopsia fokaalset C4d positiivsust ja väga varajase kroonilise siirdamise glomerulopaatia kahtlusi. Kuigi need leiud suurendavad kroonilise aktiivse antikeha poolt vahendatud äratõukereaktsiooni mõne komponendi võimalust, on mesangiaalse skleroosi aste oluliselt kõrgem kui tavaliselt nende suhteliselt kergete antikehade poolt vahendatud muutuste korral. Lisaks ei esinenud peritubulaarsete kapillaaride alusmembraanide mitmekihilisust ega mikrovaskulaarset põletikku. Siiski ei saa välistada võimalust, et nende biopsia muutuste põhjuseks oli krooniline antikehade poolt vahendatud äratõukereaktsioon. Lisaks puudusid doonorispetsiifilised antikehad või varasemad äratõukereaktsiooni episoodid, mis toetaksid käimasolevat immuunprotsessi. Lisaks on siirdatud glomerulopaatia korral sageli näha progresseeruvat allografti düsfunktsiooni, mida sellel patsiendil ei täheldatud.

Esineb märkimisväärne arteriolaarne hüalinoos. Seda leidu võib täheldada diabeetilise nefropaatia, vanuse, kroonilise hüpertensiooni, aga ka kroonilise kaltsineuriini inhibiitorravi korral. Krooniline kaltsineuriini inhibiitori toksilisus võib samuti olla selle biopsia muutuste tegur, sealhulgas segmentaalne glomeruloskleroos; kuigi mesangiaalset skleroosi ei peeta üldiselt selle üksuse tüüpiliseks tunnuseks.

Teised mesangiaalse skleroosi diferentsiaaldiagnoosid hõlmavad kerge ahela ladestumise haigust, fibrillaarset glomerulopaatiat ja teist esoteerilist ladestushaigust (nt fibronektiini glomerulopaatiat). Immunofluorestsentsuuringud olid negatiivsed, mis välistavad kerge ahela ladestumise haiguse, fibrillaarse glomerulopaatia või muud immuunkompleksi poolt vahendatud protsessid. Elektronmikroskoopilised uuringud ei näidanud muid ladestusi ega fibrille. Kongo punast plekki ei tehtud; kuid muid amüloidoosi kahtlustavaid tunnuseid ei esinenud. Lisaks oli seerumi valgu elektroforees monoklonaalse gammopaatia suhtes negatiivne. Pange tähele, et elektronmikroskoopilised uuringud olid parafiini ümbertöötlemise artefaktide tõttu veidi piiratud.

Üks piirang ebanormaalse glükoosi metabolismi diagnoosimisel tavapärases kliinilises praktikas on see, et hemoglobiini A1c abil ei pruugi glükoosisisalduse igapäevast kõikumist tuvastada. Seetõttu on võimalik, et meie patsiendil võis avastamata tekkida mööduv hüperglükeemia, mis aitas kaasa patoloogilistele muutustele neerudes. Ühes juhtumiaruandes kirjeldati patsienti, kelle neerubiopsia leiud olid kooskõlas diabeetilise nefropaatiaga ja glükoositaluvuse häirega, kuid kellel ei olnud tõsist diabeeti, kuid pidev glükoosisisalduse jälgimine näitas hiljem hüperglükeemiat, mis vastab diabeedi kriteeriumidele [12].

Teatame ebatavalisest diabeetilist nefropaatiat meenutavast mesangiaalse skleroosi juhtumist 1. tüüpi diabeediga patsiendil, kes läbis eduka ravi.kõhunääre-neeru siirdaminesuurepärase pankrease allotransplantaadi funktsiooniga, normaalse glükeemia pikaajalise säilimisega, mida näitab hemoglobiin A1c ja insuliinist sõltumatu.

Cistanche sobib hästipankrease-neeru siirdamine

Lühendid

SPK: samaaegne pankreas-neeru siirdamine; PTA: ainult kõhunäärme siirdamine; ESKD: lõppstaadiumis neeruhaigus; eGFR: hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus; GBM: glomerulaarne basaalmembraan; KMI: kehamassiindeks

Tänuavaldused

Ei kohaldata.

Autorite kaastööd

BB kogus kliinilist teavet ja koostas käsikirja. JZ tõlgendas neeru biopsia patoloogilisi leide. GL, MP, JY osalesid aktiivselt patsiendi kliinilises hoolduses. BB, JZ, GL, GD, JY vaatasid kavandi üle ja tegid intellektuaalse sisu jaoks olulisi muudatusi. AP toetas kliiniliste andmete kogumist. Kõik autorid lugesid lõpliku käsikirja läbi ja kiitsid selle heaks.

Rahastamine

Mitte ühtegi.

Andmete ja materjalide kättesaadavus

Kõik selle uuringu käigus loodud või analüüsitud andmed sisalduvad selles avaldatud artiklis.

Viited
1. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Diabeetilise nefropaatia kahjustuste pöördumine pärast pankrease siirdamist. N Engl J Med. 1998;339(2):69–75.
2. Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Goetz FC, Sutherland DE, Steffes MW. Pankrease siirdamise mõju glomerulaarstruktuurile insuliinist sõltuvatel diabeedihaigetel, kellel on oma neerud. Lancet (London, Inglismaa). 1993;342(8881):1193–6.
3. Nyumura I, Honda K, Babazono T, Taneda S, Horita S, Teraoka S jt. Diabeetilise nefropaatia pikaajaline ennetamine I tüüpi diabeediga patsiendil pärast samaaegset manustamistkõhunäärejaneeru siirdamine.Clin Transpl. 2009;23 (Suppl 20):54–7.
4. Owda AK, Abdallah AH, Haleem A, Hawas FA, Mousa D, Fedail H jt. De novo suhkurtõbi inneerudallotransplantaadid: nodulaarne skleroos ja difuusne glomeruloskleroos, mis põhjustab siiriku ebaõnnestumist. Nephrol Dial siirdamine. 1999;14(8):2004–7.
5. Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DE, Connett JE, Rao KV, Mauer SM. Glükeemilise kontrolli mõju varajastele diabeetilistele neerukahjustustele. 5--aastane randomiseeritud kontrollitud kliiniline uuring insuliinisõltuva diabeetilise neerutransplantaadi retsipientidega. JAMA. 1994;272(8):600–6.
6. Kim Y, Kim DI, Shim JR, Lee TB, Yang KH, Ryu JH jt. Diabeetilise nefropaatia progresseerumine pärast ainult pankrease edukat siirdamist: juhtumiaruanne. Korea J siirdamine. 2019;33(4):146–52.
7. Chan JY, Cole E, Hanna AK. Diabeetiline nefropaatia ja proliferatiivne retinopaatia normaalse glükoositaluvusega. Diabeedihooldus. 1985;8(4):385–90.
8. Biesenbach G, Hommer K, Stadler G, Kramar R, Syré G, Zazgornik J. "Diabeetiline" proliferatiivne retinopaatia ja nodulaarne glomeruloskleroos ilma suhkurtõveta. Dtsch Med Wochenschr. 1988;113(50):1968–71.
9. Markowitz GS, Lin J, Valeri AM, Avila C, Nasr SH, D'Agati VD. Idiopaatiline nodulaarne glomeruloskleroos on eraldiseisev klinopatoloogiline üksus, mis on seotud hüpertensiooni ja suitsetamisega. Hum Pathol. 2002;33(8):826–35.
10. Nasr SH, D'Agati VD. Nodulaarne glomeruloskleroos mittediabeetilistel suitsetajatel. J Am Soc Nephrol. 2007;18(7):2032–6.
11. López-Revuelta K, Abreu AA, Gerrero-Márquez C, Stanescu RI, Marín MI, Fernández EP. Diabeetiline nefropaatia ilma diabeedita. J Clin Med. 2015;4(7):1403–27.

12. Nishihama K, Nakai T, Kanai K, Sugiyama T, Kosato H, Oka N jt. "Varjatud" diabeetilise nefropaatia juhtum, mis on diagnoositud neerubiopsia leidude ja pideva glükoosimonitooringu süsteemi kombinatsiooniga. CEN Case Rep. 2015;4(1):101–5