Kroonilise neeruhaigusega laste alatoitumise mustrid, 1. osa

Miks me väsinud oleme? Kuidas saame väsimusprobleeme lahendada?

【Kontakt】E-post: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

Abstraktne:Kroonilise neeruhaigusega (CKD) lastel esineb sageli alatoitumust. Peale alatoitumise ja valguenergia raiskamise (PEW) kasvab ületoitluse levimus, mille tulemuseks on rasvamassi kogunemine. Istuv käitumine ja tasakaalustamata toitumine on kõige olulisemad põhjuslikud tegurid. Nii alakaalulisus kui ka rasvumine on seotud neerufunktsiooni, kardiometaboolse riski ja suremuse kõrvalmõjudega. Lihaste kurnatus on PEW nurgakivi, mis eelneb rasva kadumisele ja võib põhjustada väsimust, luu- ja lihaskonna halvenemist ja nõrkust. Lisaks rõhutavad kliinilised andmed lihasmassi ja -jõu puudujäägi suurenemist rasvamassi kogunemisega patsientidel, mis on tingitud kroonilise neeruhaigusega seotud kurnatusprotsessidest, vähenenud kehalisest aktiivsusest ja võib-olla rasvumisest põhjustatud põletikulistest haigustest, mis põhjustavad sarkopeenset rasvumist. Lisaks on kroonilise neeruhaigusega lapsed vastuvõtlikud kõhupiirkonna rasvumisele, mis on tingitud keharasva suurest jaotumisest vistseraalsesse kõhupiirkonda. Nii sarkopeenia kui ka kõhu rasvumine on seotud suurenenud kardiometaboolse riskiga. Selles ülevaates analüüsitakse laste kroonilise neeruhaiguse alatoitluse mustrite patogeneetilisi mehhanisme, praeguseid suundumusi ja tulemusi. Lisaks rõhutab see keha koostise hindamise tähtsust toitumise hindamisel ning võtab kokku praegu saadaolevate tehnikate eelised ja piirangud. Lisaks toob see esile kasvuhormoonravi ja kehalise aktiivsuse eelised alatoitluse ohjamisel.

Cistanche võib toimida väsimuse ja vastupidavuse suurendajana ning eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et Cistanche tubulosa keetmine võib tõhusalt kaitsta kaaluga ujumishiirte kahjustatud maksa hepatotsüüte ja endoteelirakke, reguleerida NOS3 ekspressiooni ja soodustada maksa glükogeeni tootmist. sünteesi, avaldades seega väsimusevastast toimet. Fenüületanoidglükosiidide rikas Cistanche tubulosa ekstrakt võib märkimisväärselt vähendada seerumi kreatiinkinaasi, laktaadi dehüdrogenaasi ja laktaadi taset ning tõsta hemoglobiini (HB) ja glükoosi taset ICR hiirtel ning see võib mängida väsimusevastast rolli, vähendades lihaskahjustusi. ja piimhappega rikastamise edasilükkamine energia salvestamiseks hiirtel. Ühendi Cistanche Tubulosa tabletid pikendasid märkimisväärselt raskust kandvat ujumisaega, suurendasid maksa glükogeenivaru ja vähendasid seerumi uurea taset pärast treeningut hiirtel, näidates selle väsimusevastast toimet. Cistanchise keetmine võib parandada hiirte vastupidavust ja kiirendada väsimuse kaotamist, samuti võib seerumi kreatiinkinaasi taseme tõusu pärast koormust vähendada ja hoida hiirte skeletilihaste ultrastruktuuri pärast treeningut normaalsena, mis näitab, et sellel on mõju. füüsilise jõu suurendamiseks ja väsimuse vastu võitlemiseks. Cistanchis pikendas ka märkimisväärselt nitritiga mürgitatud hiirte elulemusaega ja suurendas tolerantsust hüpoksia ja väsimuse vastu.

Klõpsake vaimselt kurnatud

Märksõnad:valgu energia raiskamine; ülekaalulisus; sarkopeenia; sarkopeenne rasvumine; nõrkus; lihaste kurnatus; lihasjõud; kõhupiirkonna rasvumine; kasvuhormoon; kehaline aktiivsus

1. Sissejuhatus

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) andmetel kirjeldab alatoitumus indiviidi energia- ja/või toitainete tarbimise ja energiavajaduse vahelist tasakaalustamatust ning kehastab kolme tingimust: alatoitumus, mikrotoitainetega seotud alatoitumus ja mikrotoitainete liig. Kuigi lääneriikides on alatoitluse levimus praegu madal, mõjutades vähem kui 3% Euroopa elanikkonnast, on laste ülekaalulisuse ja rasvumise levimus dramaatiliselt kasvanud 4%-lt 1975. aastal 18%-le 2016. aastal, mõjutades enam kui 340 miljonit last ja noorukit. vanuses 5–19 aastat kogu maailmas [1]. Viimases WHO Euroopa piirkonna aruandes oli 29% 6–9-aastastest lastest ülekaalulised või rasvunud ning kõige suurem esinemissagedus Lõuna-Euroopa riikides [1]. Söömisharjumuste muutused, sealhulgas kiirtoidu, magusate suupistete ja karastusjookide suurenenud tarbimine ning puu- ja köögiviljade tarbimise vähenemine on hästi dokumenteeritud WHO Euroopa laste ülekaalulisuse järelevalve algatuses [2] ning need määravad peamiselt riski. rasvamassi kogunemine, mis põhjustab ülekaalu ja rasvumist. Pealegi jääb igapäevane kehalise aktiivsuse tase Euroopa noorukite seas ebapiisavaks, peamiselt ekraanile ja mobiilseadmetele veedetud aja suurenemise tõttu. Kõrge rasvumise tase koos istuva käitumisega põhjustab lõppkokkuvõttes sarkopeenset rasvumist, mis varieerub erinevates pediaatrilistes uuringutes 5,66% kuni 69,7% tüdrukute ja 7,2% kuni 81,3% poiste seas ning on tihedalt seotud mittenakkuslike haiguste esinemisega. sealhulgas südame-veresoonkonna haigused ja diabeet varases täiskasvanueas [3].

Kroonilise neeruhaigusega lapsed on vastuvõtlikud alatoitumisele ja valguenergia raiskamisele (PEW) kroonilise neeruhaigusega seotud toitumishäirete ja põletikuga seotud kurnatusprotsessi tõttu (tabel 1) [4]. Sellegipoolest on paralleelselt üldise pediaatrilise populatsiooniga suurenenud kroonilise neeruhaigusega laste ülekaalulisuse ja rasvumise levimus, mis on tingitud ebatervislike toitumisharjumuste ja suure kehalise aktiivsuse puudujäägi häirest (tabel 1) [5]. Nii alakaalulisus kui ka rasvumine kahjustavad laste tervist, mõjutades neerufunktsiooni, kardiovaskulaarset riski ja üldist elukvaliteeti. Kumulatiivsed kliinilised andmed rõhutavad, et skeletilihaste massi- ja jõupuudujääk, mis kujutab endast PEW-i ja nõrkuse peamist leidu, võib esineda ka kõrge rasvumisega lastel, mis on tingitud kroonilise neeruhaigusega seotud kurnatusprotsessidest, füüsilise aktiivsuse puudumisest ja võib-olla ka rasvumisest. -indutseeritud põletikuline haigus, mis suurendab sarkopeense rasvumise riski (tabel 1). Veelgi enam, kõrge rasvumuse ja ureemiaga seotud patogeneetilised mehhanismid võivad samuti suurendada keharasva ümberjaotumist nahaalusest kõhuõõnde, mille tulemuseks on kõhu rasvumine (tabel 1). Kasvavad pediaatrilised kliinilised uuringud rõhutavad, et nii kõrge rasvumine kui ka kõhupiirkonna rasvumine on nende patsientide kardiometaboolsele profiilile kahjulikud. Selles ülevaates kirjeldatakse hiljutiste kliiniliste uuringute kohaselt kroonilise neeruhaigusega laste alatoitluse patogeneetilisi mehhanisme, praeguseid suundumusi ja tulemusi. Lisaks analüüsib see erinevaid alatoitluse mustreid vastavalt keha koostise näitajatele ning toob välja praegu saadaolevate kehakoostise tehnikate eelised ja piirangud. Lisaks rõhutab see kasvuhormoonravi ja kehalise aktiivsuse integreerimise tähtsust pediaatriliste patsientide alatoitumise ravis.

2. Alatoitumuse mustrid ja tagajärjed kroonilise neeruhaigusega lastel

Alatoitumine on alatoitumise vorm, mille puhul toitainete tarbimine ei ole inimese energiavajaduse rahuldamiseks piisav, mille tulemuseks on alakaal, mis on määratletud kehamassiindeksina (KMI), mis arvutatakse järgmise võrrandiga: KMI=kaal (kg) )/kõrgus (m)2,<5th percentile for age and sex (Table 1). Pediatric chronic undernutrition affects both weight and height growth, ultimately leading to poor height velocity and short stature; the latter is defined as height < 3rd percentile for age and sex [12]. The term undernutrition was initially used to describe starvation, where weight loss is mainly attributed to fat store depletion [13,14]. Protein-energy malnutrition (PEM) was afterward used for the cases where nutrient deficiency led to both increased protein and fat catabolism [13,14]. Protein-energy wasting (PEW) is used to describe the state of decreased body stores of protein (body muscle) and energy (body fat) fuels in CKD patients and reflect the nutritional disturbances as well as the CKD-related wasting processes (Table 1) [7]. The proposed diagnostic criteria for PEW by Abraham AG et al. in pediatric populations include reduced or loss of body mass and muscle mass, poor height growth, and reduced caloric intake or decreased appetite, combined with abnormal biochemical parameters levels, including serum albumin, cholesterol, and transferrin (Table 1) [8,9]. Nevertheless, definite diagnostic criteria are currently lacking. On the other hand, overnutrition is a form of malnutrition due to excessive nutrient intake, which exceeds the individual's energy requirements. This condition induces abnormal body fat accumulation and ultimately results in increased BMI,  clinically presented as overweight and obesity, defined as BMI > 85th percentile to <95th percentile and BMI>95. protsentiil vastavalt vanusele ja soole.

Nii ala- kui ka ületoitumus on seotud kroonilise neeruhaigusega laste populatsiooni mitme kaasuva haigusega (joonis 1). Kaalulangus ja rasvumine olid seotud kiirema progresseerumisega kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumisse [15–17]. Alakaalulisus ja rasvumine olid seotud dialüüsi saavate laste [18–21] ja neerutransplantaadi retsipientide [22–24] suurema suremusega, moodustades KMI ja suremuse vahel U-kõvera. Lisaks võib rasvunud neerutransplantaadiga patsientidel olla suurem risk allografti äratõukereaktsiooni düsfunktsiooni, allografti ebaõnnestumise [23, 25] ja piiratud juurdepääs elusdoonorite neerusiirdamisele [26]. Lisaks on ülekaalulistel ja rasvunud patsientidel suurem risk hüpertensiooni, vasaku vatsakese hüpertroofia ja arteriaalse jäikuse, kardiovaskulaarsete tulemuste halvenemise [27, 28] tekkeks ning neil on kalduvus metaboolsetele häiretele, sealhulgas insuliiniresistentsusele, hüperurikeemiale ja häiritud lipiidide profiilile, mis suurendab nende esinemissagedust. metaboolse sündroomi korral [29,30]. Sellegipoolest on leiud ebajärjekindlad alatoitumise ja kardiovaskulaarse riski seose ning alatoitumise ja põletikulise ateroskleroosi sündroomi esinemise kohta lastel [28, 31]. Kuigi ühe keskusega uuringus täheldati KMI z-skoori ja pulsilaine kiiruse vahelist U-kõvera korrelatsiooni, ei täheldatud teises kroonilise dialüüsi saavate laste uuringus mingit seost alatoitumuse seisundi ja unearteri intima-meedia paksuse vahel [28,31]. Lisaks näitavad piiratud täiskasvanute ja laste uuringud, et mõõduka kroonilise kroonilise neeruhaigusega ülekaalulistel patsientidel võib haiguse alguses tekkida sekundaarne hüperparatüreoidism, mis näitab seost rasvumise ja mineraalsete luude häirete vahel [32–34]. Pediaatrilises populatsioonis võib see seisund esineda sagedamini neerutransplantaadi retsipientidel, kus rasvumise levimus on kõrgem, nagu täheldati hiljutises uuringus [35].

3. Alatoitumuse ja riskitegurite suundumused

Alakaalulisuse levimus on praegu madal, mõjutades Rahvusvahelise Pediaatrilise Peritoneaaldialüüsi Võrgustiku (IPPDN) andmebaasi [21] andmetel 8,9% peritoneaaldialüüsi (PD) saavatest patsientidest, USA organite hankimise ja siirdamise võrgustiku andmetel 8,7% neerutransplantaadi retsipientidest. (OPTN) [23] ja ainult 3,5% patsientidest, kes saavad neeruasendusravi vastavalt Euroopa Pediaatrilise Nefroloogia Seltsi/Euroopa Neeruassotsiatsiooni-Euroopa dialüüsi- ja siirdamisassotsiatsiooni registrile (ESPD/ERA-EDTA) [5]. Sellegipoolest on CKiD andmebaasi kohaselt, mis moodustab Põhja-Ameerikas kerge kuni mõõduka kroonilise neeruhaigusega laste mitmekeskuselise kohortiregistri, PEW levimus olenevalt rakendatud kriteeriumidest 7–20% [9]. Lahknevus alakaalulisuse ja PEW levimuse vahel võib viidata sellele, et praegused strateegiad halva isu, oksendamise, ülehüdratsiooni, toitainete kadu dialüüsi ajal, toitumispiirangute jms põhjustatud toitumisprobleemide lahendamiseks on suhteliselt rahuldavad, kuid põletikuga seotud kurnatusprotsessid on endiselt olemas. ebapiisavalt kohatud [4].

Veelgi enam, hoolimata kaalukasvu paranemisest, on lühike kasv endiselt kõrge ja varieerub Euroopa riikides 7–44%, mis kinnitab, et toitumine võib kroonilise neeruhaigusega laste pikkuse kasvu ainult osaliselt kiirendada [36]. Lisaks võib toidulisandite liigne ebaproportsionaalsus imiku- ja varases lapsepõlves pikkuse kasvuga lõppkokkuvõttes põhjustada lühikesi ja ülekaalulisi lapsi [37, 38]. Sienna JL et al. täheldas, et gastrostoomiga toitmine suurendas oluliselt kehakaalu ja KMI-d, kuid mitte pikkust 20 kroonilise neeruhaiguse 2.–5. staadiumis lapsel [39]. Neid leide kinnitas veelgi viimane IPPDN-uuring, kus gastrostoomiga toitmine oli ülekaalulistel ja rasvunud PD patsientidel sagedasem ning see tõi kaasa KMI edasise tõusu [21]. Energiatarbimise jälgimine kasvu toetamiseks on seetõttu oluline, et vältida ületoitumise olukordi.

Teisest küljest on nii ülekaalulisuse kui ka rasvumise levimus kroonilise neeruhaigusega laste populatsioonis viimasel ajal järsult tõusnud. 2000. aasta riikliku (USA) tervisestatistika keskuse andmebaasi kohaselt suurenes kolmanda taseme teenusele suunatud kroonilise neeruhaigusega laste KMI z-skoor märkimisväärselt – mediaanist +0,20 kuni +0,32 aastal kaks 8.{7}aastast õppeperioodi [40]. ESPN/ERA-EDTA andmebaasi [5] kohaselt mõjutab ülekaalulisus ja rasvumine 20,8% ja 12,5% neeruasendusravi saavatest patsientidest, hiljutiste "CKiD" andmete kohaselt 10,7% ja 22% patsientidest [16] ning 19,7% patsientidest. patsientidest PD alguses IPPDN andmete kohaselt [21].

Seda suundumust võivad seletada mitmed tegurid (joonis 1). Toitumisharjumuste muutused mängivad olulist rolli ülekaalulisuse ülemaailmses suurenemises üldises pediaatrilises populatsioonis [1]. Rasvased lääne dieedid, ebaregulaarsed toidukorrad, vähenenud köögiviljade tarbimine ja ebapiisav kiudainete tarbimine määravad laste rasvumise riski. Tundub, et energiatarbimine mõjutab kroonilise neeruhaigusega patsientide rasvamassi [41] ja praegused kirjanduse andmed viitavad kalduvusele tasakaalustamata toitumise poole [42]. Kuigi varasemates uuringutes näis kroonilise neeruhaigusega patsientide kalorite tarbimine vähenenud [43, 44], näitasid "CKiD" registri hiljutised andmed, et kalorite tarbimine ületas kõigis vanuserühmades soovitatavat tarbimist ja oli võrreldav tervete populatsioonide omaga [45]. Lisaks saadi energiat enamasti kiirtoidutoodetest, samas kui puu- ja köögiviljade tarbimine oli piiratud [46]. Huvitaval kombel teatasid vähesest kiudainesisaldusest ka El Amouri A jt, eriti kaugelearenenud staadiumis [47]. Lisaks ülemaailmsele kalduvusele rasvarikka lääne dieedi poole võivad kroonilise neeruhaigusega lastel täheldatud lõhna- ja maitsemuutused [48] põhjustada ka patsiendi eelistamist soolasema, küllastunud rasvasisaldusega toidule.

Veelgi enam, "CKiD" uuringu kohaselt oli kroonilise neeruhaigusega noorukite kehaline aktiivsus madalam ja ekraaniaeg kõrgem võrreldes tervete kontrollidega, eriti rasvunud ja madalama GFR-iga [49]. Samuti leiti, et nii siirdatud kui ka dialüüsi saavatel lastel on füüsiline jõudlus vähenenud [50,51]. Laste kroonilise neeruhaiguse halva koormustaluvuse patogenees ei ole täielikult teada [52]. Aneemia ja südame muutused on seotud selle patogeneesiga [52,53]. Kroonilise neeruhaigusega laste populatsioonis täheldati vähenenud füüsilist kirjaoskust, mida määratleti kui enesekindluse ja motivatsiooni puudumist füüsilises tegevuses psühholoogiliste tegurite tõttu [52]. Lisaks seostati une-/puhkuseväsimust, mida enamasti täheldati dialüüsi ja neerusiirdamise retsipientidel, ka kehva füüsilise funktsioneerimisega [54]. Veelgi enam, dafnia, mida kirjeldatakse järgmistes osades, võib samuti kaasa aidata füüsilise jõudluse halvenemisele.

4. Lihaste kurnatus ja tulemused kroonilise neeruhaigusega lastel

Lihaste kurnatus kirjeldab üldiselt erinevate krooniliste haiguste korral täheldatud lihasmassi ja jõu raiskamise protsessi, sarkopeenia viitab aga enamasti lihasmassi ja -jõu vähenemisele (dafnia), mis tekib vananedes ja on eakatel inimestel väga levinud [55]. Kroonilise neeruhaigusega laste populatsioonis võib haigusega seotud lihaspuudulikkuse määramiseks kasutada mõlemat mõistet. Lihaste kurnatust täheldatakse kõige sagedamini suurtes skeletilihastes ning see suureneb koos haiguse kroonilisuse ja progresseerumisega, mõjutades enam kui 40% kroonilist dialüüsi saavatest patsientidest [8, 56, 57]. Vanemate inimeste sarkopeenia Euroopa töörühma (EWGSOP) andmetel on sarkopeenia defineeritud kui vähese jõu ja lihaste koguse või kvaliteedi esinemine; raske sarkopeenia on siis, kui füüsiline jõudlus on kahjustatud; ja vähenenud lihasjõud on peamine diagnostiline parameeter [6,58] (tabel 1). Sellegipoolest puuduvad väljakujunenud sarkopeenia määratlused ja soovitatavad tehnikad lihasmassi ja -funktsiooni mõõtmiseks lastel [59]. Veelgi enam, me ei tea praegu, kas dünapeenia on seotud lihasmassi vähenemisega kroonilise neeruhaigusega lastel. Hiljutises pediaatrilises uuringus [60] oli lihasjõud märkimisväärselt korrelatsioonis lihasmassiga, samas kui lihasjõudu võrreldes lihase suurusega vähenes uuringus, milles hinnati lihaste pöördemomenti vasika lihase ristlõike pindala suhtes [61].

Kasvav hulk kliinilisi tõendeid kroonilise neeruhaigusega laste populatsioonides rõhutab, et lihaste kurnatus on seotud üldise väsimuse, elukvaliteedi halvenemise ja vähenenud treenimisvõimega, mis seab ohtu kardiorespiratoorse võimekuse [54,56,62,63]. Veelgi enam, kuigi lihas-luu üksus on kroonilise neeruhaiguse korral kahjustatud, võib lihaste kurnatus kaasa aidata luude puudulikkusele, mille tulemuseks on luu- ja lihaskonna tervise halvenemine [56, 61, 64, 65]. Kliinilistes uuringutes oli vähenenud lihasjõud korrelatsioonis madala luukoore pindala ja sektsiooni mooduliga, mis viitab sellele, et lihaste kahjustus võib soodustada kroonilise neeruhaiguse luuhaigust [61,65]. Sarkopeenia ja dafnia ebasoodsaid tagajärgi laste kroonilise neeruhaiguse korral ei ole veel eristatud. Täiskasvanute uuringutes seostati dafniat GFR languse, suremuse ja tserebrovaskulaarsete sündmustega, sõltumata lihasmassi kadumisest, tuues esile lihaste düsfunktsiooni selged kõrvalmõjud kroonilise neeruhaigusega patsientidel [66–68].

Lihaste kurnatuse progresseerumine arendab lõpuks välja nõrkuse fenotüübi, mida iseloomustab suurenenud haavatavus kahjulike tervisemõjude suhtes [10,64]. Seda kliinilist sündroomi on täiskasvanud kroonilise neeruhaigusega patsientidel põhjalikult uuritud. Mitmed diagnostikavahendid on valideeritud; kõige levinum, mida nimetatakse Friedi fenotüübiks, sisaldab järgmisi kriteeriume: kaalulangus, väsimus, nõrkus, aeglane kõndimiskiirus ja vähenenud füüsiline aktiivsus (tabel 1) [11]. Hapruse fenotüüpi on hiljuti kirjeldanud kroonilise neeruhaigusega lastel Sgambat K et al. seda seostati suurema haiglaravi riskiga ning soovitatud kriteeriumide hulka kuuluvad suboptimaalne kasv/kaal, madal lihasmass, väsimus ja kõrge C-reaktiivse valgu (CRP) tase (tabel 1) [10]. Riskitegurina tuvastati ka tsirkuleeriva insuliini kasvufaktori 1 (IGF-1) ​​madal tase [64]. Vaja on täiendavaid andmeid nõrkuse tulemuste ja biokeemiliste biomarkerite kohta, eriti kroonilise dialüüsi saavate laste puhul, kelle esinemissagedus on tunduvalt suurem [64].

Kliinilises praktikas võib lihaste kurnatust täheldada nii ala- kui ka ületoitumise tingimustes (joonis 1). Järgnevalt tutvustame alatoitluse mustreid, mis võivad kaasneda lihaste kurnatusega kroonilise neeruhaigusega lastel.

5. Alatoitumine/PEW ja lihaste kurnatus kroonilise neeruhaigusega lastel

Lihaste raiskamine on PEW nurgakivi. Vastavalt "CKiD" andmetele on Abraham AG et al. leidis, et vähenenud käsivarre ümbermõõt (MAC) oli kõigis kroonilise neeruhaiguse staadiumides levinum kui vähenenud kehamass, mõjutades vastavalt 41% ja 25% patsientidest, mis viitab sellele, et lihaste kurnatus eelneb alakaalulisusele [9]. Samas uuringus oli üldine kehva kasvu levimus 42% ja ligikaudu sama, mis vähenenud lihasmassi puhul kõigis kroonilise neeruhaiguse staadiumides, mis tõestab, et kehv kasv ja lihaste raiskamine esinevad enamasti samaaegselt.

Vähendatud valgu tarbimine, mis on peamiselt tingitud ureemilisest anoreksiast, võib sarkopeeniat seletada vaid osaliselt [56]. Kahheksia on termin, mida kasutatakse täiskasvanud populatsioonides, et määratleda lihaste raiskamise protsessi, mis on tingitud komplekssest metaboolsest sündroomist, mis on seotud põhihaigusega koos rasvamassi vähenemisega või ilma [69]. Kroonilise neeruhaiguse korral põhjustavad ureemiliste toksiinide kogunemine, immuunrakkude defektid, soolestiku düsbioos, dialüüsiga seotud tegurid, metaboolne atsidoos, häiritud kasvuhormooni (GH) – IGF-1 telg, insuliin PEW patogeensed mehhanismid, sealhulgas süsteemne põletik. resistentsus, aneemia, mineraalsete luude häired ja reniini-angiotensiini süsteemi aktiveerumine on seotud lihasmassi ja jõu raiskamise protsessiga (joonis 1) [56]. Need mitmed rajad kahjustavad tasakaalu lihaste kataboolsete ja anaboolsete protsesside vahel, mis viib lihasvalkude lagunemiseni ubikvitiini-proteasoomi süsteemi (UPS) aktiveerimise, lihasvalkude sünteesi vähenemise, müogeneesi pärssimise ja lihaste energiakulu suurenemise kaudu [56]. Praegused kliinilised andmed näitavad, et lisaks lihaste kogusele halveneb kroonilise neeruhaiguse korral ka lihaste kvaliteet, mis hõlmab lihasfibroosi (müelofibroosi) ja lihasesisese rasva infiltratsiooni (müosteatoos) [70]. Eksperimentaalsed ja pikisuunalised kliinilised täiskasvanute uuringud on näidanud, et neerufunktsiooni häired soodustavad ektoopilise rasva ümberjaotumist ja progresseeruvat rasva kogunemist skeletilihastesse, kutsudes esile struktuurimuutusi [71,72]. Ureemiliste toksiinide kogunemine, soolestiku düsbioos ja adipokiini tasakaaluhäired on võimalikud süüdistavad tegurid [72]. Müosteatoos aitas kaasa peritoneaaldialüüsi saavate laste kehalise funktsiooni ja lihasjõu vähenemisele [63] ning seda seostati halbade kardiovaskulaarsete tulemustega täiskasvanud patsientidel [72].

Andmed rasvamassi vähenemise levimuse kohta kroonilise neeruhaigusega lastel on piiratud. Bioimpedantsi spektroskoopial (BIS) põhinev kehakoostise hindamine näitas, et madalat tailihaindeksit täheldati 22,6% mõõduka kroonilise kroonilise neeruhaigusega patsientidest ja 36,7% kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidest, samas kui rasvkoe indeksit täheldati ainult 10% kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidest. läbilõikeuuringus 61 patsiendiga [33]. Iyengar et al. Kahe energiaga röntgenikiirguse absorptiomeetria (DXA) ja bioimpedantsi analüüsi (BIA) abil leitud keharasv vähenes vastavalt 18% ja 12% kroonilise neeruhaigusega 2-5D lastel [73]. Canpolat et al. leidis, et vähenenud käe keskosa lihase ümbermõõt (MAMC) ja vähenenud BIA-põhine rasvamass esinesid vastavalt 60% ja 21% kroonilist dialüüsi saavatest patsientidest [31]. Need leiud kinnitavad, et lihaste kurnatus eelneb kroonilise neeruhaigusega lastel suures osas rasva kadumisele [4].

6. Rasvumine ja lihaste kurnatus

6.1. Üldine elanikkond

Praegused kirjanduse andmed näitavad, et BMI ei suuda eristada tailiha rasvamassist, vähendades selle spetsiifilisust keha lahja massi ja rasvumise tuvastamisel [74]. Vaja on rasvamassi kogunemise kiiret diagnoosimist ja sellega seotud tervisemõjude varajast juhtimist, et tuvastada kaks haigusseisundit, mille puhul on kõrge keharasvaprotsent normaalse KMI-ga inimestel, mida nimetatakse normaalkaaluliseks rasvumiseks (NWO) või samaaegse sarkopeeniaga. nimetatakse sarkopeeniliseks rasvumiseks (tabel 1) [75]. WHO pakutud kõrge keharasvaprotsendi piirväärtused on täiskasvanud meeste ja naiste puhul kehtestatud vastavalt 25% ja 30% (tabel 1). Sellegipoolest ei ole pediaatrilistes populatsioonides piirtasemed globaalselt määratletud ja erinevad uuringutes vanuse ja soo järgi 80–90 protsentiili (tabel 1). NWO-d peetakse pediaatriliste patsientide metaboolsete ja kardiovaskulaarsete tagajärgede riskiteguriks ning seda seostati füüsilise vormisoleku halvenemisega, sealhulgas käepideme tugevuse vähenemisega, harjutuste puudujäägi häirega ja motoorsete võimete vähenemisega, mis viib lõpuks sarkopeenilise rasvumiseni [76–79]. Sarkopeeniline rasvumine oli omakorda seotud ka halvenenud kardiometaboolse ja vaimse tervisega [3].

Lisaks vähenenud kehalisele aktiivsusele, mida sageli täheldatakse kõrge rasvumisega patsientidel, võib sarkopeenia tekkele kaasa aidata ka rasvumine iseenesest. Rasvkude peetakse tänapäeval endokriinseks organiks ja rasvumist krooniliseks madala raskusastmega põletikuliseks haiguseks. Kirjanduses on üha rohkem tõendeid selle kohta, et kõrge rasvumise tase kutsub esile süsteemsete põletikueelsete tsütokiinide sekretsiooni, suurendades valkude lihaste katabolismi, kahjustades samal ajal GH/IGF-1 telge ning pärssides skeletilihaste paranemist ja taastumist [80]. Rasvumist on seostatud ka skeletilihaste kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustamisega, kutsudes esile ülemineku aeglastelt lihaskiudude tüüpidelt kiiretele [81]. Lisaks võib ebatervislikest toitumisharjumustest tingitud soolestiku mikrobiota arvukuse ja mitmekesisuse muutumine koos vähenenud kehalise aktiivsusega soodustada insuliiniresistentsust, suurendades veelgi lihaste kurnatust [82].

Kõrge keharasvaprotsendiga isikud on samuti altid kõhupiirkonna rasvumisele, mis kirjeldab suurenenud vistseraalse kõhurasva seisundit, mis on tugevalt seotud kardiometaboolsete ebasoodsate profiilidega [83]. Kuigi kõrgel tsentraalsel rasvumisel on tugev geneetiline alus, on positiivne energiabilanss nahaaluse rasva ladestumise ja rasva ümberjaotumise peamiseks põhjuseks kõhusiseseks koeks [83]. Vööümbermõõtu (WC) kasutati algselt nii täiskasvanute kui ka laste keskse rasvumise taseme kirjeldamiseks. Sellegipoolest on WC pikkusest sõltuv parameeter ja selle kasutamine tsentraalse rasvumise mõõtmisel võib põhjustada vastavalt pikemate ja lühemate inimeste üle- ja alahindamise [84]. WC-poti kohandamine keha suuruse järgi, arvutades talje ja kõrguse suhte (WtHr) järgmise võrrandiga: WtHr=vöökoht (cm)/pikkus (cm) näib olevat parem kardiometaboolse riski sõeluuringu tööriist. hindamine täiskasvanutel ja piirväärtust 0,5 kohaldatakse üldiselt nii täiskasvanute kui ka laste puhul [84]. Enamik pediaatrilisi uuringuid viitab sellele, et WtHr ennustab kogu keharasva paremini kui KMI [85,86] ja samavõrra ka kehakoostise seadmete puhul, nagu DXA [87]. Kuigi kirjanduse andmed WtHr mõõtmise eeliste kohta normaalkaalulistel lastel on ebajärjekindlad [88], on WtHr ülekaaluliste ja rasvunud laste seas tugev kardiometaboolne riskiparameeter [89, 90].

6.2. Kroonilise neeruhaigusega lapsed

Kasvavad kliinilised andmed näitavad, et kroonilise neeruhaigusega lapsed on vastuvõtlikud NWO-le, sarkopeensele ja kõhupiirkonna rasvumisele. Vastavalt ristlõikeuuringule, milles osales 41 kroonilise neeruhaigusega 2-5D patsienti, esines NWO, mis on defineeritud kui normaalne BMI ja suhteline rasvamass (RFM) > 85. protsentiil, 17%-l patsientidest ja 46%-l patsientidest, kellel oli kõrge. RFM [30]. Lisaks täheldati "CKiD" registri uuringus 15% normaalse KMI-ga kroonilise neeruhaigusega patsientidest kõrget WtHr-i ja see moodustas ligikaudu 31% kõrge rasvumisega patsientidest, mis on hinnatud kas KMI või WtHr järgi [91]. Huvitaval kombel Rashid et al. leidis DXA leidude põhjal, et kehatüve ja jala rasvamassi suhe oli suurem [41], 100 neerutransplantaadi ja kroonilise neeruhaigusega lapsest koosnevas ühekeskuselises rühmas kõrge rasvasisaldus ja madal tailiha. Foster et al. leiti 143 kroonilise neeruhaigusega patsiendil DXA-põhise jalamassi vähenemist, kuid suurenenud keharasva massi. Täiendavas analüüsis täheldasid nad, et kehatüve, kuid mitte jalgade rasvamass oli kõigis kroonilise neeruhaiguse rühmades oluliselt suurem [92]. Samuti leiti, et ülekaalulistel kroonilise neeruhaigusega lastel on lihasjõud nõrgenenud. Neerutransplantaadi retsipientidel esines dafniat sagedamini ülekaalulistel patsientidel [62,93], samas kui andmebaasi "CKiD" andmetel oli kroonilise neeruhaigusega lastel käepideme tugevus vähenenud, olenemata KMI staatusest [57]. Edasises analüüsis on Hogan et al. täheldas, et vähenenud käepideme tugevusega patsientidest oli 34% ülekaalulised või rasvunud ja ainult 1% alakaalulised [57].

Neid leide võib selgitada kroonilise neeruhaigusega lastel sageli täheldatud vähenenud kehaline aktiivsus koos kroonilise neeruhaigusega ja võimalik, et rasvumisest põhjustatud lihaste raiskamine. Veelgi enam, ureemiline miljöö võib iseenesest soodustada ka rasva ümberjaotumist nahaalusest sektsioonist vistseraalsesse sektsiooni, peamiselt kõhus [94]. Kuigi põhjuslikke mõjusid ei mõisteta hästi, on Aguilera et al. viitavad sellele, et ureemiast põhjustatud hüperinsulineemia, oreksigeensete ja anoreksigeensete hormoonide häired, adipokiini tasakaalustamatus, vähenenud IGF-1 biosaadavus ja sekundaarne hüperparatüreoidism, mis on seotud lihaste raiskamisega ja seega ka PEW protsessiga, võivad soodustada rasva jaotumise ja kõhuõõne düsregulatsiooni. rasva kogunemine ilma söögiisu suurenemiseta [94]. Kõhu rasvumise patogeneetiliste mehhanismide selgitamiseks kroonilise neeruhaigusega patsientidel on vaja täiendavaid uuringuid. Seetõttu võib kroonilise neeruhaigusega lastel täheldada mitmesuguseid alatoitluse mustreid, mis põhinevad keha koostise indeksitel, varieerudes rasvumiseta sarkopeeniast rasvumiseni ja kõik alatoitluse tüübid võivad olla seotud kõhu rasvumisega (joonis 2).

Kumulatiivsed kliinilised uuringud kinnitavad kõrge üld- või kõhupiirkonna rasvumise kliinilist tähtsust kroonilise neeruhaigusega lastel (tabel 2). "CKiD" registri analüüsi kohaselt oli WtHr tundlikum kui KMI kardiovaskulaarse riski ennustamisel nii kroonilise neeruhaigusega [91] kui ka neerutransplantaadiga patsientidel [95]. Veelgi enam, normaalse kehakaaluga patsientidel, kellel oli kõrge BIA-põhise rasvavaba koe/rasvkoe indeksi [FFTI/FTI] suhe, esines madalamat arteriaalset jäikust [28], samas kui BIS-põhise kõrge RFM-iga patsiendid olid vastuvõtlikud insuliiniresistentsuse ja hüperurikeemia tekkele. kahes läbilõikeuuringus [30]. Peale selle seostati DXA-l põhinevat rasvamassiindeksit märkimisväärselt hüpertensiooniga pärast rasvumise esinemise kohandamist 63 kroonilise neeruhaigusega pediaatrilise patsiendi rühmas [96]. Lisaks esines kardiometaboolsete riskiparameetritega lastel neerufunktsiooni kiirem langus, olenemata KMI staatusest [97]. Sellegipoolest leidis "CKiD" registri pikisuunaline uuring, et vööümbermõõt (WC) lisas BMI-le piiratud teavet metaboolsete, kardiovaskulaarsete ja neerude tulemuste ennustamiseks [29]. Täiendavad suuremahulised uuringud on vajalikud, et uurida kõrge rasvumise levimust ning kardiometaboolseid ja neerude tagajärgi normaalse BMI ja/või samaaegse lihaste kurnatusega kroonilise neeruhaigusega lastel.

【Kontakt】E-post: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501