KDIGO vastuolude konverents onko-nefroloogiast: neeruhaigused hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate korral ja vähikoormus pärast neerusiirdamist

Jolanta Małyszko, Aristotelis Bamias, Farhad R. Danesh, Alicja Debska-´Slizien, Maurizio Gallieni, Morie A. Gertz, Jan T. Kielstein, Petra Tesarova, Germaine Wong, Michael Cheung,

David C. Wheeler, Wolfgang C. Winkelmayer^, ja Camillo Porta; konverentsil osalejatele

1Nefroloogia, dialüüsi ja sisehaiguste osakond, Varssavi Meditsiiniülikool, Poola;

2 Ateena riikliku ja Kapodistri ülikooli teine ​​sisehaiguste propedeutiline osakond, Kreeka;

3 Nefroloogia osakond, Texase ülikooli MD Andersoni vähikeskus, Houston, Texas, USA;

4 Gdanski meditsiiniülikooli nefroloogia, transplantoloogia ja sisehaiguste kliiniline osakond, Gdansk, Poola;

5 Nefroloogia ja dialüüsi osakond, Luigi Sacco biomeditsiini ja kliiniliste teaduste osakond, Università di Milano, Milano, Itaalia;

6 Hematoloogia osakond, meditsiiniosakond, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;

7Medical Clinic V, nefroloogia, reumatoloogia, verepuhastus, akadeemiline õppehaigla Braunschweig, Braunschweig, Saksamaa;

8Onkoloogia osakond, 1. arstiteaduskond, Karli ülikool ja ülikooli üldhaigla, Praha, Tšehhi Vabariik;

9NeerukeskusResearch, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, New South Wales, Australia;

10 Sydney rahvatervise kool, Sydney ülikool, Uus-Lõuna-Wales, Austraalia;

11KDIGO, Brüssel, Belgia;

12 Neerumeditsiini osakond, University College London, London, Ühendkuningriik;

13George Institute for Global Health, Sydney, Austraalia;

14Selzmani neerutervise instituut, nefroloogia osakond, meditsiiniosakond, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA;

15 Pavia ülikooli sisehaiguste ja teraapia osakond ja translatiivse onkoloogia osakond, IRCCS Istituti Clinic Scientifici Maugeri, Pavia, Itaalia

Lisateabe saamiseks võtke ühendust:emily.li@wecistanche.com

Cistanche tubulosa hoiab ära neeruhaiguse

Kahesuunaline seos vähi jakrooniline neeruhaigus(CKD) on keeruline. Vähiga patsientidel, eriti neil, kellel on hematoloogilised pahaloomulised kasvajad, nagu hulgimüeloom ja lümfoom, on suurem risk ägeda neerukahjustuse ja kroonilise neeruhaiguse tekkeks. Teisest küljest on suurtest vaatlusregistri analüüsidest saadud tõendid järjekindlalt näidanud, et vähirisk suureneb neerusiirdamise retsipientidel vähemalt 2- kuni 3- korda ning täheldatud suurenenud risk ei esine mitte ainult neil patsientidel. kes on saanud neerusiirdamise, aga ka dialüüsi saavatel ja kerge kuni mõõduka staadiumi kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Vähi ja kroonilise neeruhaiguse vahelised koostoimed on tekitanud nende patsientide ravimisel suuri terapeutilisi ja kliinilisi väljakutseid. Arvestades probleemi ulatust ja ebakindlust ning praeguseid vastuolusid olemasolevate tõenditega, koostas neeruhaigus: globaalsete tulemuste parandamine (KDIGO) ülemaailmse multidistsiplinaarse kliinilise ja teadusliku ekspertiisi paneeli onko-nefroloogia konverentsi jaoks, et teha kindlaks peamised juhtimisprobleemid. Pahaloomuliste kasvajatega patsientide jaoks oluline nefroloogia. See aruanne hõlmab hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate haiguste ja pärast seda esinevaid vaidlusineeru siirdamine. Samuti arutatakse ülevaadet tulevastest uurimisprioriteetidest.

Vähki peetakse kroonilise neeruhaigusega (CKD) patsientide peamiseks komplikatsiooniks. Suurenenud riski suurus varieerub sõltuvalt kroonilise neeruhaiguse raskusastmest, kusjuures risk on suurimneerutransplantaadi saajad. Pikisuunaliste vaatlusanalüüside veenvad tõendid näitavad, et neerutransplantaadi retsipientide risk haigestuda vähki ja vähktõvega seotud surma on vähemalt 2- korda suurem kui soo ja vanusega üldpopulatsioonis.1,2 Täpsemalt, viirusega seotud vähkkasvajate, nagu lümfoproliferatiivne haigus ja Kaposi sarkoom, risk on rohkem kui 10- korda suurem.1 Hematoloogilist või onkoloogilist pahaloomulist kasvajat seostatakse ka paljude neeruprobleemidega, nagu krooniline neeruhaigus, äge neerukahjustus (AKI), elektrolüütide tasakaaluhäired, glomerulonefriit ja trombootiline trombotsütopeeniline purpur. Nii CKD kui ka AKI võivad olla põhjustatud pahaloomulise kasvajaga seotud protsessidest või selle ravist.

Pahaloomuliste hematoloogiliste kasvajatega patsientidel võib krooniline neeruhaigus tuleneda vähirakkude otsesest vigastusest või kaudsest kahjustusest immunoloogiliselt vahendatud mehhanismide kaudu, näiteks membraanse nefropaatia korral.4 Pahaloomuliste kasvajatega patsientidel võib AKI põhjuseks olla neerude lümfomatoosne infiltratsioon, kipsnefropaatia mitmel korral. müeloom ja monoklonaalsed gammopaatiad ning tuumori lüüsi sündroom (TLS) ning need esinevad peamiselt pahaloomuliste kasvajate korral, millel on suur kasvajakoormus ja kiire rakuvahetus.4–6 Patsientidel, keda ravitakse vereloomerakkude siirdamisega, on nii AKI kui ka mitmed ainulaadsed põhjused. CKD.7 AKI riski võivad suurendada mitmed tegurid: oksendamisest tingitud dehüdratsioon, kõhulahtisus, kuseteede obstruktsioon, vedeliku ja elektrolüütide tasakaaluhäired, kontrastaine manustamine, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, nefrotoksilised antibiootikumid ja kemoterapeutikumi neerutoksilisus või sihtotstarbelised ravimid.4–6 AKI esinemissagedus kõrge hematoloogilise pahaloomulise kasvajaga patsientidel on olnud e. hinnanguliselt kuni 68,5 protsenti, kasutades RIFLE kriteeriume (risk, vigastus, rike, funktsiooni kaotus, lõppstaadiumneeruhaigus [ESKD]), with >90 protsenti juhtudest on põhjustatud hüpoperfusioonist, ägedast tubulaarsest nekroosist, TLS-ist, nefrotoksiinidest või hemofagotsütaarsest lümfohistiotsütoosist.

Paremad vähitulemused parema diagnostika ja isikupärastatud ravimeetodite (nt selektiivsed genoomi- ja immuunsüsteemile suunatud ravimid) kaudu on toonud kaasa kasvava vähi ellujäänute9 populatsiooni, kellel on suurenenud risk neeruhaiguste tekkeks. Onkoloogiliste patsientide eest hoolitsemine on muutunud spetsialiseeritumaks ja interdistsiplinaarsemaks, mis nõuab praegu lisaks kirurgidele ja uroloogidele koostööd ka nefroloogia, siirdamismeditsiini, meditsiinilise onkoloogia, intensiivravi, kliinilise farmakoloogia/farmaatsia ja palliatiivravi spetsialistide vahel. Pahaloomuliste kasvajatega patsientide jaoks oluliste nefroloogia juhtimisprobleemide kindlakstegemiseks, KDIGO (Neeruhaigus: Improving Global Outcomes) kogus multidistsiplinaarsete kliiniliste ja teaduslike ekspertide üleilmse paneeli, et kutsuda 2018. aasta detsembris Itaalias Milanos kokku vaidlusi tekitav onko-nefroloogia konverents. See aruanne käsitleb hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate neeruprobleeme ja arutleb nende probleemide üle.vähk neerudessiirdatud retsipiendid.

NEERUHAIGUSED HEMATOLOOGIAS

Kasvaja lüüsi sündroomi äratundmine ja ennetamine

TLS on hematoonkoloogiline hädaolukord, mis tuleneb spontaansest või keemiaravist põhjustatud kasvajarakkude surmast. Seda võib liigitada laboratoorseks või kliiniliseks vormiks, mille puhul metaboolsed häired võivad ületada homöostaatilist võimekust ja omada tõsiseid kliinilisi tagajärgi. Uute onkoloogiliste ravimite väljatöötamine on ületanud TLS-i uuringuid ja seetõttu ei ole TLS-i esinemissagedus ja levimus täpselt määratletud. TLS-i riski mõjutavad kasvaja tüüp, kasvaja koormus, patsiendi omadused ja ravi tüüp. Tavaliselt kasutatav TLS10 definitsioon sisaldab vananenud neerukahjustuse komponenti, mida tuleks värskendada, et see kajastaks praegust KDIGO AKI definitsiooni.11

TLS-i riski hindamiseks tuleb kõigil patsientidel algtasemel mõõta elektrolüüte (naatrium, kaalium, fosfor, magneesium ja kaltsium), hinnangulist glomerulaarfiltratsiooni kiirust (eGFR) ja kusihapet. Laboratoorsete mõõtmiste sagedus sõltub riskiprofiilist. Kusihappe algtaseme ennustav roll TLS-i puhul on praegu teadmata. Mitmete molekulaarsete ja immuunrakupõhiste ainete, näiteks monoklonaalsete antikehade, tsükliinist sõltuvate kinaasi inhibiitorite, proteasoomi inhibiitorite, pro-apoptootiliste ainete ja kimäärse antigeeni retseptori (CAR) – T-rakkude sihikule suunatud uudsete ainete spekter on laienenud. TLS-i riskiga neoplasmid laienevad ja hõlmavad nüüd kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat, kroonilist müeloidset leukeemiat, hulgimüeloomi ja mitmeid soliidtuumoreid.

Ksantiini oksüdaasi inhibiitorid (XOI-d) on valitud ravimiklass TLS-i ennetamiseks, kuigi kusihappe annus ja sihttase ei ole määratletud (tabel 114–16).17 Normaalse TLS-iga patsientidele.neerufunktsioon, on eelistatud XOI-ks allopurinool. Febuksostaat on alternatiiv kusihappesisalduse vähendamiseks; FLORENCE uuringus saavutas 1 fikseeritud febuksostaadi annus, mida alustati 2 päeva enne keemiaravi alustamist ja jätkati ainult 7–9 päeva, märkimisväärselt parema seerumi kusihappesisalduse kontrolli allopurinooliga võrreldes ning neerufunktsiooni säilimise ja ohutusprofiiliga oli võrreldav. Pikema ravi korral (nagu podagra puhul) jääb febuksostaadi ohutusprofiil ebakindel. Lühiajaline febuksostaadi manustamine võib olla hea alternatiiv, eriti kui arvestada, et seerumi kusihappe toime on kiirelt saavutatav. Kuigi febuksostaat on nüüd geneeriline ja selle maksumus on langenud, on see siiski allopurinoolist kallim, mistõttu on kulu paljudes piirkondades tegur. Teise võimalusena on rasburikaas väga tõhus TLS-i ravi,19 kuigi selle optimaalne annus ja sagedus ei ole teada ning kättesaadavus ja hind võivad olla ülemäära suured. Hiljutised aruanded näitavad, et üheannuseline rasburikaas on tõhus TLS-i ennetamisel ja haldamisel,20 mis võib laiendada juurdepääsetavust. Rasburikaasi ja XOI järjestikune ravi on osutunud tõhusaks.21

Tõendid TLS-i ennetamise kohta on piiratud. Ägedate leukeemiate uuringutes oli TLS-i esinemissagedus 42% ja 53% alvokidiibiga (koos järjestikuse tsütarabiini ja mitoksantrooniga) ning 15% dinatsikliibiga. Venetoklaksil on suurim risk TLS-i esilekutsumiseks kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral (8,3 protsenti ja 8,9 protsenti kahes uuringus), samas kui TLS-i esinemissagedus on #5 protsenti brentuksimabvedotiini (anaplastilise suurrakulise lümfoomi), karfilsomiibi ja lenalidomiidi (hulgimüeloomi korral) korral. ), dasatiniib (ägeda lümfoblastse leukeemia korral) ja oprosomiib (mitmesuguste pahaloomuliste hematoloogiliste kasvajate korral).22 Kuigi kusihappe algtaseme ennustavat rolli TLS-i puhul ikka veel arutatakse, viitavad laste ja täiskasvanute TLS-i juhised, et TLS-i ja neerude tekkerisk. sündmuste arv suureneb vastavalt 1.{11}} ja 2.{13}} korda iga seerumi kusihappesisalduse suurenemise kohta mg/dl kohta.

Hulgimüeloomiga seotud probleemid

Kehaväline ravi hulgimüeloomi nefropaatia raviks.

Kui kasutatakse kehavälist ravi, tuleb jälgida seerumivabade kergete ahelate (FLC) taset. FLC-de kõrget taset seostatakse väiksema sündmustevaba ja üldise elulemusega,24 samas kui FLC kiire vähenemine parandab neerude ja üldist elulemust.25 Toetusmeetmeid ja keemiaravi tuleb alati alustada võimalikult kiiresti, enne terapeutilist plasmavahetust (TPE). või kõrge piiriga hemodialüüs (HCO-HD). Ei ole teada, kas TPE parandab kõrge FLC-ga hulgimüeloomiga patsientidel neerude või üldist tulemust (tabel 1). Enamik uuringuid, mis uurivad TPE-d valu nefropaatias, on pärit bortesomiibi-eelsest ajastust ja pole selge, kas uuemad ained põhjustavad aja jooksul FLC kontsentratsiooni madalamat integraali. 1988. aastal avaldatud uuringus, milles osales 29 osalejat, näitas TPE tõhusust kergete ahelate eemaldamisel vereringest ja tulemuste parandamisest.26 Kuid suuremal patsientide populatsioonil, kes said enne bortesomiibi manustamist keemiaravi (n ¼ 104), ei suutnud TPE kombineeritud tulemusnäitajat parandada. surma, dialüüsisõltuvuse või glomerulaarfiltratsiooni kiiruse tõttu<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" at="" 6="" months.27="" anecdotal="" data="" with="" high-volume="" selective="" plasma="" exchange="" are="" encouraging.28="" extracorporeal="" elimination="" of="" flc="" is="" not="" indicated="" in="" patients="" with="" normal="" kidney="" function.="" hyperviscosity="" syndrome="" is="" an="" indication="" for="" tpe,="" irrespective="" of="" other="" treatment="">

FLC tasemete roll kehavälise ravi alustamisel või katkestamisel ei ole teada. HCO-HD võib tõhusalt eemaldada kergeid ahelaid29 ja on näidatud, et see eemaldab tsütotoksilised ained30 ja valuvaigistid.31 Kontrollimata uuringute andmed viitavad sellele, et HCO-HD kasutamine võib viia neerude tulemusnäitajate paranemiseni. Kuid uuringus müeloomi nefropaatiaga patsientidega, keda raviti bortesomiibil põhineva keemiaravi režiimiga, ei põhjustanud HCO-HD kasutamine võrreldes tavapärase hemodialüüsiga statistiliselt olulist erinevust hemodialüüsi sõltumatuses 3 kuu pärast.34 {{ 90 aastat kestnud jälgimine 90 patsiendil, kes osalesid avatud, 2. faasi, randomiseeritud kontrollitud EuLITE uuringus,35 98 ja 82 tõsist kõrvaltoimet teatati HCO-HD ja kõrge väljavooluga hemodialüüsi (HF- HD) rühmad. Kõige sagedasemad tõsised kõrvaltoimed olid infektsioonid, kardiovaskulaarsed ja trombootilised sündmused ning lihas-skeleti süsteemiga seotud sündmused. Esimese 90 päeva jooksul teatati HCO-HD rühmas 26 infektsioonist (sh 14 kopsust) ja HF-HD rühmas 13 infektsioonist (sealhulgas 3 kopsust).35 Need tulemused kokku ei toeta HCO alustamist. -HD 3. faasi uuringud. Arvestades vajadust parandada müeloomi nefropaatia ravistrateegiaid, nõuab tõhusate FLC eemaldamise tehnikate kombineerimine tõhusa, kuid talutava keemiaraviga edasist uurimist.

2012. aasta loommudelite aruanne tuvastas konkureeriva inhibiitori tsüklistatud peptiidi, mis häirib kergete ahelate seondumist Tamm-Horsfalli valguga36, mis võib sillutada teed kehavälise eliminatsiooni vajaduse kaotamiseks. Inimuuringuid tuleb aga veel läbi viia.

Hulgimüeloomiga seotud luuhaiguste ravi. Although bisphosphonates are contraindicated in patients with advanced kidney disease, single-dose (30 mg) pamidronate for hypercalcemia does not require dose adjustment if eGFR is >30 ml/min 1,73 m2 kohta. Kaheteistkümne kuu uuringuandmed näitavad, et pamidronaati võib kasutada ka hemodialüüsi saavatel patsientidel.37

Bisfosfonaat- või denosumabravi vahel valimine.Värskelt diagnoositud hulgimüeloomi puhul ei ole denosumab luustikuga seotud sündmuste suhtes ajaliselt halvem kui zoledroonhape ja sellel on väiksem neerutoksilisus.38 Siiski on piiratud andmeid, mis kinnitavad, et denosumabi ohutus hemodialüüsi saavatel patsientidel ei ole alendronaadiga võrreldes halvem, eriti raske hüpokaltseemia riski kohta.39 Anekdootlikud andmed viitavad sellele, et sama kehtib peritoneaaldialüüsi kohta.40 Tuleb uurida, kas bisfosfonaate on seotud kahjulike riskidega (tabel 1).

Managing calcineurin inhibitors In recipients of allogeneic stem cell transplants, tacrolimus is associated with a lower likelihood of AKI relative to cyclosporine. Drug blood levels should be measured at regular intervals. It is unknown if lowering calcineurin inhibitor levels to reduce the risk of AKI elevates the risk of graft-versus-host disease. However, cyclosporine levels >195 mg/l 10. siirdamisjärgsel päeval on seostatud allogeense vereloome tüvirakkude siirdamise järgselt oluliselt vähenenud ägeda transplantaat-peremeeshaiguse tõenäosusega.41 On ebaselge, kas neerubiopsia omab mingit rolli AKI-ga patsientidel, võtke kaltsineuriini inhibiitoreid.

Kuna kaltsineuriini inhibiitorid võivad põhjustada siirdamisega seotud trombootilist mikroangiopaatiat, peaksid hüpertensiooni, trombotsütopeenia ja kõrgenenud laktaatdehüdrogenaasi juhtumid tekitama tromboosi mikroangiopaatia kahtluse.

Neeru biopsia roll neerude taastamise ravis kipsi nefropaatia korral

Neeru biopsia on tungivalt soovitatav, et kinnitada kipsnefropaatiat AKI-s pärast keemiaravi alustamist. Biopsia tulemuste ootel ei tohiks raviga edasi lükata. Kirjandus ei toeta muret, et selles patsientide populatsioonis on suurenenud veritsusrisk.42

Mitte-nefropaatia osakaal patsientidel, kellel kahtlustatakse nefropaatiat, ei ole teada. Tasub uurida, kas on olemas biomarkereid, mille abil saab ennustada nefropaatia tekke tõenäosust. 2014. aasta rahvusvaheline müeloomi töörühm uuendas hulgimüeloomi diagnoosimise kriteeriume, mis määratles kerge ahela nefropaatia kui müeloomi määrava sündmuse ja tuvastas pahaloomulise kasvaja valideeritud biomarkerid.

Määratakse kindlaks, millistele patsientidele, kellel on neerude tähtsusega monoklonaalne gammopaatia, tuleks ravi pakkuda

Ravi tuleb pakkuda kõigile patsientidele, kellel on neerude tähtsusega monoklonaalne gammopaatia (MGRS) ja keemiaravi sihtmärk (nt Ig kerge ahela amüloidoos, kerge ahela ladestumise haigus, C3 glomerulopaatia, siirdamisjärgsed lümfoproliferatiivsed sündroomid, immunotaktoid jne). Rahvusvahelise neeru- ja monoklonaalse gammopaatia (IKMG) uurimisrühma konsensusaruandes44 määratleti MGRS ümber klonaalse proliferatsioonihäirena, mis toodab nefrotoksilist monoklonaalset Ig-d ja ei vasta eelnevalt määratletud hematoloogilistele kriteeriumidele konkreetse pahaloomulise kasvaja raviks. MGRS-iga seotud haiguse diagnoos tehakse neeru biopsia ja immunofluorestsentsuuringutega, et tuvastada monotüüpsed Ig ladestused (kuigi C3 glomerulopaatiaga või trombootilise mikroangiopaatiaga patsientidel on need ladestused minimaalsed). Sellest lähtuvalt soovitab IKMG MGRS-i kahtluse korral teha neeru biopsia; Vastutava monoklonaalse Ig tuvastamiseks tuleks läbi viia ka seerumi ja uriini valgu elektroforees ja immunofiksatsioon, samuti seerumi FLC analüüsid. Lõpuks tuleks lümfoproliferatiivse klooni tuvastamiseks läbi viia luuüdi aspiratsioon ja biopsia. Voolutsütomeetria võib olla abiks väikeste kloonide tuvastamisel. Täiendavad geneetilised testid ja FL fluorestseeruva in situ hübridisatsiooniuuringud on abiks kloonide tuvastamisel ja ravisoovituste koostamisel. Siiski on igas diagnostilises etapis lõkse ja MGRS-i diagnoosimisel on endiselt vaja suurt kliinilist kahtlust.45 Ravi alustamise näidustused ja ajastus on endiselt vastuolulised (tabel 1), kuigi kõik otsused tuleks jagada hematoloogide, nefroloogide ja arstide vahel. patsientidele multidistsiplinaarselt.

Keemiaravi renaalse tähtsusega monoklonaalse gammopaatia raviks

MGRS-i ravi hõlmab üldiselt proteasoomi inhibiitorit, kuigi ainete optimaalne kombinatsioon ei ole teada.46 Parameetrid, mille abil saab hinnata eGFR-i muutuse ja proteinuuria astme renaalset toimet.

Neerusiirdamise kandidaat dialüüsi saavatel müeloomi ja amüloidoosiga patsientidel Anekdootlikud aruanded47 viitavad sellele, et neerusiirdamist võib kaaluda pärast müeloomi täielikku remissiooni48 ja seda võib jätkata pärast amüloidoosi täielikku hematoloogilise remissiooni. Siiski ei ole optimaalne remissiooni kestus enne siirdamist teada (tabel 1). Amüloidist tingitud ekstrarenaalse elundi düsfunktsiooni puudumist peetakse siirdamise eeltingimuseks. N-terminaalne-pro-B tüüpi natriureetiline peptiid kui südamepuudulikkuse marker on kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse korral piiratud.

Tsütotoksiliste ainete annustamine kroonilise neeruhaigusega G3b-G5D patsientidele

Kroonilise neeruhaigusega G3b–G5D patsientide annustamisuuringud ei ole osa ravimite regulatiivse heakskiitmise protsessist ei Ameerika Ühendriikides ega Euroopas. Seetõttu puuduvad andmed enamiku tsütotoksiliste ainete optimaalse annustamise määramiseks kroonilise neeruhaigusega G3b–G5D patsientidele.49 Reguleerivad asutused peavad selle probleemiga tegelema ja üks strateegia võiks olla turustamisjärgsete uuringute kohustuslikuks muutmine (tabel 1).

Uute sorbendiseadmete roll hematoloogilistel/onkoloogilistel patsientidel

Uute sorbendiseadmete kasutamisest hematoloogilistel/onkoloogilistel patsientidel ei ole tõestatud kasu.50 Ei ole teada, kas adsorbeerivad seadmed pakuvad eeliseid võrreldes interleukiini-6-vastase ravi lähenemisviisidega või kas on mingeid näidustusi uute adsorbeerivate seadmete kasutamiseks AKI 3. staadiumi seadmine koos neeruasendusravi vajadusega.

Valuvaigistid pikaajaliseks valu raviks vähiga seotud valuga kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Vähktõvega patsientide valu sobiv ravi on endiselt lahendamata. Opioidide põhjendamatu vältimine ei ole pahaloomuliste kasvajatega patsientidel õigustatud. Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid tuleb ettevaatusega kasutada kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega või selle suure riskiga patsientidel. Gabapentiini ja pregabaliini kasulikkuse ja riski suhet tuleb hinnata individuaalselt. Arvesse tuleks võtta kõiki Maailma Terviseorganisatsiooni juhiste komponente.

Määramine, milliseid kroonilise neeruhaigusega hematoloogilise vähiga patsiente saab ravida erütropoetiini stimuleerivate ainetega

Hematoloogilise vähiga patsientidel tuleb rauasisaldust optimeerida enne erütropoetiini stimuleeriva ainega (ESA) ravi alustamist. Andmeid ESA võimalike kõrvaltoimete kohta soliidtuumoriga patsientidel ei saa kasutada hematoloogiliste patsientide kohta. Erütropoetiini kasvajat soodustava toime riske tuleb võrrelda kasulikkusega. Samamoodi on ebaselged hemoglobiini sihttasemed. Selles patsientide populatsioonis ei ole uuemaid suukaudseid ESA-sid hinnatud.

Neeruasendusravi alustamise või lõpetamise otsuste tegemine

Ootused selle kohta, mida dialüüs võib hematoloogilise vähiga patsientidel mõistlikult saavutada, on patsientide ja nende hooldajate seas sageli ebareaalselt kõrged52; Seega on kohustuslik hinnanguline üldine prognoos, mis põhineb iga patsiendi terviklikul seisundil (sealhulgas vanus, sooritusvõime, nõrkus, alatoitumus, kaasuvad haigused ja kaasravimid). Interdistsiplinaarne meeskondlik lähenemine ja parem suhtlus hematoloogide/onkoloogide ja nefroloogide vahel on vajalikud, et hõlbustada arutelu selle üle, kas alustada neeruasendusravi. Empaatiline teabe edastamine patsientidega, kasutades jagatud otsustusviisi, võib seejärel viia teadliku otsuseni, mis austab patsiendi autonoomiat ning on kooskõlas patsiendi eesmärkide ja isiklike väärtustega.

Lühiajalise ellujäämise prognoosid pärast neeruasendusravi alustamist ei ole hematoloogilise vähihaigete jaoks saadaval. Neeruasendusravi alustamata jätmine on õige lähenemisviis, sest tulemused võivad olla sarnased dialüüsiraviga ja parema elukvaliteediga. Üldjuhul on täiustatud direktiivid vähekasutatud ja on võimalik, et täiustatud direktiivide alane nõustamine võib olla tõhus strateegia, et vältida otsuste tegemist hädaolukordades.

Patsientidel, kes ei alusta dialüüsi või kes lõpetavad dialüüsi, tuleks kaaluda ja pakkuda palliatiivset ravi. Teine võimalik lähenemisviis on neeruasendusravi katseperioodi läbimine intensiivravi osakonnas.

VÄHK NEERISIIRDAMISEL Epidemioloogia

Tugevad ja veenvad registriandmed näitavad, et üldine vähirisk onneerutransplantaadi saajadon suurenenud vähemalt 2- kuni 2.5- korda võrreldes vanuse ja soo järgi sobitatud üldpopulatsiooniga (tabel 21,2,54–64).1,54–56 Patsiendid, kellel on kõige suurem suurenenud risk on neil, kellel on viirusega seotud vähk, nagu Kaposi sarkoom (20- korda), emakakaelavähk (5- kuni 10- korda) ja siirdamisjärgne lümfoproliferatiivne haigus.1,54 Muu tahkete organite pahaloomulised kasvajad, nagu kolorektaalne ja kopsuvähk (ligikaudu 2- kuni 3- korda) põhjustavad mõõdukat esinemissageduse suurenemist võrreldes vanuse ja sooga sobiva üldpopulatsiooniga.1,54 Muud vähid, nt rinnavähk ja eesnäärmega, ei kaasne siirdatud retsipientide seas liigset riski. Kuna suurenenud vähirisk on näidatud ka dialüüsi saavatel ja varajase kuni mõõduka raskusega kroonilise neeruhaigusega patsientidel, ei ole kroonilise neeruhaiguse korral suurenenud vähikoormus tõenäoliselt seotud ainult immunosupressiooniga, vaid seda võivad põhjustada ka kroonilise neeruhaigusega seotud seisundid. nagu ureemia ja krooniline põletik.57,59,62

Vähk on siirdatud retsipientide seas peamine surmapõhjus.2 Andmed näitavad, et siirdatud populatsiooni surmarisk suureneb vähemalt 2- kuni 3- korda võrreldes üldise elanikkonna vanuse ja soo järgi. 63 Suurenenud riski põhjused on ebaselged, kuid need võivad tuleneda suurenenud vähktõve esinemissagedusest, kasvajabioloogia erinevustest immunosupressiooni kontekstis ja/või erinevustest kemoterapeutilises lähenemisviisis, eriti samaaegselt esinevate kaasuvate haigustega retsipientide seas. Siirdatud populatsioonides täheldatud vähi ja vähiga seotud surmajuhtumite suurenenud risk on tingitud peamiselt viirusega seotud vähivormidest, nagu siirdamisjärgne lümfoproliferatiivne haigus (Epstein-Barri viirus), Kaposi sarkoom, primaarne efusioonlümfoom (inimese herpesviirus 8), nahk , orofarünksi, mandlite, anogenitaalvähid (emakakaela-, tupe-, häbeme-, päraku-, peenise- [inimese papilloomiviirus]), Merkeli rakukartsinoom (Merkeli raku polüoomiviirus) ja hepatotsellulaarne kartsinoom (B- ja C-hepatiidi viirus).

Epidemioloogilised andmed vähihaigete siirdamise retsipientide esinemissageduse ja tulemuste kohta põhinevad vaatlusregistri analüüsidel. Nendele registritele aruannete esitamine on valdavalt vabatahtlik ja tõstatatud on nende täielikkuse kohta küsimusi.60 Konkreetsed murekohad on seotud tulemuste kindlakstegemisega; kas andmed esitatakse täpselt ja täielikult; histoloogiat, staadiumi ja pikemaajalisi tulemusi puudutavate üksikasjade puudumine; tugeva võrdlusstandardi puudumine – näiteks andmete seos vähiregistritega, kus andmete kogumine on kohustuslik; ja vähitulemusi määratleva universaalse kodeerimissüsteemi puudumine. Enamik siirdatud retsipientide registreid on välja töötatud kõrge sissetulekuga riikides. Väga oluline on toetada tugevate ja läbipaistvate dialüüsi- ja siirdamisregistrite väljatöötamist madala ja keskmise sissetulekuga riikides. Uurimisvõimalused ja prioriteedid on toodud tabelis 3.

Doonorivähi ülekanne siirdatud retsipientidel

Vähi ülekandumine doonoritelt on haruldane. Hinnanguline haiguste leviku määr (nii elusalt kui ka surnud doonorilt) varieerub vahemikus 1 kuni 2 juhtumit 10,000 elundisiirdamise retsipiendi kohta, kuigi need hinnangud sõltuvad aruannetest58 ja võivad tegelikku haigust alaesindada. esinemissagedus. Haiguse edasikandumise risk sõltub vähi tüübist, ulatudes vähem kui 0,1 protsendist mitteinvasiivsete in situ vähkkasvajate hulgas kuni enam kui 10 protsendini pahaloomuliste vähkkasvajate (nt melanoomide) hulgas.2 Kuigi haigus levib harva, võib see olla laastav üritus patsientidele, nende peredele ja siirdamismeeskondadele, sest doonorilt ülekantava haigusega retsipientide prognoosid on üldiselt halvad.65 Doonorilt edasikantava haigusega seotud surmajuhtumeid kajastatakse sageli meedias, mis tekitab kogukonnas muret ja hirmu. .

Transplantatsioon patsientidel, kellel on varasem vähi ajalugu

Soovitused siirdamiskõlblikkuse kohta varasema vähiga patsientidele täpsustavad, et potentsiaalsed kandidaadid peaksid pärast radikaalset onkoloogilist ravi olema täielikus remissioonis ilma aktiivse haiguseta. Soovitatavad ooteajad enne loetellu kandmist erinevad aga suuniste lõikes märkimisväärselt.66 Otsuste tegemisel on vähe kvaliteetseid tõendeid. Ooteaeg täielikust remissioonist loetellu kandmiseni peaks sõltuma haiguse kordumise ja edaspidise ellujäämise riskist. Hiljutised süstemaatilised vaatlusuuringute ülevaated on näidanud, et vähktõvega seotud surma ülemäärane risk patsientidel, kellel on varasem vähktõve anamneesis olnud, on vähemalt 3- korda kõrgem kui neil, kellel pole varasemat vähktõbe.67 Uued andmed näitavad, et ooteaeg ei ole pikk. oluline tegur haiguse kordumises pärast siirdamist68; selliseid andmeid tuleks siiski tõlgendada ettevaatusega, kuna need on allutatud potentsiaalsele valiku kallutamisele ja ajastu mõjudele.

Arvestades patsiendi omaduste muutumist ja uute ravimeetodite (nt sihtravi, kontrollpunkti inhibiitorid või onkoloogilise ravi jaoks nende kahe kombinatsiooni) tulekut, ei tohiks loetellu kandmise kriteeriume fikseerida, nagu on ajalooliselt tehtud (joonis 1).69 Pigem, kriteeriumid peaksid olema dünaamilised ja isikupärased ning võtma arvesse patsiendi eelistusi ja võimalikke kompromisse elukvaliteedi ja elulemuse kasvu vahel siirdamisel, enneaegse surma tõenäosust dialüüsi ajal ning haiguse kordumise ja vähiga seotud surma riski. pärast siirdamist.

Vähi sõeluuring neerusiirdamise retsipientidel

Siirdamise sõeluuring annab võimaluse avastada ja ravida pahaloomulisi kahjustusi. Praegused siirdamispopulatsiooni sõeluuringu juhised on suures osas ekstrapoleeritud ja üle võetud üldpopulatsioonist ning nende toetuseks puuduvad uuringupõhised tõendid.70,71 Tõenäoliselt on siirdatud populatsiooni sõeluuringust saadav kahju, testi tulemuslikkus ja kasu. erineda üldise elanikkonna omadest. Hiljutine uuring kolorektaalse vähi sõeluuringu kohta, kasutades ühekordseid fekaalseid immunokeemilisi diagnostilisi teste kroonilise neeruhaigusega patsientidel (sealhulgas neerutransplantaadi retsipientide puhul), on näidanud soodsat tulemust, kuid kolonoskoopiate töötlemisest tulenevad suuremad tüsistused on kõrged.72 Samuti on sõeluuringutavades suuri erinevusi. siirdamiskeskused üle maailma. Rahvastikupõhised emakakaela-, jämesoole-, rinna- ja eesnäärmevähi sõeluuringuprogrammid on enamikus kõrge sissetulekuga riikides universaalsed. Arvestades teiste vähitüüpide, nagu neeruvähi, siirdamisjärgse lümfoproliferatiivse haiguse ning kopsu- ja nahavähi suurenenud riski, rakendatakse nende vähivormide rutiinset sõeluuringut paljudes keskustes üle maailma. Kuid tõendid, mis toetavad sõeluuringu sagedust, viisi ja sihtrühma, on ebakindlad.

töötlemiskolonoskoopiate arv on kõrge.72 Samuti on kogu maailmas suuremates siirdamiskeskustes sõeluuringutavades märkimisväärsed erinevused. Rahvastikupõhised emakakaela-, jämesoole-, rinna- ja eesnäärmevähi sõeluuringuprogrammid on enamikus kõrge sissetulekuga riikides universaalsed. Arvestades teiste vähitüüpide, nagu neeruvähi, siirdamisjärgse lümfoproliferatiivse haiguse ning kopsu- ja nahavähi suurenenud riski, rakendatakse nende vähivormide rutiinset sõeluuringut paljudes keskustes üle maailma. Kuid tõendid, mis toetavad sõeluuringu sagedust, viisi ja sihtrühma, on ebakindlad.

Hoolimata praegustest sõeluuringusoovitustest on siirdatud populatsiooni osavõtt rutiinsetest rindade ja emakakaela sõeluuringutest madal.73 Vähese omastamise põhjused on mitmefaktorilised. Kvalitatiivne töö on näidanud, et patsiendid on teadlikud oma vastuvõtlikkusest suurema vähiriski suhtes, kuid seavad esikohale ka muud neeruhaiguse ja siirdamisega seotud probleemid.74 Samuti tunnevad nad muret rutiinse testimisega seotud võimalike kahjude ja kulude pärast.75,76 Kvaliteet. on vaja tõendeid muude vähitüüpide rutiinse sõeluuringu kohta. Tabelis 3 on loetletud mitmed soovitused tõendusbaasi laiendamiseks.

Patsiendi koolitamine

Haridusstrateegiad vähi ennetamiseks siirdatud retsipientide seas on olemas nahavähi puhul, kuid mitte muude tahkete elundite vähitüüpide puhul. Patsiendi koolitamine peaks algama varakult, st enne progresseeruva kroonilise neeruhaiguse tuvastamist või selle ajal. Haridusprogramm peaks austama ka patsiendi vaatenurki ja eelistusi. E-tervise veebilehed võiksid pakkuda põhjalikku õpet lugemise algtasemel.

Vähi ravi pärast neerusiirdamist

Vähi ravi pärast neerusiirdamist on keeruline. Patsientidele, kellel tekib vähk pärastneeru siirdamine, on see lähenemisviis traditsiooniliselt keskendunud üldise immunosupressiooni vähendamisele, kusjuures keemiaravi aineid haldab arst onkoloog. Immuunsupressiooni annuse vähendamine pärast siirdamist sõltub tõenäoliselt vähi tüübist, staadiumist ja paljudest muudest teguritest. Seda lähenemisviisi tuleb aga hoolikalt tasakaalustada siirdamise äratõukereaktsiooni riskiga. Puuduvad potentsiaalsed uuringupõhised andmed immunosupressiooni juhtimiseks, sealhulgas annuse vähendamiseks ja/või immunosupressiooni lõpetamiseks. Rapamütsiini inhibiitorite (siroliimus ja everoliimus) imetajate sihtmärgil võib olla paljutõotav roll vähi ravis pärast siirdamist (eriti mittemelanotsüütiliste nahavähkide ja Kaposi sarkoomide korral), kuna neil on samaaegne immunosupressiivne ja vähivastane toime.

Kaugelearenenud tahkete organite ja hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate raviks on nüüd saadaval uued suunatud vähivastased ravimeetodid, sealhulgas kontrollpunkti inhibiitorid ja muud immunoteraapiad. Erinevate kasvajatüüpide puhul on neil ainetel suurem efektiivsus kui standardsetel tsütotoksilistel ravimeetoditel. Kuid enamik sekkumiskatseid, milles hinnati uute ainete tõhusust, on välistanud siirdatud retsipiendid. Nende ainete ohutus- ja efektiivsusprofiilid immuunpuudulikkusega populatsioonides ei ole teada. Eelkõige on juhtumite aruandeid ja seeriaid, mis viitavad anti-PD1, tsütotoksilise T-lümfotsüütidega seotud antigeeni 4 ja muude immuunmodulaatorite kasutamisele siirdatud retsipientidel, mis võivad põhjustada ägedat allografti äratõukereaktsiooni.80–83 See on endiselt vastuoluline küsimus, kuna on ka teisi juhtumeid, kus everoliimuse kasutamine kaltsineuriini inhibiitorite asemel ei hoidnud ära allografti äratõukereaktsiooni ipilimumabi või pembrolizumabi saavatel patsientidel.

Ülemaailmse koostööl põhineva vähiregistri väljatöötamine võimaldaks andmete jagamist ja võimalusi tööstuse partnerlusteks ja patsientide kaasamiseks uudsete vähivastaste ravimeetodite kliinilistesse uuringutesse.

KOKKUVÕTE

Konverentsil osalejad rõhutasid koostöö tähtsust nefroloogia, hematoloogia/onkoloogia ja siirdamisspetsialistide ning apteekrite vahel kliinilises hoolduses ja kliinilistes uuringutes.

Vaatamata sagedusele on AKI üks TLS-i komponente, mille optimaalne profülaktika ja ravi ning XOI-de ja rasburikaasi erinev kasutamine ei ole teada. Hematoloogiliste ja onkoloogiliste haiguste raviks kasutatavate vanade ja uute ravimite doseerimis- ja toksilisuse andmete puudumine on põhjustanud ägeda ja kroonilise neerukahjustuse. Farmaatsiaettevõtted peaksid investeerima sobimatutesse turustamisjärgsetesse uuringutesse, et parandada meie võimet vähendada kahjulikke mõjusid neerudele, ilma et see kahjustaks ravi efektiivsust. Hulgimüeloom on üks peamisi hematoloogilisi haigusi, mis põhjustab kroonilist dialüüsisõltuvust. Ekstraktoripõhised ja farmakoloogilised lähenemisviisid tuleb optimeerida, et vähendada neerukahjustusi ja dialüüsi vajadust. Kuigi vähktõve ülekandumine neerudoonoritelt on haruldane, on kohustuslik kontrollida kõiki surnud ja elavaid potentsiaalseid doonoreid pahaloomuliste kasvajate suhtes. Võimalikel siirdamiskandidaatidel, kellel on anamneesis vähk, soovitatakse pärast vähi remissiooni ooteaegu. Transplantatsioonijärgne vähi sõeluuringud tuleks kohandada iga patsiendi jaoks. Neeruvähi, siirdamisjärgse lümfoproliferatiivse haiguse ning kopsu- ja nahavähi sõeluuringuid tuleks rakendada siirdamiskeskustes kogu maailmas. Neerutransplantaadiga patsientidel, kellel on diagnoositud vähk, on ravi vähem efektiivne kui üldpopulatsioonis. Praegune kliiniline praktika tugineb vaatlusuuringute ja registrianalüüside tõenditele, kuid andmete kogumise protsess ja nende kvaliteet vajavad parandamist. Vaja on täiendavaid uuringuid vähi patogeneesi mehhanismide, vähi sõeluuringute kasulikkuse ja erinevate immunosupressioonirežiimide mõjude kohta.

LISA

Teised konverentsil osalejad

Ali K. Abu-Alfa, Liibanon; Hatem Amer, USA; Gernot Beutel, Saksamaa; Jeremy R.Chapman, Austraalia; Xiaohong Chen, Hiina; Jerzy Chudek, Poola; Laura Cosmai, Itaalia; Romano Danesi, Itaalia; Filippo De Stefano, Itaalia; Kunitoshi Iseki, Jaapan; Edgar A. Jaimes, USA; Kenar D. Jhaveri, USA; Artur Jurczyszyn, Poola; RümeyzaTuran Kazancioglu, Türgi; Abhijat Kitchlu, Kanada; Christian Kollmannsberger, Kanada; Amit Lahoti, USA; Yang Li, Hiina; Manuel Macía, Hispaania; Takeshi Matsubara, Jaapan; Dionysios Mitropoulos, Kreeka; Eisei Noiri, Jaapan; Mark A. Perazella, USA; Pierre Ronco, Prantsusmaa; Mitchell H. Rosner, USA; Maria Jose SolerRomeo, Hispaania; Ben Sprangers, Belgia; Walter M. Stadler, USA; Paul E. Stevens, Ühendkuningriik; Vladimír Tesar, Tšehhi; Verônica Torres da Costa eSilva, Brasiilia; David H. Vesole, USA; Anitha Vijayan, USA; Ond rej Viklický, Tšehhi; Biruh T. Workeneh, USA; Motoko Yanagita, Jaapan; Jelena Zakharova, Venemaa Föderatsioon.

VIITED

1. Vajdic CM, McDonald SP, McCredie MR jt. Vähktõve esinemissagedus enne ja pärast neerusiirdamist. JAMA. 2006;296:2823–2831.

2. Au E, Wong G, Chapman JR. Vähk neerusiirdamise retsipientidel. Nat Rev Nephrol. 2018;14:508–520.

3. Malyszko J, Kozlowski L, Kozlowska K jt. Vähk ja neer: ohtlikud sidemed või hind, mida makstakse meditsiini edusammude eest? Oncotarget. 2017;8:66601–66619.

4. Jhaveri KD, Shah HH, Calderon K jt. Vähi ja keemiaraviga täheldatud glomerulaarsed haigused: narratiivne ülevaade. Kidney Int. 2013;84:34–44.

5. Pierson-Marchandise M, Gras V, Morgan J jt. Ravimid, mis sageli põhjustavad ägedat neerukahjustust: ravimiohutuse järelevalve andmebaasi juhtumipõhine uuring. Br J Clin Pharmacol. 2017;83:1341–1349.

6. Lam AQ, Humphreys BD. Üks kord-nefroloogia: AKI vähipatsiendil.Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7:1692–1700.

7. Renaghan AD, Jaimes EA, Malyszko J et al. Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamisega seotud äge neerukahjustus ja CKD. Clin J Am SocNephrol. 2020;15:289–297.

8. Canet E, Zafrani L, Lambert J jt. Äge neerukahjustus äsja diagnoositud kõrge astme hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajatega patsientidel: mõju remissioonile ja ellujäämisele. PLoS One. 2013;8:e55870.

9. Torre LA, Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Ülemaailmne vähktõve esinemissagedus ja suremus ning trendid – värskendus. Vähiepidemiooli biomarkerid Eel. 2016;25:16–27.

10. Kairo MS, piiskop M. Kasvaja lüüsi sündroom: uued ravistrateegiad ja klassifikatsioon. Br J Haematol. 2004;127:3–11.

11. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI juhendi töörühm. Ägeda neerukahjustuse diagnoosimine, hindamine ja ravi: KDIGO kokkuvõte (1. osa). Kriitiline hooldus. 2013;17:204.

12. Howard SC, Jones DP, Pui CH. Kasvaja lüüsi sündroom. N Ingl J Med.2011;364:1844–1854.

13. McBride A, Trifilio S, Baxter N, et al. Kasvaja lüüsi sündroomi juhtimine uudsete vähiteraapiate ajastul. J Adv Pract Oncol. 2017;8:705–720.

14. Voelker R. Veel üks hoiatus febuksostaadi kohta. JAMA. 2019; 321:1245.

15. Bridoux F, Chevret S, Fermand JP. Kõrge piiriga hemodialüüs müeloomi nefropaatia korral: vaja on täiendavat uurimist. Lancet Haematol.2019;6:e347.

16. Mazali FC, Johnson RJ, Mazzali M. Kusihappesisaldust vähendavate ainete kasutamine piirab eksperimentaalset tsüklosporiini nefropaatiat. Nephron Exp Nephrol. 2012;120: e12–e19.

17. Bellos I, Kontzoglou K, Psyrri A, Pergialiotis V. Febuksostaadi manustamine kasvaja lüüsi sündroomi ennetamiseks: metaanalüüs. J Clin Pharm Ther. 2019;44:525–533.

18. Spina M, Nagy Z, Ribera JM jt. FLORENC: randomiseeritud, topeltpime, III faasi keskne uuring febuksostaadi ja allopurinooli kohta tuumori lüüsi sündroomi (TLS) ennetamiseks patsientidel, kellel on keskmise kuni kõrge TLS-i riskiga hematoloogilised pahaloomulised kasvajad. Ann Oncol. 2015;26:2155–2161.

19. Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA jt. Randomiseeritud uuring üheannuselise rasburikaasi ja viie päevase annuse kohta tuumori lüüsi sündroomi riskiga patsientidel. Ann Oncol. 2012;23:1640–1645.

20. Nauffal M, Redd R, Ni J et al. Üks 6-mg rasburikaasi annus: kogemus suures akadeemilises meditsiinikeskuses. J Oncol Pharm Pract.2019;25:1349–1356.

21. Cortes J, Moore JO, Maziarz RT jt. Plasma kusihappe kontroll täiskasvanutel, kellel on risk kasvaja lüüsi sündroomi tekkeks: ainult rasburikaasi ja rasburikaasi, millele järgneb allopurinool, efektiivsus ja ohutus võrreldes ainult allopurinooliga – mitmekeskuselise III faasi uuringu tulemused. J Clin Oncol. 2010;28: 4207–4213.

22. Howard SC, Trifilio S, Gregory TK jt. Kasvaja lüüsi sündroom uudsete ja suunatud ainete ajastul hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajatega patsientidel: süstemaatiline ülevaade. Ann Hematol.2016;95:563–573.

23. Coifier B, Altman A, Pui CH jt. Juhised laste ja täiskasvanute kasvaja lüüsi sündroomi raviks: tõenditel põhinev ülevaade. J Clin Oncol. 2008;26:2767–2778.

24. Snozek CL, Katzmann JA, Kyle RA jt. Seerumivaba kerge ahela suhte prognostiline väärtus äsja diagnoositud müeloomi korral: kavandatud lisamine rahvusvahelisse lavastussüsteemi. Leukeemia. 2008;22: 1933–1937.

25. van Rhee F, Bolejack V, Hollmig K jt. Kõrge seerumivaba kerge ahela tase ja nende kiire vähenemine vastusena ravile määravad halva prognoosiga agressiivse hulgimüeloomi alatüübi. Veri. 2007; 110:827–832.

26. Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, Ferrari G. Kontrollitud plasmavahetuse uuring hulgimüeloomist tingitud ägeda neerupuudulikkuse korral. Kidney Int. 1988;33: 1175–1180.

27. Clark WF, Stewart AK, Rock GA jt. Plasmavahetus, kui müeloom avaldub ägeda neerupuudulikkusena: randomiseeritud kontrollitud uuring. Ann Intern Med. 2005;143:777–784.

28. Kanda M, Sanada S, Kowata H jt. Neerude paranemine molekulaarselektiivse plasmavahetusega Bence-Jonesi tüüpi hulgimüeloomiga patsiendil. Seal Apher Dial. 2016;20:420–422.

29. Mene P, Giammarioli E, Fofi C et al. Seerumivabade kergete ahelate eemaldamine HFR hemodiafiltratsiooniga hulgimüeloomi ja ägeda neerukahjustusega patsientidel: juhtumite seeria. Kidney Blood Press Res. 2018;43:1263–1272.

30. Eden G, Kühn-Velten WN, Hafer C, Kielstein JT. Tsüklofosfamiidi tõhustatud eliminatsioon kõrge piiriga hemodialüüsi abil: ühekordse annuse farmakokineetika kipsnefropaatiaga patsiendil. BMJ Case Rep. 2018;bcr-2017-221735.

31. Arelin V, Schmidt JJ, Kayser N jt. Metadooni eemaldamine pikendatud dialüüsiga, kasutades kõrge piirväärtusega dialüüsi: mõju üleannustamise ravile ja valu leevendamisele patsientidel, kellele tehakse kerge ahela eemaldamine. Clin Nephrol. 2016;85:353–357.

32. Gerth HU, Pohlen M, Görlich D jt. Kõrge piiriga dialüüsi mõju neerude taastumisele dialüüsist sõltuvatel hulgimüeloomiga patsientidel: juhtumikontrolli uuringu tulemused. PLoS One. 2016;11. e0154993.

33. Buus NH, Rantanen JM, Krag SP jt. Hemodialüüs kõrge piirväärtusega

filtrid kerge ahela nefropaatia korral. Vere puhastamine. 2015;40:223–231.

34. Bridoux F, Carron PL, Pegourie B jt. Kõrge piiriga hemodialüüsi ja tavapärase hemodialüüsi mõju hemodialüüsi sõltumatusele müeloomi nefropaatiaga patsientide seas: randomiseeritud kliiniline uuring.JAMA. 2017;318:2099–2110.

35. Hutchison CA, Cockwell P, Moroz V et al. Bortesomiibil põhinevat keemiaravi (EuLITE) saavatel patsientidel müeloomi nefropaatia kõrge vooluga hemodialüüs: 2. faasi randomiseeritud kontrollitud uuring. Lancet Haematol. 2019;6:e217–e228.

Ying WZ, Wang PX, Sanders PW. Apoptoosi signaali keskset rolli