Kvaliteedi tagamise ja tulemuslikkuse parandamise aabits professionaalidevahelise kroonilise neeruhaiguse ravi jaoks: tee ühiskomisjoni sertifitseerimiseks

Linda Awdishu^1,2,*Teri Moore ²et al

Abstraktne:Professionaalsedhoolitsedajaokskrooniline neeruhaigushõlbustab kvaliteetse ja igakülgse hoolduse pakkumist keerulisele riskirühmale. Kutsealadevaheline hooldus on ressursimahukas ja nõuab väärtuspakkumist. Ühiskomisjoni sertifitseerimine on vabatahtlik protsess, mis parandab patsientide tulemusi, annab haigla administratsioonile välise kehtivuse ning suurendab patsientide ja suunavate teenuseosutajate nähtavust. See on ühekeskuseline retrospektiivne uuring, mis kirjeldab kvaliteedi tagamist ja toimivuse parandamistkrooniline neeruhaigus, ühiskomisjoni sertifikaat ja kvaliteetsed tulemused. Kokku kaasati analüüsi 440 patsienti. Töötati välja 13 kvaliteedinäitajat, mis koosnesid kliinilistest ja hooldusprotsessi näitajatest ning neid mõõdeti kahe aasta jooksul aastatel 2009–2017. Olulist paranemist või vähemalt püsivalt kõrget tulemuslikkust täheldati selliste võtmenäitajate puhul nagu vererõhu kontroll (85 protsenti). , kardiovaskulaarse riski hindamine (100 protsenti ), hemoglobiini A1c mõõtmine (98 protsenti ), vaktsineerimine (93 protsenti ), vaskulaarse juurdepääsu ja siirdamise saatekirjad (100 protsenti ), püsiva dialüüsi juurdepääsu määramine (61 protsenti ), täpsemate direktiivide arutelu (94 protsenti), patsientide veebipõhine koolitus (71 protsenti) ja ühe visiidi dokumentatsiooni täitmine (100 protsenti). Kõrged patsientide rahulolu skoorid (94–96 protsenti) on kooskõlas pakutava ravi suurepärase kvaliteediga.

Märksõnad:krooniline neeruhaigus; professionaalidevahelinehoolitseda; kvaliteedi tagamine

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

cistanchesaab ravidakrooniline neeruhaigus

1. Sissejuhatus

Professionaalsed(IP)hoolitsedajaokskrooniline neeruhaigus (CKD) hõlbustab igakülgse ravi osutamist keerulisele riskirühmale. Tõenduspõhised strateegiad progresseerumise aeglustamiseksCKDon hästi kirjeldatud, kuid neid ei kohaldata järjekindlalt konkreetse patsiendi puhul. Kutsealadevahelised meeskonnad keskenduvad tõenduspõhise hoolduse rakendamisele, et aeglustada haiguse progresseerumistCKD, patsientide koolitamine nende haiguse kohta ja ülemineku staadiumis lõppstaadiumis neeruhaigusele (ESRD). On näidatud, et see kõikehõlmav ravi vähendab haiglaravi [1–6] suremust [1, 3, 4, 7–9], aeglustab kroonilise neeruhaiguse progresseerumist [1–3, 10, 11] ja valmistab patsiente ette hooldusele üleminekuks. [4,7,8]. Vaatamata nendele eelistele, IPCKDprogramme on ressursside tõttu raske rakendada. Intellektuaalomandi hoolduse pooldajad peaksid lisakulude õigustamiseks esitama tõendeid selle väärtuse kohta, kuna kroonilise neeruhaiguse jaoks kulub kogu maailmas ebaproportsionaalselt suur osa tervishoiu rahastamisest [12,13]. Ühiskomisjoni (TJC) sertifitseerimine on vabatahtlik protsess, mis võib parandada patsientide tulemusi, annab haigla administratsioonile välise kehtivuse ning suurendab patsientide ja suunavate teenuseosutajate nähtavust. Selles artiklis kirjeldame IP kroonilise neeruhaiguse programmi väljatöötamist ja teed TJC haiguse spetsiifilise sertifikaadini.CKDhoolitseda.

2. Materjalid ja meetodid

See on retrospektiivne, ühe keskuse uuring, mis hõlmab kõiki täiskasvanud patsiente, kes saavad ravi ajal IPCKDProgramm juulist 2011–2016. Kaasasime kõik täiskasvanud patsiendidCKDIP-hoolduse saamine. Analüüsist jäeti välja patsiendid, kelle jälgimisperiood oli programmis alla 3 kuu. Kliinilised andmed, sealhulgas patsiendi demograafia, kaasuvad haigused, laboratoorsed tulemused, kliinikuvisiitide ajal mõõdetud elulised näitajad, ravimid, hooldusmeetmete protsess, samuti dialüüsi alustamise, siirdamise või surma tulemused võeti elektroonilisest tervisekaardist (EHR). Patsientide demograafia ja tulemuslikkuse mõõtmiste analüüsimiseks iga kordussertifitseerimistsükli kohta kasutasime kirjeldavat statistikat, sealhulgas keskmist ja standardhälvet (SD) või vajaduse korral pidevate andmete mediaani ja vahemikku, sageduste loendeid ja protsenti kategooriliste andmete jaoks. Kirjeldav statistika arvutati R versiooni (3.4.2) abil. Inimkatsealuste institutsiooniline ülevaatenõukogu (IRB) kiitis selle uuringu heaks nõusolekust loobumisega.

2.1. Programmi kirjeldus

Proviisor kirjutas IP ettepanekuCKDprogrammi ja sai rahastuse tervishoiusüsteemist. See programm loodi oma kulukeskusena ja apteekri rahastamist toetab tervishoiusüsteem patsiendi otseseks hoolduseks ja apteekri haldamiseks.CKDprogramm. Nefroloog ja apteeker lõid programmi infrastruktuuri, sealhulgas missiooni kirjelduse, kliiniku ajakavasid, ametijuhendeid, mallimärkmeid ja standardtellimusi. Meie institutsionaalne IPCKDProgramm avati 2007. aastal ja pakub igakülgset ravi kroonilise neeruhaiguse 2. kuni 5. staadiumiga patsientidele. Patsiendid suunab IP-ravile nefroloog või otsese suunamise kaudu teistelt erialadelt. Programmil ei ole konkreetseid viitamiskriteeriume; Pigem on abikõlblikud kõik patsiendid, kes suunava arsti arvates saavad IP kroonilise neeruhaiguse ravist kasu. Programm koosneb kahest poolepäevasest kliinikust, mis tegutsevad teiste nefroloogiakliinikutega samas füüsilises ruumis. Patsiente vaadatakse olenevalt haiguse tõsidusest iga 1 kuni 6 kuu järel. Uute ja tagasi pöörduvate patsientide visiidid on vastavalt ligikaudu 90 ja 45 minutit. IP-meeskond koosneb nefroloogist/meditsiinidirektorist, apteekrist/programmi administraatorist, õest, dietoloogist, sotsiaaltöötajast ja patsiendihariduse koordinaatorist. Kutsealadevahelist abi osutatakse institutsionaalsete kroonilise neeruhaiguse juhiste alusel ja dokumenteeritud EHR-is.Krooniline neeruhaigusjuhised töötati välja, kasutades KDIGO (Kdney Disease Improving Global Outcomes) juhiseid, neeruhaiguse tulemuste kvaliteedialgatust (KDOQI), riikliku ühendkomisjoni hüpertensiooni juhiseid, Ameerika diabeediassotsiatsiooni diabeediravi juhiseid, Ameerika südameassotsiatsiooni juhiseid ning esmaseid ja kolmanda taseme viiteid [14–69 ]. Need kiideti heaks meie institutsionaalse farmaatsia- ja ravikomitee poolt ning neid uuendatakse igal aastal.

Patsiendid saavad lisaks traditsioonilisele nefroloogilisele ravile palju teenuseid, nagu kardiovaskulaarse riski hindamine, toitumisalane nõustamine.CKDtoitumine, kaalulangus, vaktsineerimine, suitsetamisest loobumine, ravimite kokkusobitamine ja ravi, isikupärastatud ravimite ajakava, abi kindlustus- ja transpordiküsimustes, samuti abi siirdamisel, dialüüsil või haiglaravile üleminekul (lisa A). Patsiente õpetatakse iga visiidi ajal individuaalselt, veebipõhiste õppevideote kaudu ja klassiruumis. Haridusteemade hulka kuulub sissejuhatusCKD, ravimid jaCKD, toitumine, sotsiaalsed tugivõrgustikud, neeruasendusmeetodid ja siirdamine.

Igal meeskonnaliikmel on patsiendihoolduse optimeerimiseks kindlaks määratud rollid ja kohustused. Kõik IP-meeskonna liikmed saavad programmi ja institutsioonilise orientatsiooniCKDjuhised. Esialgu hinnatakse meeskonnaliikmete pädevust ja nad peavad igal aastal näitama jätkuvat pädevust ja haridust. Pädevust hinnatakse suuliselt ja vajaduse korral oskuste demonstreerimise kaudu. Meeskonnaliikmed vastavad küsimustele minijuhtumi stsenaariumide kohta, et oma teadmisi testidaCKDlavastus, üldised hoolduseesmärgid, mis põhinevadCKDstaadium, laboratoorsed parameetrid ning kõrge fosfori- ja kaaliumisisaldusega toiduained. Oskusi, nagu vererõhu mõõtmine või ravimite manustamine, hinnatakse demonstreerimise teel. Kaasaegsed teemad sisseCKDhooldust vaadatakse üle kohustusliku igakuise ajakirjaklubi ajal. Meditsiinidirektor ja programmiadministraator viivad läbi iga-aastased tulemuslikkuse ülevaatused kõikidele meeskonnaliikmetele, kaasates 360-rühmaliikmetelt saadud tagasisidet.

2.2. Kvaliteedihindamise ja toimivuse parandamise programmi (QAPI) ja CKD registri kavandamine

IP meeskond määras kindlaks sobivad kvaliteedinäitajad, mis koosnesid kliinilistest, protsessilistest ja rahalistest meetmetest, nagu vererõhu (BP) kontroll, püsiva vaskulaarse juurdepääsu levimus dialüüsi alustamisel, vaktsineerimise määrad, patsientide koolitus (tabel 1). Need meetmed valiti nende tähtsuse alusel edasilükkamiselCKDprogresseerumist, hoolduse üleminekute sujuvamaks muutmist, patsientide kogemuste parandamist ja rakendatavust enamiku programmi elanikkonna jaoks. Määrati kindlaks iga kvaliteedinäitaja, määrati lähteseisund ja eesmärgid ning töötati välja strateegiad sihteesmärkide saavutamiseks. Näiteks määratlesime vererõhu kontrolli nende patsientide protsendina, kes saavutasid riikliku ühiskomitee juhiste kohaselt siht-BP. Panime paika oma kontrolli algtaseme ja seadsime eesmärgi parandamiseks. Eesmärgi saavutamise strateegiad hõlmasid arstiabi koolitamist vererõhu mõõtmise kohta, koduste BP monitoride ja logide pakkumist patsientidele koduse jälgimise jaoks, patsientide koolitust ja õendusabi telefoni teel kontrollimatu hüpertensiooniga patsientide jälgimist.

Töötasime välja aCKDEHR-i register, mis võimaldab automaatset aruandlustCKDtulemusi. Andmed ekstraheeritakse elektrooniliselt ja esitatakse QAPI armatuurlaual, mille IP-meeskond vaatab kord kuus üle ja esitab TJC-le. Kõik kõrvalekalded vaadatakse üksikasjalikult üle igakuise meeskonna koosoleku käigus ja vastavalt vajadusele töötatakse välja uued strateegiad eesmärkide saavutamiseks.

3. Tulemused

Kokku saab praegu IP ajal hooldust 440 patsientiCKDprogramm. Demograafilised andmed on kokku võetud tabelis 2.

Elanikkonna keskmine vanus on 64.{1}}.5 aastat, 55 protsenti on mehed ja enamus valged, 24 protsenti hispaanlastest patsientidest on suuruselt teine ​​rahvus. Enamik patsiente on sisse lülitatudCKDetapp 3 (51 protsenti), millele järgnesid 4. etapp (24 protsenti) ja 5. etapp (17 protsenti). Ligikaudu pooltel patsientidest on diabeet ja 92 protsendil hüpertensioon.

Enne esimest sertifitseerimist 2010. aastal valisime järgmised kvaliteedinäitajad: (1) vererõhu kontroll (keskmine süstoolne ja diastoolne vererõhk, patsientide protsent SBP < 130 mmHg, patsientide protsent SBP < 140 mmHg), (2) ) keskmine hemoglobiin, (3) sõeluuringud sobivate patsientide suunamiseks veresoontekirurgiale ja siirdamisele ja (4) protsenti patsientidest, kellel on haridusCKD3 kuu jooksul pärast kliinikusse registreerumist (tabel 3).

Elanikkonna keskmine vanus on 64,2 ja 14,5 aastat, 55 protsenti on mehed ja enamus valged, kellest 24 protsenti on hispaanlastest patsiendid suuruselt teine ​​rahvus. Enamik patsiente on sisse lülitatudCKDetapp 3 (51 protsenti), millele järgnesid 4. etapp (24 protsenti) ja 5. etapp (17 protsenti). Ligikaudu pooltel patsientidest on diabeet ja 92 protsendil hüpertensioon.

Enne esimest sertifitseerimist 2010. aastal valisime järgmised kvaliteedinäitajad: (1) vererõhu kontroll (keskmine süstoolne ja diastoolne vererõhk, patsientide protsent SBP < 130 mmHg, patsientide protsent SBP < 140 mmHg), (2) ) keskmine hemoglobiin, (3) sõeluuringud sobivate patsientide suunamiseks veresoontekirurgiale ja siirdamisele ja (4) protsenti patsientidest, kellel on haridusCKD3 kuu jooksul pärast kliinikusse registreerumist (tabel 3).

SBP < 130="" mmhg="" range="" kontroll="" saavutati="" 47–58="" protsendil="" patsientidest="" ja="" sbp="">< 140="" mmhg="" saavutati="" 74–85="" protsendil="" patsientidest.="" pneumokokkide="" vastane="" vaktsineerimine="" hõlmas="" prevnar="" 13="" ja="" pneumovax="" 23="" ning="" see="" määr="" tõusis="" kiiresti="" 49="" protsendilt="" esimeses="" kvartalis="" 93="" protsendile="" tsükli="" viimases="" kvartalis,="" nagu="" ka="" patsientide="" protsent,="" kes="" arutasid="" meie="" sotsiaaltöötajaga="" täpsemaid="" direktiive,="" 29="" protsendilt="" 94="" protsenti="" kahe="" aasta="" jooksul.="" pärast="" esialgset="" langust="" 28="" protsendilt="" 19="" protsendile="" ei="" suutnud="" me="" säilitada="" ühe="" visiidi="" tühistamise="" määra="">

Teises resertifitseerimistsüklis 2013–2015 valisime järgmised kvaliteedinäitajad: (1) SBP < 130 ja 140 mmHg (2) patsientide protsent, kes alustasid hemodialüüsi (HD) AVF või arteriovenoosse transplantaadiga (AVG), (3) päevade mediaan. saatekirjast kuni esimese vastuvõtuniCKDkliinikus ja (4) protsenti kontorimärkmetest suleti EHR-is 48 tunni jooksul (tabel 5).

2013. aasta detsembris avaldas riiklik ühiskomisjon uued juhised, mis soovitavad vererõhu eesmärki<140 mmhg="" and="" we="" decided="" to="" stop="" tracking="" the="" sbp="" goal=""><130 mmhg.="" we="" achieved="" sbp="" control="" to=""><140 mmhg="" in="" 79–85%="" of="" patients.="" the="" percentage="" of="" patients="" starting="" dialysis="" with="" avf="" or="" avg="" varied="" from="" 25="" to="" 100%="" in="" different="" quarters="" with="" overall="" average="" of="" 77%.="" the="" median="" wait="" time="" from="" referral="" to="" first="" ckd="" clinic="" appointment="" varied="" from="" 7="" to="" 37="" days.="" the="" percentage="" of="" note="" closure="" within="" 48="" h="" improved="" from="" 45%="" to="">

Kolmandas resertifitseerimistsüklis 2015–2017 valiti järgmised kvaliteedinäitajad: (1) patsiendi veebipõhiste õppevideote vaatamine, (2) püsiva dialüüsi juurdepääsu indikaatori jätkamine, (3) hemoglobiini A1c määramine iga 6 kuu järel diabeediga patsientidele. ja (4) aterosklerootilise kardiovaskulaarse haiguse (ASCVD) riski hindamine ja dokumenteerimine (tabel 6).

Loodi viisteist patsiendi koolitusvideot, et parandada kroonilise neeruhaigusega patsientide ravisoostumust, enesehooldust ja kliinilisi tulemusi. Kroonilise neeruhaiguse meeskonnaliikmed, sealhulgas nefroloog, apteeker, dieediarst ja sotsiaaltöötaja, lõid igaüks 5–15-minutilisi videoid kroonilise neeruhaigusega patsientide raviga seotud konkreetsetel teemadel, mida kõik meeskonnaliikmed hindasid. Videod filmiti inglise keeles ülikooli peamises ülikoolilinnakus asuvas tootmisstuudios. Kogu video planeerimise ja filmimise protsess kestis kolm kuud. Pärast videote tootmise lõpetamist loodi CKD videote esitusloend, mis avaldati YouTube'is. Videote linki jagati e-posti teel, EHR-patsientide sõnumite kaudu ja postitati CKD programmi veebisaidile. Koostati videoid reklaamiv brošüür, mida jagati patsientidele kliinikus ja posti teel. Patsientidele, kellel ei olnud arvutit, internetiühendust ega mobiiltelefoni, jagati kliinikus DVD-d või esitati patsiendile videot kliiniku arvutites. Igalt patsiendilt küsiti oﻴce visiidi ajal videovaadete kohta ja see dokumenteeriti EHR-is, kasutades elektrooniliseks andmete ekstraheerimiseks nutivälju. Meie veebipõhiseid õppevideoid vaatavate patsientide osakaal kasvas järsult ja järjekindlalt 0-lt 71 protsendini. 15 videot vaadati kokku 284 808 ja vaatamiste koguarv video kohta jäi vahemikku 276–132 710, mis ületab tunduvalt meie patsientide populatsiooni. Enimvaadatud videod sisaldasid järgmist sisu: (1) neeruhaiguse sümptomid (132 710 vaatamist), (2) neeruhaiguse staadiumid (91 265 vaatamist) ja (3) neeruhaiguse laboratoorsed väärtused (18 615 vaatamist).

Teiste kvaliteedinäitajate puhul oli püsiva dialüüsi protsent dialüüsi alustamisel {{0}}–100 protsenti (mediaan 61 protsenti) ja dialüüsi alustavate patsientide arv oli madal, vahemikus 0–3 kuu. Hemoglobiini A1c testimine oli algtasemel kõrge (90 protsenti) ja püsis püsivalt kõrge vahemikus 89–98 protsenti. ASCVD riski ei dokumenteeritud tavapäraselt algtaseme visiidide märkmetes. Pärast automatiseeritud ASCVD riskihinnangu kalkulaatori rakendamist EHR-is näitasime kohest dokumentatsiooni kasvu 82 protsendini juurutamise esimeses kvartalis ja seejärel 100 protsendini. Saime kordussertifikaadi, millel puudusid parendustulemused ja positiivne tagasiside kroonilise neeruhaigusega patsientide veebihariduse eduka arendamise kohta.

Patsientide rahulolu mõõdeti Press Ganey hallatavate terviseteenuste osutajate tarbijahinnangu ja süsteemide uuringute abil, mis koguti iga sertifitseerimis- ja taassertifitseerimistsükli kohta. Alates 2012. aastast kuni praeguseni oli nende uuringute protsent, kus patsiendid vastasid 3-punkti skaalal "jah, kindlasti" programmi soovitamise tõenäosuse ja arstide suhtlusvaldkonna kohta, vastavalt ligikaudu 94 protsenti ja 96 protsenti.

Cistanche deserticolatakistabkrooniline neeruhaigus

4. Arutelu

Selles uuringus näitasime, et kroonilise neeruhaiguse IP-hooldust saab akadeemilises asutuses pika aja jooksul rakendada ja säilitada. TJC sertifikaadi saamise protsess on hariv ja rahuldust pakkuv. See annab võimaluse uurida programmi toimivust ja tuvastada hoolduse puudujääke. TJC sertifitseerimine tagab pideva kvaliteedinäitajate arendamise, programmi eesmärkide saavutamiseks vajalike sekkumiste rakendamise ja tulemuste mõõtmise. Erinevalt teistest reguleerivatest asutustest annab TJC sertifikaat programmidele paindlikkuse, et määrata oma tähenduslikud tulemusnäitajad. Viimase kaheksa aasta jooksul oleme määratlenud ja mõõtnud 13 kroonilise neeruhaiguse ravi kvaliteedinäitajat. Üldiselt suutsime parandada enamiku kvaliteedinäitajate tulemuslikkust või vähemalt säilitada kõrget tulemuslikkust. Enamik näitajaid kõrvaldati taassertifitseerimistsükli lõpus. Mõnda peeti kroonilise neeruhaiguse ravi jaoks kriitiliseks ja neid jätkati täiendavates tsüklites.

4.1. Vererõhu kontroll

Vererõhu kontroll jäi jõudlusnäitajaks 3 kordussertifitseerimise tsükli jooksul, kuna see on oluline kroonilise neeruhaiguse progresseerumise vältimiseks ja leidsime võimaluse jõudlust parandada. Keskmiselt saavutati vererõhu kontroll 81 protsendil patsientidest. Kui seadsime endale rangema eesmärgi (<130 0="" mmhg),="" between="" 53–67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target.="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" ckd="" care="" [75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2–37%="" of="" patients="" with="" ckd="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Kliinikusse seatud vererõhu saavutamine osutus keeruliseks. Vererõhu kontrolli parandamiseks tegeles kogu IP meeskond paljude aspektidega. Meie arstide assistendid hindavad igal aastal täpset vererõhumõõtmist ning tagavad kõrgenenud vererõhu mõõtmiste kordamise ja salvestamise. Dietoloog annab nõu naatriumisisalduse piiramise kohta ja õpetab patsiente toidu etikette lugema. Apteeker hindab ravisoostumust, antihüpertensiivsete ravimite kõrvaltoimeid ja optimeerib ravi. Õed teostavad rutiinset telefonijälgimist koduseks vererõhu mõõtmiseks patsientidele, kelle kliiniku mõõtmised ei ole eesmärk. Sotsiaaltöötaja hindab rahalisi ressursse ja tegeleb ravimite kättesaadavuse takistustega ning annab abivajavatele patsientidele tasuta vererõhumõõtja. Arst vaatab läbi meeskonna soovitused, võtab kokku plaani, mis optimeerib antihüpertensiivse raviskeemi ja sisaldab tervisliku eluviisi põhimõtteid (regulaarne trenn, madala naatriumisisaldusega dieet, alkoholitarbimise piiramine jne). Üle 90 protsendi meie patsientidest jälgib ja logib kodus vererõhku, mis hõlbustab koduste näitude põhjal ravimite kohandamist. Märkimisväärsel arvul patsientidel on valge kitli hüpertensioon, seega alahindab kliiniku näitude kasutamine tõelist vererõhu kontrolli [28,70]. EHR-i juurutamisel ja patsientide suuremal kaasamisel võib osutuda võimalikuks tulemuslikkusest teatamine koduste näitude põhjal. Tulevased algatused vererõhu kontrollimiseks hõlmavad seda, et patsiendid sisestavad oma kodused näidud oma mobiilseadme või sülearvuti abil EPIC EHR portaali MyChart, nii et väärtused registreeritakse ja neid saab kasutada. Me ei ole seda vererõhualast algatust veel rakendanud, kuna puuduvad õppematerjalid ja vahendid, et õpetada patsiente selle elektroonilise aruandluse osas.

4.2. Haridus

Kroonilise neeruhaiguse alane haridus on kriitilise tähtsusega, et võimaldada patsientidel olla oma ravis aktiivne osaleja, ning seda on seostatud haiglaravi ja suremuse vähenemisega [1, 3–5, 7, 8, 11]. Prospektiivses, randomiseeritud, kontrollitud uuringus IP kroonilise neeruhaiguse haridusliku sekkumise kohta näitas IP-ravi rühm dialüüsiravi alustamisel märkimisväärset viivitust võrreldes tavalise ravirühmaga (p < 0,0001)="" [78].="" dialüüsieelne="" haridus="" on="" oluline="" dialüüsile="" sujuva="" ülemineku="" tagamiseks,="" sealhulgas="" püsiva="" juurdepääsu="" võimaldamiseks="" ja/või="" siirdamisele="" [79].="" peritoneaaldialüüs="" (pd)="" ja="" kodune="" hemodialüüs="" (hd)="" on="" ameerika="" ühendriikides="" alakasutatud,="" ~90="" protsenti="" patsientidest="" saavad="" tsentraalset="" hd-d="" [80].="" usume,="" et="" meie="" patsientidele="" pakutud="" ulatuslik="" koolitus="" oli="" põhjuseks,="" miks="" suhteliselt="" suur="" protsent="" meie="" patsientidest="" alustas="" neeruasendusravi="" pd-ga="" (30="" protsenti),="" võrreldes="" keskse="" hd-ga="" (70="" protsenti).="" see="" on="" kooskõlas="" teiste="" uuringutega,="" mis="" näitasid,="" et="" kroonilise="" neeruhaiguse="" haridus="" on="" seotud="" koduse="" hd-="" ja="" pd-viiside="" suurema="" valikuga,="" mitte="" keskse="" hd-ga="" [81].="" praktiseerivate="" nefroloogide="" seas="" läbi="" viidud="" küsitluse="" kohaselt="" valiks="" üle="" 90="" protsendi="" nefroloogidest="" endale="" koduse="" dialüüsi,="" kuid="" vähesed="" kroonilise="" neeruhaigusega="" patsiendid="" saavad="" kodust="" dialüüsi="" [82].="" arstid="" peaksid="" rakendama="" patsientide="" eest="" hoolitsemisel="" samu="" standardeid,="" mida="" nad="" sooviksid="" endale="" või="" pereliikmetele,="" kui="" neil="" peaks="" välja="" kujunema="" esrd.="" erinevad="" meditsiiniprogrammid="" võtavad="" enesejuhtimise="" tavade="" toetamiseks="" üha="" enam="" kasutusele="" tehnoloogilisi="" lahendusi="" [83,84].="" suutsime="" veebivideotega="" koolitada="" palju="" rohkem="" patsiente="" kui="" rühmatundides="" (vastavalt="" 70="" protsenti="" vs="" 33="" protsenti).="" veebiõpe="" pakub="" lahendust="" mitmetele="" isikliku="" koolitusega="" seotud="" takistustele,="" sealhulgas="" transportimise="" rajatisse,="" ajakava="" koostamisele,="" õppimise="" tempole="" (st="" patsiendid="" saavad="" vaadata="" videoid="" neile="" sobivas="" tempos)="" ning="" sagedased="" arstivisiidid="" või="" haiglaravi.="" üks="" suur="" piirang="" on="" videote="" tootmine="" erinevates="" keeltes.="" piiratud="" ressursside="" tõttu="" ei="" tõlkinud="" me="" õppevideoid="" hispaania="" keelde;="" järelikult="" ei="" saanud="" kõik="" patsiendid="" videotest="">

4.3. Veresoonte juurdepääs

Kroonilise dialüüsi õigeaegse püsiva juurdepääsu loomist raskendavad paljud kliinilised ja psühhosotsiaalsed tegurid, mis muudavad selle oluliseks, kuid väljakutseid pakkuvaks kvaliteedinäidikuks. AVF-i kasutamine HD jaoks on seotud suremuse ja haigestumuse paranemisega ning madalamate kuludega võrreldes tsentraalse veenikateetri kasutamisega [10, 72, 85]. Viimase kümnendi jooksul on AVF-i kasutamise määr levinud dialüüsipatsientidel märkimisväärselt paranenud, ligikaudu 35 protsendilt 65 protsendile [80]. Siiski on dialüüsi alustamisel AVF-i kasutamine jätkuvalt väga madal, üle 80 protsendi patsientidest alustab dialüüsi tunnelkateetriga [80]. Dialüüsi esmakordne alustamine on jätkuvalt liiga tavaline ja suurendab tõenäoliselt kõrget suremust ja haigestumust esimese 6 kuu jooksul pärast dialüüsi alustamist, eriti üle 65-aastastel patsientidel [80].

Programmi väljatöötamise alguses kogesime märkimisväärseid viivitusi alates patsiendi suunamisest veresoontekirurgiasse kuni tegeliku visiidini ja/või püsiva vaskulaarse juurdepääsu paigutamiseni. Selle probleemi lahendamiseks lõime kord kuus avatud kroonilise neeruhaiguse-veresoonkonnakirurgia ühiskliiniku, kus kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsiendid saavad sama visiidi ajal nefroloogi ja kirurgi vastuvõtul. See hoolduse koordineerimine tõi kaasa õigeaegse veresoonte juurdepääsu hindamise ja operatsiooni. Keskmiselt 77 protsenti patsientidest alustas HD-d funktsionaalse haigusegaAVFesimesel 2-aastatsüklil ja 61 protsenti teisel tsüklil. Üks väljakutse, millega selle kvaliteedinäitaja puhul kokku puutusime, on väike arv patsiente, kes siirduvad kroonilise neeruhaiguse 5. staadiumist HD-le, mistõttu on raske võrrelda ja trendida igakuise andmeid või näidata märkimisväärset paranemist. Meie tulemused on sarnased teiste uuringutega, mis näitavad IP kroonilise neeruhaiguse ravi saavatel patsientidel kõrgemat AVF-i määra 45,2–68,4 protsenti, võrreldes 4,8–58,8 protsendiga tavalistes ravirühmades [1,4,{15}},87]. Hoolimata igakülgse hariduse ja intellektuaalomandi ravi saamisest, on patsiente, kes alustavad HD-d tunnelkateetriga mitmel põhjusel, sealhulgas: (1) kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega ja madala sotsiaalmajandusliku staatusega patsientide hiline suunamine, (2) ägeda neerukahjustuse korral dialüüs. kellel varem oli algtasemel mõõdukas (mitte kaugelearenenud) krooniline neeruhaigus, ja (3) patsiendid, kes valisid esialgu peritoneaaldialüüsi, kuid alustasid siiski HD-ga tervise ettenägematu ägeda halvenemise tõttu. Viimase probleemi lahendamiseks töötame välja ja rakendame PD kiireloomulise käivitamise protokolli (24–48 tunni jooksul pärast PD kateetri paigaldamist).

4.4. Siirdamine

ESRD-ga patsientide elulemus on palju parem neil, kellele tehakse neerusiirdamine, võrreldes kroonilise dialüüsi saavate patsientidega [80]. Meie programm tagab sobivate kandidaatide õigeaegse suunamise siirdamisprogrammi, kui GFR läheneb väärtusele 20 ml/min/1,73 m2. Meie kogemus näitab, et meie kroonilise neeruhaiguse IP programmi patsientidel on paremad tervisega seotud tulemused (st tervise säilitamine, tervisetulemuste eneseseire ja ravimite järgimine) ja neil on suurem tõenäosus siirdamise ootenimekirja (pole teatatud). Kuid me ei ole mõõtnud ega võrrelnud oma nimekirja suunamise suhtarvu tavalise nefroloogilise raviga. Mõned patsiendid saavad ennetava neerusiirdamise, samas kui teistel hakkab enne dialüüsi alustamist kogunema ooteaeg (st kui GFR on alla 20 ml/min/1,73 m2). Siirdamise suunamise hõlbustamiseks oleme teinud koostööd siirdamisprogrammi ja informaatikameeskonnaga, et võimaldada siirdamise loendi oleku selget ja nähtavat kuvamist iga patsiendi EHR-is.

4.5. Vaktsineerimised

Vaktsineerimine on üks kõige kasulikumaid terviseennetusstrateegiaid nakkushaigustega seotud haigestumuse ja suremuse vähendamiseks. Kroonilise neeruhaigusega patsiendid peaksid saama iga-aastase gripivaktsiini, pneumokoki ja B-hepatiidi vaktsiini [71]. Keskendusime pigem pneumokokkide kui B-hepatiidi vastu vaktsineerimisele, kuna meie B-hepatiidi vaktsineerimise algmäär oli kõrge, samas kui pneumokokkide vastu vaktsineerimise määra oli võimalik parandada. Selle meetme täiustamiseks tagasime iga patsiendi kohta apteekri poolt täpse vaktsineerimisajaloo dokumenteerimise ning tõhustasime vaktsineerimise tellimise protsessi. Aruandlustsükli lõpus kogesime pneumokokivaktsiinide manustamise tugevat kasvu vähem kui 50 protsendist patsientidest enam kui 90 protsendini.

4.6. Täiustatud direktiivid

Taassertifitseerimise käigus on võimalus arutada meetmete lõpetamist ja uute kvaliteedimeetmete kasutuselevõttu. Meie ühiskomisjoni inspektor leidis, et IP kroonilise neeruhaiguse kliiniku teenuseosutajad on ainulaadsel positsioonil, et arutada üleminekuid hoolduse ja patsientide eelistuste üle, ning soovitas meil alustada oma patsientidega arutelusid täpsemate direktiivide üle. Täiustatud direktiivide arutamine võib olla ebamugav, eriti ambulatoorses ravis ja nooremate patsientidega. Meie sotsiaaltöötaja tundis end patsientidega arutelude juhtimiseks kõige paremini valmis ja positsioonil. Vaatamata meie tunnetatud murele selle meetme pärast, suutsime 90 protsendil patsientidest algatada vestlusi täiustatud direktiivide üle, mis oli märkimisväärne paranemine võrreldes algväärtusega, mis oli alla 30 protsendi. 2015. aastal ületasid Medicare'i kulutused kroonilise neeruhaigusega abisaajate puhul 64 miljardit dollarit ja ESRD kulude puhul 34 miljardit dollarit, kokku üle 98 miljardi dollari [80]. Kulud on dialüüsipatsientide jaoks nende viimasel eluaastal ebaproportsionaalselt kõrged. Täiustatud direktiivide arutamine dialüüsieelsete ja dialüüsipatsientidega on ülioluline, et valida meditsiinilised sekkumised, mis on vastavuses patsientide eelistustega, vähendades samal ajal tarbetuid kulusid ühiskonnale.

4.7. Südame-veresoonkonna haiguste risk

Südame-veresoonkonna haigused (CVD) on endiselt peamine surmapõhjus Ameerika Ühendriikides ja enamikus teistes arenenud riikides [88]. Kroonilise neeruhaigusega patsientide seas on CVD-st tingitud surm palju sagedasem kui progresseerumine ESRD-ks. CKD on identifitseeritud kui SVH sõltumatu riskifaktor, isegi pärast tavapäraste kaasuvate haigustega kohandamist [74]. Südame-veresoonkonna haiguste risk suureneb GFR-i langusega [80,89]. Riski hindamine on kriitilise tähtsusega, arvestades kroonilise neeruhaigusega patsientide suurt levimust ja kehvemat prognoosi pärast CV-juhtumit kroonilise neeruhaigusega patsientidel võrreldes üldpopulatsiooniga (st ägeda müokardiinfarktiga patsientide korrigeeritud kaheaastane elulemus on üldpopulatsioonis 81 protsenti, võrreldes kroonilise neeruhaigusega patsientide 56 protsendiga 4.–5. etapp [80]. KNH-ga patsientide SVH riski hindamine on traditsiooniliste ja mittetraditsiooniliste südame riskifaktorite olemasolu tõttu keeruline. American College of Cardiology on välja töötanud veebipõhised ja nutitelefonide riskikalkulaatorid, mis on saadaval: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/ (Viimati vaadatud: 25.06.18) Töötasime koos informaatikameeskonnaga elektroonilise ASCVD riskikalkulaatori juurutamiseks aastal EHR, mille tulemuseks on selle olulise riski dokumenteerimise kiire ja järsu kasvu nullist 100 protsendini aruandlustsükli lõpuks. Kõrge ASCVD riskiga patsiendid saavad täiendavat tähelepanu elustiili muutuste olulisuse alase koolituse osas arstiabi, asjakohane meditsiiniline juhtimine ja suunamine kardioloogiasse.

4.8. Muud näitajad

Muude näitajate puhul parandasime EHR-is 48 tunni jooksul pärast külastuse toimumist õigeaegse visiitide dokumentatsiooni täitmise määra alla 50 protsendilt ligikaudu 100 protsendini. Kindlustasime, et üle 90 protsendi diabeediga patsientidest kontrolliti HgA1C taset vähemalt iga 6 kuu järel. Me ei parandanud paljusid mõningaid protsessimeetmeid, nagu kliiniku tühistamise määr või juurdepääs arstiabile, paljude meie kontrolli alt väljasolevate tegurite tõttu.

4.9. Väljakutsed

IP-meeskonna esialgne maksumus on IP kroonilise neeruhaiguse hoolduse juurutamisel ja hooldamisel suurim väljakutse. Ameerika Ühendriikide standardne teenustasu mudel ei hüvita kulusid paljudele meeskonnaliikmetele peale arstide või edasijõudnutele (arstide pikendajad). Medicare hüvitab dieediarstidele kroonilise neeruhaiguse 4. staadiumiga patsientide hindamise eest, kuigi tekkis logistilisi probleeme, kui planeerisime sama kroonilise neeruhaiguse visiidi ajal patsientidele kaks erinevat visiiti (koos arsti ja dietoloogiga), hankisime igaks dieediarsti visiidiks kindlustusloa ja määrasime arstiabi. arsti saatekiri dieediarsti juurde igaks järgnevaks visiidiks. Medicare hüvitab 6 dialüüsimeetodite koolitusseanssi, kuid need seansid peavad kestma vähemalt 30 minutit ja neid peab läbi viima arst või arsti pikendaja. Farmatseudi pakutavad ravimteraapia juhtimisteenused ei ole praeguse Medicare'i struktuuri alusel hüvitatavad, kuna kroonilise neeruhaiguse visiit toimub koos arstiga. Sotsiaaltöötaja teenust ei hüvitata, välja arvatud juhul, kui nõustatakse vaimse tervise seisundit. IP kroonilise neeruhaiguse programmidel on aga potentsiaal luua allavoolu või kaudset tulu, kuna suureneb ambulatoorsete patsientide dialüüsi alustamise arv, suurem arv patsiente alustab dialüüsi püsiva juurdepääsuga, kasutatakse rohkem PD kasutamist, paraneb elusa neeru doonori siirdamise suunamine ja omakorda suurem siirdamise määr. Kõik need aitavad kompenseerida IP hoolduse kulusid või isegi muuta IP CKD programmid kulutõhusaks.

2015. aastal olid Medicare ESRD kulutused inimese kohta aastas 88 750 dollarit HD-patsiendi puhul, 75 140 dollarit PD-patsiendi puhul ja 34 084 dollarit siirdatud patsiendi kohta [80]. AVF-iga dialüüsi saavatel patsientidel on kogukulu liikme kohta aastas madalam kui HD kateetritega patsientidel [80]. Hiljuti hindasid Lin ja kolleegid teoreetilise IP kroonilise neeruhaiguse programmi tasuvust võrreldes tavapärase kroonilise neeruhaiguse raviga USA Medicare'i 3. ja 4. staadiumis kroonilise neeruhaigusega patsientidel vanuses 45–84 aastat. Mudeli tulemused näitasid, et Medicare'i rahastatud IP CKD programm võib olla kulutõhusvähendades RRT vajadust ja pikendades eluiga [13].

Ruum võib olla väljakutseks ka uue programmi väljatöötamisel. Algselt kindlustasime ruumi, jagades sama kliinikuruumi ja ajajaotust kui üldnefroloogiakliinikud. See ei olnud nii keeruline võrreldes uue ruumi tagamisega, mis oli osa meie eesmärkidest programmi laiendada. Meil on raskusi uute ruumide hankimisega, et lisada teistesse geograafilistesse asukohtadesse täiendavaid kliinikuid, et paremini teenindada meie mitmekesist patsientide hulka.

4.10. Meie uuringu piirangud

Meie uuringul on mitmeid piiranguid. See on vaatluslik kirjeldav uuring, milles hinnatakse ühiskomisjoni sertifitseerimise ja taassertifitseerimise mõju kroonilise neeruhaigusega patsientide kliinilistele ja raviprotsessi tulemustele. Kuna selles uuringus ei olnud kontrollrühma, on võimalik, et selle programmiga saavutatud kliinilisi tulemusi on võimalik saavutada arstipõhises kliinikus. Siiski juhtisid mitmed meeskonnaliikmed paljusid kvaliteedi parandamise projekte (st apteekri vaktsineerimismäärad, sotsiaaltöötaja täpsemad juhised, nefroloogi pidev juurdepääs dialüüsile) ja on ebatõenäoline, et üks meeskonnaliige saaks seda kõike teha. See ühine lähenemine oli meie edu jaoks kriitilise tähtsusega ja seda kvaliteedi paranemist ei jätkuks arstipõhises kliinikus tõenäoliselt pikka aega. Teiseks said mõned meie programmi suunatud patsiendid enne suunamist üldnefroloogiakliinikus hooldust ja on võimalik, et eelnev ravi mõjutas nende tulemusi, kuid see eelarvamus võis huvipakkuvate tulemuste osas olla mõlemas suunas. Lõpuks ei pruugi tulemused olla üldistatavad mitteakadeemiliste programmide jaoks, arvestades informaatikaressursside, patsientide populatsiooni ja IP-meeskonna liikmete erinevusi. Vaja on täiendavaid uuringuid, et võrrelda IP-hoolduse tulemusi ja kulutasuvust tavapärase kroonilise neeruhaiguse raviga ning hinnata selle hooldusmudeli teistes asutustes levitamise teostatavust.

5. Kokkuvõtted

Ühiskomisjoni sertifitseerimine eeldab tugevate kvaliteedi tagamise ja tulemuslikkuse parandamise kavade väljatöötamist ja rakendamist. Kroonilise neeruhaiguse hooldus hõlmab kompleksseid protsesse ja tulemusnäitajaid on kõige parem saavutada meeskonnapõhise lähenemisviisi abil, kus kvaliteetne hooldus on kõigi IP meeskonnaliikmete prioriteet. Sertifikaadi saamine ei ole lihtne ülesanne, see nõuab tugevat juhtimist, pühendumist, ajakulu ja institutsionaalset tuge koos riiklikult tunnustatud välise kinnitusega meie teenindatavate patsientide hoolduse tipptasemel.

Cistanche deserticolatakistabCKD, näidise vaatamiseks klõpsake siin

Viited

1. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Kroonilise neeruhaiguse multidistsiplinaarse ravi tõhusus Taiwanis: 3-aastane prospektiivne kohortuuring. Nephrol. Helista. Siirdamine. 2013, 28, 671–682.

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Multidistsiplinaarne ravi parandab Taiwani eelstaadiumis neeruhaiguse kliinilisi tulemusi ja vähendab ravikulusid. Nefroloogia 2014, 19, 699–707.

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Kroonilise neeruhaigusega patsientide multidistsiplinaarsete hooldusmudelite tõhusus: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301–312.

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Multidistsiplinaarne predialüüsihooldus ning dialüüsi saavate patsientide haigestumus ja suremus. Olen. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714.

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Jänes, I.; Porter, EÜ; Mendelssohn, DC Multidistsiplinaarsed predialüüsiprogrammid: nende mõju kvantifitseerimine ja piirangud patsientide tulemustele kahes Kanada keskkonnas. Olen. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540.

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; päike, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Multidistsiplinaarne predialüüsiõpe vähendas hemodialüüsipatsientidel esimese 6 kuu dialüüsi statsionaarseid ja kogu ravikulusid. PLoS ONE 2014, 9, e112820. 7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Multidistsiplinaarne ravi kroonilise neeruhaigusega patsientidel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645.

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Seos kroonilise neeruhaigusega eakate patsientide multidistsiplinaarse ravi ja ellujäämise vahel. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993–999.

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Multidistsiplinaarsete kliinikute lühi- ja pikaajaline mõju lisaks standardsele nefroloogilisele ravile patsiendi tulemustele. Nephrol. Helista. Siirdamine. 2005, 20, 147–154.

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse multidistsiplinaarne hooldusprogramm: vähendab neeruasendus- ja ravikulusid. Olen. J. Med. 2015, 128, 68–76.

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Multidistsiplinaarne meeskonnahooldus võib aeglustada neerufunktsiooni langust. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704–710.

12. Fluck, RJ; Taal, MW Mis on kroonilise neeruhaiguse multidistsiplinaarse ravi väärtus? PLoS Med. 2018, 15, e1002533.

13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Multidistsiplinaarse ravi kulutõhusus kerge kuni mõõduka kroonilise neeruhaiguse korral Ameerika Ühendriikides: modelleerimisuuring. PLoS Med. 2018, 15, e1002532.

14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Vererõhu kontrolli mõju progresseeruvale neeruhaigusele mustanahalistel ja valgetel. Dieedi muutmine neeruhaiguste uuringurühmas. Hüpertensioon 1997, 30, 428–435.

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolfenbuttel, BHR; Pagans, JB; Richardson, L.; et al. Ramipriili mõju kardiovaskulaarsetele ja mikrovaskulaarsetele tulemustele suhkurtõvega inimestel: HOPE uuringu ja MICRO-HOPE alauuringu tulemused. Südame tulemuste ennetamise hindamise uuringu uurijad. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hüpertriglütserideemia ja hüperurikeemia on IgA nefropaatia progresseerumise riskifaktorid. Nephrol. Helista. Siirdamine. 2000, 15, 34–42.

17. IV. NKF-K/DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neeruhaiguse aneemia kohta: värskendus 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238.

18. III. NKF-K/DOQI vaskulaarse juurdepääsu kliinilise praktika juhised: värskendus 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181.

19. Kopple, JD Riikliku neerufondi K/DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neerupuudulikkuse korral toitumise kohta. Olen. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70.

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Irbesartaani mõju diabeetilise nefropaatia tekkele II tüüpi diabeediga patsientidel. N. Ingl. J. Med. 2001, 345, 870–878.