Parem neerusiirdamise ellujäämine ennetavate neerutransplantaadi retsipientide jaoks Ühendkuningriigis

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

ABSTRAKTNE

Taust Selle uuringu eesmärk oli uurida, kas ta viibis dialüüsi ajalneerusiirdamine mõjutas neerutransplantaadi elulemust neerutransplantaadi retsipientidel (pRTR). Meetodid Ühendkuningriigi siirdamisregistri (riikliku tervishoiuteenistuse vere ja siirdamise) andmete retrospektiivne uuring kõigi (vanuses) laste kohta<18 years)="" receiving="" a="" kidney-only="" transplant="" from="" 1="" january="" 2000="" to="" 31="" december="" 2015.="" kaplan-meier="" estimates="" of="" patient="" and="" renal="" allograft="" survival="" calculated="" and="" cox="" regression="" modelling="" accounting="" for="" donor="" type.="" the="" relationship="" between="" time="" on="" dialysis="" and="" renal="" allograft="" survival="" was="" examined.="">TulemusedAnalüüsiti 2038 pRTR-i: 607 (30 protsenti) siirdati ennetavalt, 789 (39 protsenti) ja 642 (32 protsenti) peritoneaaldialüüsi ja hemodialüüsi ajal siirdamise ajal. Viieaastane neerutransplantaadi elulemus oli ennetavalt siirdatud rühmas oluliselt parem (90,6 protsenti) võrreldes peritoneaaldialüüsi ja hemodialüüsi saavate inimestega (vastavalt 86,4 protsenti ja 85,7 protsenti; p{16}}). 02). Pärast doonoritüübi arvessevõtmist oli ennetavalt siirdatud lastel 5-aastase neerusiirdamise puudulikkuse oht oluliselt väiksem (HR 0,742, p{22}},05). Siirdamiseelsele dialüüsile kulutatud aeg korreleerus negatiivselt neeru allotransplantaadi elulemusega (p=0,002). Alla 6 kuu dialüüsi saavate laste ja ennetavalt siirdatud laste 5-aastases neerusiirdamise elulemuses ei olnud olulist erinevust (87,5% vs 90,5%, p=0,25). Järeldused Eelnevalt siirdatud lastel on neerude allotransplantaadi elulemus 5-aastane paranenud, võrreldes siirdamise ajal dialüüsi saavate lastega. Kuigi dialüüsile kulutatud aja pikenemine korreleerus neerude allotransplantaadi kehvema elulemusega, ei olnud tõendeid selle kohta, et lühikesed dialüüsiperioodid enne siirdamist mõjutaksid neerude allografti ellujäämist.

Märksõnad:Neerude siirdamine; Elusdoonorid; Puudus, ootenimekiri, neerudallograft

SISSEJUHATUSKuldstandardne ravi lõppstaadiumis neeruhaigusega (ESKD) lastele on ennetavelusdoonor neeru siirdamine, mida seostatakse paremate tulemustega ning vähenenud suremuse ja haigestumusega.1 2 Kuigi elusdoonori kasulikkust võrreldes surnud doonori siirdamisega on palju tõendeid, on3 4 vähem tõendeid selle kohta, et toetavad ennetava neerusiirdamise tähtsust (enne dialüüsi vajamist).

Mitmed täiskasvanute uuringud on näidanud ennetava siirdamise eeliseid hemodialüüsi (HD) ees, kuid kõik varasemad uuringud on olnud vaatlusalused, kuid neil on mitmeid piiranguid.1 Tõendid, mis võrdlevad siirdamiseelset dialüüsimeetodit täiskasvanutel, on vastuolulised, mõned uuringud leides, et peritoneaaldialüüsi saavatel inimestel on parem toimeneeru allograftellujäämine, kuid teised ei leidnud dialüüsi modaalsuse põhjal elulemuse erinevusi.5–7 Prantsuse siirdamisandmebaasi hiljutised andmed näitavad väiksemat riskineeru allograftennetava siirdamise ebaõnnestumine, võrreldes neerusiirdamisega, mis tehti pärast dialüüsi alustamist, isegi kui dialüüs kestis vähem kui 6 kuud.8 Kuigi täiskasvanute uuringud on informatiivsed, on ESKD-ga täiskasvanute ja laste vahel olulisi erinevusi.

Arstid püüavad võimaluse korral vältida dialüüsi, pidades silmas oluliselt seotud suremust ja haigestumust.9 Seetõttu tundub loogiline, et dialüüsi vältimine enne neerusiirdamise vajadust parandab tõenäoliselt patsiendi ravitulemusi, kuid see mõjutab neerusiirdamise ellujäämist. vähem selge. Kuigi mõnel ESKD-ga lastel on piisavalt jääkneerufunktsiooni, mis võimaldab neil neerusiirdamiseks valmistumise ajal dialüüsi vältida, ei ole kõik lapsed selles asendis. Mõnel lapsel esineb ESKD ja nad vajavad peaaegu kohe dialüüsi, sageli lühikese aja jooksul, kuni siirdamise ettevalmistused toimuvad. Mõned lapsed vajavad enne siirdamist ravi osana natiivset nefrektoomiat, mistõttu on vaja alustada dialüüsi. Samuti pole teada, kas lühikesel perioodil on dialüüsil negatiivne mõju enne neerusiirdamist. See teave on oluline, kuna dialüüsi ebaõige edasilükkamine võib teatud olukordades põhjustada rohkem kahju kui kasu. On tõendeid selle kohta, et lühemat aega enne siirdamist dialüüsi saavatel täiskasvanutel on neerusiirdamise tulemused paranenud, võrreldes pikema aja jooksul dialüüsi saavate inimestega.

Selle uuringu esmane eesmärk oli hinnata, kas ta oli hetkel dialüüsilneeru siirdaminemõjutabneeru allograftellujäämine lastelneeru siirdaminesaajad. Selle uuringu teisene eesmärk oli hinnata, kas dialüüsiaja pikendamisel on kumulatiivne mõjuneeru allograftellujäämist ja hinnata, kas lühikesed dialüüsiperioodid põhjustavad vaesemaksneeru allograftellujäämine.

MEETODID Patsiendi omadused See oli retrospektiivne uuring, milles kasutati Ühendkuningriigi siirdamisregistri andmeid, mida haldab National Health Service (NHS) Blood and Transplant. Andmed saadi kõigi laste retsipientide ainult neerusiirdamiste kohta (<18 years)="" from="" 1="" january="" 2000="" to="" 31="" december="" 2015.="" multiorgan="" and="" en="" bloc="" transplants="" were="" excluded="" from="" the="" analysis.="" for="" the="" primary="" analysis="" in="" this="" study,="" the="" cohort="" was="" split="" into="" those="" not="" on="" dialysis="" at="" the="" time="" of="" transplantation="" (taken="" as="" the="" pre-emptive="" group),="" those="" on="" hd="" at="" the="" time="" of="" transplant="" and="" those="" on="" pd="" at="" the="" time="" of="" transplant.="" for="" the="" secondary="" analyses="" in="" this="" study,="" the="" hd="" and="" pd="" patients="" were="" grouped="" together="" as="" a="" single="" dialysis="" group="" to="" increase="">

Statistiline analüüs Kaplan-Meieri hinnanguid kasutati ühemõõtmelise siirdamisjärgse patsiendi ja neeru allotransplantaadi ellujäämise hindamiseks ennetavalt siirdatud patsientidel, HD-l ja PD-l siirdamise ajal. Arvutati ühe- ja 5-aastaprognoosid. Ühemõõtmelist log-rank testi kasutati statistiliselt olulise elulemuse erinevuse tuvastamiseks kolmes rühmas. Surmatsenseeritud neeru allotransplantaadi ellujäämine määratleti kui aeg neerusiirdamisest kuni neeru allotransplantaadi puudulikkuseni. Neerude allotransplantaadi ellujäämise erinevuste uurimiseks kasutati Coxi proportsionaalse riski regressioonimudelit, võttes arvesse doonori tüüpi kui ühismuutujat. Doonori tüüpi testiti kui potentsiaalset selgitavat muutujat ja leiti, et see oli oluline 5 protsendi tasemel, seega kaasati see ühismuutujana, nagu ka retsipiendi vanus. Et teha kindlaks, kas lühike dialüüsiperiood (suvaliselt defineeritud kui alla 6 kuu) mõjutas neeru allotransplantaadi ellujäämist, kasutasime Kaplan-Meieri hinnanguid ühemõõtmelise 5-aastase neerualltransplantaadi elulemuse kohta, et võrrelda neid, keda siirdati ennetavalt ja dialüüsi saavate patsientide puhul. vähem kui 6 kuud enne siirdamist (nii HD kui ka PD rühmitati ühte dialüüsirühma). Kõik statistilised testid olid kahepoolsed ja p-väärtusega<0.05 was="" considered="" to="" be="" statistically="" significant.="" statistical="" analyses="" were="" performed="" in="" spss="">

TULEMUSED Patsiendi omadused Selle uuringu 16 aasta jooksul analüüsiti kokku 2038 lapse neerutransplantaadi retsipienti, kellel olid sarnased algnäitajad (tabel 1). Kuussada seitse (30 protsenti) last ei saanud siirdamise ajal dialüüsi (ennetav rühm), 642 (31 protsenti) oli siirdamise ajal HD-s ja 789 (39 protsenti) oli siirdamise ajal PD-s. siirdamine.

Patsiendi ja neeru allotransplantaadi elulemuse üldine analüüs Patsientide {{0}}- ja 5--aastane elulemus oli kolmes rühmas sarnane, kuid 5--aastane neerusiirdamise elulemus oli oluliselt parem -tühjendav rühm, võrreldes siirdamise ajal HD- või PD-ga patsientidega (joonised 1 ja 2). Coxi proportsionaalsete ohtude regressioonimudel näitas oluliselt väiksemat 5--aastase neerutransplantaadi puudulikkuse riski neil, kes ei saanud siirdamise ajal dialüüsi, võrreldes nendega, kes said siirdamise ajal dialüüsi (HD või PD), isegi pärast seda, kui korrigeerimine doonori tüübi järgi (HR {{10}},74 (95 protsenti CI 0,55 kuni 0,99; p<0.05). after="" adjustment="" for="" both="" donor="" type="" and="" recipient="" age,="" there="" is="" still="" a="" lower="" risk="" of="" 5-year="" renal="" allograft="" failure="" in="" those="" not="" on="" dialysis="" at="" the="" time="" of="" transplant,="" but="" this="" falls="" just="" short="" of="" statistical="" significance="" (hr="" 0.74="" (95%="" ci="" 0.55="" to="" 1.002;="" p="">

Aja kumulatiivse mõju analüüs dialüüsile 5--aastasele neeru allotransplantaadi elulemusele 1431 lapsest, kes said siirdamise ajal HD- või PD-d, olid andmed siirdamiseelse dialüüsi kestuse kohta kättesaadavad 991 lapse kohta. 1431 (69 protsenti) last. Meil ei õnnestunud saada andmeid selle registriuuringu ülejäänud laste kohta. Uuringu viimastel aastatel oli saadaval rohkem andmeid dialüüsi kestuse kohta (2008–2015 kohorti kohta oli saadaval 80 protsenti andmeid) võrreldes varasemate uuringuaastatega (2000–2007 kohordi kohta oli saadaval 56 protsenti andmeid). Kuigi puuduvate andmete osakaal erineb aja jooksul, kui uuringu kohordid on jagatud, jääb peamine leid (parem 5-aastane neerualltransplantaadi elulemus ennetavatele retsipientidele), kuigi see pole võimsuse kaotuse tõttu oluline. Negatiivne korrelatsioon oli siirdamiseelse dialüüsiperioodi ja neeru allotransplantaadi absoluutse elulemuse vahel ning pikema dialüüsiperioodi vahel, mis oli seotud neeru allotransplantaadi madalama elulemusega (p=0,002).

Lühikese ajaperioodi dialüüsi mõju analüüs 5--aastasele neeru-allotransplantaadi elulemusele Eelnevalt siirdatud ja 120 dialüüsi saavate lapse vahel ei olnud olulist erinevust 5--aastase neerusiirdamise elulemuses (HD). või PD) vähem kui 6 kuud (p=0.25; joonis 3).

ARUTELU

See uuring on näidanud, et ennetavalt siirdatud lastel on 5-aasta paranenudneeru allograftelulemus, võrreldes siirdamise ajal HD või PD patsientidega. Lisaks oleme näidanud, et siirdamiseelse dialüüsiperioodi pikenev aeg on korrelatsioonisneeru allograftellujäämine pärast siirdamist. Kuid meie tulemused ei näita olulist erinevust ennetavalt siirdatud laste ja alla 6 kuu jooksul enne siirdamist dialüüsi saavate laste vahel. Meie uuringu tulemused toetavad USA-s tehtud tööd, mis samuti näitasid paranemistneeru allograftennetavalt siirdatud inimeste ellujäämine; kuid Amarali jt uuringus leidsid nad suurenenud riskineeru allograftebaõnnestumine isegi pärast lühikest aega dialüüsieelsel siirdamisel, kuigi meie uuringus seda ei leitud.11 Üks võimalik seletus meie uuringu esmasele järeldusele on see, et need lapsed, kellele siirdatakse ennetavalt, on algtasemel oma olemuselt erinev populatsioon. Näiteks võivad nad paremini järgida ravimeid ja seetõttu võidakse neid lugeda varem siirdamiseks sobivaks. Teise võimalusena on ennetavalt siirdatud need, keda laste nefroloog on enne ESKD-sse sisenemist jälginud märkimisväärse aja jooksul, võimaldades seega nende meditsiinilist juhtimist optimeerida. Neil, kes vajasid enne siirdamist dialüüsi, võib ESKD-ga patsientide osakaal olla suurem, millega võib kaasneda suurenenud haigestumus. Kuigi need on võimalikud teooriad, ei võimalda meie uuringu registri olemus kahjuks neid mõõtmata võimalikke lähtetaseme erinevusi üksikasjalikult uurida. Eespool öeldut silmas pidades püüdsime leida muid tõendeid, mis toetaksid meie esmase järelduse tõsist nähtust.

Esiteks avastasime, et dialüüsieelse siirdamise periood oli korrelatsioonis neeru allotransplantaadi elulemuse vähenemisega, mis viitab annuse-vastuse suhele ja lisab kaalu teooriale, et mõnedel dialüüsieelse siirdamise aspektidel on põhjuslik mõju neeru allotransplantaadi ellujäämise vähendamine. Teiseks analüüsisime, kas lühike periood dialüüsil enne siirdamist vähendas neerude allotransplantaadi ellujäämist, ja leidsime, et see ei juhtunud. Kui erinevus, mida me oma esmases analüüsis täheldasime, oli tingitud mõõtmata algtaseme erinevustest, eeldaksime, et ka lühiajaliselt dialüüsi saavate patsientide vahel on neerude allotransplantaadi ellujäämise erinevus, kuid seda ei näidatud. Seetõttu usume, et ülaltoodu annab meile täiendavaid tõendeid, mis toetavad meie esmast järeldust, et mõnedel siirdamiseelse dialüüsi aspektidel on negatiivne mõju neerude allografti ellujäämisele. Pole veel selge, millised dialüüsieelse siirdamise aspektid võivad mõjutada neerude allografti ellujäämist. On hästi teada, et dialüüsil võib olla negatiivne mõju südame-veresoonkonna tervisele9 ja võib juhtuda, et see aitab vähendada siirdamisjärgset neeru allotransplantaadi elulemust. Lisaks on mõnede molekulide (nt −2 mikroglobuliini) kliirens dialüüsi ajal muutuv ja see on näidanud, et see aitab kaasa täiskasvanute suremusele.12 Need molekulid võivad avaldada siirdatud neerule negatiivset mõju, kuigi see on ootuspärane. et see toime taandub pärast siirdamist ja neerufunktsiooni normaliseerumist. Teised autorid on samuti leidnud tõendeid suurenenud T-rakkude alloimmuunsuse kohta neil, kellel on suurenenud dialüüsi periood enne siirdamist, mis võib osaliselt põhjustada neerude allotransplantaadi halvemaid tulemusi.13 Kõik dialüüsi vormid ei ole võrdsed ja see on eriti oluline pediaatria. Erinevate viiside kliinilistes tulemustes ei ole erinevusi mitte ainult, vaid tuleb arvestada ka paljude oluliste patsientide teguritega, nagu elukvaliteet. Meie uuring näitab, et PD-ga patsientidel on neerusiirdamise 5-aastane elulemus parem kui HD-ga patsientidel. Lisaks võivad uuemad meetodid, nagu kodune HD (HHD) pakkuda optimeeritud kliinilisi ja patsiendi tulemusi.14 Meie uuring ei suutnud selle retrospektiivse registri olemuse põhjal eristada keskse HD ja HHD meetodeid, mistõttu ei saa me järeldusi teha. selles alarühmas, kuid on tõenäoline, et meie leidude mõju võib dialüüsi paranemise korral väheneda. Meie tulemusi piiravad veelgi retrospektiivsed registriandmete meetodid, dialüüsi modaalsuse andmed ainult siirdamise ajal. Sel põhjusel ei ole me oma analüüsis keskendunud HD ja PD erinevustele, kuna meil pole täpseid andmeid dialüüsi modaalsuse muutumise kohta aja jooksul. Kokkuvõttes näitavad meie tulemused, et lastel, kes saavad ennetavalt neerusiirdamise, on paranenud 5-aastane neerusiirdamise elulemus võrreldes siirdamise ajal dialüüsi saavate lastega. Kuigi dialüüs on ilmselgelt elupäästev sekkumine, mis on paljudel juhtudel hädavajalik, ja lühikesed dialüüsiperioodid ei näi negatiivselt mõjutavat neerusiirdamise ellujäämist, toetavad meie tulemused veelgi entusiastlikumat püüdlust saavutada ennetav neerusiirdamine lastele. kus vähegi võimalik.

kõrbetsitanche'i eelised