Immunoloogilise riski põhjaliku hindamise parandamine, et optimeerida vanemate doonorneerusiirdamise saanud lastel ja noorukitel geneetilist ühilduvust ja kliinilisi tulemusi: INCEPTION-uuringu protokoll

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Wai H. Lim1,2*, Brigitte Adams3, Stephen Alexander4,5, Antonia HM Bouts6, Frans Claas7, Michael Collins8,9, Elisabeth Cornelissen10, Heather Dunckley11, Huib de Jong12, Lloyd D'Orsogna13,14,15, 17, Sebastiaan Heidt7, Jean Herman18, Rhonda Holdsworth19, Joshua Kausman 20,21,22, Rabia Khalid 23,24,

Jon Jin Kim 25, 26, 27, Siah Kim4, Noël Knops 18, 28, Vasilis Kosmoliaptsis 29, 30, 31, Cynthia Kramer7, Dirk Kuypers 32, 33, Nicholas Larkins 2, 24, 34, Suetonia C. Palmerszkidge3, Anelry, A Pregnie7 Sharma24,38, Meena Shingde39, Anne Taverniti24, Armando Teixeira-Pinto23, Peter Trnka16,17, Francis Willis 2,34,40,

Daniel Wong2,41 ja Germaine Wong23,24,38

Cistanche ürtide ravimipulbersaab parandadaneerude jõudlusfunktsioon

Abstraktne

Taust:Vanemate doonori neeru siirdamineon kõige levinum ravivõimalus lastele ja noorukiteleneerudebaõnnestumine. Vaatlusuuringutest saadud uued andmed on näidanud, et lühi- ja keskmise tähtajaga siirdamise tulemused on paranenud isapoolsete retsipientide puhul võrreldes emade doonoritega. Uuringu INCEPTION eesmärk on tuvastada võimalikud erinevused ema ja isa doonorneerude immunoloogilises ühilduvuses ja teha kindlaks, kuidas see mõjutab neerude allotransplantaadi tulemusi neerupuudulikkusega lastel ja noorukitel.

Meetodid: see pikisuunaline vaatlusuuring värbabneerutransplantaadi saajadvanuses Alla 18-aastased või sellega võrdsed, kes on saanud vanema doonorineerudsiirdamine neljas riigis (Austraalia, Uus-Meremaa, Ühendkuningriik ja Madalmaad) aastatel 1990–2020. Nii retsipientide kui ka vastavate vanemdoonorite kõrge eraldusvõimega inimese leukotsüütide antigeeni (HLA) tüpiseerimine viiakse läbi, et anda põhjalik hindamine immunoloogiline ühilduvus. Esmane tulemus on de novo doonori-spetsiifiliste HLA-vastaste antikehade (DSA), biopsiaga tõestatud ägeda äratõukereaktsiooni või siirdamise kadu kuni 60 kuud pärast siirdamist. Sekundaarsed tulemused on de novo DSA, biopsiaga tõestatud äge äratõukereaktsioon, äge või krooniline antikehade poolt vahendatud äratõukereaktsioon või kroonilise allotransplantaadi kahjustuse indeksi (CADI) skoor > 1 siirdamisjärgsel allografti biopsial, allografti funktsioon, proteinuuria ja allografti kadu. Kasutades põhikomponentide analüüsi ja Coxi proportsionaalsete ohtude regressioonimudelit, määrame kindlaks seosed määratletud immunoloogiliste ja kliiniliste parameetrite komplektide vahel, mis võivad tuvastada esmase ja sekundaarse tulemuse mõõtmise riskide stratifikatsiooni noorte seas, kes aktsepteerivad siirdamiseks doonori vanema neeru. See uuringukava võimaldab meil konkreetselt uurida emade vastuvõtmise suhtelist tähtsust võrreldes isapoolse doonoriga perede jaoks, kes otsustavad parima doonorluse valiku.

Arutelu: INCEPTIONi uuringu tulemused uurivad ema ja isa doonori potentsiaalseid erinevaid immunoloogilisi riskeneerudsiirdamiseks lastele ja noorukitele. Meie uuring annab tõendusbaasi, mis toetab vanemate doonori valimist, et saavutada parim prognoositav pikaajaline tulemusneerudsiirdamine ja üldised tervisetulemused lastele ja noorukitele, mis on tunnustatud haavatav elanikkond.

Katse registreerimine: Uuring INCEPTION on registreeritud Austraalia Uus-Meremaa kliiniliste uuringute registris uuringu registreerimisnumbriga ACTRN12620000911998 (14. september 2020).

Märksõnad: neerusiirdamine, lapsed, noorukid, vanemdoonor, immunoloogiline profiil, inimese leukotsüütide antigeen, antikehad, äratõukereaktsioon, siirdamise kaotus

Taust

Neersiirdamine on neerupuudulikkusega inimeste valikravi, mis annab märkimisväärse ellujäämise eelise võrreldes pikaajalise dialüüsi saavate inimestega [1]. Eelistatud on elusdoonori neerusiirdamine, kuna patsientide ja allograftide ellujäämise määr on surnud doonori siirdamisega võrreldes oluliselt pikem [2–4]. Lisaks hõlbustab elusdoonorlus ennetavat siirdamist, vältides dialüüsravi kahjulikku mõju tervisele, psühhosotsiaalsetele ja hariduslikele tulemustele lastele kriitilistel kasvu- ja arenguperioodidel [3].

Enamik lapsi ja noorukeidneerudsiirdatud retsipiendid vajavad järgnevaid siirdamisi ja pärast allotransplantaadi ebaõnnestumist on nad sageli väga sensibiliseeritud (mitu inimese leukotsüütide antigeeni [HLA] vastaste antikehade tekkega, mis võivad takistada tulevast siirdamise potentsiaali) ja neil on suurem surmaoht [5]. Parima võimaliku pikaajalise allotransplantaadi tulemusega doonorneeru valimine on ülioluline. Vanemadoonorid moodustavad üle 60 protsendi laste ja noorukite patsientide elusdoonori neerudestneerudebaõnnestumine Ühendkuningriigis, Austraalias ja Uus-Meremaal [6, 7]. Siiski on ebaselge, kas ema ja isa doonorlus on seotud diferentsiaalse allografti tulemusega. Hiljutine elanikkonna kohordiuuring näitas sedaneerudema doonori neerude siirdamist seostati kuni 60 protsenti suurema ägeda äratõukereaktsiooni ja siirdamise kaotuse riskiga võrreldes isa doonorneerudega [8]. See järeldus on vastuolus varem valitsenud paradigmaga, et kokkupuude mittepäriliku ema antigeeniga (NIMA) võib esile kutsuda väiksema immunoloogilise vastuse võrreldes kokkupuutega mitte-päriliku paternal antigeeniga (NIPA). Varasemad kohortuuringud ja eksperimentaalsed mudelid on näidanud, et lapse kokkupuude NIMA-ga raseduse ajal võib põhjustada NIMA-spetsiifilist tolerantsust. Ühes uuringus seostati NIMA-d ekspresseerivaid õdede-vendade siirdamist väiksema äratõukereaktsiooni ja paremate siirdamise tulemustega võrreldes NIPA-d ekspresseerivate siirdamistega [9–11]. Arvestades, et neerupuudulikkusega lastel ja noorukitel on elusdoonori neerude peamine allikas vanemdoonor, aitab see uuring teavitada, kas HLA sobitamine epitoobi, aminohappe ja füüsikalis-keemiliste omaduste tasemel võib parandada arusaamist erinevast antigeensusest ja NIMA ja NIPA immunogeensus allotransplantaadi tulemuste suhtes pärast vanemate doonori neeru siirdamist. Selle uuringu järeldused võivad potentsiaalselt avaldada olulist kliinilist mõju siirdamiseks sobiva doonorneeru valimisel.

Selle uuringu üldeesmärk on tegeleda praeguste teadmiste puudujäägiga "NIMA paradoksi" kohta, tuvastades võimalikud erinevused ema ja isa doonori immunoloogilises ühilduvuses.neerudja kuidas see ühilduvus mõjutab allografti tulemusi. Uuringu eesmärgid hõlmavad järgmist:

i) Üksikasjalik immunoloogiline analüüs vanemdoonori laste ja noorukite retsipientide jaoksneerudkoos de novo doonor-spetsiifilise anti-HLA antikeha (DSA) tekkega ja ilma negatiivsete allotransplantaadi tulemustega, mis tahes ägeda äratõukereaktsiooni või siirdamise kadumiseta;

(ii) teha kindlaks seos erinevate immunoloogiliste riskiprofiilide ja ebasoodsate siirdamise tulemuste vahel; ja

(iii) Tehke kindlaks, kas vanemlik seis ja muud kliinilised tegurid muudavad seoseid immunoloogiliste riskiprofiilide ja ebasoodsate siirdamise tulemuste vahel.

cistanche kui ravimtaimjaoksneeruprobleemide sümptomid

Meetodid/disain

Õppetöö kujundus ja seade

Uuring INCEPTION on pikisuunaline vaatlusuuring, mille käigus värbatakse alla 18-aastaseid või võrdväärseid siirdatud lapsi ja noorukeid, kes on saanud vanematelt doonori.neerudjaanuarist 1990 kuni detsembrini 2020 (joonis 1). Samuti saavad olema vastavad vanemate annetajad

värvati uuringusse kaasamiseks. Täiskasvanuneerudvanema doonorneeru siirdatud retsipiendid, kes on siirdamise ajal üle 18-aastased, või surnud doonori retsipiendidneerudsiirdamine on välistatud. Uuringut INCEPTION rahastavad National Health and Medical Research Council (NHMRC) Idees Grant (taotluse ID: APP1184595, rahastamise kestus 2020- 2023), Lääne-Austraalia tervishoiuministeerium ja Telethon-Perthi lastehaigla uurimisfond (rahastamise kestus 2017-2020) ja Starship Foundationi kliiniliste uuringute stipendium (Auckland, Uus-Meremaa). Uuringu aruandlus ja läbiviimine järgivad Epidemioloogia vaatlusuuringute aruandluse tugevdamise (STROBE) juhiseid [12].

Uuring viiakse läbi neljas riigis, sealhulgas Austraalias (5 siirdamiskeskust), Uus-Meremaal (1 siirdamiskeskus), Ühendkuningriigis (Ühendkuningriik, 13 siirdamiskeskust) ja Hollandis (3 siirdamiskeskust). Uuring INCEPTION on registreeritud Austraalia Uus-Meremaa kliiniliste uuringute registris (ANZCTR) enne värbamist uuringu registreerimisnumbriga ACTRN12620000911998 (registreerimine kinnitatud 14. septembril 2020).

Uuringute värbamine ja andmete kogumine Austraalias ja Uus-Meremaal tuvastatakse kaasamiskriteeriumidele vastavad vanemate doonori-retsipientide paarid Austraalia ja Uus-Meremaa dialüüsi ja siirdamise (ANZDATA) registri kaudu ning edastatakse kohalikele uurijatele. Osalemiseks pöördutakse ainult nende doonori-retsipientide paaride poole, kes on registrisse kantud Austraalias ja Uus-Meremaal elavate ja elavate inimestena. Iga doonor-retsipiendi paar annab enne osalemist kirjaliku või suulise teadliku nõusoleku või eakohase nõusoleku kohapealse uuringu uurijatelt või delegaatidelt. Sir Charles Gairdner Osborne Parki tervishoiugrupi inimuuringute eetikakomitee (Perth, Lääne-Austraalia, Austraalia) kiitis uurimistaotluse heaks 2018. aasta detsembris, kusjuures vastastikused eetikakinnitused hõlmasid kõiki osalevaid objekte Austraalias ja Uus-Meremaal. Uus-Meremaa osalemiseks saadi nõusolek Uus-Meremaa tervise- ja puuetega inimeste eetikakomiteelt (Tervishoiuministeerium, Wellington, Uus-Meremaa). Praeguse COVID{10}} nakkuse pandeemia ajal kasutatakse suulist nõusolekut ning iga osaleva saidi HREC annab selle muudatuse heakskiidu, kui see on asjakohane. Ühendkuningriigis (Ühendkuningriigi riikliku tervishoiuteenistuse [NHS] heakskiit Inglismaal ja Walesis) ja Madalmaades (Amsterdami Akadeemilise Meditsiinikeskuse meditsiinieetika ülevaatekomitee heakskiit) projektipõhine seerumi või desoksüribonukleiinhappe nõusolekust loobumine. happe (DNA) biopangandus ja sellega seotud uuringute läbiviimineneerudsiirdamistulemused on antud ja selle uuringu läbiviimine on saanud ajakohastatud eetilise kinnituse.

Õppeprotseduur

Austraalias ja Uus-Meremaal osalevad kõik nõusoleku saanud doonori-retsipiendi paarid ühel õppevisiidil, et võtta 20 ml verd, et eraldada seerumi/plasma ja desoksüribonukleiinhappe (DNA) eraldamine. Vereproovid võetakse kõigilt doonor-retsipiendi paaridelt, olenemata eelnevalt salvestatud seerumi/plasma ja DNA olemasolust testimiseks. Selle täiendava vereanalüüsi ajastus retsipientide jaoks langeb võimaluse korral kokku nende tavapärase kliinilise verevõtuga. Doonor ja retsipiendid nõustuvad samuti lubama juurdepääsu oma terviseandmetele ANZDATA registrist (või samaväärsetest tervishoiuregistritest teistes riikides), organite sobitamise (Austraalia spetsiifiline) ja muude riigipõhiste vereteenistuste süsteemidega (arvuti andmesüsteem). mis salvestab teavet elundite jaotamise ja doonori kohtaneerudüksikasjad, sealhulgas teave doonori ja retsipiendi HLA tüpiseerimise ning siirdamiseelse ja de novo DSA kohta) ning nende haiglate kohalikud tervisekaardid. Ühendkuningriigis ja Hollandis asuvate doonor-retsipientpaaride puhul võimaldab eetikatunnistus kasutada salvestatud seerumit/plasmat ja DNA-d testimiseks (vajaduse korral), ilma et neilt paaridelt täiendavaid vereproove nõutaks.

Üksikasjalike doonori-retsipientide immunoloogiliste riskiprofiilide määratlemine

Kõrge eraldusvõimega HLA tippimine

Viimase kümnendi jooksul on HLA tüpiseerimine arenenud seroloogilisest tüpiseerimisest kõrglahutusega molekulaarseks tüpiseerimiseks, mis hõlmab HLA-A, −B, −C, −DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1. ja -DQB1 lookused, pakkudes põhjalikumat ja täpsemat hinnangut kudede ühilduvuse kohta siirdamisel. Kõrge eraldusvõimega molekulaarne HLA tüpiseerimine 11 HLA lookuse jaoks viiakse läbi järgmise põlvkonna järjestuse (NGS) või alternatiivse kõrge eraldusvõimega tüpiseerimistehnika abil iga riigi vastavates kudede tüpiseerimise laborites. Arvestades, et NGS HLA tüpiseerimist kõigis HLA alleelides peetakse elusdoonori siirdamise tavapraktikaks paljudes siirdamiskeskustes, ei võeta doonoreid/retsipiente ümber, välja arvatud juhul, kui kõigi HLA alleelide tippimine kõrge eraldusvõimega tasemel pole saadaval. .

HLA-eplet mittevastavuse kvantifitseerimine

Epidemioloogilised uuringud on järjekindlalt näidanud seost epitoopide või epleti ebakõlade arvu suurenemise ja allotransplantaadi ebasoodsate tagajärgede suurenenud riski vahel, sealhulgas de novo DSA, antikehade vahendatud äratõukereaktsiooni (AMR), transplantaadi glomerulopaatia (TG) ja/või enneaegse allografti tekke vahel. kaotus [13, 14]. Kõrge eraldusvõimega molekulaarne tüpiseerimine annab võimaluse HLA-ga ühilduvuse põhjalikumaks ja täpsemaks hindamiseks siirdamisel. Siiski on paljudel tuhandetel HLA alleelidel põhinev ühilduvus põhimõtteliselt võimatu, kuid HLA alleelide varieeruvus on seletatav erinevustega suhteliselt väikeses arvus epitoopides, mis on osa polümorfsest aminohappest koosnevast HLA valgust. jäägid. Epletid on lühikesed katkendlikud aminohappejääkide järjestused igas HLA epitoobis, mis teoreetiliselt võivad retsipientides esile kutsuda B-rakkude poolt juhitud immuunvastuse (immunogeensus) [15, 16]. Terefore, ühilduvuse hindamine, mis keskendub epletite mittevastavustele, arvutatud kasutades arvutiprogramm, mida tuntakse kui HLAMatchmaker [16, 17], võib tõenäoliselt parandada allotransplantaadi ebasoodsate tulemuste prognoosimist [18]. HLA klassi I (HLA-A, -B, -C) ja II klassi (HLA-DRB1/3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1) eplet mittevastavuste vastava asukoha ja arvu tuvastamine ja kvantifitseerimine ja -DQB1) lookused määratakse, sisestades HLAMatchmakerisse iga doonori ja retsipiendi paari 2-välja molekulaarne HLA tüpiseerimine, et võimaldada iga doonori/retsipiendi paari HLA eplet-profiilide võrdlemist (HLA-). ABC v2.{29}} ja HLA-DRDQDP v2.1; http://www.eplets.net).

Doonori-retsipiendi aminohapete polümorfismid ja füüsikalis-keemiline HLA kokkusobimatus

Epletid on teoreetiliselt määratletud (kombinatsioonid) aminohapped, mida on muudetud, mistõttu on selle lähenemisviisi kliiniline integreerimine keeruline [19–21]. Doonori ja retsipiendi HLA vahelise füüsikalis-keemilise erinevuse hindamine, lisaks interlookuse ja intralookuse aminohapete polümorfismide võrdlemisele HLA molekulide antikehadele ligipääsetavates piirkondades, võib parandada riskide stratifikatsiooni ja ennustada siirdamisjärgseid kahjulikke tagajärgi [22–24 ]. Antigeeni-antikeha sidumise spetsiifilisuse ja stabiilsuse määravad struktuurne ühilduvus ning elektrostaatilised ja hüdrofoobsed interaktsioonid kahe molekuli vahel [25]. Doonori ja retsipientide I ja II klassi HLA mittevastavust võrreldakse järjestuse tasemel, et tuletada aminohapete polümorfismide arv ja füüsikalis-keemiline erinevus doonori HLA molekulidel, kasutades Cambridge HLA immunogeensuse algoritmi [22–24]. Nende aminohapete polümorfismide ligipääsetavust lahustiga hinnatakse ka HLA epitoopide mittevastavuse algoritmi (EMMA; https://hla-emma.com) ja Cambridge HLA immunogeensuse algoritmi [24, 26] abil. Elektrostaatilist erinevust doonor- ja retsipient-HLA molekulide vahel struktuursel tasemel hinnatakse hiljuti kirjeldatud elektrostaatilise mittevastavuse skoori (EMS-3D) [27] abil. Tese skoorid võivad anda täiendava ennustava väärtuse I ja II klassi alloantikehade vastustele, kuid ühe või mitme skoori kliiniline rakendatavus jääb ebaselgeks [24, 27].

T-rakkude abi rolli kvantifitseerimine DSA arengus

Kuni viimase ajani ei olnud T-rakkude panust DSA arengusse kvantifitseeritav. T-rakkude abi on oluline immunoglobuliini (Ig)-G DSA väljatöötamisel, soodustades antigeenispetsiifiliste naiivsete B-rakkude diferentseerumist ja proliferatsiooni mälu B-rakkudeks ja plasmarakkudeks. Doonor-HLA-molekulidest saadud peptiide esitavad retsipient-B-rakkude HLA II klassi molekulid abistaja-T-rakkudeks, mis seejärel annavad neile B-rakkudele signaale ja tsütokiine, et läbida afnsusküpsemine, klassivahetus ja diferentseerumine plasmarakkudeks [28]. Kasutame NetMHCIIpan tarkvara (www.cbs.dtu. dk/services/NetMHCII-2.3 ja www.cbs.dtu.dk/servi ces/NetMHCIIpan-3.2) [29], et määrata peptiidide pan-spetsiifiline seondumine teadaoleva järjestusega MHC II klassi alleelidega, kasutades eelnevalt kindlaksmääratud afnaalsusläve ja peptiidide järjestust ning muid uurimisrühma väljatöötamisel olevaid lähenemisviise [22, 23, 30]. Lisaks kasutame ka ennustatud kaudselt äratuntavate HLA epitoopide (PIRCHE) arvutusalgoritmi, mis on kavandatud ennustama kaudselt äratuntavaid HLA-st pärinevaid doonorpeptiide, mis võivad indutseerida T-rakkude allotuvastust ja viia doonorispetsiifiliste antigeenide tekkeni. -HLA IgG antikehad (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics), et määrata T-rakkude abi "kogust" [31]. Suur arv PIRCHE-sid, mis esindavad tõenäoliselt suuremat arvu "teoreetilisi" T-raku epitoope, mida retsipient-HLA II klassi molekulid võivad esitada, võib olla korrelatsioonis kliinilise alloreaktiivsusega, kuid PIRCHE kliinilise tähtsusega pikaajaliste siirdamise tulemuste suhtes. on veel kindlaks määramata.

Tulemusmeetmed

Esmane tulemus on de novo DSA (defineeritud kui keskmine fluorestsentsi intensiivsus [MFI] üle 500) või mis tahes biopsiaga tõestatud akuutne äratõukereaktsioon või allografti kadu (defineeritakse kui dialüüsi naasmine või surm koos toimiva allograftiga) pärast vanemlikku läbiviimist. doonorneerudsiirdamine kuni 60-kuud pärast siirdamist. Sekundaarsed tulemused on esmase liittulemuse individuaalsed komponendid (de novo DSA areng, biopsiaga tõestatud äge äratõukereaktsioon, siirdamise kadu 60- kuud pärast siirdamist, kuid ka pikendatud jälgimine kuni 120- kuud pärast siirdamist -siirdamine), äge või krooniline AMR (sealhulgas TG olemasolu) või kroonilise allotransplantaadi kahjustuse indeksi (CADI) skoor > 1 siirdamisjärgses allotransplantaadi biopsias, allotransplantaadi funktsioon (kreatiniinist tuletatud hinnanguline glomerulaarfltratsiooni määr [eGFR], kasutades kroonilistNeerHaiguse-epidemioloogia koostöö [CKD-EPI] võrrand retsipientide puhul, kes on vanemad kui 16 aastat [32] või voodiäärne Schwartzi võrrand < 16-aastastele retsipientidele [33–35]) ja uriini proteinuuria.

Uus DSA

Kõigi retsipientide siirdamisjärgseid seerumeid testitakse enne siirdamist, kui see on kliiniliselt näidustatud, või rutiinselt eelnevalt kindlaksmääratud ajahetkedel pärast siirdamist (mõnes keskuses) de novo DSA suhtes, mis on suunatud kas ema või isa doonori HLA vastu HLA-A kaudu, - B, -C, -DRB1, -DRB3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1 ja -DQB1 alleelid. Lühidalt öeldes inkubeeritakse ühe antigeeni helme (SAB) segu alikvooti väikese koguse patsiendi seerumiga (ligikaudu 50 ul), mis sisaldavad anti-HLA antikeha vastavalt tootja juhistele. Analüüs viiakse läbi Luminexi (või samaväärse) platvormil ja reaktsioonivõime määratakse tootja tarkvaraga ja väljendatakse keskmise fluorestsentsi intensiivsusena (MFI) iga mittevastava HLA puhul. Nende HLA alleelide vastaseid antikehi, mille MFI on erineva läviväärtusega (alates MFI suurem või võrdne 500), loetakse "positiivseks tulemuseks", kuna meie ja teised oleme näidanud järjekindlat seost siirdamiseelse DSA ja MFI Greater esinemise vahel. 500 või sellega võrdne ja kõrgenenud äratõukereaktsiooni risk pärast neerusiirdamist [36, 37]. Rahaloomeasutuste läviväärtus 500 või suurem on määratletud Luminexi platvormi abil. Siirdamiseelse ja de novo DSA seire ja testimise ajapunktid viiakse läbi vastavalt iga osaleva saidi standardpoliitikale; tavaliselt enne siirdamist, igal aastal pärast siirdamist ja/või kui see on kliiniliselt näidustatud (allografti düsfunktsiooni või ägeda äratõukereaktsiooni episoodide ajal).

Ägeda äratõukereaktsiooni ja CADI hindamine

Transplantatsioonijärgseid biopsiaga tõestatud ägeda ja kroonilise äratõukereaktsiooni episoode (diagnoositud protokolli või kliinilise näidustuse biopsiate alusel) hinnatakse ja teatatakse vastavalt kinnitatud Banfi klassifikatsioonile [38]. Kooskõlas sellega liigitatakse iga äratõukepisood ägedaks, krooniliseks või ägedaks krooniliseks; ja edasi kihistunud rakuliste, vaskulaarsete, antikehade vahendatud või segamustriga hülgamisreaktsioonideks. Kõige raskem äratõukereaktsiooni tüüp segamustriga patsientidel loetakse domineerivaks kahjustuseks (st vaskulaarne või antikehade vahendatud > rakuline äratõukereaktsioon). TG (Banf cg 1-3) kodeeritakse vastavalt Banfi klassifikatsioonile ja seda peetakse kroonilise AMR-i morfoloogiliseks ilminguks [39].

CADI skoor kvantifitseerib allografti kroonilise kahjustuse ulatuse, kusjuures skoor arvutatakse kokku kuue parameetri põhjal: (a) difuusne või fokaalne põletik ja (b) interstitsiumi fbroos, (c) mesangiaalse maatriksi suurenemine ja (d) ) glomerulite skleroos, (e) veresoonte sisemine proliferatsioon ja (f) tubulaarne atroofia; iga üksiku parameetri hindeks on vahemikus 0 kuni 3, nagu on kirjeldatud teistes uuringutes [40]. Te CADI skoor on globaalselt standardiseeritud punktisüsteem, mis põhineb eelnevalt määratletud kriteeriumidel ja seda peetakse kõigis patoloogialaborites standardaruannete osaks. Varasemad uuringud on järjekindlalt näidanud, et kõrgenenud CADI skoor korreleerub nii ägeda äratõukereaktsiooni kui ka kroonilise äratõukereaktsiooni ja allografti kadumisega kuni 4 aastat pärast siirdamist, mis näitab, et CADI skooril on oluline prognostiline tähtsus [41–45].

Neeru allotransplantaadi biopsiad (protokolli või kliinilise näidustuse biopsiad) tehakse sageli pärast sedaneerudsiirdatakse ja need valmistatakse tavaliselt formaliiniga ühendatud parafni manustatud koeplokkideks või säilitatakse külmutatud kudedena. Igast histopatoloogiaosakonnast, mis koosneb vähemalt ühest perioodilisest happest, küsitakse tüüpilisi kujutisi või tervet slaidipilti (kasutades digitaalset mikroskoopiat või kohaspetsiifilisi süsteeme, nagu Sysmexi süsteem vastavalt saidi saadavusele) histoloogiliseks punktideks, et fikseerida ebanormaalsed leiud. –Schif (PAS) ja üks trikroomvärviga värvitud kujutis (võimaluse korral). Kui esimese 12 kuu jooksul pärast siirdamist oli saadaval mitu biopsiaproovi, pildistatakse ainult kahest biopsiast (üks vahemikus 0 kuni 6 kuud ja teine ​​​​> 6-12 kuud, kui see on saadaval) kudesid. . Määratud pimedaks jäänud patoloog hindab salvestatud digitaalseid pilte (kui need on saadaval) uuesti vastavalt kehtestatud CADI parameetritele ning Banfi hülgamis- ja kroonilisuse kriteeriumidele [41, 46].

Kliinilised ja laboratoorsed parameetrid

Lisaks immunoloogilisele profülaktikale ja tulemuste mõõtmisele võetakse registritest, andmebaasidest ja kohalikest haiglaravi dokumentidest välja hulk doonori ja retsipiendi tunnuseid, kui see on asjakohane ja kättesaadav. Eraldatavad andmed hõlmavad doonori tegurid vanuse, soo, kehamassiindeksi, doonori suhte ja retsipiendi, kaasuvate haiguste ja rassi kohta; vastuvõtja tegurid, nagu vanus, sugu, kehamassiindeks, rass, sotsiaal-majanduslik staatus (SES; tuletatud postiindeksist Austraalias või alternatiivsetest SES-i parameetritest teistes riikides), varasemad immunosupressiivsete ainete mittejärgimise episoodid või kohtumistest ärajäämine (nagu on registreeritud tervishoiuandmetes), kaasuvad haigused (sealhulgas komplekssündroom, uroloogilised, maksa- või südamehaigused) ja dialüüsi kestus; ja siirdamisega seotud tegurid siirdamise ajastul, isheemiline aeg, I ja II klassi reaktiivsete antikehade protsentuaalne sensibiliseerimise staatus (protsent PRA), kaltsineuriini inhibiitori tasemete tüübid ja patsiendisisene varieeruvus; need kõik on teadaolevalt seotud huvipakkuvate kliiniliste tulemustega. Teavet seoses võimaliku sensibiliseerimise meetmetega ema antigeenide suhtes, sealhulgas ema rasedusega kaasnevaid tüsistusi, sealhulgas nakkusi, imetamist ja eelnevaid rasedusi, küsitakse vastavatelt doonoritelt (võimaluse korral).

Konkreetsed tulemusnäitajad hõlmavad ägedat äratõukereaktsiooni (ja Banfi klassifikatsiooni) mis tahes ajahetkel pärast siirdamist (tüübid, raskusaste ja ravivastus), allografti funktsiooni (kreatiniin ja eGFR 3 ja 6 kuu pärast, seejärel igal aastal pärast siirdamist), allografti ebaõnnestumist ( sealhulgas allografti ebaõnnestumise põhjused) ja surm (sealhulgas surmapõhjused) võetakse välja ANZDATA registrist või asjakohastest allikatest teistes riikides; janeerudbiopsiaaruanded, äratõukereaktsiooniga seotud ravi ja ravivastus, immuunsupressiooni intensiivsus (kaltsineuriini inhibiitori [CNI] terapeutilised tasemed 3, 6, 12, 24, 36, 48 ja 60 kuud pärast siirdamist), proteinuuria ( uriini valgu/kreatiniini suhted 3, 6, 12, 24, 36, 48 ja 60 kuud pärast siirdamist, kui need on olemas) ning kõigi põhjuste ja põhjustega seotud haiglaravide arv/kestus saadakse kohalikust haiglast ja laborist. andmeid. Andmed sisestatakse parooliga kaitstud andmebaasi (iga saidi jaoks unikaalne) vähemalt 5- aastat pärast siirdamist (või kuni siirdamise kadumiseni kuni 10- aastat pärast siirdamist, kasutades sidestusandmeid ANZDATA ja muud riigipõhised registrid).

Proovi suuruse arvutamine

Valimi suuruse arvutamine põhineb de novo DSA esmasel koondtulemusel, mis tahes ägeda äratõukereaktsiooni episoodidel ja allografti kadumisel. Meie ANZDATA registriuuringus võrreldi ema ja isa doonori allotransplantaadi tulemusineerudsiirdamine, suurem osakaalneerudsiirdatud retsipientidel, kes olid saanud ema doonorneere, esines äratõukereaktsiooni episoode võrreldes isa doonori neerude retsipientidega (vastavalt 37 ja 27 protsenti; p < 0,001)="" [4].="" de="" novo="" dsa="" arendamisega="" seotud="" andmed="" ei="" ole="" anzdata="" registrist="" saadaval.="" eeldades,="" et="" kuni="" 40="" protsendil="" retsipientidest="" võib="" 60="" kuu="" jooksul="" pärast="" siirdamist="" tekkida="" de="" novo="" dsa,="" äge="" äratõukereaktsioon="" või="" siirdamine="" kaotada,="" on="" valimi="" suurus="" 479="" doonori/retsipiendi="" paari="" (1:1="" jaotus="" ema="" ja="" isa="" ukse="">neerud) peab pärast järjepidevuse korrigeerimise (ja korrelatsiooniskoori) rakendamist saavutama võimsuse 80 protsenti ja kahepoolset olulisust 5 protsenti, et tuvastada erinevus 0,10 piirproportsioonide vahel. 0,5 vaatlust vähemalt 4-st [liittulemusnäitajate jaoks] ja arvestades võimalikku andmete puudumist kuni 10 protsenti (joonis 2). Eeldatav 520 vanemliku doonori/retsipiendi paari värbamine retrospektiivses uuringus peaks olema piisava valimi suurusega ja piisava võimsusega uuringuküsimuse lahendamiseks. Valimi suuruse arvutamiseks kasutati eeldatavat ajakeskmist erinevust (TAD) kahe keskmise vahel pidevate korrelatsiooniandmete põhjal, kasutades PASS proovisuuruse tarkvara GEE meetodit.

Aastatel 2015–2018 oli 182 last ja noorukit vanuses alla 18 aasta.neerudebaõnnestumine Austraalias, kellele tehti neerusiirdamine, kusjuures vanemate doonori neerusiirdamised moodustasid 40 protsenti kõigist siirdamistest. Võrreldes 30 patsiendiga New

Meremaa (67 protsenti vanemate doonoritestneerudsiirdamist) ja 30 patsienti Hollandis (30-40 protsenti vanemate doonori neerusiirdamist) samal perioodil. Ühendkuningriigis oli aastatel 2010–2015 neerusiirdamise saanud 760 pediaatrilist ja noorukit, kellest ligikaudu 340 (45 protsenti) oli doonor.neerudsiirdamised. Viimased arvud näitavad, et valimi sihtsuurus (520 doonori/retsipiendi paari värbamiseks aastatel 1990–2020) on saavutatav.

Statistiline analüüs

Andmed esitatakse vastavalt pidevate ja kategooriliste muutujate keskmise ± standardhälbe (SD) või arvuna (proportsioonina), kusjuures keskmisi ja proportsioone võrreldakse t-testi ja vajaduse korral hii-ruuttesti abil. Me töötame välja erineva arvu arhetüüpidega mudeleid ja valime, mida kasutada lõpliku mudelina vastavalt ruutude jääksummale, kasutades "küünarnuki" meetodit [47]. Arhetüüpsed mudelid määravad igale retsipiendile hinded siirdamiseelsete immunoloogiliste ja kliiniliste (doonor, retsipient ja transplantaat) parameetrite kombinatsiooni põhjal, kasutades aega siirdamisest kuni de novo DSA kombineeritud esmase tulemuseni, ägeda äratõukereaktsiooni ja allografti episoodideni. kaotus; hinded on kokku 1. Iga parameeter määratakse ühele arhetüübiklastrile kõrgeima arhetüübi skoori (vastab "kõrge immunogeense riski" profiilile, mis sisaldab immunoloogilisi riskitegureid) alusel. Samuti koostatakse täiendavad mudelid, mis arvestavad siirdamiseelseid ja -järgseid tegureid (nagu doonori vanus, mittejärgimine). Arhetüüpse analüüsi sisendina kasutatava andmemaatriksi visualiseerimiseks koostatakse põhikomponentide analüüs. Põhikomponentide analüüsid annavad kaks peamist tulemust: (i) korrelatsiooniring ja (ii) indiviidide projektsioon. Korrelatsiooniring võimaldab graafiliselt uurida seoseid siirdamiseelsete immunoloogiliste ja kliiniliste parameetrite ning telgede graafilise panuse vahel (positiivne või negatiivne panus: vektori suund; panuse tugevus: vektori pikkus projekteerimisel teljel). Teeme kindlaks erinevad rühmad (st arhetüübid), millest igaüks koosneb hästi määratletud immunoloogiliste ja kliiniliste parameetrite kogumist, mis võivad parandada "ebasoodsate immunoloogiliste tulemuste" riskikihti nende jaoks, kes võtavad vastu vanemdoonori.neerudsiirdamiseks ja eraldi neile, kes on saanud ema või isa doonorineerud. Nende arhetüüpide tuletuskohordiks on Austraalia ja Uus-Meremaa kohordid, mis kinnitatakse Ühendkuningriigi ja Hollandi kohortides. Järgmisena püüame luua ennustava mudeli (kombineeritud kohordid), et uurida seoseid arhetüübiklastrite ja muude eelnevalt kindlaksmääratud ühismuutujate ning esmase tulemuse vahel, kasutades ühemõõtmelisi Coxi proportsionaalseid ohte regressioonimudeleid. Mitme muutujaga Coxi mudel koostatakse, valides ühismuutujad Group Lasso ja Double Robust Estimation (GLiDeR) abil. See on muutujate valiku meetod segajate tuvastamiseks, kasutades adaptiivset rühmalasso-lähenemist, mis teostab samaaegselt koefitsientide valikut, regulaarsust ja hinnangut kogu ravi vältel. ja tulemusmudelid. Mudeli stabiilsuse uurimiseks ja kvantifitseerimiseks kasutatakse alglaadimisreformi võtmist koos asendusega või alamproovimist ilma asendamiseta. Iga teisese tulemuse jaoks koostatakse eraldi mudelid. Mudeli ja ühismuutujate tulemused vaadatakse üle, et tagada kliiniline asjakohasus. Hälbed ja skoori jäägid joonistatakse, et hinnata halvasti prognoositud isikuid või isikuid, kellel võis olla suur mõju mudeli parameetritele. Integreeritud prognostilise mudeli toimivust hinnatakse mitte-ajaspetsiifilise kõveraaluse pindala (AUC) arvutamise teel, kasutades Someri Dxy statistika vastavusmõõtu. Mudeli kalibreerimise hindamiseks jaotatakse patsiendid riskide alusel nende ennustava indeksi alusel, mis on mitme muutujaga mudeli koefitsientide ja nende individuaalsete ühismuutujate väärtuste korrutise lineaarne kombinatsioon. Seejärel joonistatakse Kaplan-Meieri ellujäämiskõverad patsientide jaoks, kes on jaotatud ennustusindeksite kvintiilideks. Valideerimiskohordi AUC määratakse ja prognoositakse ning täheldatud suremust võrreldakse. Arhetüüpide ja ebasoodsate tulemuste vahelist seost uuritakse tulevases kohordis ning uuritakse, kuidas muude äsja väljatöötatud uudsete immunoloogiliste testide lisamine mudelite testitulemusi parandab.

Arutelu

Uuring INCEPTION, mis hõlmas vanemate doonorneerutransplantaadi retsipiente neljas riigis, kajastab erineva etnilise jaotusega uuringugruppi, mis võimaldab tulemusi üldistada. Kohalike objektiuuringute uurijate kohalolek ning kohaspetsiifiliste uuringuprotsesside ja protseduuride rakendamine tagab, et saavutame eesmärgi värbamise. Protokolli käsikirja uurijad/autorid (ja delegaadid) ning iga riigi määratud tarbija- ja registriesindaja(d) moodustavad juht- ja andmeseirekomisjoni, mis tuleb kokku kaks korda aastas ja tegeleb käitumisega seotud küsimustega. uurimistööst ning uuringuprotokolli ja -protsesside järgimisest. Kõik protokolli või andmete kogumise muudatused peavad enne rakendamist heaks kiitma juht- ja andmeseirekomisjon.

Geneetilise materjali ja seerumi säilitamine seotud tulevaste uurimisprojektide jaoks

Selle uuringu praeguste rahastamispiirangutega ei ole võimalik kõiki HLA ja mitte-HLA geene ega HLA-vastaste ja mitte-HLA-antikehade tuvastamist. Patsientidelt (ja vastavatelt doonoritelt) saadud geneetilisi materjale ja seerumeid säilitatakse 15 aastat pärast esialgse uuringu lõpetamist, kuni täiendavate projektide tulevane rahastamine muutub kättesaadavaks. Selle uuringu juht- ja andmeseirekomisjon annab järelevalvet võimalike uurimisettepanekute üle, mis puudutavad nende isendite kasutamist ja identifitseerimata terviseteavet tulevaste seotud projektide jaoks.

Konfidentsiaalsus, andmete salvestamine ja andmete säilitamine

Kõiki andmeid hallatakse konfidentsiaalselt. Andmeid hoitakse turvalises serveris ja andmetele on juurdepääs ainult uurimisrühma volitatud uurijatel või nende delegaatidel. Tervisega seotud andmeid säilitatakse vähemalt 15 aastat pärast projekti ja asjakohaste väljaannete lõpetamist. Täiendavat DNA-d ja seerumeid, mida ekstraheeritakse/isoleeritakse ja säilitatakse, hoitakse kohalikus või keskses rajatises, mis identifitseeritakse enne uuringu alustamist. Kui osalejad võtavad uurimisprojekti ajal nõusoleku tagasi, ei kogu uuringuarst ega vastav õppepersonal lisateavet, kuigi juba kogutud isiklik ja muu asjakohane teave säilitatakse, et tagada uurimisprojekti tulemuste õige mõõtmine ja täitma seadust. Selle uuringu jaoks saadud geneetilisi materjale ja seerumeid hoitakse kohapeal või tsentraalselt 15 aastat pärast esialgse uuringu lõpetamist, pärast mida proovid hävitatakse ja kõrvaldatakse asjakohaselt.

Projekti tulemuste levitamine

Eeldatakse, et selle uurimisprojekti tulemused avaldatakse ja/või esitletakse erinevatel foorumitel, sealhulgas riiklikel ja rahvusvahelistel meditsiinikonverentsidel. Kõikides väljaannetes ja/või esitlustes esitatakse ainult koondteavet sellisel viisil, et ühtegi osalejat pole võimalik tuvastada. Nende leidude tulemusi levitatakse ka uudiskirja kaudu, milles tehakse kokkuvõte silmapaistvatest leidudest kõikidele uurijatele, objektide uurijatele ja teistele asjakohastele inimestele, kes on otseselt seotud tervisehooldusega.neerudsiirdatud retsipiendid. Osalejatele levitatakse uuringu tulemuste kokkuvõte tavakeeles.

Uuringu INCEPTION tulemused annavad tõendeid, mis toetavad või lükkavad ümber ema ja isa siirdamisega seotud diferentseeritud tulemuste paradigma, mis võib teavitada tervishoiuteenuse osutajaid, arste, patsiente ja nende perekondi võimalikest riskidest ja eeldatavatest pikaajalistest riskidest. - siiriku tulemus pärast emalt vastuvõtmist võrreldes isa doonoriganeerud. Kuna lastel ja noorukitel on suurem vajadus siirdamise ellujäämise maksimeerimiseks, on INCEPTION-uuring ülioluline, et toetada tõendusbaasi, et parandada ellujäämist, eriti lastel ja noorukitel, kellel on siirdamine.neerudebaõnnestumine. Lisaks seostatakse neerusiirdamist kognitiivse funktsiooni paranemisega [48, 49], tervisega seotud elukvaliteediga [50], haridustasemega ja elus osalemisega [51]. Seega on esimese allotransplantaadi ellujäämise maksimeerimine toonud kasu sotsiaalse integratsiooni ja tööviljakuse suurenemise kaudu ühiskonna tasandil. INCEPTION uuring on oluline, et parandada arusaamist immunoloogilistest erinevustest aneerudemalt või isalt, mis pole olnud võimalik kuni viimase aja tipptehnoloogia arengu ja kättesaadavuseni. Kavandatav tööprogramm võimaldab paremat valikut parimatest saadaolevatest vanemate doonorneerudest neerupuudulikkusega lastele ja noorukitele, mis omakorda parandab selle riskirühma tervisenäitajaid. Mõnede nende meetodite kasulikkuse, kliinilise rakenduse ja olulisuse osas valitseb märkimisväärne ebakindlus ning selles uuringus hinnatakse ja kinnitatakse süstemaatiliselt olemasolevate ja uudsete siirdamiseelsete B- ja T-rakkude molekulaarse mittevastavuse meetodite kombineerimise ennustusjõudu, et teha kindlaks geneetilise ühilduvuse mõju allotransplantaadi ebasoodsate tulemuste määramisel.

Lisaks stimuleerib see ressurss veelgi uurimishuvi selle ja sellega seotud valdkondade vastu, mis toob kaasa täiendavaid parandusineerudsiirdamised ja patsientide tulemused selle ja teiste populatsioonide jaoks. Täpsemalt hõlmavad need järgmist:

1) Doonori/retsipiendi geeni ühilduvuse uudse hindamise prognoositav väärtus allotransplantaadi ja patsiendi kahjulike tagajärgede korral, nagu äge äratõukereaktsioon, allografti kadu, primaarse kahjustuse kordumineneerudhaigus ja muud tüsistused pärast neerusiirdamist.

2) Immunoloogilise riskihinnangu individualiseerimise potentsiaal, et vähendada allotransplantaadi ebasoodsaid tulemusineerudsiirdatud retsipiendid.

3) olulise ressursi loomine, mis hõlmab suurimat laste ja noorukite rühmaneerudsiirdatud retsipientidele kogu maailmas, kus on saadaval kõrge eraldusvõimega HLA tüpiseerimine (kasutades NGS sekveneerimise kõige kaasaegsemat tüpiseerimistehnikat) ning täielikud siirdamise ja patsiendi andmed. Tulemuste paranemine selles patsientide rühmas on kriitilise tähtsusega nende prognoositava eluea, krooniliste haiguste koormuse ja tõenäosuse, et need retsipiendid vajavad korduvat siirdamist ja tervishoiuressursside jätkuvat pikaajalist kasutamist oma haiguskoormuse ravis.

Lühendid

AMR: antikehade poolt vahendatud äratõukereaktsioon; AUC: koorealune ala; ANZDATA: Austraalia ja Uus-Meremaa dialüüs ja siirdamine; ANZCTR: Austraalia Uus-Meremaa kliiniliste uuringute register; CADI: kroonilise allotransplantaadi kahjustuse indeks; CKD-EPI: kroonilineNeerHaiguste-epidemioloogiaalane koostöö; DSA: de novo doonor-spetsiifiline anti-HLA antikeha; DNA: desoksüribonukleiinhape; EMS-3D: elektrostaatilise mittevastavuse skoor; eGFR: hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus; GLiDeR: Group Lasso ja Double Robust Estimation; HLA: inimese leukotsüütide antigeen; Ig: immunoglobuliin; MFI: keskmine fluorestsentsi intensiivsus; NHMRC: riiklik tervise- ja meditsiiniuuringute nõukogu; NGS: järgmise põlvkonna sekveneerimine; NIMA: mittepärilik ema antigeen; NIPA: mittepärilik isaantigeen; PRA: paneelreaktiivne antikeha; PAS: perioodiline hape – Schif; PIRCHE: prognoositavad kaudselt äratuntavad HLA epitoobid; SES: sotsiaalmajanduslik staatus; STROBE: Epidemioloogia vaatlusuuringute aruandluse tugevdamine; TG: siirdamise glomerulopaatia; Ühendkuningriik: Ühendkuningriik.

Tänuavaldused

Soovime tunnustada dr Sean Kennedyt, dr Hugh McCarthyt ja dr Fiona Mackie't Sydney lastehaiglast Sydneys, Uus-Lõuna-Walesis selles uuringus osalemise eest.

Autorite kaastööd

WL ja GW koostasid ja kavandasid uuringu ning vastutasid esialgse kavandi eest. Uuringu kavandamisel aitasid kaasa FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT-P. BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, AS, MS, AT, AT-P, PT, FW, DW hindasid kriitiliselt ja aitasid eelnõu koostada. Lõpliku eelnõu eest vastutasid WL ja GW. Autor(id) lugesid läbi ja kinnitasid lõpliku käsikirja.

Rahastamine

Uuringut INCEPTION rahastavad riikliku tervise- ja meditsiiniuuringute nõukogu (NHMRC) ideetoetus (taotluse ID: APP1184595, rahastamise kestus 2020–2023), Lääne-Austraalia tervishoiuministeerium ja Telethon-Perthi lastehaigla uurimisfond (rahastamine). kestus 2017–2020) ja Starship Foundationi kliiniliste uuringute stipendium (Auckland, Uus-Meremaa). Kogu rahastamine allutati jõulisele täielikule välisele vastastikuse eksperdihinnangu protsessile.

Andmete ja materjalide kättesaadavus

Andmete jagamine ei kehti protokollipaberi puhul. Tulevaste uuringute andmed esitatakse käsikirjas ja täiendavates tugifailides (vajaduse korral), kuid nende andmete kättesaadavus (avalikes hoidlates) sõltub iga riigi juhtimisprotsessist.

Deklaratsioonid

Eetiline kinnitus ja nõusolek osaleda

Eetikaloa andis Sir Charles Gairdner Osborne Parki tervishoiugrupi inimuuringute eetikakomitee (PRN: RGS930), millel on vastastikused kinnitused kõikidele Austraalia saitidele. Kirjalikud või suulised nõusolekud saadakse kõigilt Austraalias osalejatelt, kusjuures suuliste nõusolekute andmise on COVID-19 pandeemia ajal heaks kiitnud eetikakomitee.

Nõusolek avaldamiseks

Osalejate värbamisel küsitakse nõusolekut.

Konkureerivad huvid

Autorid kinnitavad, et neil puuduvad konkureerivad huvid.

Autori üksikasjad

1 Neeruhaiguste osakond, Sir Charles Gairdneri haigla, Perth, Lääne-Austraalia 6009, Austraalia. 2 Meditsiinikool, Lääne-Austraalia Ülikool, Perth, Austraalia. 3 Pediaatrilise nefroloogia osakond, Hôpital Universitaire des Enfants- Reine Fabiola, Brüssel, Belgia. 4 Nefroloogia osakond, Westmeadi lastehaigla, Sydney, Austraalia. 5 Sydney ülikooli meditsiini- ja terviseteaduskond, Sydney, Austraalia. 6 Pediaatrilise nefroloogia osakond, Emma lastehaigla, Amsterdami ülikooli meditsiinikeskus, Amsterdam, Holland. 7 Immunoloogia osakond, Leideni ülikooli meditsiinikeskus, Leiden, Holland. 8 Neerumeditsiini osakond, Aucklandi piirkonna terviseamet, Aucklandi linnahaigla, Auckland,