II osa – Neeruhaiguste toitumine: 2022. aasta põhiõppekava

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

I osa vaatamiseks klõpsake siin.

Toitainete tarbimine toiduga

Valkude tarbimine

Juhtum 4:Hr Y on 65--aastane mees, kellel on hüpertensioonist tingitud krooniline haigus. Tema eGFR on 24 ml/min/1,73 m2. Ta peab väga kinni kontorikülastustest ja ravimitest.

4. küsimus:Milline järgmistest on selle patsiendi jaoks soovitatav toiduvalgutarbimise tase?

a) 0.28-0.43 g/kg kehakaalu kohta päevas

b) 0.55-0.60 g/kg kehakaalu kohta päevas

c) 0.80-0.90 g/kg kehakaalu kohta päevas

d) 1.00-1.20 g/kg kehakaalu kohta päevas

Vastuse küsimusele leiate järgmisest tekstist.

Toiduvalgu tarbimise vähendamise CKD korral on põhjus, et väiksem valgukoormus vähendab hüperfiltratsiooni ja vähendab ureemiliste toksiinide, sealhulgas p-kresüülsulfaadi, indoksüülsulfaadi, trimetüülaminooksiidi ja fibroblastide kasvufaktori 23 (FGF-23) tootmist. . Valkude tarbimise soovitused kroonilise neeruhaiguse staadiumis 3-5 ilma diabeedita, vahemikus 0,55 kuni 0,6 g/kg päevas, et vähendada riskineerudebaõnnestumine or death (odds ratio, 0.621 [95% CI, 0.391-0.985]), although a reduction in protein intake to 0.55-0.6 g/kg per day had no clear effect on decline in eGFR.However, another review comparing normal protein intakes of 0.8 to >1.0g/kg päevas kuni valgu tarbimiseni 0.5-0.6 g/kg päevas kroonilise kroonilise neeruhaiguse 3. staadiumis leiti vähe või üldse mitte erinevusi suremuse võineerudebaõnnestumine. Diabeedihaigetele on soovitatav tarbida valku {{0}}.6-0,8 g/kg päevas. Soodustada saab nii loomsete kui ka taimsete valguallikate kasutamist, ilma et loomsetel valkudel poleks toiteväärtust taimsete allikate ees. Valkude tarbimine 0.55-0,6 g/kg päevas on jätkusuutlik ainult stabiilses neutraalses metaboolses olekus ning seda tuleks läbi viia ainult hoolika kliinilise järelevalve all eesmärgiga vähendada kliinilisi sümptomeid ja edasi lükata dialüüsi alustamine. Valkude tarbimine 0.55-0,6 g/kg päevas ei ole soovitatav haiglaravi ajal, infektsiooni või immunosupressiivsete ravimitega ravi ajal ega lühiajalise kehakaalu languse ajal või pärast seda. Lisaks sellele, kas valgu arvutamiseks kasutatakse tegelikku kehakaalu, ideaalset kehakaalu või kohandatud kehakaalu, saab kliinilise hinnangu alusel määrata ja individuaalselt kohandada.

Lisaks ainult valgupiirangu uurimisele on mitmed uuringud vaadelnud ketohapete või aminohapetega täiendatud madala valgusisaldusega dieedi (LPD) või väga madala valgusisaldusega dieedi (VLPD) mõju teatud metaboolsetele janeerudtulemuste parameetrid. Kuna täiendavaid ketohappeid antakse peamiselt toiduvalgu tarbimise asendamiseks, on enamik neist uuringutest VLPD-dega. Sellest tulenevalt näitavad mitmed metaanalüüsid, et ketohapetega täiendatud VLPD-d viivitavad säilitusdialüüsi alustamist ja vähendavad oluliselt uurea tootmist, millel on potentsiaalselt kasulik mõju insuliiniresistentsusele ja oksüdatiivsele stressile. Ohutuse seisukohast on hästi läbimõeldud dieedid, mille on kavandanud kogenud dietoloogid ning mida rakendavad motiveeritud ja järgivate patsientide poolt, tõhusad ega kahjusta toitumisseisundit. VLPD soovitatav tase on 0.28-0,43 g toiduvalku kilogrammi kehakaalu kohta päevas koos täiendavate ketohapete/aminohapete analoogidega, et rahuldada valguvajadust (0.{{6} }},60 g/kg päevas).

HD ja PD puhul puuduvad randomiseeritud kontrollitud uuringud valgu tarbimise ja tulemuste kohta. Vaatlusuuringute põhjal on soovitatav valgu tarbimine 1.0-1.2 g/kg päevas stabiilse metaboolse seisundi ja piisava energiatarbimisega. Diabeedi korral võib glükeemilise kontrolli saavutamiseks olla vajalik suurem valgutarbimine. Seetõttu on õige vastus küsimusele4 (b).

Energia tarbimine

Normaalse toitumisseisundi säilitamiseks soovitab KDOQI 2020. aasta toitumissuunis ette näha energiatarbimiseks 25-35 kcal kehakaalu kilogrammi kohta päevas, lähtudes vanusest, soost, kehalise aktiivsuse tasemest, keha koostisest, kaaluseisundi eesmärkidest, kroonilise neeruhaiguse staadiumist, ja samaaegne haigus või põletiku esinemine. Neid kaalutlusi on vaja üksikisikute energiavajaduse hindamisel, kuna need määravad üldise energiabilansi. Kroonilise neeruhaigusega inimeste süsivesikute, rasvade ja valkude suhe sõltub kroonilise neeruhaiguse staadiumist ja kaasnevatest kaasuvatest haigustest, nagu diabeet, südame-veresoonkonna haigused ja rasvumine. Üldiselt moodustavad süsivesikud umbes 50 protsenti tarbitavast energiast, ülejäänu valk ja rasv.

Süsivesikute tarbimine

Kui valgu tarbimine on piiratud, näiteks madala valgusisaldusega dieedi kasutamisel, et vältida ureemiliste toksiinide kogunemist, tuleb süsivesikute tarbimist energiavajaduse rahuldamiseks suurendada. Süsivesikud hõlmavad tärklist ja suhkruid, eelistades vähem töödeldud tärkliserikkaid toite, nagu täisteratooted, sealhulgas pruun riis, täisteraleib või pasta, kaer, oder ja õigekiri. Täistera süsivesikute allikad sisaldavad rohkem B-vitamiine ja kiudaineid kui rafineeritud süsivesikud. Kiudained on olulised soolestiku transiidiaja lühendamiseks, mis vähendab kaaliumi imendumist soolestikus ja vähendab kolesteroolitaset, vähendab soolestiku toksiine ja toetab terve soolestiku mikrobiota. Nüüd soovitatakse süüa täisteratooteidKrooniline neeruhaigussest vähem rafineeritud tärklistes esineb fosfor fütaadina, mis ei ole inimese soolestikus seeditav ja seega ei aita see kaasa toiduga saadava fosfori tekkele.

Kartul ja muud tärkliserikkad köögiviljad on sageli toidulisandid ja neid võib lisada kroonilise neeruhaigusega inimeste toitumisse. Kartul, bataat ja jamss sisaldavad kõik kaaliumi, mida saab toiduvalmistamisel vähendada, lõigates mugulad väikesteks tükkideks, seejärel leotades ja keetes neid enne söömist vees või röstides või küpsetades või pudrutades. Lõikamine, leotamine ja kuumutamine hävitavad osa rakustruktuurist, vabastades toidust kaaliumi.

Puu-, köögiviljades, piimas ja maitsestamata jogurtis sisalduvad looduslikud suhkrud ei aita kaasa vabade suhkrutega seotud terviseriskidele, mistõttu võib neid süüa mõõdukalt osana tervislikust toitumisest.Krooniline neeruhaigus.Soodas, südamikes, suhkruga magustatud jookides, küpsistes ja kookides leiduvad vabad suhkrud on seotud südamehaiguste ja ülekaalulisuse või rasvumise tekkega ning neil on madal toiteväärtus. Seda tüüpi suhkruid tuleks vältida, välja arvatud juhul, kui üldine energiatarbimine on halb.

Rasva tarbimine

Kroonilise neeruhaigusega patsientidel on tavaliselt düslipideemia, mille lipiidide profiilide kõrvalekalded on tuvastatavad kuineerud funktsioonihakkab langema. Nefrootiline sündroom või muud kaasuvad haigused, nagu suhkurtõbi ja maksahaigused, samuti lipiidide metabolismi mõjutavate ravimite (nt tiasiiddiureetikumid, blokaatorid) kasutamine soodustavad veelgi selles populatsioonis ilmnevat düslipideemiat.

Säilitusravi saavatel patsientidel on seerumi triglütseriidide ja väga madala tihedusega lipoproteiinide taseme tõus ning LDL-i ja kõrge tihedusega lipoproteiinide (HDL) vähenemine kõige levinumad kõrvalekalded. Arvatakse, et triglütseriidide taseme tõus on seotud apolipoproteiin CIII (Apo-CIII) kõrgenenud tasemega, mis inhibeerib lipoproteiini lipaasi. Suurenenud lipoproteiini (a) (Lp[a]) taset täheldatakse ka olulisel protsendil HD-raviga patsientidest. PD-ga ravitud patsientidel on seerumi kolesterooli, triglütseriidide, LDL-kolesterooli ja apo-B tase kõrgem kui HD-ravi saavatel patsientidel, kuigi lipiidide metabolismi muutvad mehhanismid on jagatud kahe rühma vahel. See võib olla tingitud suurenenud valgukadudest kõhukelme kaudu, võib-olla nefrootilise sündroomiga seotud mehhanismide tõttu ja dialüsaadi glükoosikoormusest, mis põhjustab triglütseriidide sünteesi ja hüperinsulineemiat. PD patsientidel on ka kõrgem Lp(a) tase.

Düslipideemia toitumise juhtimine selle taustalneerudhaigusei ole väljakujunenud, välja arvatud aastalneerud siirdamine. Üldiselt soovitatakse kroonilise neeruhaigusega patsientidel järgida üldisi südametervise nõuandeid, sealhulgas küllastunud rasvade, sealhulgas või ja loomsete rasvade asendamiseks küllastunud rasvu vähem kui 7 protsenti koguenergiast ja küllastumata rasvu, nagu oliiviõli.

Mikroelementide tarbimine

Mikroelemendid hõlmavad vitamiine, mikroelemente ja elektrolüüte ning on optimaalse bioloogilise funktsiooni jaoks olulised. Kroonilise neeruhaigusega patsientide peamine mure seisneb selles, et toidutarbimise vähenemise või toitumispiirangute, kaasuvate haiguste ja/või dialüüsiprotseduuri käigus tekkinud kadude tagajärjel võivad tekkida teatud vitamiinide ja mikroelementide puudused. Siiski võib esineda ka teatud mikroelementide liigne tarbimine, mis põhjustab vitamiinitoksilisust (nt C-vitamiin, D-vitamiin) või kliinilisi tüsistusi (nt naatrium, kaalium, fosfor). Kuna delikaatset tasakaalu ala- ja ületarbimise vahel mõjutavad ka kroonilise neeruhaiguse staadium ning iga inimese unikaalsed vajadused ja riskitegurid, võib kroonilise neeruhaigusega inimese jaoks optimaalse toitumisstrateegia väljatöötamine olla keeruline.

Vitamiinid.

Uuringud on näidanud, et kroonilise neeruhaigusega patsientidel on oht B1-vitamiini (tiamiin), B2-vitamiini (riboflaviini) ja B3-vitamiini (niatsiin), C-vitamiini, K-vitamiini ja D-vitamiini puuduste tekkeks. Siiski viidi peaaegu kõik uuringud läbi inimestega. säilitusdialüüsi kohta ning erinevatest geograafilistest piirkondadest ja ajaperioodidest, mistõttu on nende järelduste rakendamine üksikute patsientide puhul keeruline. Lisaks ei ole kroonilise neeruhaigusega patsientide jaoks kättesaadavad üksikute vitamiinide (ja muude mikroelementide) toidukogused, nagu need on üldises populatsioonis.

Aastakümneid tagasi alanud mure tõttu võimalike mikroelementide puuduse pärast, eriti vees lahustuvate B-vitamiinide puhul, töötati välja kroonilise neeruhaigusega patsientidele kohandatud vitamiinilisandid. Praegu määratakse Ameerika Ühendriikides selliseid toidulisandeid 70 protsendile hooldusravi saavatest HD patsientidest. Kuid tõendid rutiinse toidulisandi võtmise kohta on vähesed. Mõistlik alternatiivne strateegia oleks täiendada ainult neid isikuid, kellel on anamneesi või läbivaatuse põhjal toiduga tarbimine ja/või toitainete kadu pikema aja jooksul.

Elektrolüüdid.

Kuigi kroonilise neeruhaigusega patsientide elektrolüütide tarbimine peaks alati olema kohandatud individuaalsetele vajadustele, võib pakkuda mõningaid üldisi soovitusi. Naatriumi tarbimine peaks piirduma alla 100 mmol/d (2,3 g), et aidata kontrollida vererõhku ja piirata rakuvälise mahu suurenemist. Leiva, töödeldud liha ja juustu asendamine värske liha, kala, pruuni riisi, kaunviljade ja täisterapastaga võib vähendada naatriumi tarbimist. Kuna toidust saadava kaaliumi peamised allikad on puuviljad, köögiviljad, kaunviljad ja pähklid, mis kõik sisaldavad suures koguses kiudaineid ja muid mikroelemente, mis võivad tervisele kasulikud olla, tuleks püüda vältida nende toitude automaatset piiramist, välja arvatud juhul, kui inimese seerumi kaaliumisisaldus on kõrgendatud. ja muid hüperkaleemia mittetoidulisi põhjuseid on kaalutud ja käsitletud.

Samuti tuleks võimalusel soodustada puu- ja köögiviljade tarbimist, mis sisaldavad looduslikku leelist, sest need võivad aidata vähendada haiguse tüsistusi.neerudhaigus-seotud süsteemne atsidoos, nagu luukahjustus, lihaste kadu ja võimalik jääkväärtuse vähenemineneerudfunktsiooni. Toiduga saadavat fosforit tuleb kohandada, et seerumi fosforisisaldus püsiks normaalses vahemikus. Fosforit tuleks ideaalis saada taimsetest toiduainetest, nagu täisteratooted, kaunviljad ja kaunviljad, kuna fosfor imendub tavaliselt halvemini ja täisteratoitude toiteväärtus on kõrgem kui fosfaadilisandeid sisaldavatel töödeldud toitudel.

Toidu kaltsiumi tarbimine kroonilise neeruhaiguse staadiumis 3-4 patsientidel peab olema 800–1,000 mg päevas, et säilitada neutraalne kaltsiumi tasakaal. Kaugelearenenud haiguste korral võib D-vitamiini analoogide ja kaltsimimeetikumide samaaegne kasutamine raskendada.

Mikroelemendid.

Teave mikroelementide, nagu tsink, seleen või mitmed teised metallid, mida leidub kroonilise neeruhaigusega inimeste kehas väikeses kontsentratsioonis, kohta on napp. Seetõttu ei ole mikroelementide rutiinne lisamine soovitatav.

Toidulisandid

Juhtum 5:74--aastasel naisel, kellel on olnud II tüüpi suhkurtõbi ja kes on 5 kuud ravi saanud HD-ravi, on täheldatud järk-järgulist kaalulangust premorbiidselt 68 kg-lt praegusele 59 kg-le. Viimased 3 kuud on tal olnud probleeme söömisega. Ta kinnitab, et ta ei talu hästi sööki (tavaliselt alla poole tarbitud) ja tal oli väga halb isu. Ta tunneb end eriti nõrgana pärast dialüüsi pärastlõunal ja tal pole neil päevadel olnud jõudu täisväärtusliku toidu valmistamiseks. Tema dialüüsiaeg on kell 11:00, mis segab tema lõunasööki. Talle pakuti toidulisandeid, mida ta on proovinud juua korra hommikul ja korra õhtusöögi ajal. Tal on olnud raskusi toidulisandite talumisega täiskõhutunde ja mõningase puhituse tõttu.

5. küsimus:Milliseid samme astuksite tema varajase küllastustunde, seedetrakti häirete, väsimuse, kehakaalu languse ja toitumise vähenemise nähtude ja sümptomite kõrvaldamiseks?

a) Vaadake üle tema ravimid, tema dialüüsi piisavus ja happe-aluse tasakaal.

b) taotleda (või lõpule viia) oma kehavarude, seedetrakti sümptomite, funktsionaalse võimekuse ja toidutarbimise toitumisalase hinnangu (nt SGA) hindamist, et teha kindlaks tegurid, mis mõjutavad tema kehva toitumisseisundit.

c) Vaadake üle tema toidulisandi võtmise ajastus ja tüüp (või paluge dieediarstil üle vaadata tema toidulisandi ajastus ja tüüp).

d) Kõik ülaltoodud.

Vastuse küsimusele leiate järgmisest tekstist.

Kui ainuüksi toiduga tarbimine on ebapiisav, võib alatoitluse ennetamiseks või raviks kasutada toidulisandite lisamist toitumisvajaduste rahuldamiseks. Kroonilise neeruhaiguse korral on alatoitumine seotud kehvemate tulemustega ja nende patsientide puhul on toitumisalaste sekkumiste kasutamine õigustatud. Kliinilise näidustuse korral võib kasutada suukaudseid toidulisandeid (ONS), enteraalset sondiga toitmist ja parenteraalset toitmist (lahter 1). Juhtumi 5 puhul on kõik valikud asjakohased ja need tuleb täita, et pakkuda patsiendile kõige sobivamat toitumisabi. Seega on 5. küsimusele parim vastus (d).

ONS sobivad siis, kui suukaudne manustamine on võimalik ja ohutu. Enteraalne sondiga toitmine nasogastraalsondi või gastrostoomisondi abil on sobiv, kui seda ei ole ohutu alla neelata või kui piisavat toitu ei ole võimalik suu kaudu tarbida. Lahtris 2 on loetletud mitmed olulised kaalutlused suukaudse toidulisandi määramisel.

Kui vedeliku piiramise või elektrolüütide muutmise nõuet ei nõuta, võib pideva jälgimisega kasutada standardseid ONS-i ja enteraalseid toite. Kroonilise neeruhaigusega seotud erikaalutluste hulka kuulub piisava energia ja valgu pakkumine vähendatud mahus ning elektrolüütide muutmine, sõltuvalt eGFR-ist ja seerumi elektrolüütide tasemest. Kui on vaja vedelikupiiranguid ja/või elektrolüütide muutmist, tuleks kaaluda toitainetihedaid, väiksema koguse või neeruspetsiifilisi tooteid. Paljudel juhtudel on sobivaks esmavaliku valikuks kõrge energiasisaldusega suukaudne toidulisand või enteraalne toiduvalem koos kiudainetega.

Parenteraalset toitmist kasutatakse siis, kui seedetrakt ei ole ligipääsetav või ei tööta, ja seda juhib tavaliselt multidistsiplinaarne meeskond. Intradialüütiline parenteraalne toitumine (IDPN) on täiendava toitumise toetamise vorm, mis võib olla kasulik kitsas terapeutilises vahemikus. Definitsiooni järgi on tegemist parenteraalse toitumisega, mida antakse HD ajal ja seetõttu saab seda anda ainult nii sageli kui dialüüsi. Üldiselt võib IDPN aidata täita toitumisvajadusi, kui patsiendid saavutavad 20 kcal/kg päevas, kuid ei suuda täita kõiki oma energiavajadusi. IDPN-i kasutamise sagedust Ameerika Ühendriikides ei ole teatatud, kuid see on tõenäoliselt aeg-ajalt. Nefroloogid tellivad tavaliselt IDPN-i, mõnikord koos IDPN-i pakkuva ettevõtte ekspertide toega. Võib esineda rahalisi tõkkeid, kuna IDPN-i hinnanguline maksumus on ~300 dollarit päevas, võrreldes mõne dollariga suukaudsete toidulisandite puhul. Paljud kindlustusandjad katavad IDPN-i ainult siis, kui konkreetsed abikõlblikkuse kriteeriumid on täidetud (sealhulgas suu- või enteraalsele toitmisele reageerimata jätmine). IDPN-ravi võib põhjustada tüsistusi, mis hõlmavad elektrolüütide ja lipiidide häireid.

Toidulisandid Haiguste ennetamiseks või raviks kasutatavad toidulisandid, tuntud ka kui toitained, on elanikkonna seas üsna populaarsed ja neid on teatud määral uuritud ka kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Näiteks on teada, et kalaõlist pärinevad pika ahelaga oomega{1}} polüküllastumata rasvhapped (eikosapentaeenhape [EPA], dokosaheksaeenhape [DHA]) vahendavad rakumembraani füsioloogiat, eikosanoidide tootmist, signaaliülekannet ja põletikulist kaskaadi. Mitmed tagasihoidlikud uuringud HD-ravi saavatel patsientidel ei leidnud kalaõli lisamisest kasu südame äkksurma, südame-veresoonkonna haiguste ega HD-juurdepääsu tromboosi korral. Kuid see vähendab triglütseriidide ja LDL-i taset ning tõstab HDL-i taset. Antioksüdantravi E-vitamiini, koensüüm Q, atsetüültsüsteiini, bardoksolooni metüüli või inimese rekombinantse superoksiidi dismutaasiga ei ole näidanud, et see parandaks kardiovaskulaarseid tulemusi ega üldist suremust, kuid nende tulemuste kinnitamiseks on vaja paremaid uuringuid.

Farmakoloogilised sekkumised

Anaboolsed hormoonid

Hooldusravi saavatel meestel on väga sageli testosterooni puudulikkus, mis on seotud suurenenud suremusriski ja lihaste funktsiooni vähenemisega. Mitmed kliinilised uuringud näitasid nandroloondekanoaatravi saanud HD-patsientide jaoks märkimisväärset kasu antropomeetriliste (nt kehamassi, KMI, nahavoltide mõõtmised) ja biokeemiliste parameetrite ning üldvalgu, albumiini ja transferriini kontsentratsiooni seerumis.

Põletikuvastased ained

Arvestades, et süsteemne põletik põhjustab liialdatud valgu kataboolset vastust, on ravi spetsiifiliste ja mittespetsiifiliste põletikuvastaste ainetega pakutud uudse strateegiana PEW tekke või süvenemise ärahoidmiseks kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Esialgsed andmed antitsütokiiniteraapiate ja suurtes annustes oomega-3 manustamise kohta on intrigeerivad; siiski on vaja pikaajalisi uuringuid, et teha kindlaks, kas põletikuvastaste strateegiate mõju kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidele on reprodutseeritav.

Söögiisu stimulandid

Loomkatsetes on leitud, et greliin, maost pärit kasvuhormooni vabastav hormoon, mis on võimeline kesknärvisüsteemi kaudu söögiisu stimuleerima, suurendab lihasmassi. Säilitusdialüüsipatsientide söögiisu parandamiseks on kasutatud pikka aega söögiisu stimuleerivaid aineid, nagu megestroolatsetaat, melatoniin, tsüproheptadiin ja dronabinool, kuid nende tõhusust ei ole süstemaatiliselt uuritud.

Äge neerukahjustus

Toitumisvajadused AKI-ga hospitaliseeritud patsientide puhul on erinevad ja sõltuvad suuresti AKI raskusastmest, keskkonnast, põhihaiguse protsessist ja pakutavast ravist. AKI toitumisalane tunnus, eriti kriitilise haiguse korral, on liigne katabolism. Selle kõrge valgu- ja energiakatabolismi aluseks olevad tegurid on samaaegsed haigused, mis põhjustavad liialdatud põletikku soodustavate tsütokiinide vabanemist, suutmatus patsiente toita kirurgilistel ja muudel põhjustel ning metaboolsed häired, mis soodustavad patsientide vähenenud kasutamist ja inkorporeerimist. kättesaadavad toitained. Kas ureemilise toksiini akumuleerumine neid kõrvalekaldeid veelgi süvendab, on küsitav, kuna agressiivne dialüütiline kliirens ei paranda oluliselt 3. staadiumi AKI patsientide suremust.

Toiteväärtuse markerid, mis kõige paremini korreleeruvad toitumisteraapia efektiivsuse ja patsientide tulemustega, on AKI patsientidel oluliselt erinevad kui kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Biokeemiliste markerite, nagu seerumi albumiin ja prealbumiin, taset veres mõjutavad mahu staatus ja samaaegne põletikuline seisund. Samamoodi on traditsiooniliste kehakoostise mõõtmiste, nagu antropomeetria, kasutamine AKI patsientidel piiratud kehavee suurte muutuste tõttu.

AKI-ga patsientide toitumishoolduse eesmärk on nende toitumisvajaduste ohutu rahuldamine, et minimeerida edasist metaboolset tasakaalustamatust. Patsientidel, keda peetakse mittekataboolseteks, võivad standardsed toitumismuudatused olla vajalikud ainult siis, kui on tuvastatud elektrolüütide tasakaaluhäired või muutunud vedelikuvajadus. Kriitilise hoolekande meditsiini ühingu (SCCM) ja American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) juhised soovitavad kriitiliselt haigete patsientide energiavajadust määrata kaudse kalorimeetria abil või hinnanguliselt {{0}} kcal/kg. päevas pideva jälgimise ja kohandamisega, vastavalt kliinilisele näidustustele. Nendel patsientidel on valguvajadus vahemikus 1,2–2,0 g/kg päevas ja võib sagedast või pidevat neeruasendusravi vajavatel patsientidel tõusta maksimaalselt 2,5 g/kg päevas. Kriitiliselt haigetele patsientidele sobivad standardsed enteraalsed toitainepreparaadid, välja arvatud juhul, kui ilmnevad olulised elektrolüütide häired. Sel juhul võib kaaluda modifitseeritud elektrolüütide profiiliga spetsiifilisi toitaineid. Suures koguses toitaineid, eriti intravenoosselt, võib manustada rohkem vedelikku ja soodustada patsiendi vedeliku ülekoormust, mille tulemuseks on dialüütilise abi andmine varem.

Haiglasse viidud patsient, kellel on neeruhaigus

Oluline on märkida, et kroonilise neeruhaiguse ravis kasutatavad toitumisjuhised kehtivad siis, kui kroonilise neeruhaigusega isikud on muidu suhteliselt hästi ja elavad kogukonnas. Kroonilise neeruhaigusega haiglapatsientide toitumisvajadusi muudavad ägeda haiglaravi perioodi metaboolne seisund ja kaasnevad haigused. Olukordades, kus patsiendid on ägedas kataboolses seisundis, tuleb ägedate vajaduste rahuldamiseks suurendada valgu- ja energiatarbimist. Toitumisharjumusi tuleks muuta, kui patsient on metaboolselt stabiilne.

Rasvumine

Ülemaailmsel rasvumise probleemil on nefroloogiale sügav mõju selle laialdase ja kasvava levimuse ning olulise mõju tõttu kroonilise neeruhaigusele. Rasvumine on vahendajaneerudhaigus, valdavalt proteinuuria, AKI, kroonilise neeruhaiguse janeerudebaõnnestumine. Mehhanismid hõlmavad mitmesuguseid otseseid (intraglomerulaarsed nihkekahjustused, podotsüütide stress, rasvade infiltratsioon, lipotoksilisus ning reniin-aldosterooni ja sümpaatilise süsteemi ülesreguleerimine) ja kaudseid (II tüüpi diabeedi, hüpertensiooni ja südame-kopsuhaiguste teke) põhjuseid (joonis 2). ). Rasvumine takistab ka kroonilise neeruhaigusega patsientide optimaalset ravi, näiteks välistades paljudel rasvunud patsientidelneerudsiirdamine ning dialüüsi juurdepääsu paigutuse ja funktsiooni edukuse piiramine. Lõpuks suurendab rasvumine oluliselt kroonilise neeruhaigusega inimeste haiguskoormust ja puudeid.

Kroonilise neeruhaigusega patsientide rasvumise ravivõimalused hõlmavad toitumis- ja elustiili sekkumist, farmakoteraapiat ja bariaatrilist (nüüd tuntud ka kui metaboolset) kirurgiat. Kogunev tõendusmaterjal näitab, et kaalulangus võib leevendada või isegi takistada kroonilise neeruhaiguse arengut, kuigi nende eeliste kogumiseks vajalik kaalukaotus ja täpne kasu on veel selgitamisel. Enamiku ülekaaluliste inimeste keha "kaitseb" kaalukaotuse eest hormonaalsete ja muude mehhanismide ülesreguleerimise kaudu. See selgitab, miks enamiku elanikkonna jaoks on kaalulangus kõige parem saavutada ja säilitada ravimite või metaboolse kirurgia abil, mis aitavad neid mehhanisme taastada.

USA toidu- ja ravimiameti poolt heaks kiidetud neljast rasvumisvastasest ravimist saab kõikides etappides ohutult kasutada ainult glükagoonitaolise peptiidi 1 (GLP-1) agonisti liraglutiidi, mis langetab kaalu keskmiselt kuni 8 kg. CKD. Eeldatakse, et peagi tulevad turule uuemad ja veelgi võimsamad GLP{5}} agonistid eraldi või kombinatsioonis teiste ravimitega, mis võivad põhjustada keskmiselt 16% -20% või suurema kaalukaotuse. Kui leitakse, et need on selles populatsioonis ohutud, oleksid need suured edusammud kroonilise neeruhaigusega patsientide rasvumisvastases ravis.

Metaboolne kirurgia pakub kõigist ravivõimalustest suurimat ja püsivamat kaalulangust. Randomiseeritud uuringutes näitas metaboolne kirurgia palju suuremat kasu peamiste kroonilise neeruhaiguse riskifaktorite, nagu II tüüpi diabeet ja hüpertensioon, parandamisel või leevendamisel, võrreldes mittekirurgiliste kaalulangusstrateegiatega. Üha suurem hulk vaatlusuuringuid on leidnud, et metaboolne kirurgia võib aeglustada kroonilise neeruhaiguse arengut ja progresseerumist ning isegi vähendada olemasoleva kroonilise neeruhaigusega inimeste suremust. Kuigi kroonilise neeruhaiguse raskusastet seostatakse metaboolse kirurgia järgsete komplikatsioonide arvu suurenemisega, on isegi kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega inimestel perioperatiivsed ja suremusrisk vaid mõõdukalt kõrgem kui üldpopulatsioonis. Seega tuleks metaboolset kirurgiat pidada kroonilise neeruhaigusega patsientide jaoks ohutuks ja tõhusaks. Siiski ei ole praegu tõenditel põhinevaid juhiseid, mis aitaksid kindlaks teha, millised kroonilise neeruhaigusega inimesed saaksid sellisest operatsioonist kõige rohkem kasu.

Artikliteave Autorite täisnimed ja akadeemilised kraadid:

Helen L. MacLaughlin, RD, Ph.D., Allon N. Friedman, MD ja T. Alp Ikizler, MD.

Autorite seotus: Treeningu- ja toitumisteaduste kool, Queenslandi tehnikaülikool, Brisbane ning kuninglik Brisbane ja naistehaigla, Herston, Austraalia (HLM); Nefroloogia osakond, Indiana ülikool, Indianapolis, Indiana (ANF); ja Nefroloogia ja hüpertensiooni osakond ning Vanderbilti neeruhaiguste keskus, Vanderbilti ülikooli meditsiinikeskus, Nashville, Tennessee (TAI).

Aadress kirjavahetuseks:

T. Alp Ikizler, MD, Vanderbilti ülikooli meditsiinikeskus, 1161 21st Ave South & Garland, Division of Nephrology, S-3223 MCN, Nashville, TN 37232-2372.

Toetus:

Mitte ühtegi.

Finantsteave:

Dr MacLaughlin teatab Abbott Nutritioni ja Nestle'i konsultatsioonitasud. Dr Friedman teatab GI Dynamicsi ja Goldfinch Bio konsultandi tasudest. Dr Ikizler teatab Fresenius Kabi, Abbott Renal Care ja Nestle isiklikest tasudest.

Eksperthinnang:

Saabunud 14. jaanuaril 2021 vastusena ajakirja kutsele. Hinnanud 2 välist eksperdihinnangut ja funktsioonide nõuandekogu liige, funktsioonide toimetaja ja asetoimetaja otsese toimetuse panusega. Muudetud kujul vastu võetud 21. mail 2021.