"Ma võin teile kinnitada, et teie neerul pole midagi viga"

ali.ma@wecistanche.com

Abstraktne

Tavalise algtaseme uuringu tulemusel märgitakse sagedaste sümptomitega patsienti sageli funktsionaalse häire põhjuseks koos kõigi selle terminiga kaasnevate halvustavate varjunditega. Kui antakse võimalus patsiendiga teise arvamuse saamiseks pöörduda, on oluline säilitada avatud meel, mitte eeldada, et varasemad hinnangud on õiged. Selline suhtumine aitab nii lõpliku diagnoosi saavutamisel kui ka ülioluline, et anda patsiendile lootust. Patsiendi murede mõistmine sümptomite tähenduse pärast on kriitilise tähtsusega, et leida tasakaal oletatava põhjuse väljaselgitamiseks tehtava põhjaliku uurimise ja sümptomaatilise kontrolli jätkamise otsuse vahel.

MÄRKSÕNAD: patsient, perearst,neerud, ajalugu

Klõpsake neeruhaiguse kõrvaltoimete märkimiseks

Juhtumi esitlus

21--aastasel naisarstiüliõpilasel esines äge vasaku nimmevalu, polüuuria ja temperatuur 37,8 kraadi. Uriinianalüüs näitas mikroskoopilist hematuuriat, proteinuuriat ja püuuriat. Eeldatava püelonefriidi korral manustati intravenoosseid antibiootikume, kuid järgnevad uriinikultuurid olid negatiivsed. Sümptomid taandusid 5 päeva pärast. Eelmise 2 aasta jooksul tehtud uriinianalüüsis tuvastati perioodiliselt mikroskoopiline hematuuria, proteinuuria ja püuuria, mida raviti kuseteede infektsioonidena.

Järgmise 6 aasta jooksul sattus haiglasse üle 30 ägeda pulseeriva vasaku nimmevalu, dehüdratsiooni, polüuuria, oksendamise ja madala palaviku. Anti analgeesiat, intravenoosseid vedelikke ja antibiootikume, kuni uriinikultuurid olid negatiivsed. Nende ägedate episoodide ajal taandusid sümptomid 72 tunni jooksul. Uriinianalüüs näitas tavaliselt mikroskoopilist hematuuriat, kuid mitte kunagi nitriteid. Uriinikultuuris kasvas Enterococcus faecalis üks kord, kuid kõik ülejäänud uriinikultuurid olid negatiivsed. C-reaktiivne valk ja valgeliblede arv jäid normaalseks. Pikaajalised profülaktilised antibiootikumid määrati mure tõttu, et sümptomid olid tingitud korduvast püelonefriidist, kuid need ei mõjutanud. Akuutsete episoodide vahel kannatas patsient pideva valu vasakpoolses nimmepiirkonnas, väsimuse ja polüuuria all, mis eritas 24 tunni jooksul kuni viis liitrit uriini, sealhulgas noktuuria.

Teda uuriti põhjalikult ulatusliku pildistamise abil ning vaadati läbi nakkushaigused, immunoloogia ja teine ​​​​arvamusneeru-arstid. Positiivne tuberkuloos (TB) ELISpot oli Autor: Ühendkuningriigis Cambridgeshire'is asuv üldarst tuvastas ja teda raviti latentse tuberkuloosi vastu. Pole tõendeid selle kohtaneeru-TB leiti.

Korduvateks episoodideks ei leitud põhjust ja talle öeldi korduvalt: "Ma võin teile kinnitada, et teiega pole midagi viga.neerud.'

Meditsiiniüliõpilasena kliinilises seotuses olles tekkis tal taas äge vasaku nimmevalu.Neerudultraheliga selgus, et vasak on 'paistes'neerud. Järgnes magnetresonantsangiograafia (MRA). Arteriaalsed uuringud olid normaalsed, kuid veenipildid näitasid vasaku kokkusurumistneeru-aordi ja ülemise mesenteriaalarteri (SMA) vaheline veen, mis on kooskõlas pähklipureja sündroomi diagnoosiga (joonis 1).

Aspiriini manustamist alustati teadete tõttu sümptomaatilisest kasust, kuid see ei avaldanud olulist erinevust.1 Arvestades, et kaalutõus oli väidetavalt kasulik, võttis patsient, kelle kehamassiindeks oli 19 kg/m2, kaalus juurde 5 kg, mis andis ainult lühiajaline kasu enne sümptomite taastumist. Selle aja jooksul tuvastati raske ortostaatiline proteinuuria.2

Cistanche võib ravida neeruhaigust

Pähklipureja sündroomi kindel diagnoos kinnitati 6 aastat pärast esitlemist, valikuliselt vasakulneeru-veenide venograafia, mis mõõdab eemaldamise tagasitõmbumise gradienti 7 mmHg (<1 mmhg="" in="" control="" patients;="" pressure="" gradient="" of="" 3="" mmhg="" is="" indicative="" of="">neeru-hüpertensioon).3 Venograafia ajal tehtud pildid näitasid vasaku stenoosineeru-veen, mis on põhjustatud SMA ja aordi vahelisest kokkusurumisest koos kontrastse staasiga, mis näitab venoosse väljavoolu häireid, millega kaasneb vasaku piirkonna distaalse osa paisumineneeru-veeni. Märgiti, et kui kontrastaine süstiti vasakusse neeruveeni, põhjustas see äkilise valu vasakpoolses nimmepiirkonnas, sama, mida kogeti pähklipureja sündroomi ägenemise ajal.

Kaaluti ravivõimalusi ning tema sümptomite kurnava ja korduva iseloomu tõttu tehti operatsioon vasakpoolse operatsioonina.neeru-autotransplantatsioon.Neerudautotransplantatsioon hõlmas vasaku doonori nefrektoomiat, millele järgnes reimplantatsioonneerudparemal pool. Pärast operatsiooni kadusid kõik sümptomid täielikult.

Kolm kuud pärast operatsiooni oli patsiendil tugev peavalu koos visuaalsete sümptomitega, mis olid seotud vererõhuga 220/118 mmHg. Siirdamineneeru-leiti arteri stenoos (joonis 2). See stentiti ja normotensioon taastus korraks. See kahjuks ei õnnestunud kahe restenoosi episoodiga, mis olid seotud raske hüpertensiooniga, hoolimata edasistest sekkumistest. Lõpuks viidi läbi autotransplantaadi nefrektoomia. Ta paranes pärast operatsiooni hästi ja teda ei viidud tagasi haiglasse.

Nefrektoomiast on möödas seitse aastat, tal pole enam mingeid meditsiinilisi probleeme olnud ning ta on nüüd üldarstiabi partner ja koolitaja. Ta on ka selle artikli autor.

Peegeldused stetoskoobi valelt küljelt Terve oma 20. eluaasta olin patsient, püüdes saada arstiks. Kuigi see tundub nüüd teistsuguse eluna, on see kujundanud üldarsti, kes ma praegu olen. Sageli näen patsiente, kes on märgistatud kui "probleemide tekitajad" või nende sümptomid jäetakse kõrvale kui "funktsionaalsed". Kahjuks rakendatakse neid silte nii sageli patsiendi diagnoosi otsimisel kiiresti ja nende tulemuseks on hinnangulised oletused, mis mõnikord takistavad diagnoosimist üldse.

Kui põhjust ei leita, ei tähenda see, et põhjust pole võimalik tuvastada, ja "aga see on uskumatult haruldane", ei tähenda see, et see on võimatu. Neid fraase kasutati minu hooldamise ajal nii sageli. Kui teie ees on patsient, mõelge tema konsultatsiooni põhjustele ja sümptomite mõjule tema elule, kuulates patsienti tähelepanelikult. Ärge tehke eelarvamusi enne, kui olete anamneesi kogunud, vältige hüppamist samale järeldusele, mis teie meeskonnal võib olla, ärge tembeldage kedagi ilma diagnoosita funktsionaalseks pelgalt seetõttu, et õiget diagnoosi pole veel leitud. Möödus kuus aastat esimesest esitlusest, kus oli selge, et valu tekkis vasaku nimmepiirkonna anatoomilises asendis.neeruddiagnoosi panemisele.

Esimese radioloogilise kõrvalekalde ("paistes") avastamiselneerudultrahelis) avanes õige diagnostiline rada. See radioloog oli alandlik ja aus, värskendav muutus, öeldes lihtsalt: "Ma ei tea, mis on valesti, aga teie vasakpoolneneerudei ole normaalne.' Keegi ei taha, et talle öeldakse, et neil onneeru-haigus, kuid kui teil on olnud valusid 6 aastat ilma diagnoosita ja teid on mitu korda vastu võetud, mis ohustavad nüüd kogu teie tulevikku, pole teil lootust. Diagnoos on ravi, taastumise ja lootuse võti. See oli diagnostilise teekonna muutev hetk.

Omaenda jõupingutustega jõudsin oma diagnoosini,neeru-veenide kokkusurumise sündroom (muidu tuntud kui pähklipureja sündroom); Pidin siis seda tõestama.

6 aastat olid mu valu diskrediteeritud, minu päevakava seatud kahtluse alla, paljud inimesed ei usaldanud minu ausust.neeru-meeskond, ometi käsitleti mind jätkuvalt korduva püelonefriidi all kannatavana. Õnneks oli mul aneeru-arst ja radioloog, kes uskusid, et mu sümptomid olid tõelised, ja soovisid leida põhjuse. Kuid meeskonna sees oli lahkarvamusi, mis takistasid edasiminekut. Mind oli sildistatud; Olin "funktsionaalne", tähelepanu otsiv meedik, tüütu "ekspert patsient". See oli tõeline ja tõeline probleem. Olin jõudnud järeldusele, et diagnoos on pähklipureja sündroom juba ammu enne seda, kui paljud neist olid sellest kuulnud, teadsin sellest seisundist rohkem kui ükski neist. Konsultandid ei suhtu lahkelt, kui neid õpetavad arstitudengid.

Kuigi MRA tuvastasneeru-veenikompressioon, venograafiat ei tulnud. See valmistas pettumuse; samas mitte ilma riskideta ja suurenenud rõhugradient vasakpoolsete vahelneeru-veeni ja alumist õõnesveeni peetakse kullastandardiks diagnostiliseks testiks, mis tuleb läbi viia enne mis tahes kirurgilist sekkumist.4,5

Cistanche ravib neeruhaigust

See oli üks minu madalaimaid hetki, kuna mulle keelduti lõplikust diagnostilisest protseduurist, mis avaks ukse tervendavale ravile.NeerudMõnel asümptomaatilisel inimesel on täheldatud veenide kokkusurumist ja see viis paljudele laiemaltneeru-meeskond, et diskrediteerida pähklipureja diagnoosi. Tähelepanuväärne oli aga see, et need, kes mind sildi andsid, teadsid minust väga vähe, polnud enamasti kohtunud ega mind uurinud. Nad olid konsultandid, kes olid patsiendist kaugel ja ravisid lihtsalt numbreid. Selle juhtumi kriitiline õppetund on kohtuda patsiendiga ja kuulata ajalugu, mitte ainult kuulata lugu; kuulake.

Pöördepunkt oli siis, kui leiti ortostaatiline proteinuuria, ebanormaalsed arvud toetasid nüüd sümptomeid ja radioloogiat. Lõpuks läks venograafia ja diagnoos kinnitas, kuid taas ilmnes barjäär: "Operatsioon avab ussipurgi." Tõepoolest, see oleks võinud olla, kuid kas see pole patsiendi valik teha teadlik otsus või oli mulle määratud valulik elu? Minuneeru-arst kartis rikkuda kuldreeglit "ära kahjusta", kartes kirurgilisi tüsistusi. Seevastu väitsin, et mitte millegi tegemine on palju kahjulikum kui edasiminek; järgnes kirurgiline saatekiri.

Isiklikult küsisin raviarvamusi nii Prantsusmaalt kui ka USA-st, mõlemad toetasid minu operatsioonisoovi. Kui see selgeks sai, siis kaalusinneeru-veeni transponeerimine Prantsusmaal, viidati mulle aneeru-siirdamise kirurg jooksulneeru-keskus, kus ma olin, samuti teine ​​arvamus teisest Londoni neeruosakonnast. See oli nüüd 8 aastat pärast esialgset esitlust.

Teise arvamusneeru-arst pakkus välja altruistliku doonorluse, kuna nefrektoomia parandaks haigusseisundit. Minu ravimeeskond pidas seda lahendust nii "dramaatiliseks" kui ka riskantseks, samas kui ma ei tundnud, et ausalt öeldes veidra kinkimises oleks midagi altruistlikku.neerud. Mul oli ka mure, et kui proteinuuria tekkis minu normaalsestneerud, võib nefrektoomia ohtneeru-ebaõnnestumine hilisematel aastatel.

Siirdamise kirurg kuulas, mõistis probleemi ja pakkus, et jätkab operatsiooniga. Tema ettepanek olineeru-autotransplantatsioon, vastuoluline vaadeneeru-Keskus

Ühendkuningriigis ei olnud selle seisundi puhul autotransplantatsiooni varem tehtud ja see oli suur operatsioon. Seisund või ravi võib olla haruldane, kuid see ei tähenda, et see on võimatu või seda ei saa teha või ei tohiks teha.

Alates hetkest, kui pärast operatsiooni ärkasin, olid pähklipureja sümptomid täielikult taandunud. Minu kergendustunne oli käegakatsutav; minu tulevik oli pärast kümnendit ebakindlust taas õigel teel.

See teekond muutis mind nii arsti kui ka inimesena. Ma kaalun kõiki olulisi otsuseid sama meetodiga, mida kasutasin operatsiooni kaalumisel. Mis oli halvim võimalik tulemus? Minu kaotamineneerudkui ma jätkan või viibides lõputus valutsüklis, kui ma seda ei tee. Valisin neist kahest võimalusest parima; Ma ei kahetse autotransplantatsiooni otsust. Tagantjärele tarkus on kasulik, ma oleksin praegu samas olukorras, kui oleksin valinud alguses nefrektoomia, kuid lool oleks võinud olla palju hullemaid tulemusi.

Minuga sarnastel juhtudel on väljakutseks tasakaal põhjuse leidmiseks vajaliku uurimise jätkamise ja sümptomaatilise kontrolli jätkamise otsuse vahel. Üks minu tohutuid pettumusi oli see, et mu sümptomeid ei kontrollitud. Igapäevane diklofenak patsiendil, kellel on võimalikneeru-haigus tundus absurdne, valu varjamine arsti enesetunde parandamiseks ei ole patsiendile kasulik.

Kui konsulteerite patsientidega, kellel on seletamatud sümptomid, olgu selleks südamekloppimine, kõhuvalu või peavalud, siis loomulikult välistage esialgu kõik punase lipu tunnused. Seejärel välistage kõik patoloogia tõsised põhjused, enne kui keskendute sümptomite mõjule. Paljud patsiendid tahavad lihtsalt kinnitust, et nende sümptomid ei ole tõsised, kui sümptom ise ei ole nii häiriv, samas kui teiste jaoks piirab sümptom ise aktiivsust, kulutab kogu energia, rikub suhteid ja hävitab nende elu – sageli kroonilise valuga. Kliinikuna on minu jaoks ajaloo kõige olulisem osa sümptomi mõju patsiendi elule; kui punased lipud on välistatud, peaks see mõju juhinduma uurimise ja sümptomaatilise kontrolli kohta. Kui patsient takerdub uurimistsüklisse ilma edenemiseta, võib teine ​​arvamus patsiendile värske pilguga osutuda viljakaks ning mõnikord võib uurimise paus võimaldada muudel sümptomitel ja nähtudel taanduda või uutel märkidel. pinnale, kasutades aega diagnostikavahendina.

Ma ei pea kedagi süüdi ega näe oma juhtumit läbikukkumisena. Märkimisväärsed võimalused diagnoosimise ja ravi kiirendamiseks ei jäetud kasutamata mitte sellepärast, et neid eirati, vaid tundus hirm tekitada kahju edasise uurimise ja kirurgilise ravi tõttu. Lõppkokkuvõttes eeldas meeskond, et need sümptomid on funktsionaalsed ja neil ei olnud mingit tunnustust ega empaatiat selle olulise mõju pärast, mida need mulle avaldasid. Sellest oleks võinud üle saada, kuineeru-meeskond oli varem uurinud pähklipureja sündroomi, kuna teadmiste põhjal tuvastati kasutamata jäänud võimalused ja ravi sai jätkata. Veelgi enam, tundus puudulik empaatia selle suhtes, kui häirivaks ja hävitavaks see haigus oli muutunud. Iga vastuvõtt toimus erineva meeskonna all, järjepidevuse puudumine tähendas, et keegi ei pannud lugu kokku ja kuna vastuvõtud olid nii sagedased, normaliseeriti need. Minu uus norm ei sobinud!

Tagantjärele mõeldes oleks teisest haiglast palju varasem teine ​​arvamus olnud kasulik ja võis diagnoosimist kiirendada. Ärge kunagi kartke arstina öelda, et te ei tea, mis on valesti, ja küsige teistelt abi; alandlikkus ja ausus on kohati tähtsamad kui teadmised. Kõige abivalmim arst selles loos oli see, kes ütles, et ta ei tea, mis viga, aga et vasakneerudei olnud õige. Juhtumile tagasi mõeldes, see on korduva püelonefriidi diagnoos, mis oleks tulnud varakult kahtluse alla seada, kui kõik uriinikultuurid peale ühe olid selged. See tõstab esile riski, kui esialgne diagnoos on vale, kuid järgib patsienti ja seda on raske kustutada.

Cistanche tooted neerudele

Mul on olnud kolm meeldejäävat patsienti, kellega olen olnud tunnistajaks enda omaga sarnastele võitlustele. Diagnoosi ei leitud ja nad olid märgistatud kui funktsionaalsed, tüütud või vaimselt haiged. Nad olid meeleheitel ja kaotanud igasuguse lootuse. Kaks neist olid pisarais noored naised, keda nii sageli tembeldatakse funktsionaalseteks. Mõlemal esines vaagnavalu ja neil olid tavapärased uuringud. Ühel diagnoositi endometrioos ja teisel munasarjavähk. Ühel eakal mehel, kellel esines korduvaid luksumisi, diagnoositi metastaatiline haigusneeru-vähk. Kõigi nende puhul oli kriitiline samm algusest peale ajaloo uuesti võtmine, läbivaatuse kordamine ja asjakohaste uurimiste lõpuleviimine. Mõnikord on probleem kestnud nii kaua, et patsient ei tea, kust alustada. Küsimus, mida ma alati küsin, on: "Millal sa viimati end täiesti hästi tundsid?"

Nüüd olen olukorras, kus õpetan arstitudengeid ja perearsti praktikante, julgustan neid uuesti anamneesi koguma, diagnoosi ja eelnevate eelduste kahtluse alla seadma. Alustage algusest ja ennekõike kuulake patsienti. See võtab aega; aega on meil harva, kuid nii sageli, kui me seda teeme, säästab see vastutasuks palju rohkem aega ja võib päästa elusid.

Perearstina on mul au hoolitseda kogu indiviidi eest, jälgides patsiendi teekonda. Mõnikord võivad keskarstiabi arstid jääda oma diagnostikakasti kinni, vastates: "See pole minu osakond." Seejärel suunatakse patsient erinevatesse osakondadesse või tagasi perearsti juurde ja märgitakse funktsionaalseks. Selle võib kokku võtta suhtumisega: "Ma ei leia, mis on valesti, seega ei tohi midagi valesti olla."

Kuigi esmatasandi arstiabis saame patsiendi edasi suunata, saadavad nad lõpuks meie juurde bumerangi, kui nende sümptomitele põhjust ei leita. Igal uksest sisse astuval patsiendil on anamneesi võtmiseni seletamatud sümptomid, samas kui teisese arstiabi puhul on sageli tehtud esmane diferentsiaaldiagnoos. Olen mõnikord mures, kui patsiendil on juba paigas silt, mida võib olla raske kustutada; minu puhul märgiti iga vastuvõtt pärast esimest esitlust püelonefriidiks.

Järeldus

Pähklipureja sündroom on jätkuvalt vastuoluline; see on haruldane ning selle seisundi uurimine ja kogemused on piiratud. Puudub kokkulepe parima ravimeetodi või isegi parimate diagnoosimeetodite osas. Kui konservatiivne ravi ebaõnnestub ja kurnavad sümptomid püsivad, on kirurgilisteks võimalusteks avatud või laparoskoopiline operatsioon või endovaskulaarne stentimine, et leevendada.neeru-veeni kokkusurumine. Puudub üks diagnostiline kriteerium, kuigi ülemise mesenteriaalarteri nurga mõõtmiseks ja sellega seotud vasaku arteri otsimiseks on vaja ultraheli või ristlõike kujutist.neeru-veeni kokkusurumine. Diagnostika kuldstandardiks jääb ametlik venograafia.6,7

Kogu minu teekonna jooksul olid teatud arstid olnud hukkamõistvad ja mõtlematud. Pähklipureja sündroomi diagnoos lükati tagasi selle harulduse ja teadmiste puudumise tõttu. Mind peeti funktsionaalseks, võib-olla osaliselt seetõttu, et olin ise meedik. Arstid järgisid karja uskmatust, diskrediteerides patsienti ja ravides numbreid üksi. Suutmatus kuulda ja suutmatus kuulata.

Avage oma kõrvad, avage oma meel, alustage algusest, vastus on teie ees. "Ma võin teile kinnitada, et teil pole midagi viganeerud.' Jah, need olid õiged, kuid probleem oli üks toll paremal.

Võtmepunktid

>'Millal sa end viimati hästi tundsid?' Võtke ajalugu algusest peale, ilma eel- ja eelarvamusteta.

>Töötage patsiendi kui terviku mõistmise nimel – milline on sümptomite mõju patsiendi elule. See on võtmetähtsusega edasise uurimise võimaluse hindamisel võrreldes patsiendi toetamisega oma sümptomitega koos elada.

>Harv ei tähenda võimatut.

>Ärge tehke kahju, vaid tehke patsiendiga koostööd, et hinnata, milline kahju on suurem – kas mitte midagi tegemata või riskantse protseduuriga jätkamine. Pidage meeles, et teadliku nõusoleku korral on kõrge riskiga protseduurid igati õigustatud.

>Ärge kunagi kartke arstina öelda, et te ei tea, mis viga on; alandlikkus ja ausus on mõnikord tähtsamad kui teadmised.

Viited
1 Shin JI, Lee JS. Kas Pähklipureja nähtusega seotud kroonilisi väsimussümptomeid saab ravida aspiriiniga? Med Hypotheses 2007;69:704–5.
2 Wendel RG, Crawford ED, Hehman KN. "Pähklipureja" fenomen: ebatavaline põhjusneeru-veenilaiendid koos hematuriaga. J Urol 1980;123:761–3.
3 Beinart C, Sniderman KW, Tamura S, Vaughan Jr, ED, Sos TA. Vasakuleneeru-veeni ja madalama õõnesveeni rõhu suhe inimestel. J Urol 1982;127:1070–1.
4 Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT et al. Vasaku mesoaordi kokkusurumineneeru-veen (pähklipureja sündroom): juhtumiaruanded ja kirjanduse ülevaade. Ann Vasc Surg 2006;20:120–9.
5 Wang L, Yi L, Yang L jt. Pähklipureja sündroomi diagnoosimine ja kirurgiline ravi: ühe keskuse kogemus. Uroloogia 2009;73:871–6.
6 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Pähklipureja sündroom: praeguste diagnostiliste kriteeriumide ja juhtimisjuhiste värskendus. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:886e894.
7 Macedo GL, Santos MA, Sarris AB, Gomes RZ. Pähklipureja sündroomi diagnoosimine ja ravi: viimase 10 aasta ülevaade. J Vasc Bras 2018;17:220–8.