Kas IgG{0}}seotud haigus põhjustab tõesti kiiresti progresseeruvat neerupuudulikkust?

kiiresti progresseeruv neerupuudulikkus, mis on seotud IgG{0}}seotud haigusest tingitud perirenaalse kapsli kahjustusega

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe ja Tomoharu Watanabe

Jaapani Punase Risti Nagoya Daiichi haigla nefroloogiaosakond, Jaapan Saabunud: 3. september 2020; Vastu võetud: 23. november 2020; J-STAGE'i eelväljaanne: 15. jaanuar 2021 Kirjavahetus dr Nobuhide Endole,

Abstraktne:

71-aastane jaapanlane, kellel on progressiivneneerupuudulikkussuunati meie haiglasse. Laboratoorsed testid näitasid kõrgenenud IgG4 taset. Kontrastsusega kompuutertomograafia (CT) näitas vasakut ümbritsevat pehmet kudeneerudja parem atroofiline neer. Histopatoloogiline uuring näitas paksenenud neerukapslis põletikku ja fibroosi koos rikkalike IgG{0}}positiivsete rakkudega, kuid mitte neeru parenhüümis. Täheldati ka vasaku neeru halba paranemist kontrastiga CT-ga ja glomerulaarkapillaaride kortsumist patoloogilistes kudedes. Need leiud viitasid IgG4-seotud perirenaalsetele kahjustustele, mis põhjustasid madalat neeruperfusiooni janeerupuudulikkus. Perrenaalsed kahjustused janeerupuudulikkusparanesid kortikosteroidraviga.

Märksõnad:neerud, neerupuudulikkus,neerufunktsioon,neeruhaigus, IgG{0}}seotud haigus, perirenaalne kapsel, kiiresti progresseeruvneerupuudulikkus, retroperitoneaalne fibroos

(Intern Med 60: 1893-1897, 2021)

(DOI: 10.2169/sisemeditsiin.{2}})

Sissejuhatus

NeerkaasamineIgG{0}}seotud haigus (IgG4-RD) võib avalduda tubulointerstitsiaalse nefriidi (TIN), glomerulaarsete kahjustustena, mida esindab membraanne nefropaatia, massikahjustuste ja retroperitoneaalse fibroosina (1). Teatatud on mitmetest iseloomulikest kujutise kõrvalekalletest (2). Sageli täheldatakse kontrastsusega kompuutertomograafias (CT) mitut madala tihedusega piirkonda. Massilised kahjustused on suhteliselt haruldased ja neid tuleks eristada pahaloomulistest kasvajatest. Hüdronefroos, mis on seotudretroperitoneaalnefibrooson veel üks levinud kõrvalekalle. Perirenaalsed kahjustused on IgG{0}}RD harvaesinev ilming ja vähesed uuringud on nende kliinilist tähtsust üksikasjalikult kirjeldanud (3, 4).

Teatame kiiresti progresseeruvast juhtumistneerupuudulikkusunikaalsete kujutise kõrvalekalletega, sealhulgas neeru ümbritsevate pehmete kudede ja retroperitoneaalse fibroosiga.

Cistancheparanebneerudfunktsioonija kaitsebneerud.

Juhtumi raport

71-aastane jaapanlane, kellel oli hingeldus ja pleuraefusioon, suunati meie haiglasse. Esialgu diagnoositi tal raskest mitraalregurgitatsioonist tingitud südamepuudulikkus.

Kuigi tema sümptomid paranesid diureetikumidega, arenes ta progresseeruvaltneerupuudulikkusja suunati meie nefroloogia osakonda.

Esitlusel näitas füüsiline läbivaatus järgmist: vererõhk, 150/61 mmHg; pulss, 85 lööki/min; kehatemperatuur, 37-38 kraadi . Tal ei olnud löövet, lümfadenopaatiat ega jäsemete turset.

Haiglaravi 23. päeval näitasid patsiendi laboratoorsete analüüside tulemused neerufunktsiooni kahjustust, seerumi kreatiniini (Cr) tase oli 5,27 mg/dl, mis vastuvõtmisel oli 1,34 mg/dl. Tema valgevereliblede arv oli 7,300/mm3 ja hemoglobiinitase 10,0 g/dl. Tema C-reaktiivse valgu (CRP) tase oli kergelt tõusnud (3,44 mg/dl). Uriinianalüüsid ei näidanud proteinuuriat ega mikroskoopilist hematuuriat. Immunoloogilised testid näitasid seerumi IgG4 tõusu, ilma IgG tõusuta (vastavalt 263 mg/dl ja 1339 mg/dl). Tema seerumi komplemendi tase (C3, C4 ja CH50) oli normi piires. Autoantikehade testid, sealhulgas antinukleaarsed, neutrofiilide vastased tsütoplasmaatilised, anti-SS-A ja anti-SS-B antikehad, olid negatiivsed. Tema lahustuva interleukiini-2 retseptori (sIL-2R) tase oli kõrgem (5316 U/ml). Patsiendi laboratoorsed tulemused on kokku võetud tabelis.

Kontrastsusega CT näitas pehmete kudede difuusset infiltratsiooni vasakpoolses perirenaalses ruumis, samuti kerget infiltratsiooni paremas perirenaalses ruumis ja periaordifibroosist tingitud parempoolset hüdroonefroosi (joonis 1). Kuigi õigeneerudoli atroofiline ja näitas hüdronefroosi, vasakulneerudoli vähem täiustatud kui parempoolne. Rindkere CT näitas kahepoolsetes kopsudes kerget lihvklaasi läbipaistmatust. Lümfisõlmede olulist suurenemist ei täheldatud. Lisaks ei täheldatud 8 aastat enne tema haiglasse sattumist tehtud kontrastainega CT-skaneerimisel ilmseid neeruhäireid.

26. vastuvõtupäeval temaneerupuudulikkussüvenes Cr ja CRP kõrgenenud tasemega (Cr 8,59 mg/dl, CRP 8,94 mg/dl) ja ureemia sümptomitega, nagu iiveldus ja väsimus. Hemodialüüs alustati veresoonte juurdepääsu kateetritega.

Nende leidude põhjal arvasime, et ta on progressiivneneerupuudulikkusindutseeriti IgG4-RD poolt. Täpne etioloogia oli aga teadmata. Seetõttu tegime vasakpoolse laparoskoopilise biopsianeerudja retroperitoneum.

Theneerudbiopsia ei näidanud tubulointerstitsiaalset nefriiti, vaid glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide hajusat kerget kortsumist (joonis 2a, b). Muid glomerulaarseid kahjustusi, nagu membraanne nefropaatia või glomerulonefriit, ei täheldatud. Immunofluorestsentsmikroskoopia ei näidanud olulist IgG, IgA, IgM, C3, C4 ega C1q ladestumist. Elektronmikroskoopia ei näidanud olulisi kõrvalekaldeid. Theneerudkapsli kuded paksenesid lisaks fibroosile lümfotsüütide ja plasmarakkude põletikulise infiltratsiooniga (joonis 2c, d). Immunohistokeemiline värvimine näitas keskmistIgG4-positiivne plasmarakkude arv ligikaudu 20/suure võimsusega välja kohta ja anIgG4/ IgG-positiivsete rakkude suhe neerukapslites 70 protsenti (joonis 2e). Retroperitoneaalne biopsia näitas tihedaid sidekudesid, mis olid infiltreeritud lümfotsüütide, makrofaagide ja plasmarakkudega, mis oli kooskõlas peritoneaalse fibroosiga. Pahaloomulise kasvaja tunnuseid ei olnud. Kollektiivselt neerukapsli kahjustused, mis on seotudIgG4-RDpeeti peamiseks põhjuseksneerupuudulikkus.

Prednisolooni (30 mg; 0,5 mg/kg) manustati 32. haiglapäeval, millele järgnes vähendamine 2- kuni 3-nädalaste intervallidega. Süstemaatilise põletiku tunnused, nagu palavik, ja tema CRP tase paranesid kiiresti. Temaneerudfunktsioonidparanes järk-järgult ja hemodialüüs lõpetati haiglapäeval 45. Temaneerufunktsioonoli pärast 6 kuud hästi hoitud (Cr 1.5-2.0 mg/dl). Järelkontroll CT näitas perirenaalsete kapslite kahjustuste paranemist jaretroperitoneaalnefibroos(joonis 3).

Arutelu

Cistancheparandadaneerudfunktsiooni, kaitstaneerud

IgG{0}}RD on fibro-põletikuline haigus, mis mõjutab erinevaid organeid, mille tagajärjeks on elundi talitlushäired (5). Kõige domineerivam IgG4-RD põhjustatud neeruhaigus on tubulointerstitsiaalne nefriit, mis põhjustab neerupuudulikkust ilma ilmse proteinuuria või hematuuriata (1). Samuti on teatatud glomerulaarsetest kahjustustest, nagu membraanne nefropaatia koos proteinuuriaga. Neeruvaagna ja periureteraalsed kahjustused või retroperitoneaalne fibroos põhjustavad sageli postrenaalset neerupuudulikkust. Mõnel IgG4-RD-ga patsiendil on sümptomid väga kerged või puuduvad üldse, kuna nende kahjustused progresseeruvad aeglaselt.

IgG{0}}RD põhjalikud diagnostilised kriteeriumid on järgmised:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 rakku/HPF biopsial (6). Seerumi IgG4 taseme tundlikkus ja spetsiifilisus on aga ebapiisavad. Histopatoloogilisi leide tuleks tõlgendada kliiniliste ja radioloogiliste leidude kontekstis, sest IgG4-positiivseid rakke on näha ka paljude teiste haigusseisundite korral, sealhulgas pahaloomuliste kasvajate, Castlemani tõve, polüangiidiga granulomatoosi ja Sjogreni sündroomi korral (7). Hiljuti teatati, et American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism klassifikatsioonikriteeriumid, sealhulgas iseloomulikud kliinilised, seroloogilised, radioloogilised ja patoloogilised tunnused, on suurepärase usaldusväärsusega (8). Käesolev juhtum vastas neile kriteeriumidele piisavalt.

Progresseeruv neeruhaigus esimese kuu jooksul pärast haiglaravi oli antud juhul IgG{0}}RD-le ebatüüpiline. Enne neerubiopsiat kahtlustasime, et neerupuudulikkuse peamine põhjus oli interstitsiaalne nefriit, sest uriinianalüüsi tulemused olid peaaegu normaalsed, välja arvatud uriini b2-mikroglobuliini tuvastamine. Perenaalse kapsli kahjustuse patoloogiline tähtsus oli siiski ebaselge. Histopatoloogiline uuring ei näidanud mingeid märke interstitsiaalsest nefriidist ega glomerulaarsetest kahjustustest, välja arvatud glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide hajus kerge kortsumine, mis viitab neeruisheemiale, kuigi biopsia ajal võis IgG{2}}-ga seotud kahjustused vahele jääda. Neerukapsel osales rikaste IgG4-positiivsete rakkudega põletikus ja fibroosis, mis oli kooskõlas IgG4-RD-ga.

Cistancheparandada neerupealiste tööd, kaitstaneerud

Kontrastsusega CT-s oli vasaku neeru kontrastsus nõrgem kui parema neeru oma, hoolimata parema neeru atroofiast. See leid viitas ka vasaku neeru vähenenud perfusioonile. Neerukapslite pehme kude ümbritses vasakut neeru, kaasa arvatud neerukivi.

Nende leidude põhjal arvasime, et vasaku neeru ümbritsev põletikuline kahjustus vähendas neeru perfusiooni, mis põhjustas neerupuudulikkust. Page neer on patoloogiline seisund, mille korral hematoomi või massikahjustuste tõttu neeru väline kokkusurumine põhjustab neeruisheemiat, mis põhjustab hüpertensiooni ja neerupuudulikkust (9). Arvestades, et retroperitoneaalne fibroos põhjustab kusejuha kokkusurumist ja kahjustab kusejuha läbipääsu, oli mõistlik arvata, et perirenaalne põletik ja fibroos, mis on põhjustatud IgG 4-seotud haigusest põhjustatud madalast neeruperfusioonist ja neerupuudulikkusest sama mehhanismiga nagu neerud. IgG4-RD-ga seotud perirenaalne pehmete kudede infiltratsioon on haruldane (2). Cho et al. ja Chen et al. teatatud perirenaalse kapsli infiltratsioonist IgG4-RD tõttu (3, 4). Neerupuudulikkus oli neil juhtudel kerge ja mitte kiiresti progresseeruv ning neerupuudulikkuse arengu aluseks olevat üksikasjalikku mehhanismi ei selgitatud. Kiiresti progresseeruva neerupuudulikkuse juhtudest, mis vajaksid ajutist dialüüsi, nagu käesoleval juhul, ei ole teatatud. Tavaliselt on IgG 4-RD-ga patsientidel CRP tase madal ja sümptomid progresseeruvad aeglaselt. On teatatud, et CRP tõus on seotud periaortiidi või periarteriidiga IgG{10}}RD-ga patsientidel ning praegusel patsiendil oli ka periaordikahjustusi (10). Kõrgenenud CRP või madala astme palavik võib antud juhul peegeldada suhteliselt aktiivset veresoonte põletikku. Kuigi enamikul Page neeru juhtudest ilmneb hüpertensioon või kerge neerukahjustus, on üksiku neeruga patsientidel, näiteks neerusiirdamise läbinud patsientidel, teatatud üksikutest raske neerupuudulikkuse juhtudest (11). Sel juhul oli parem neer kahjustatud atroofia ja hüdroonefroosiga. Teabe puudumise tõttu patsiendi seisundi kohta enne tema praegust esitlust jääb siiski ebaselgeks, kas selle parema neeru atroofia põhjustasid muud seisundid kui hüdronefroos või mitte. Nende leidude põhjal arvati, et lisaks parema neeru kahjustusele põhjustas vasaku neeru jätkuv kokkusurumine neerupealiste kahjustuste tõttu madala neeruperfusiooni ja progresseeruva neerupuudulikkuse. Meie teadmiste kohaselt on see esimene aruanne, mis kirjeldab üksikasjalikult kiiresti progresseeruvat neerupuudulikkust, mis on põhjustatud IgG{14}}RD-ga seotud perirenaalsetest kahjustustest.

Cistanchesaab vältidaIgG{0}}seotud neeruhaigus.

IgG4-RD võib mõjutada mitmesuguseid organeid ning põhjustada põletikku ja fibroosi, mille tulemuseks on mitmesugused kliinilised sümptomid. Pahaloomulist lümfoomi võib pidada diferentsiaaldiagnoosiks patsientidel, kellel on perirenaalsed või retroperitoneaalsed pehmete kudede massid. Sel juhul tegime pahaloomulise lümfoomi välistamiseks neerubiopsia, võttes arvesse kõrget seerumi IL-2R taset. Neerubiopsia on aga invasiivne protseduur ja sageli võimatu, kui patsiendi üldine seisund on halb. Ebatüüpilised kujutise leiud ja kliinilised sümptomid võivad aidata paremini mõista IgG4-RD-d, mis võimaldab selle diagnoosimisel ja ravil tõhusamalt läheneda. See ebatüüpiline juhtum toob esile IgG4-RD kliinilise mitmekesisuse.

Autorid väidavad, et neil ei ole huvide konflikti (COI).

Viited

1. Saeki T, Kawano M. IgG{1}}seotud neeruhaigus. Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Immunoglobuliini G4-seotud neeruhaigus: põhjalik piltlik ülevaade pildispektrist, matkijatest ja kliinilistest patoloogilistest omadustest. Korea J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Perirenaalne kapsel ja munandikoti osalus immunoglobuliini G{1}}seotud neeruhaiguses: juhtumipõhine ülevaade. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenaalne pehmete kudede infiltratsioon immunoglobuliini IG{1}}seotud haigusest. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG{1}}seotud haigus. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y jt. IgG4-seotud haiguse (IgG4-RD) põhjalikud diagnostilised kriteeriumid, 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL jt. Rahvusvaheline konsensuslik avaldus IgG{1}}seotud haiguste juhtimise ja ravi kohta. Artriit Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S jt. 2019. aasta American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism IgG{2}}Seotud haiguse klassifikatsioonikriteeriumid. Artriit Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Page neer kui harvaesinev hüpertensiooni põhjus: juhtumiaruanne ja kirjanduse ülevaade. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. IgG{1}}seotud periaortiidi/periarteriidi omadused ja prognoos: süstemaatiline kirjanduse ülevaade. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG jt. Allografti kadu ägedast Page neerust, mis on sekundaarne traumast pärast neerusiirdamist. World J Transplant 7: 88-93, 2017.