Karvrakuline leukeemia (HCL) koos liigeste tursega: juhtumiaruanne ja kirjanduse ülevaade hematoloogilise haiguse harvaesinevast reumatoloogilisest manifestatsioonist

Abstraktne

Karvrakuline leukeemia (HCL) on haruldane pahaloomuline kasvaja, mis mõjutab peamiselt luuüdi, perifeerset verd ja põrna. HCL-i kõige levinumad tunnused on splenomegaalia või tsütopeenia, mis põhjustavad väsimust, infektsioone või hemorraagilisi ilminguid. Pehmete kudede või luudega seotud sümptomid on haruldased. HCL võib harva esineda immuunvahendatud polüartriidiga. Seda esitlust võib segi ajada teiste patoloogiliste üksustega, nagu Felty sündroom, ja seda saab eristada luuüdi biopsiaga. See juhtumiaruanne käsitleb harvaesinevat HCL-i esinemist, mille sümptomiks oli mööduv põlveliigese polüartriit.

Cistanche võib toimida väsimuse ja vastupidavuse suurendajana ning eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et Cistanche tubulosa keetmine võib tõhusalt kaitsta kaaluga ujumishiirte kahjustatud maksa hepatotsüüte ja endoteelirakke, reguleerida NOS3 ekspressiooni ja soodustada maksa glükogeeni tootmist. sünteesi, avaldades seega väsimusevastast toimet. Fenüületanoidglükosiidide rikas Cistanche tubulosa ekstrakt võib märkimisväärselt vähendada seerumi kreatiinkinaasi, laktaadi dehüdrogenaasi ja laktaadi taset ning tõsta hemoglobiini (HB) ja glükoosi taset ICR hiirtel ning see võib mängida väsimusevastast rolli, vähendades lihaskahjustusi. ja piimhappega rikastamise edasilükkamine energia salvestamiseks hiirtel. Ühendi Cistanche Tubulosa tabletid pikendasid märkimisväärselt raskust kandvat ujumisaega, suurendasid maksa glükogeenivaru ja vähendasid seerumi uurea taset pärast treeningut hiirtel, näidates selle väsimusevastast toimet. Cistanchise keetmine võib parandada hiirte vastupidavust ja kiirendada väsimuse kaotamist, samuti võib seerumi kreatiinkinaasi taseme tõusu pärast koormust vähendada ja hoida hiirte skeletilihaste ultrastruktuuri pärast treeningut normaalsena, mis näitab, et sellel on mõju. füüsilise jõu suurendamiseks ja väsimuse vastu võitlemiseks. Cistanchis pikendas ka märkimisväärselt nitritiga mürgitatud hiirte elulemusaega ja suurendas tolerantsust hüpoksia ja väsimuse vastu.

Klõpsake Väsimus

【Lisateabe saamiseks:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategooriad: sisehaigused, onkoloogia, hematoloogia

Märksõnad: reumatoidartriit, lühike v600e, haiguse jäljendid, Felty sündroom, neutropeenia, splenomegaalia, artriit, pantsütopeenia, liigeste turse, karvrakuline leukeemia

Sissejuhatus

Karvrakuline leukeemia (HCL) on haruldane küps lümfoidne B-rakuline pahaloomuline kasvaja, mis mõjutab perifeerset verd, põrna ja luuüdi [1]. Diagnoosimise keskmise vanusega 55 ja meeste ülekaaluga moodustab see ligikaudu 2% kõigist leukeemiatest ja vähem kui 1% kõigist lümfoidkasvajatest [2,3]. HCL esineb klassikaliselt splenomegaalia ja pantsütopeeniaga [4]. Splenomegaalia on HCL-i klassikaline tunnus ja palpeeritav põrn on sageli füüsilise läbivaatuse ainus leid [5].

Tutvustame HCL-i juhtumit, mis avastati pärast seda, kui patsiendil oli tugev kahepoolne põlvevalu ja turse. Arvestades polüartriidi, splenomegaalia ja neutropeenia esinemist, võib seda esitusviisi kergesti segi ajada Felty sündroomiga, mis on reumatoidartriidi (RA) ilming. HCL-i diagnoosimiseks on vaja luuüdi biopsiat ja aspiraati koos immunofenotüübi määramisega voolutsütomeetria abil [2,6]. HCL-i diagnoosi tegemiseks on vaja "karvaste" rakkude tuvastamist luuüdi määrdumisel ja immunoloogilist skoori, mis põhineb CD ekspressioonil [1]. HCL-i variant (HCL-V), selge patoloogia, erineb bioloogiliselt HCL-st. Seda varianti saab eristada immunofenotüübi määramise erinevusest ning BRAF-i mutatsiooni ja monotsütopeenia puudumise tuvastamisest [4]. HCL-V on seotud infiltratiivse luuhaigusega, mis võib avalduda liigeste tursena; see nähtus oli meie puhul välistatud [7].

Juhtumi esitlus

55--aastane kaukaasia mees, kellel oli varem olnud kontrollimatu hüpertensioon ja rasvumine, pöördus erakorralise meditsiini osakonda koos kahepoolsete põlvede valu, punetuse ja tursega koos väsimusega. Tema põlveliigese sümptomid olid algusest peale salakavalad, algasid umbes kolm päeva enne esitlust ja edenesid kiiresti. Esmalt tekkis tal parema põlve kohal tugev valu ja turse, millele järgnesid järgmisel päeval sarnased sümptomid ka vasakus põlves. Ta kirjeldas põlvevalu raskusastet kui 10/10 ja teatas, et ei saanud valu tõttu kõndida, mistõttu ta tuli kiirabisse. Samuti teatas ta, et koges umbes päev tagasi subjektiivset palavikku koos külmavärinatega. Ta eitas hiljutist kaalukaotust või traumat.

Esitlusel olid elutähtsad näitajad temperatuur 97,8 kraadi F, vererõhk 134/83 mmHg, pulss 101 lööki/min ja hingamissagedus 18 tsüklit/min. Vastuvõtmise ajal tehtud füüsiline läbivaatus oli tähelepanuväärne kahepoolse põlve turse, erüteemi, helluse ja kerge kahepoolse pedaaliturse suhtes.

Tema vereuuringud näitasid valgete vereliblede arvuks 1,860/µL (3,500-10,500/µL) ja neutrofiilide absoluutarvuks 130/µL (1,{ {7}}, 000/µL), hemoglobiin 8,6 g/dl (13.5-17},5 g/dl), hematokrit 26,8% (39-50%) ja trombotsüütide arv loendus 43,00 /µL (150,000-450, 000/µL) (tabel 1). Võtsime patsiendi vastu edasiseks hindamiseks ja juhtimiseks.

Sepsise kahtluse tõttu neutropeenilise palaviku taustal paigutati patsient vastuvõtmisel neutropeeniliste ettevaatusabinõudega isolatsiooni ja alustati empiiriliste IV antibiootikumidega (tsefepiim). Esialgne vereanalüüs näitas ka D-dimeeri 3522 ng/ml, mis kutsus tegema rindkere CT angiogrammi (CTA) ja jalgade venoosse Doppleri ultraheli. Kuigi CTA aitas välistada kopsuemboolia, tuvastas see juhuslikult 17, 8 cm splenomegaalia (joonis 1) ja sub-sentimeetrised mediastiinumi ja hilar-lümfisõlmed (joonis 2).

Kõhu ja vaagna CT kinnitas splenomegaaliat (joonis 3) ja paljastas hepatomegaalia ja sub-sentimeetrised vasakpoolsed periaordilised ja ülemised mesenteriaalsed lümfisõlmed. Tehti CT-ga juhitud luuüdi biopsia ja saadud proovid saadeti immunohistokeemia, voolutsütomeetria ja tsütogeneetilise uuringu jaoks. Patsiendi hemoglobiinisisaldus oli teisel vastuvõtupäeval 6,8 g/dl ja talle tehti vereülekanne ühe ühiku pakitud punaste verelibledega. Piimhape, prokaltsitoniin ja kaks verekultuuri komplekti olid kõik negatiivsed. Patsiendi põlvevalu ja turse paranesid märkimisväärselt ning taandusid peaaegu täielikult spontaanselt esimese kolme päeva jooksul pärast vastuvõttu. Seetõttu ei tehtud täiendavat reumatoloogilist ravi. Lisaks kergele väsimusele jäi patsient kogu haiglasse võtmise ajal asümptomaatiliseks ja palavikuliseks.

Luuüdi äigeproov (joonis 4) paljastas mõned lümfoidrakud, mis tundusid olevat HCL-rakud ja seega kooskõlas HCL-i diagnoosiga. CD 20 ja BRAF V600E plekid olid positiivsed. Voolutsütomeetria uuring toetas muljet HCL-st, milles 29% lambda monotüüpsed B-rakud olid positiivsed CD11c, CD19, CD20, CD25 ja CD103 suhtes. Lõpuks kirjutasime patsiendi välja ambulatoorse hematoloogilise-onkoloogilise järelkontrolliga.

Arutelu

Klassikaline HCL on krooniline lümfoproliferatiivne haigus, mida iseloomustavad pahaloomuliste B-rakkude infiltreerumine karvataoliste pinnaprojektsioonidega, mis põhjustavad progresseeruvat luuüdi puudulikkust [1]. On teada, et HCL-i iseloomustavad diagnoosimise ajal infektsioonid, splenomegaalia või tsütopeenia. 2011. aastal tuvastati HCL-iga patsiendil BRAF V600E somaatiline mutatsioon kogu eksoomi järjestuse (WES) abil. See mutatsioon tuvastati hiljem kuni 70-100% HCL-i juhtudest [2]. Diagnoos kinnitatakse sageli kas tartraadiresistentse happelise fosfataasi värvimisega tsütokeemia abil või luuüdi biopsiaga, mis paljastab klassikalised karvased rakud [5]. Voolutsütomeetria markerid, mis on HCL-is positiivsed, hõlmavad CD11c, CD25, CD103 ja CD123, lisaks tüüpilistele B-raku markeritele CD19, CD20 või CD22 [4]. HCL-V moodustab umbes 10% HCL juhtudest [2]. HCL-V ei näita CD25 ja CD200 ekspressiooni ning immunofenotüüp on küpse B-raku oma, millel on positiivsus CD103 ja CD11c B-raku antigeenide suhtes [2,7]. Kui HCL-i esmakordselt kirjeldati 1958. aastal, seostati seda halva ellujäämisprognoosiga. 1990. aastateks, kui ravi rakendati puriini analoogidega, nagu kladribiin, oli HCL muutunud üheks kõige edukamalt ravitud patoloogiaks vähi ajaloos [1].

HCL-i tüüpilisteks sümptomiteks on ebamugavustunne või täiskõhutunne kõhus (mis tuleneb ulatuslikust splenomegaaliast), väsimus, nõrkus, infektsioonid ja verejooksu ilmingud [5]. HCL puhul on sageli teatatud suutmatusest saada luuüdi proovi aspiratsiooniga, st "kuiva kraaniga" [4]. Mõned patsiendid võivad esinemise ajal olla asümptomaatilised [5]. Granulotsüütide arvu alla 500/µl seostatakse eluohtliku infektsiooni tekkega ligikaudu pooltel HCL-ga diagnoositud patsientidest [5].

Harva on HCL esinenud ka lümfoomide kujul luudes ja pehmetes kudedes [8]. Westbrooki ja Golde'i 37 juhtumi retrospektiivne ülevaade teatas, et kuuel patsiendil olid liigesesümptomid [9]. Riambourg et al. teatasid, et 27 HCL-i juhtumist said nad hakkama, millest ühel esines migreeruv artralgia kui algussümptom [10]. See esitus on omistatud kas hematoloogilisele pahaloomulisele kasvajale või immuunpuudulikkusele [10]. See erinevate ilmingute hulk on sageli põhjustanud selle pahaloomulise kasvaja diagnostilist ebakindlust ja võimalikku aladiagnoosi [8, 10]. Lisaks on erinevates juhtumiaruannetes kirjeldatud RA esinemist HCL-iga. Immuunvahendatud põletikulise artriidi korral võivad artriidi sümptomid ilmneda enne või pärast klassikaliste leukeemiliste sümptomite ilmnemist [11]. L'Hirondeli et al. kirjeldab lühiajalisi polüartriidi sümptomeid, mis taandusid alfa{11}}-interferoonraviga kiiresti [12]. Diagnoosi püstitamine on sageli keeruline, kuna on täheldatud, et HCL põhjustab mitteimmuunset polüartriiti koos karvaste rakkude sünoviaalvedeliku tuvastamisega, nagu on näidanud Zervas et al. [13]. On teatatud, et HCL-V-l areneb leukeemilisest infiltratsioonist tingitud valulik liigesehaigus, mis põhjustab luude laienemist [7].

Felty sündroom, neutropeenia ja splenomegaaliaga seotud RA ilming, on tavaliselt põhjustatud T-raku lümfoproliferatiivsetest häiretest [10]. See klassikaline sümptomite kolmik teeb sellest meie puhul esmase diferentsiaaldiagnoosi. Huvitav on see, et HCL on haruldane RA eelsoodumus [10]. Zervas et al. kirjeldavad HCL-i hiljem arenenud RA juhtumit [13]. Taylor et al. teatanud seropositiivse põletikulise artriidi juhtumist, mis tekkis alfa-interferoonravi saanud HCL-i patsiendil [14]. On teatatud Felty sündroomi komplitseerimisest HCL-i tekke tõttu [15]. Facchini et al. teatas ka, et HCL võib olla RA pikaajaline tagajärg [16].

Meie patsiendil tekkis kahepoolne turse ja valu, mis tekitas füüsilisel läbivaatusel tugevat hellust. Sümptom oli piisavalt tõsine, et ta piiras liikumist. Patsiendi KMI 30,1 kg/m2 kujutas endast täiendavat väljakutset splenomegaalia palpeerimisel füüsilisel läbivaatusel. Pantsütopeenia vereanalüüsil ja juhuslik splenomegaalia leidmine CTA-s tekitasid kahtlust hematoloogilise pahaloomulise kasvaja suhtes ja põhjustasid järgneva HCL-i diagnoosi. Voolutsütomeetria positiivne CD25 suhtes pluss positiivne BRAF V600E värvimise tulemus välistasid HCL-V. Turse spontaanne taandumine konservatiivsete meetmetega viitab sellele, et sümptom oli tõenäoliselt pigem mööduv immuunvahendatud reaktsioon kui pahaloomulise kasvaja otsene ilming, nagu leukeemiline infiltratsioon.

Järeldused

See juhtum rõhutab hematoloogiliste haiguste eksitavate reumatoloogiliste ilmingute äratundmise tähtsust, tuues eriti esile harva esineva liigeste turse kui HCL-i esialgse sümptomi. HCL-i esinemine koos mittespetsiifiliste sümptomitega, nagu väsimus ja liigeste turse, võib viia aladiagnoosimiseni, kui seda põhjalikult ei uurita. Seetõttu peaksid arstid artriidi sümptomitega patsientide hindamisel seletamatu tsütopeenia taustal kaaluma laiaulatuslikku diferentsiaaldiagnoosi.

Lisainformatsioon

Avalikustamine

Inimesed: kõik selles uuringus osalejad said nõusoleku või loobusid sellest. Huvide konflikt: Vastavalt ICMJE ühtsele avalikustamisvormile deklareerivad kõik autorid järgmist: Makse/teenuste teave: Kõik autorid on teatanud, et esitatud töö jaoks ei saadud rahalist toetust üheltki organisatsioonilt. Finantssuhted: Kõik autorid on deklareerinud, et neil ei ole praegu ega viimase kolme aasta jooksul rahalisi suhteid organisatsioonidega, mis võiksid esitatud töö vastu huvi tunda. Muud suhted: kõik autorid on teatanud, et puuduvad muud suhted või tegevused, mis võisid esitatud tööd mõjutada.

Viited

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: klassikalise karvrakulise leukeemia bioloogia. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Karvrakuline leukeemia: 2020. aasta värskendus diagnoosi, riskide kihistumise ja ravi kohta. Olen J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemioloogia ja keskkonnarisk karvrakulise leukeemia korral. Best Pract Res Clin Haematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: karvase raku leukeemia. StatPearls Publishing, Treasure Island, USA; 2022. aasta.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Karvarakkude leukeemia: kliiniline ülevaade, mis põhineb 71 juhtumil. Ann Intern Med. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA jt: Konsensusjuhised klassikalise karvrakulise leukeemiaga patsientide diagnoosimiseks ja raviks. Veri. 2017, 129:553-60. 10,1182/veri-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: karvarakkude leukeemia variant periartikulaarse liigese infiltratsiooniga ja suurepärase kiiritusravi vastusega. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Karvrakuline lümfoom: potentsiaalselt alatunnustatud üksus. Haruldased kasvajad. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Autoimmuunhaigus karvrakulise leukeemia korral: kliinilised sündroomid ja ravi. Br J Haematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Hairy-cell leukemia with inaugural joint manifestations. Liigese Luu Selg. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Krooniline immuunsusest tingitud polüartriit karvrakulise leukeemia korral. Juhtumi aruanne ja kirjanduse ülevaade. Rev Rhum Ingl Ed. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: polüartriit, mis paljastab karvrakulise leukeemia (artikkel prantsuse keeles). Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Hairy-cell leukeemiaga seotud polüartriit: kahe juhtumi aruanne. Br J Rheumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/reumatoloogia/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: karvrakuline leukeemia ja reumatoidartriit. Br J Rheumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/reumatoloogia/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: Felty sündroom ja karvrakuline leukeemia. Br J Rheumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/reumatoloogia/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Karvrakuline leukeemia ja reumatoidartriit: põhjus või tagajärg. Rheum artriit. 1981, 24:1587. 10.1002/art.1780241222

【Lisateabe saamiseks:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】