Neeruhaigusega patsientide ülemaailmne juurdepääs tervisetehnoloogiatele ja ravimitele: ülemaailmse neerutervise atlase projekti tulemused

Lisateabe saamiseks: ali.ma@wecistanche.com

Mona Alrukhaimi jt

Juurdepääs olulistele ravimitele ja tervisetoodetele on haiguse tõhusaks haldamiseks üliolulineneeruhaigus. Kasutades ISN Globali andmeidNeerUuriti Tervise Atlase rahvusvahelist läbilõikeuuringut, uuriti neeruhaigusega patsientide ülemaailmset juurdepääsu olulistele ravimitele ja tervisetoodetele. Kokku osales 125 riiki, 118 riiki, mis moodustavad 91,5 protsenti maailma elanikkonnast, andes selle valdkonna kohta andmeid. Enamik riike ei saanud oma esmatasandi arstiabis juurdepääsu eGFR-ile ja albuminuuriale. Ainult üks kolmandik madala sissetulekuga riikidest (LIC) suutis mõõta seerumi kreatiniini taset ja ükski neist ei saanud juurdepääsu eGFR-ile ega kvantifitseerida proteinuuriat. Võimalus jälgidadiabeetseerumi glükoosi ja glükeeritud hemoglobiini mõõtmise kaudu oli suboptimaalne. Patoloogiateenused olid kolmanda taseme arstiabis harva saadaval LIC-ides (12 protsenti) ja madalama keskmise sissetulekuga riikides (45 protsenti). Kui akuutse ja kroonilise hemodialüüsi teenused olid saadaval peaaegu kõigis riikides, siis ägeda ja kroonilise peritoneaaldialüüsi teenused olid LIC-ides harva saadaval (vastavalt 18 protsenti ja 29 protsenti).Neersiirdamine oli saadaval 79 protsendis riikidest ja 12 protsendis LIC-idest. Kui üle poole kõigist riikidest rahastas riiklikult RRT janeerudomatasuga või ilma, oli see vähem levinud LIC-ides ja madalama keskmise sissetulekuga riikides. Kokkuvõttes näitas see uuring olulisi lünki teenustesneerude hooldusja rahastamine, mis oli kõige ilmsem LIC-ides ja madalama keskmise sissetulekuga riikides.

MÄRKSÕNAD: äge neerukahjustusjakrooniline neeruhaigushooldus; tervishoiu rahastamine; ravimite rahastamine; ülemaailmne tervishoid; tervishoiuteenuste osutamine; neeruasendusravi.

Cistanche kasutab neeruhaiguste korral, proovi saamiseks klõpsake siin

Võrdne juurdepääs kvaliteetsetele, taskukohastele, ohututele, tõhusatele ja olulistele ravimitele; terviseteenused; ja tervishoiutooted või -tehnoloogiad, mis vastavad inimeste esmatähtsatele tervishoiuvajadustele, ilma et nad puutuksid kokku rahaliste raskustega nende eest tasumisel, on peamine platvorm ülemaailmsel jõupingutusel universaalse tervisekindlustuse poole.^1,2ja Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) säästva arengu eesmärk 3: tervis.3 Selline juurdepääs on eriti oluline inimestele, kellel on krooniline neeruhaigus või äge neeruhaigus.neerukahjustus(AKI) või mõlemad, arvestades, et neeruhaigus on suur ülemaailmne rahvatervise probleem, millel on äärmiselt kõrge haigestumus ja enneaegne suremus4 ning millel on märkimisväärne rahaline mõju üksikisikutele, ühiskonnale ja tervishoiusüsteemidele.5,6 Krooniline neeruhaigus on mittenakkuslike haiguste tavaline põhjus. keskmise levimusega maailmas 12–15 protsenti.⁷See on tugevalt seotud liigsete tervishoiukulude, suure ravimikoormuse, neeruasendusravi (RRT) vajava neerupuudulikkuse, halva elukvaliteedi ning nii nakkuslike kui ka muude mittenakkuslike haiguste (eriti südame-veresoonkonna haiguste) suurenenud riskiga.4,8 –10 Samamoodi on AKI levinud, ei vaja harva toetavat RRT-d ning on seotud kõrge haigestumuse ja suremusega.^11,12Lisaks seostatakse AKI-d suurenenud kroonilise neeruhaiguse riskiga ja vastupidi.¹³

Vaatamata kroonilise neeruhaiguse ja AKI rahvatervise tähtsusele, on inimeste globaalne juurdepääsneeruhaigusoluliste ravimite ja tervisetoodete kohta ei ole siiani põhjalikult uuritud ega kirjeldatud. Käesoleva uuringu, mis moodustas osa Rahvusvahelise Nefroloogia Seltsi (ISN) ülemaailmse neerutervise atlase projektist, eesmärk oli iseloomustada tervishoiuteenuste kättesaadavust, ulatust, ulatust, suutlikkust ja juurdepääsetavust, et tuvastada, jälgida ja hallata tervishoiuteenuseid. neerude hooldus; akuutse ja kroonilise RRT osutamise suutlikkus ja rahastamisstruktuur; ja ravimite pakkumine ja hüvitamine erinevates riikides, ISN-i piirkondades,¹⁴ ja 2014. aasta Maailmapanga riikide klassifikatsioon madala, keskmise keskmise, ülemise keskmise ja kõrge sissetulekuga riikideks.¹⁵

TULEMUSED

Osalevate riikide omadused

130 küsitletud riigist osales 125 riiki, millest 118 riiki (17 madala sissetulekuga riiki, 33 madalama keskmise sissetulekuga riiki, 30 kõrgema sissetulekuga riiki ja 38 kõrge sissetulekuga riiki) moodustavad 91,5 protsenti maailma elanikkonnast, andes selle valdkonna kohta andmeid. Iga riigi tervishoiule kulutatud sisemajanduse koguprodukti koguprotsent on esitatud lisajoonisel S1. 16

Kroonilise neeruhaiguse tuvastamine, jälgimine ja juhtimine Kõigis osalevates riikides uuriti 12 erineva kroonilise neeruhaiguse tuvastamise, seire ja raviga seotud tervishoiuteenuse kättesaadavust esmatasandil ja sekundaarsel või kolmandal tasemel (joonised 1 ja 2). Üldiselt ilmnes järkjärguline efekt: teisese või kolmanda taseme tervishoius täheldati suuremat kättesaadavust võrreldes esmatasandi arstiabiga ja kättesaadavuse suurenemist riikides madala sissetulekuga keskmise sissetulekuga kõrgema keskmise sissetulekuga kõrge sissetulekuga inimesteni. kategooriatesse (joonised 1 ja 2).

Esmatasandi tervishoiuteenustel madala sissetulekuga riikides, eriti Aafrika piirkonnas, oli kroonilise neeruhaiguse diagnoosimiseks ja jälgimiseks piiratud suutlikkus, kuna need olid peamiselt piiratud vererõhu (94 protsenti) ning pikkuse ja kaalu (73 protsenti) mõõtmisega. Vaid üks kolmandik madala sissetulekuga riikidest suutis esmatasandi arstiabis mõõta seerumi kreatiniinisisaldust ja ükski neist ei saanud ligipääsu hinnangulisele glomerulaarfiltratsiooni kiirusele (eGFR), kvantitatiivsele uriinianalüüsile, uriini albumiini ja kreatiniini suhtele (UACR) ega uriini valgu ja kreatiniini suhtele. suhe (UPCR). Kvalitatiivne uriinianalüüs, milles kasutati albumiini või valgu või mõlema testribasid, oli saadaval 41 protsendis madala sissetulekuga riikides, samas kui 18 protsendil oli juurdepääs radioloogiateenustele ja 6 protsendil glükeeritud hemoglobiini (HbA1c) mõõtmiseks. Märkimisväärne on see, et vaid 58 protsendil kõrge sissetulekuga riikidest oli esmatasandi arstiabis juurdepääs UACR-ile või UPCR-ile.

Sekundaarsetel ja kolmanda taseme tervishoiuteenustel oli parem juurdepääs kroonilise neeruhaiguse tuvastamise, jälgimise ja juhtimise teenustele, kuigi proteinuuria hindamise, patoloogiateenuste ja HbA1c mõõtmise osas täheldati tavaliselt piiranguid, eriti madala sissetulekuga riikides.

RRT osutamise võimsus

Kroonilise dialüüsi rajatised.Kõik osalevad riigid (n ¼ 118) olid suutelised osutama kroonilise hemodialüüsi (HD) teenuseid, samas kui ainult 80 protsendil (n ¼ 95) riikidest oli suutlikkus osutada kroonilise peritoneaaldialüüsi (PD) teenuseid. Kroonilise PD teenused olid madala sissetulekuga riikides harva saadaval, vaid 29 protsenti (n ¼ 5) riikidest teatas sellisest suutlikkusest (joonis 3). Analüüsides ISN-i piirkondade järgi, oli 48 protsendil (n ¼ 16) Aafrika riikidest ja 69 protsendil (n ¼ 9) Okeaania ja Kagu-Aasia (OSEA) riikidest võime pakkuda kroonilisi PD teenuseid (täiendav joonis S2). Kroonilist PD-d pakkuda suutvate riikide osakaal oli ülejäänud ISN-i piirkondades vahemikus 69 protsenti kuni 100 protsenti (täiendav joonis S2).

Siirdamisrajatised.Kokku 93-l 118-st (79 protsenti) osalevast riigist oli võime teostada neerusiirdamist. Ainult 12 protsendil (n ¼ 2) madala sissetulekuga riikidest oli neerusiirdamise teenus (joonis 3). Tüübidneerudsooritatud siirdamiste arv oli riigiti erinev, enamik madalama keskmise sissetulekuga riike (62 protsenti , n ¼ 16) ja madala sissetulekuga riike (100 protsenti, n ¼ 2) elas ainult oma eluga. doonori neeru siirdamine (täiendav joonis S3). ISN-i piirkondade järgi analüüsides tegi enamik Aafrika riike (58 protsenti, n ¼ 7) ja Lõuna-Aasia riike (60 protsenti, n ¼ 3) ainult elusdoonori neerusiirdamist (täiendav joonis S4). Riiklike siirdamisjärjekordade olemasolu varieerus oluliselt ka sissetulekurühmade lõikes: madala sissetulekuga (0 protsenti, n ¼ 0), madalama keskmise sissetulekuga (24 protsenti, n ¼ 8), keskmise sissetulekuga kõrgemate (47 protsenti, n ¼ 14) ja kõrge sissetulekuga (71 protsenti, n ¼ 27).

ISN-i piirkondade järgi analüüsides oli ainult 36 protsendil (n ¼ 12) Aafrika riikidest ja 69 protsendil (n ¼ 9) OSEA riikidest suutlikkus toimida.neerudsiirdamised (täiendav joonis S2). Ülejäänud ISN-i piirkondades olid kõik riigid suutelised tegutsemaneerudsiirdamised.

Ägeda dialüüsi rajatised.Acute HD teenused olid saadaval peaaegu kõigis osalevates riikides (joonis 3). Kuid ägedad PD teenused olid saadaval ainult 18 protsendile (n ¼ 3) madala sissetulekuga inimestele, 59 protsendile (n ¼ 20) madalama keskmise sissetulekuga inimestele, 73 protsendile (n ¼ 22) kõrgema keskmise sissetulekuga inimestele ja 71 protsendile. protsenti (n ¼ 27) kõrge sissetulekuga riikidest (joonis 3). Analüüsides ISN-i piirkondade järgi, oli ainult 36 protsendil (n ¼ 12) Aafrika riikidest, 46 protsendil (n ¼ 6) OSEA riikidest ja 54 protsendil (n ¼ 7) Lähis-Ida riikidest ägedaid PD teenuseid. Ägeda PD-teenustega riikide osakaal oli ülejäänud ISN-i piirkondades 67 protsendist 100 protsendini (täiendav joonis S2).

Ägeda dialüüsi rajatised.Acute HD teenused olid saadaval peaaegu kõigis osalevates riikides (joonis 3). Akuutsed PD-teenused olid aga saadaval ainult 18 protsendile (n ¼ 3) madala sissetulekuga inimestest, 59 protsendile (n ¼ 20) madalama keskmise sissetulekuga inimestest, 73 protsendile (n ¼ 22) kõrgema keskmise sissetulekuga inimestest ja 71 protsenti (n ¼ 27) kõrge sissetulekuga riikidest (joonis 3). Analüüsides ISN-i piirkondade järgi, oli ainult 36 protsendil (n ¼ 12) Aafrika riikidest, 46 protsendil (n ¼ 6) OSEA riikidest ja 54 protsendil (n ¼ 7) Lähis-Ida riikidest ägedaid PD teenuseid. Ägeda PD-teenustega riikide osakaal oli ülejäänud ISN-i piirkondades 67 protsendist 100 protsendini (täiendav joonis S2).

RRT teenuste rahastamise struktuur

Üldiselt järgis kõigi RRT-teenuste rahastamine erinevates riikides sarnast mustrit, kus enamik riike rahastas RRT-teenuseid valitsuse kaudu ilma nende osutamise hetkel tasumata, millele järgnes riiklike ja erasektori rahastamissüsteemide kombinatsioon ning seejärel rahastamine valitsuse kaudu. teatud tasud kättetoimetamise kohas. Vaid vähesed riigid rahastasid RRT-teenuseid era- ja omavahenditest (joonis 4).

Kroonilise dialüüsiteenuste rahastamine.Kroonilise HD rahastamisallikate jaotusi uuriti nii Maailmapanga 2014. aasta sissetulekurühma kui ka ISN-i piirkonna klassifikaatorite järgi ning need on esitatud vastavalt lisajoonistel S5 ja S6. Enamik kõrge sissetulekuga riike (69 protsenti) ja kõrgema keskmise sissetulekuga riike (60 protsenti) rahastas kroonilist HD-d valitsuse kaudu, samas kui ainult 48 protsenti madala sissetulekuga riikidest ja 36 protsenti madalama keskmise sissetulekuga riikidest rahastasid kroonilist HD-d. valitsuse kaudu. Kaksteist protsenti madala sissetulekuga riikidest rahastasid kroonilist HD-d ainult era- ja taskukohaste allikate kaudu (täiendav joonis S5). Kõik Põhja-Ameerika piirkonna riigid ning enamik Ida- ja Kesk-Euroopa, Lääne-Euroopa, Lähis-Ida ja uute iseseisvusriikide (NIS) riike ning Venemaa regioonid rahastasid kroonilist HD-d peamiselt valitsuse kaudu, ilma et neil oleks olnud tasusid. kohaletoimetamine, samas kui enamik Ladina-Ameerika ja Kariibi mere piirkonna, OSEA, Lõuna-Aasia ja Aafrika riike rahastas kroonilist HD-d peamiselt riiklike ja erasektori rahastamissüsteemide kaudu. Enamik Põhja- ja Ida-Aasia riike rahastas kroonilist HD-d valitsuse kaudu teatud tasudega kohaletoimetamise kohas.

Kroonilise PD rahastamisallikate jaotus nii Maailmapanga sissetulekurühma kui ka ISN-i piirkonna klassifikatsioonide järgi on esitatud vastavalt lisajoonistel S7 ja S8. Need rahastamisallikad järgisid kroonilise HD omadega sarnast mustrit, välja arvatud see, et madala sissetulekuga riikides ei rahastatud riiklikult valitsuse kaudu kroonilise PD teenuseid ja need olid kohaletoimetamise hetkel tasuta.

Siirdamisteenuste rahastamine.Siirdamisteenuste rahastamisallikate jaotus nii Maailmapanga sissetulekurühmade kui ka ISN-i piirkondade klassifikatsioonide järgi on esitatud vastavalt lisajoonistel S9 ja S10.Neersiirdamist rahastati kõige sagedamini valitsuse kaudu ilma sünnitushetketa ​​tasumata kõrge ja kõrgema keskmise sissetulekuga riikides, samas kui keskmise ja madala sissetulekuga riikides domineerisid avaliku ja erasektori rahastamissüsteemid (täiendav joonis). S9). Kõik Põhja-Ameerika ning Ida- ja Kesk-Euroopa piirkonna riigid ning enamik Lääne-Euroopa ning sõltumatute sõltumatute ja Venemaa piirkondade riike rahastasid neerusiirdamist valitsuse kaudu tasuta, samas kui kõik Lõuna-Aasia piirkonna riigid ja enamik riike Ladinast rahastasid. Ameerika ja Kariibi mere piirkond ning OSEA rahastasid neerusiirdamist avaliku ja erasektori rahastamissüsteemide kaudu.

Ägedate dialüüsiteenuste rahastamine.Ägeda HD rahastamisallikate jaotus nii Maailmapanga sissetulekurühma kui ka ISN-i piirkonna klassifikatsioonide järgi on esitatud vastavalt lisajoonistel S11 ja S12. Nende rahastamisallikate jaotuste mustrid olid võrreldavad kroonilise HD omadega (täiendavad joonised S5 ja S6).

Sarnaselt olid ägeda PD rahastamisallikate jaotuse mustrid (täiendavad joonised S13 ja S14) võrreldavad kroonilise PD omadega (täiendavad joonised S7 ja S8), välja arvatud see, et ainult 50 protsenti Põhja-Ameerika piirkonna riikidest rahastas ägedat PD-d. valitsus ilma tasudeta tarnekohas ning kõik Põhja- ja Ida-Aasia riigid rahastasid ägedat PD-d valitsuse kaudu teatud tasudega kohaletoimetamise kohas (täiendav joonis S14).

Juurdepääs olulistele ravimitele ja tervisetoodetele

Üldiselt rahastas valitsuse kaudu kroonilise neeruhaigusega patsientide ravimeid vähem riike võrreldes dialüüsi- ja siirdamispatsientide ravimitega (joonis 5). Üldiselt rahastasid vähem kui pooled riigid patsientidele ravimeidneeruhaigusvalitsuse kaudu, tasudega või ilma tarnekohas.

Kroonilise neeruhaigusega patsientide ravimite rahastamine.Kroonilise neeruhaigusega patsientide ravimite rahastamisallikate jaotus vastavalt Maailmapanga sissetulekurühma ja ISN-i piirkonna klassifikatsioonidele on esitatud vastavalt lisajoonistel S15 ja S16. Ükski madala või madalama keskmise sissetulekuga riik ei rahastanud valitsuse kaudu kroonilise neeruhaigusega patsientidele ravimeid ega andnud tarnekohas ravimeid tasuta (täiendav joonis S15). Isegi kõrge sissetulekuga riikides rahastab vaid vähemus kroonilise neeruhaigusega patsientidele mõeldud ravimeid riiklikult, pakkudes neid tarnekohas tasuta. Kuigi kõik Põhja-Ameerika piirkonna riigid rahastasid kroonilisi RRT-teenuseid valitsuse kaudu ilma nende kohaletoimetamise kohas tasumata, ei rahastanud ükski kroonilise neeruhaigusega patsientidele mõeldud ravimeid valitsuse kaudu, selle asemel, et rahastada neid avaliku ja erasektori rahastamissüsteemide kaudu (täiendav joonis). S16).

Dialüüsipatsientide ravimite rahastamine.Dialüüsipatsientide ravimite rahastamisallikate jaotus nii Maailmapanga sissetulekurühma kui ka ISN-i piirkonna klassifikatsioonide järgi on esitatud vastavalt lisajoonistel S17 ja S18. Need rahastamisallikate jaotamise mustrid olid sarnased kroonilise neeruhaigusega patsientide omadega.

Neerutransplantaadiga patsientide ravimite rahastamine.Ravimite rahastamisallikate jaotusneerudsiirdatud patsiendid nii Maailmapanga sissetulekurühma kui ka ISN-i piirkonna klassifikatsiooni järgi on esitatud vastavalt lisajoonistel S19 ja S20. Enamikus madala sissetulekuga riikides (53 protsenti, n ¼ 9) rahastati siirdatud patsientidele mõeldud ravimeid ainult era- ja taskukohastest allikatest (täiendav joonis S19). Ülejäänud riikides, sealhulgas suure sissetulekuga riikides, rahastas riiklikult siirdamisravimeid valitsuse kaudu ja andis need ravimid tarnekohas tasuta (täiendav joonis S19). Enamik Ida- ja Kesk-Euroopa, sõltumatute sõltumatute ja Venemaa ning Lähis-Ida piirkondade riike rahastab riiklikult siirdatud patsientidele mõeldud ravimeid, pakkudes neid tarnekohas tasuta (täiendav joonis S20).

ARUTELU

Käesolevas uuringus leiti tõendeid märkimisväärsete erinevuste kohta patsientide juurdepääsusneeruhaigusolulistele ravimitele ja tervisetoodetele riikide vahel ning piirkondade sees või vahel ja Maailmapanga sissetulekurühmade vahel. Täpsemalt ei olnud paljudes riikides esmatasandi tervishoiuteenustes laialdaselt kättesaadavad põhilised ja olulised testid kroonilise neeruhaiguse jälgimiseks ja raviks (nagu seerumi kreatiniini ja albuminuuria või proteinuuria mõõtmine); PD ja neerusiirdamine ei olnud kättesaadavad ligikaudu viiendikul riikidest; neeruhooldusravimid olid riiklikult rahastatud ja nende kohaletoimetamise ajal tasuta ainult vähestes riikides. Need lüngad neeruhoolduses olid eriti märgatavad madala ja madalama keskmise sissetulekuga riikides, eriti Aafrika ja Kagu-Aasia piirkondades.

Peamine globaalne väljakutse ja võimalus selles uuringus tuvastatud neeruhoolduse lünkade kaotamiseks oli tervishoiu puudujääkide käsitlemine kroonilise neeruhaiguse jälgimise ja juhtimise tuvastamisel. Hiljutine süstemaatiline ülevaade hindas kroonilise neeruhaiguse ülemaailmseks levimuseks 13,4 protsenti (95 protsendi usaldusvahemik: 11,7–15,1), kusjuures enamik juhtudest on staadiumis 3,7. Kuigi kroonilise neeruhaiguse varajane avastamine ja ravi võib anda märkimisväärset kasu rahvatervisele. ,17,18 näitas käesolev uuring, et enamikus riikides ei olnud selle eesmärgi saavutamiseks piisavad kroonilise neeruhaiguse avastamise ja seiresüsteemid. TheNeeruhaigusGlobaalsete tulemuste parandamine Kliinilise kroonilise neeruhaiguse hindamise ja ravi juhistes19 soovitatakse kroonilise neeruhaiguse tuvastamiseks, diagnoosimiseks, staadiumi määramiseks ja jälgimiseks mõõta nii GFR-i kui ka albuminuuriat. Enamikul käesolevas uuringus osalenud riikidest ei olnud aga esmatasandi tervishoiuasutustes juurdepääsu nii eGFR-ile kui ka albuminuuriale. Eelkõige suutis seerumi kreatiniini taset mõõta vaid kolmandikul madala sissetulekuga riikidest ja ühelgi neist polnud juurdepääsu eGFR-ile, kvantitatiivsele uriinianalüüsile ega UACR-ile või UPCR-ile. Tähelepanuväärselt oli vaid veidi üle pooltel kõrge sissetulekuga riikidest juurdepääs eGFR-i või UACR-i või UPCR-i mõõtmistele esmatasandi arstiabi tasemel. GFR-i hindamine seerumi kreatiniini abil on kroonilise neeruhaiguse diagnoosimise, staadiumi määramise ja ravi oluline komponent. eGFR-i jälgimine seerumi kreatiniinisisaldusega, mitte ainult seerumi kreatiniinisisaldusega on oluline, kuna seerumi kreatiniinisisaldus on neerufunktsiooni ebatäpne marker ja seda võivad muuta mitmed tegurid, sealhulgas vanus, sugu ja rass. eGFR-i automaatne laboratoorne aruandlus koos seerumi kreatiniini päringutega on määratletud kui oluline ja odav strateegia, mis on osutunud tõhusaks kroonilise neeruhaiguse tuvastamise ja juhtimise parandamisel kogukonnas.20,21 Kuigi eGFR-i saab hõlpsasti hankida ilma lisakuludeta, on mitu madala sissetulekuga ja madalama keskmise sissetulekuga riigid teatasid eGFR-i puudumisest nii esmatasandi kui ka teisese või kolmanda taseme tervishoiu tasemel.

Käesolev uuring näitas ka, et esmatasandi tervishoiuteenuste võime jälgida suhkurtõbe, mis on üks levinumaid kroonilise neeruhaiguse põhjuseid kogu maailmas, oli enamikus riikides ebaoptimaalne. Eelkõige olid seerumi glükoosisisalduse ja HbA1c mõõtmised saadaval ainult vastavalt 41 protsendis ja 6 protsendis madala sissetulekuga riikidest. Arvatakse, et üle 8 protsendi maailma elanikkonnast põeb suhkurtõbe ja 75 protsenti diabeediga inimestest elab madala ja keskmise sissetulekuga riikides.²² HbA1c jälgimine on oluline suhkurtõve tüsistuste prognoosimiseks ja selle ravi efektiivsuse hindamiseks.23 Märkimisväärne on see, et veerandil kõrge sissetulekuga riikidest ei olnud esmatasandi arstiabis HbA1c mõõtmisi.

Teise- ja kolmanda taseme tervishoiuteenustel läks enamikus riikides paremini kui esmatasandil, kuigi paljudel riikidel puudus juurdepääs eGFR-i, UACR-i või UPCR-i mõõtmistele või patoloogiateenustele (sealhulgas neerubiopsia). Need lüngad kroonilise neeruhaiguse ravis olid eriti märgatavad madala ja madalama keskmise sissetulekuga riikides, nii et nende võimed diagnoosida olulisi kroonilise neeruhaiguse põhjuseid (nt glomerulonefriit), jälgida kroonilise neeruhaiguse progresseerumist ja alustada sobivat ravi olid äärmiselt piiratud.

Teine oluline lünk globaalses maailmasneerudSelles uuringus tuvastatud hooldus seisnes selles, et PD, eriti äge PD, oli HD-ga võrreldes vähem kättesaadav, eriti ressursivaestes riikides. Näiteks kui äge ja krooniline HD oli saadaval valdavas enamikus madala sissetulekuga riikides, siis äge ja krooniline PD oli saadaval vastavalt vaid 18 protsendil ja 29 protsendil. See paradoksaalne tähelepanek on vastuolus sellega, mida võiks eeldada, arvestades, et PD on üldiselt odavam kui HD enamikus riikides, kus seda praktiseeritakse,²⁴ on tehniliselt vähem nõudlik, tagab patsiendi suurema autonoomia ja rahulolu,²⁵ on teostatavam, kui patsiendid asuvad lähimast tervishoiuasutusest kaugel,²⁶ on loodusõnnetuste korral üldiselt vähem keeruline kui HD-ga hakkama saada^,27ja on näidatud, et see on seotud HD-ga võrreldava või parema ellujäämise ja elukvaliteediga.28 Järelikult on mitmed riigid, sealhulgas Hongkong,²⁹ Tai, 30 USA, 31 ja Hiina,³² on kehtestanud avaliku poliitika, mis aktiivselt edendab ja pakub rahalisi stiimuleid PD kasutamiseks HD-le, et suurendada selle madalamaid kulusid tervishoiusüsteemile.³² Sellegipoolest oli ainult 48 protsendil Aafrika piirkonna riikidest ja 69 protsendil OSEA riikidest suutlikkus pakkuda kroonilise PD teenuseid. Piiratud ressurssidega riikide kogemuste ülevaates, kes üritavad universaalsete tervishoiureformide osana rakendada kvaliteetset dialüüsi, soovitati madala ja keskmise sissetulekuga riikidel valida esmavaliku ravina PD alati, kui dialüüsi eelarve on piiratud. programmid, piiratud tervishoiuga seotud inimressursid või olulised geograafilised tõkked juurdepääsul tervishoiuasutustele või mõlemad.³³ Kuigi käesolevas uuringus ei hinnatud PD kehtestamise takistusi ja võimaldajaid ressursiga piiratud riikides, hõlmaksid praktilised lahendused tõenäoliselt usaldusväärse kohaliku tootmise ja odavate PD-lahenduste turustamise tagamist ning tervishoiutöötajate kohalikku koolitamist PD-ravi alal. Näiteks PD lahendused ja kateetrid on Sahara-taguses Aafrikas tunduvalt kallimad kui mujal maailmas; seda probleemi saaks edukalt lahendada valitsuste, rahvusvaheliste tervishoiuagentuuride ja tööstuse partnerluse kaudu, nagu juhtus Aafrika riikidele odava retroviirusevastase ravi pakkumisega.³⁴ Sarnaselt on ISN-i programm Saving Young Lives suurendanud suutlikkust ja suurendanud juurdepääsu ägedale PD-le mõnes madala sissetulekuga riigis.^35–37

Sarnaselt PD-ga ei olnud ligikaudu viiendikul riikidest suutlikkust toimidaneerudsiirdamist, hoolimata asjaolust, et neerusiirdamist seostatakse teiste RRT vormidega võrreldes parema ellujäämise, elukvaliteedi ja kuluefektiivsusega.38 See lõhe oli kõige märgatavam madala sissetulekuga riikides, kus ainult 12 protsendil oli neerusiirdamise teenus saadaval. . Piirkonniti analüüsides oli neerusiirdamine kõige alaesindatud Aafrika riikides (36 protsenti). Nende oluliste lünkade lahendamise strateegiad neeruhoolduses hõlmavad riiklike ravikindlustusskeemide loomist; avalikkuse harimine elundidoonorlusega; kohalikud tervishoiutöötajad neerusiirdamise alal; odavate immunosupressantide hankimine ja terapeutiliste ravimite jälgimine; ning partnerluse soodustamine valitsuse, tööstuse ning valitsusväliste ja heategevusorganisatsioonide vahel neerusiirdamise edendamiseks.³⁹

Ka RRT rahastamisstruktuurides ilmnesid riikide ja piirkondade vahel suured erinevused. Kui veidi enam kui pooled riigid rahastasid riiklikult RRT-d patsiendi omatasuga või ilma, oli see palju harvem madala ja madalama keskmise sissetulekuga riikides ning Aafrika, Lõuna-Aasia ja OSEA piirkondade riikides, kus oli suur osakaal. erapanus RRT teenuste eest tasumisel. Sarnaseid tulemusi täheldati ka mittedialüüsitavate kroonilise neeruhaiguse, dialüüsi ja ravimite rahastamiselneerudsiirdatud patsiendid. Samuti on huvitav märkida, et Põhja-Ameerika piirkonna riigid rahastasid riiklikult valitsuse kaudu ravimeid kõigi RRT-viiside jaoks ja andsid ravimid kohaletoimetamise ajal tasuta, kuid see ei laienenud kroonilise neeruhaiguse ravimite rahastamisele. Kontekstispetsiifiliste ja kohandatavate strateegiate väljatöötamine nende hoolduskomponentide loomiseks (teenuste tuvastamiseks, jälgimiseks ja haldamiseksneeruhaigused; RRT-teenuste osutamine; ja olulised neeruhooldusravimid), mis on kättesaadavad ja taskukohased kasvavatele kroonilise neeruhaiguse populatsioonidele ülemaailmsel, piirkondlikul ja riiklikul tasandil.⁴⁰ Ideaalis tuleks need strateegiad integreerida üldistesse mittenakkuslike haiguste strateegiatesse. Kogukonnad peaksid toetama WHO oluliste ravimite näidisloendi41 laialdast kasutuselevõttu ja WHO säästva arengu eesmärgi 3: tervis, eriti³. b) taskukohaste oluliste ravimite pakkumisel.³

See on riigi ja piirkonna suurim, kõige põhjalikum ja ajakohasem uuring kroonilise neeruhaiguse tuvastamise, jälgimise ja ravi teenuste kättesaadavuse kohta, ägeda ja kroonilise kiirabi osutamise võimekuse ning ravimite kättesaadavuse ja ravimite hüvitamise plaanide kohta. Selle peamised tugevused hõlmavad suurt välist kehtivust (hõlmab 118 riiki, mis moodustavad 91,5 protsenti maailma elanikkonnast, hõlmates laialdaselt Maailmapanga sissetulekugruppe ja geograafilisi piirkondi), range uuringuvahendi kasutamine, mis põhineb laialdaselt kasutatavatel WHO tervishoiusüsteemi ehitusplokkidel42 ja paljude peamiste piirkondlike ja riiklike sidusrühmade (sealhulgas nefroloogide juhid, tervishoiupoliitika kujundajad ja tarbijate esindusorganisatsioonid) kaasamine. Need tugevad küljed peaksid olema tasakaalustatud uuringu piirangutega, sealhulgas reageerimise eelarvamustega, nagu sotsiaalse soovitavuse eelarvamus ja nõudluse omadused. Selliseid eelarvamusi leevendas tulemuste kinnitamine ja kinnitamine riigi tasandil piirkondlike juhtide ning avaldatud ja halli kirjandusega. Küsitluse olemus tähendas ka seda, et saadud teave sõltus suuresti vastajate teadmistest, asjatundlikkusest ja arusaamadest. Saadud teabe kvaliteedi optimeerimiseks valiti ISN-i piirkondlike juhatuste kaudu hoolikalt välja erinevate teadmiste ja piirkondliku esindatusega vastajad. Kõik riigisisesed vastajate lahknevad vastused lahendati telekonverentsi teel piirkondlike juhatuse esindajatega. Samuti tuleb märkida, et see uuring keskendus RRT kättesaadavusele, kuid ei hinnanud RRT kättesaadavust, kvaliteeti ega tulemusi.

Kokkuvõtteks uuriti käesolevas uuringus ühte patsientide ravi põhivaldkondaneeruhaigusst juurdepääsu olulistele ravimitele ja tervisetoodetele. See näitas olulisi lünki kroonilise neeruhaiguse tuvastamise, jälgimise ja juhtimise teenustes; RRT osutamine; ning kiireloomulise ravi ja oluliste neeruhooldusravimite rahastamine, mis erinesid riigiti ja piirkonniti märkimisväärselt ning olid kõige ilmsemad madala ja madalama keskmise sissetulekuga riikides. Taskukohaste jõuliste neeruhooldusprogrammide pakkumine, mis hõlbustavad kogukonnas neeruhaiguste varajast avastamist ja ravi ning pakuvad universaalset tervisekaitset taskukohase RRT ja oluliste neeruhooldusravimite osas, on ülioluline kroonilise neeruhaiguse ja AKI tõttu tekkivate rahvatervise probleemide lahendamisel. See nõuab partnerlussuhete loomist rahvusvahelise nefroloogiakogukonna, valitsuste, rahvusvaheliste tervishoiuasutuste ning valitsusväliste ja heategevusorganisatsioonide vahel, et töötada välja uuenduslikud lahendused neeruhoolduse lünkade kõrvaldamiseks, eriti piiratud ressurssidega tingimustes. Käesoleva uuringu tulemused võivad anda ka olulist lähteteavet, mille alusel saab riigi edusamme võrrelda.

MEETODID

See uuring oli osa ülemaailmsestNeerTerviseatlase projekt, ISNi läbiviidud rahvusvaheline läbilõikeuuring ülemaailmse neeruhoolduse kohta. Osalema kutsuti kõiki ÜRO liikmesriike, keskendudes 130 riigile, millel on ISN-iga seotud ühingud. Interneti-küsimustikku jagati ISN-i 10 piirkondliku juhatuse kaudu (Aafrika, Ida- ja Kesk-Euroopa, Ladina-Ameerika ja Kariibi mere piirkond, Lähis-Ida, Põhja-Ameerika, Põhja- ja Ida-Aasia, OSEA, NIS ja Venemaa, Lõuna-Aasia ja Lääne-Euroopa ) vähemalt kolmele peamisele sidusrühmale igas riigis, sealhulgas riiklike nefroloogiaühingute juhid, tervishoiupoliitika kujundajad janeeruhaiguspatsientide õiguskaitseorganisatsioonid. Üksikasjad valimi koostamise lähenemisviisi, uuringu arendamise ja valideerimise, andmetöötluse ja statistilise analüüsi kohta on varem avaldatud.^43,44Analüüsi eesmärgil rühmitati riigid 2014. aasta Maailmapanga tulugrupi järgi¹⁵ja ISN piirkond.¹⁴

Käesolevas uuringus uuriti ühte WHO tervishoiusüsteemi peamist ehitusplokki: juurdepääsu olulistele ravimitele ja tervisetoodetele.⁴⁵ Selles tervishoiusüsteemi valdkonnas on kolm peamist valdkondaneerudHinnatud hooldus hõlmas kroonilise neeruhaiguse tuvastamise, jälgimise ja juhtimise võimet; akuutse ja kroonilise kiirabi osutamise võime; ja juurdepääs ravimitele neerude hooldamiseks ja hüvitamisplaanid.

Kroonilise neeruhaiguse tuvastamise, jälgimise ja ravimise suutlikkuse raames uuritud tervishoiuteenused hõlmasid vererõhu jälgimise võimet, kehakaalu ja pikkuse mõõtmist, seerumi glükoosisisalduse jälgimist, HbA1c jälgimist, seerumi kolesterooli mõõtmist, seerumi kreatiniini taseme jälgimist ilma eGFR-ita. , seerumi kreatiniini jälgimine eGFR-iga, uriini albumiini kvalitatiivne jälgimine, uriini albumiini kvantitatiivne jälgimine, UACR või UPCR monitooring, radioloogiateenused ja patoloogiateenused. Nende teenuste kättesaadavust hinnati nii esmatasandi kui ka teisese või kolmanda taseme tervishoiu tasemel. Üksikriik loeti konkreetse teenuse osutajaks, kui see teenus oli saadaval enam kui 50 protsendis selle riigi tervishoiuasutustest.

RRT osutamise suutlikkuse alusel uuritud tervishoiuteenused hõlmasid kroonilise HD, kroonilise PD, ägeda HD, ägeda PD ja neerusiirdamise rahastamise kättesaadavust ja allikaid. Tervishoiuteenuste rahastamisallikad liigitati valitsuse riiklikult rahastatavateks, ilma teenuste osutamise kohas tasumata; riiklikult rahastatud valitsuse poolt teatud tasudega kohaletoimetamise kohas; riiklikult rahastatavate ja erasüsteemide kombinatsioon; mitu rahastamisallikat valitsuselt, valitsusvälistelt organisatsioonidelt ja kogukondadelt; ainult privaatsed ja taskukohased allikad; ja muud allikad.

Ravimite kättesaadavuse ja hüvitamiskavade raames uuritud tervishoiuteenused hõlmasid kroonilise neeruhaigusega patsientide, dialüüsipatsientide ja ravimite rahastamise allikaid.neerudsiirdatud patsiendid.

Kategooriliste muutujate andmed esitatakse numbrite (protsendidena).

AVALIKUSTAMINE

Selle artikli avaldamist toetas International Society of Nephrology. EB-F deklareeris erapatsientide vastuvõtmist osalise tööajaga. MBG teatas, et saab Amgeni, B Brauni, LeoPharma, Novartise, Novo-Nordiski, Promopharm, Roche, Sanofi, Servieri, Sophadiali ja Sothema loengutasusid. BB deklareeris, et saab Otsukalt nõustamistasusid ja hetkel Amgenilt toetustoetust. DCH teatas, et saab Roche Myanmarilt ja Otsukalt loengutasusid. VJ deklareeris, et on saanud Baxterilt ja Medtronicult nõustamistasusid; ja praegune toetus India valitsuse biotehnoloogia osakonnalt, Baxterilt ja GlaxoSmithKlineilt. KK-Z teatas, et on saanud Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, AstraZeneca, Aveo, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Pfizer, Relypsa, Resverlogix, varasemad ja tulevased konsultatsiooni- ja loengutasud KK-Z. Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor ja UpTo Date; saab edaspidi ZS-Pharma konsultatsiooni- ja loengutasusid; saab praegu toetust riiklikelt tervishoiuinstituutidelt ja töötab GranuFlo eksperdina. RK teatas, et saab Baxter Healthcare'ilt loengutasusid. JP teatas, et on saanud Fresenius Medical Care'i, BaxterHealthcare'i, Otsuka, Boehringer Ingelheimi konsultatsioonitasusid; loengutasud BaxterHealthcare'ilt; ja Kanada terviseuuringute instituutide ja Baxter Healthcare'i praegune toetus. DWJ teatas, et sai AstraZenecalt nõustamistasusid; Baxter Healthcare'i ja Fresenius Medical Care'i loengutasud; ja toetus Baxter Extramurural ja kliiniliste tõendite nõukogu toetustest. Kõik teised autorid ei deklareerinud konkureerivaid huve.

TUNNUSTUS

Täname Drs. Marcello Tonelli ja Valerie Luyckx panuse eest projekti ja käsikirja. Täname SandrineDamsterit, Rahvusvahelise Nefroloogia Seltsi (ISN) uurimisprojekti juhti ja AlbertatNeeruhaigusVõrgustiku töötajatele (Ghennete Houston, Sue Szigety, Sophanny Tiv) toetuse eest uuringu korraldamisel ja läbiviimisel ning projektijuhtimisel. Täname ISN-i töötajaid (Louise Fox ja Luca Segantini) toetuse eest. Täname ISN-i täitevkomiteed, ISN-i piirkondlikku juhtkonda ning ISN-i sidusühingute juhte piirkondlikul ja riigi tasandil toetuse eest selle algatuse õnnestumisel.

LISAMATERJAL

Joonis S1. Tervishoiukulud protsendina sisemajanduse koguproduktist osalevates riikides Maailmapanga tulurühmade järgi.

Joonis S2. Suutlikkus osutada neeruasendusravi teenuseid kõigis Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides. Neeruasendusravi teenuste suutlikkus erinevates riikides on esitatud protsendina riikidest, kus igas piirkonnas on konkreetsed teenused kättesaadavad.

Joonis S3. Doonoritüübid eri riikides liigitatakse Maailmapanga sissetulekurühmade järgi.

Joonis S4. Rahvusvahelise nefroloogiaühingu piirkondade riikide doonoritüübid.

Joonis S5. Kroonilise hemodialüüsiteenuse rahastamisstruktuur Maailmapanga sissetulekurühmade järgi liigitatud riikides.

Joonis S6. Kroonilise hemodialüüsiteenuse rahastamisstruktuur Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides.

Joonis S7. Kroonilise peritoneaaldialüüsi teenuse rahastamisstruktuur Maailmapanga sissetulekurühmade järgi liigitatud riikides.

Joonis S8. Kroonilise peritoneaaldialüüsi teenuse rahastamisstruktuur Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides.

Joonis S9. Neerusiirdamise teenuste rahastamine erinevates riikides on klassifitseeritud Maailmapanga sissetulekurühmade järgi.

Joonis S10. Neerusiirdamisteenuse rahastamine kõigis Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides.

Joonis S11. Ägeda hemodialüüsiteenuse rahastamine Maailmapanga sissetulekurühmade järgi liigitatud riikides.

Joonis S12. Ägeda hemodialüüsi teenuse rahastamine kõigis Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides.

Joonis S13. Ägeda peritoneaaldialüüsi teenuse rahastamine Maailmapanga sissetulekurühmade järgi liigitatud riikides.

Joonis S14. Ägeda peritoneaaldialüüsi teenuse rahastamine kõigis Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides.

Joonis S15. Kroonilise neeruhaigusega patsientide ravimite rahastamisstruktuur Maailmapanga sissetulekurühmade järgi liigitatud riikides.

Joonis S16. Kroonilise neeruhaigusega patsientide ravimite rahastamisstruktuur Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides.

Joonis S17. Dialüüsipatsientide ravimite rahastamisstruktuur Maailmapanga sissetulekurühmade järgi liigitatud riikides.

Joonis S18. Dialüüsipatsientide ravimite rahastamisstruktuur Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides. Joonis S19. Neerutransplantaadiga patsientide ravimite rahastamisstruktuur Maailmapanga sissetulekurühmade järgi liigitatud riikides. Joonis S20. Neerutransplantaadiga patsientide ravimite rahastamisstruktuur Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu piirkondade riikides.

Nefroloogia osakond, Metro South ja Ipswichi nefroloogia- ja siirdamisteenistused (MINTS), Princess Alexandra haigla, Brisbane, Austraalia; 2 Neerumeditsiini osakond, Singapuri üldhaigla, Singapur; 3 Meditsiini osakond, Dubai MedicalCollege, Dubai, Araabia Ühendemiraadid; 4 Arsti- ja biomeditsiiniteaduste teaduskond, Yaounde üldhaigla, Yaounde I ülikool, Yaounde, Kamerun; 5 Meditsiini osakond, nefroloogia osakond, Alberta ülikool, Edmonton, Alberta, Kanada; 6 Nefroloogia ja neerusiirdamise osakond, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela; 7 Kuseteede haiguste osakond, Casablanca arsti- ja farmaatsiateaduskond, Casablanca Hassan II ülikool, Casablanca, Maroko; 8 Infektsiooni, põletiku ja immuunsuse osakond, Leicesteri ülikooli haiglad, Leicesteri ülikool, Leicester, Ühendkuningriik;

VIITED

1. O'Connell T, Ramanathan K, Chopra M. Mida tähendab universaalne tervisekindlustus?Lancet. 2014;383:277–279.

2. KES. Universaalne tervisekindlustus: riigi vajaduste toetamine. Saadaval Avatud 5. augustil 2017.

3. KES. Säästva arengu eesmärk 3: tervis. 2016. Kasutatud 5. augustil 2017.

4. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B jt. Kroonilineneeruhaigusja suremusrisk: süstemaatiline ülevaade.J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034–2047.

5. Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R jt. Kroonilise taltsutamineneeruhaigusedEpideemia: globaalne ülevaade seiretegevusest.Kidney Int. 2014;86:246–250.

6. Levey AS, Atkins R, Coresh J jt. Krooniline neeruhaigus kui ülemaailmne rahvatervise probleem: lähenemisviisid ja algatused – seisukohavõtt neeruhaigustest, mis parandavad globaalseid tulemusi.Kidney Int. 2007;72: 247–259.

7. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL jt. Kroonilise neeruhaiguse ülemaailmne levimus: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs.PLoS One. 2016;11: e0158765.

8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC jt. Neeruhaigused kui südame-veresoonkonna haiguste tekke riskitegur.Tiraaž. 2003;108: 2154–2169.

9. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK jt. Kroonilised südame-veresoonkonna haigusedneeruhaigus: kliiniline uuendus neeruhaigusest: globaalsete tulemuste parandamine (KDIGO).Kidney Int. 2011;80:572–586.

10. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M jt. Madalam hinnanguline GFR ja kõrgem albuminuuria on seotud neerude ebasoodsate tagajärgedega: üldiste ja kõrge riskiga populatsiooni kohortide metaanalüüs.Kidney Int. 2011;80:93–104.

11. Lameire NH, Bagga A, Cruz D jt. Ägeneerukahjustus: kasvav ülemaailmne mure.Lancet. 2013;382:170–179.

12. Mehta RL, Burdmann EA, Cerdá J jt. Ägeda äratundmine ja juhtimineneerukahjustusRahvusvahelises Nefroloogiaühingus 0by25 Global Snapshot: rahvusvaheline läbilõikeuuring.Lancet. 2016;387:2017–2025.

13. Chawla LS, Kimmel PL. Ägeneerukahjustusja krooniline neeruhaigus: integreeritud kliiniline sündroom.Kidney Int. 2012;82:516–524.

14. ISN. Piirkonnad. SaadavalKasutatud 5. augustil 2017.

15. Maailmapank. Maailmapanga riik ja laenurühmad – Maailmapanga andmete tugipunkt.Kasutatud 25. augustil 2017.

16. Maailmapank. Tervishoiukulud kokku ( protsenti SKTst). detsember 2016. Kasutatud 30. detsember 2016.

17. Johnson DW, Atai E, Chan M jt. KHA-CARI juhis: varane kroonilineneeruhaigus: avastamine, ennetamine ja juhtimine: varajase kroonilise neeruhaiguse juhised.Nefroloogia. 2013;18:340–350.

18. Wouters OJ, O'Donoghue DJ, Ritchie J jt. Varajane kroonilineneeruhaigus: diagnoosimine, juhtimine ja ravimudelid.Nat Rev Nephrol. 2015;11: 491–502.

19. Stevens PE, Levin A. Kroonilise haiguse hindamine ja juhtimineneeruhaigus: neeruhaiguse kokkuvõte: ülemaailmsete tulemuste parandamine 2012. aasta kliinilise praktika suunis.Ann Intern Med. 2013;158:825–830.

20. Noble E, Johnson DW, Gray N jt. Automatiseeritud eGFR-i aruandluse ja koolituse mõju nefroloogiateenuste suunamistele.NephrolHelistaSiirdamine. 2008;23:3845–3850.