Suukaudne melatoniin võib olla enneaegsete vastsündinute neuroprotektsiooni uus vahend?

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Francesca Garofoli1, Stefania Longo1, Camilla Pisoni1*, Patrizia Accorsi2, Micol Angelini1, Salvatore Aversa3, Camilla Caporali4,5,

Sara Cociglio4, Annalisa De Silvestri6, Elisa Fazzi2,7, Vittoria Rizzo8, Chryssoula Tzialla1, Marco Zecca1 ja Simona Orcesi4,5

Abstraktne

Taust: ennetamineneuroarengulineenneaegsest sünnitusest tingitud kahjustus on suur terviseprobleem. Vaatamata arenenud sünnitusabi ja vastsündinute hooldusele on neid siiani väheneuroprotektiivnemolekulid saadaval. On näidatud, et melatoniinil on antioksüdant/põletikuvastane toime ja see vähendab ajukahjustusi, peamiselt pärast hüpoksilis-isheemilist entsefalopaatiat. Kavandatav uuring on esimene, mille eesmärk on hinnata melatoniini võimet leevendada enneaegsest sünnitusest tingitud ajukahjustusi.

Meetod: meie kavandatud tulevases mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud vs platseebouuringus värbame 96 tunni jooksul pärast sündi 60 enneaegset vastsündinut, kelle rasedusaeg on 29 nädalat pluss 6 päeva või vähem; need imikud jagatakse juhuslikult suukaudsele melatoniinile, 3 mg/kg/päevas või platseebot 15 päevaks. Pärast manustamisperioodi mõõdame malondialdehüüdi plasmataset, lipiidide peroksüdatsiooniprodukti, mida peetakse melatoniiniravi efektiivsuse varajaseks bioloogiliseks markeriks (esmane tulemus). Terminiga võrdväärses vanuses hindame neuroloogilist seisundit (aju ultraheli, aju magnetresonantstomograafia, nägemise ja kuulmise hindamise, kliinilise neuroloogilise hindamise ja enneaegsete laste retinopaatia skriinimise kaudu), samuti bronhodüsplaasia ja sepsise esinemissagedust. Jälgime kaneuroarengulinetulemused korrigeeritud vanuse esimese 24 kuu jooksul (kasutades 4–6 kuu vanuselt modifitseeritud Fagan Test of Infant Intelligence ja standardiseeritud neuroloogilisi ja arenguhinnanguid 24 kuu jooksul).

Cistanche on väga hea neuroprotektiivse toimega

Arutelu: Enneaegse sünnituse ellujääjad esinevad sageli pikaajaliseltneuroarengulinetagajärjed, nagu motoorsed, õppimis-, sotsiaal-käitumuslikud ja suhtlemisprobleemid. Meie eesmärk on hinnata melatoniini rolli neuroprotektandina emakavälise elu esimestel nädalatel, kui enneaegsed imikud ei suuda seda spontaanselt toota. See lähenemisviis põhineb oletusel, et selle antioksüdantne mehhanism võib olla kasulik ennetamiselneuroarengulinekahjustus. Arvestades enneaegse sünnitusega seotud lühi- ja pikaajalisi haigestumusi ning enneaegsete imikute hooldamise rahalisi ja sotsiaalseid kulusid nii sündides kui ka aja jooksul, soovitame melatoniini manustamisel kaasa tuua märkimisväärse ressursside kokkuhoiu. See oleks esimene uuring, mis käsitleks melatoniini rolli väga madala sünnikaaluga enneaegsetel vastsündinutel ja see võiks olla aluseks edasistele uuringutele melatoniini kui vastsündinute kohta.neuroprotektsioonstrateegiat selles haavatavas elanikkonnas.

Katse registreerimine: ClinicalTrials.gov NCT04235673. Eeldatavalt registreeritud 22.01.2020.

Märksõnad: enneaegne vastsündinu, imikud, melatoniin, malondialdehüüd,Neuroprotektsioon, Antioksüdant, Neurokognitiivne areng

Tistanche'i neuroprotektiivne toime

Sissejuhatus

Taust ja põhjendus {6a}

Itaalias on sündimuskordaja umbes 552,000 aastas ja 1 protsent neist vastsündinutest on väga madala sünnikaaluga imikud (sünni ajal alla 1500 g või sellega võrdne) või sündinud vähem gestatsioonieas (GA) vähemalt 29 nädalat pluss 6 päeva [1]. Enneaegse sünnituse ellujääjad esinevad sageli pikaajaliseltneuroarengulinetagajärjed, nagu motoorsed, õppimis-, sotsiaal-käitumis- ja suhtlemisprobleemid [2–4]. Nüüd tunnistatakse, et difuusse valgeaine (WM) kahjustused, ühenduvusdefektid ja aju WM-i ja halli aine struktuuride düsmaturatsioonihäired moodustavad nende raskuste neuropatoloogilise substraadi [5]. Magnetresonantspildi (MRI) leiud kinnitavad, et WM on väga vastuvõtlik enneaegse sünnitusega seotud vigastustele [6] ja hiljutised uuringud [5] on näidanud, et sekkumised, mille eesmärk on ennetada või leevendada "enneaegse entsefalopaatia" (st. WM vigastuse ja halli aine struktuurihäirete kombinatsioon) võib olla võimalik.

Selle stsenaariumi kõige lootustandvamate molekulide hulgas võib melatoniini (ME) pidada peamiseks kandidaadiks.neuroprotektsioonenneaegsetel imikutel. See hormoon ja selle metaboliidid on väga tõhusad antioksüdandid ja vabade radikaalide püüdjad. ME metaboliseeritakse maksas, kuid seda saab metaboliseerida ka vabade radikaalide ja oksüdeerijate abil ning muundada c3-hüdroksüME-ks, mis omakorda eemaldab otseselt vabu radikaale. Ajus metaboliseeritakse see kinureniini derivaatideks, mis vastutavad selle antioksüdantse/põletikuvastase vastuse eest [7, 8]. On juba näidatud, et ME toimib neuroprotektandina täiskasvanud ajuisheemia korral [9] ja üha rohkem uuringuid on järjekindlalt näidanud, et ME kaitseb arenevat aju, hoides ära ebanormaalse müelinisatsiooni ja põletikulise gliaalreaktsiooni [10, 11], mis on WM-i vigastuste peamised põhjused [12]. Samuti on näidatud, et ME on võimeline vähendama ajukahjustusi pärast vastsündinute hüpoksilis-isheemilist entsefalopaatiat (HIE) ning ennetama preeklampsiaga seotud kahjustusi, emakasisest loote kasvupiirangut, ventilatsioonist põhjustatud kahjustusi ja bronhopulmonaarset düsplaasiat (BPD) [13–16. ]. Prospektiivsetes uuringutes HIE-ga vastsündinutel [17, 18] näidati, et veenisisene ME parandab ajukahjustuse tulemusi ja vähendab oluliselt nii lipiidide peroksüdatsiooniprodukti malondialdehüüdi (MDA) kui ka nitriti/nitraadi kontsentratsiooni. Veelgi enam, arvukad käimasolevad uuringud, mis käsitlevad ME manustamist vastsündinutel (registreeritud saidil ClinicalTrials.gov), teatavad ME-ga seotud kõrvaltoimete puudumisest ja kinnitavad selle kasulikkust vastsündinutel (st HIE-s). Loode ei erita ME, vaid saab selle transplatsentaarse ülekande teel vastavalt ema ööpäevasele sekretsioonimustrile. ME funktsionaalne tootmine ilmneb alles umbes 12 nädalat pärast sündi, kuigi rinnaga toidetav vastsündinu võib ära kasutada ema ME-d, mille kontsentratsioon öösel suureneb [19]. Vastupidi, enneaegsed imikud on jäänud ilma emapoolsest ME-st, mida nad oleksid tavaliselt saanud raseduse viimastel nädalatel/kuudel, ja pealegi võib nende endogeenne hormooni tootmine viibida isegi kuude võrra [20]. Seetõttu võib eksogeenne ME manustamine emakavälise elu esimestel nädalatel aidata ennetada/leevendada enneaegse sünnituse negatiivseid mõjusid aju arengule.

Lisaks näitab ME farmakokineetika enneaegsetel imikutel [19] pikenenud poolväärtusaega ja kliirensit ning vähenenud jaotusruumala. Teise farmakokineetilise uuringu [21] tulemused tõid esile võimaluse säilitada ME aktiivsed kontsentratsioonid veres ühe suukaudse manustamisega, mida korratakse iga 12/24 tunni järel.

Seni ei ole ükski väga enneaegsete imikute uuring püüdnud hinnata ME võimet kaitsta aju enneaegsest sünnitusest põhjustatud oksüdatiivsest stressist põhjustatud kahjustuse eest. See on meie projekti eesmärk, kuna usume, et paremad teadmised selles valdkonnas võivad mõjutada ja isegi püsivalt muutaneuroarengulinetulemused enneaegsetel imikutel. Enneaegseid [19, 21] ja imikuid [13–18] käsitlevast asjakohasest kirjandusest ühendasime kogu olemasoleva teabe annuste, manustamisviisi, annustamisintervalli ja ravi kestuse kohta. Arvestades uuringu uudsust, on valitud annus 3 mg/kg/päevas 15 päeva jooksul.

cistanche kasu tervisele: Alzheimeri tõve vastane

Eesmärgid {7}

Sellel uuringul on 3 konkreetset eesmärki:

1. Mõõta enneaegsete vastsündinute valimis pärast 15-päevast ME või platseebo pimesi manustamist plasma MDA ja selle korrelatsioon plasma ME-ga (uuringu esmane eesmärk).

2. Hinnata terminiga võrdväärses vanuses (TEA 40 nädalat), kas pärast 15-päevast ME manustamist on imikutel parem kliiniline ja instrumentaalne tulemus, mida näitab vastsündinute haigestumuse vähenemine, nagu BPD, infektsioon/sepsis, kuulmiskahjustus , nägemiskahjustus (enneaegse sünni retinopaatia (ROP) või ebanormaalne nägemiskäitumine), patoloogiline neuroloogiline uuring ja ajukahjustus, mida hinnatakse aju ultraheli (cUS) ja aju MRI abil.

3. hinnata imikuteneuroarengulinetulemus, korreleerides tulemusi ME vs platseeboga. Täpsemalt, 4–6 kuu vanuses korrigeeritud vanuses (CA) hindame uudsuse eelistust ja fikseerimise kestust, kasutades silmajälgimisega modifitseeritud Fagani testi [22], mis ennustab mõõdukalt hilisemaid kognitiivseid võimeid; CA 18–24 kuu jooksul hinnatakse tulemust antropomeetriliste mõõtmiste, neuroloogiliste ja arenguhinnangute ning vanematele läbiviidavate standardsete arenguuuringute abil.

Prooviversioon {8}

Kavandatavas uuringus on paremus, perspektiivne, mitmekeskuseline, paralleelrühmadega randomiseeritud, topeltpime vs platseebokontrollitud uuring. Osalejad jaotatakse juhuslikult sekkumisrühma või kontrollrühma suhtega 1:1. Sekkumisperiood kestab 15 päeva. Enneaegsed kaasuvad haigused janeuroarengulinetulemusi hinnatakse CA esimese 24 kuu jooksul. Tabelis 1 on näidatud algtasemel ja vahetult pärast sekkumist manustatavad hinnangud. See katseprotokoll on koostatud kooskõlas standardprotokolli üksustega: soovitused sekkumiskatseteks (SPIRIT) 2013.

milleks cistanche'i kasutatakse: neuronite kaitsmiseks

Meetodid: osalejad, sekkumised ja tulemused

Uuringu seade {9}

Koordineeriva keskuse rolli jagavad Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia ja IRCCS Mondino Foundation, Pavia, samas kui koostöökeskus on ASST "Spedali Civili" lastehaigla Brescias (kus kohaliku eetikakomitee heakskiidu annab protsess on veel pooleli). Enneaegsed vastsündinud värvatakse 96 tunni jooksul pärast sündi kahe keskuse vastsündinute intensiivravi osakonda (NICU). Nendes NICU-des manustatakse ME ja platseebot. MDA ja ME kontsentratsioonid plasmas määratakse koordineerimiskeskuse laboris. Koostöökeskuse NICU töötajad saadavad seetõttu koordineerivasse keskusesse vastsündinute külmsäilitatud plasmaproovid. Kavandatud hinnangud

Tabel 1 Standardprotokolli elemendid: soovitused sekkumiskatseteks (SPIRIT) koos värbamise, hindamiste ja sekkumiste ajakavaga

Lühendid: BAER-i ajutüve kuulmisreaktsioonid, BDP bronhopulmonaarne düsplaasia, CA korrigeeritud vanus, CBCL lapse käitumise kontrollnimekiri, cUS aju ultraheli, D päev, GA rasedusaeg, GM-i üldised liigutused, M kuu, MDA malondialdehüüd, ME melatoniin, MRI NAVEG Neonatal Assessment Visual European Grid, NNNS Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale, ROP retinopathy of Prematurity, W nädala koht TEA-s tehakse sünnijärgses NICU-s. Järelhindamised, mis on kavandatud 4–6 kuu ja 18–24 kuu pärast CA-d, viiakse läbi Pavia ja Brescia laste neuropsühhiaatria üksustes.

Sobivuskriteeriumid {10}

Mõlemasse uuringurühma registreeritakse kolmkümmend enneaegset vastsündinud imikut. Uuringusse kaasatud imikud saavad juhuslikult ME (3 mg/kg/päevas) või platseebot 15 päeva jooksul.

Kaasamise kriteeriumid on järgmised:

GA väiksem või võrdne 29 pluss 6 (nädalad pluss päevad)

Võimalus saada 20 ml/kg/päevas ema või piimasegu 96 tunni jooksul pärast sündi

Kirjalik teadlik nõusolek, millele on alla kirjutanud mõlemad vanemad.

Välistamiskriteeriumid on järgmised:

GA > 29 pluss 6 (nädalad pluss päevad)

Suutmatus saada minimaalset enteraalset toitumist

Geneetilised, kaasasündinud, metaboolsed ja/või TORCH-haigused

Periventrikulaarne/intraventrikulaarne hemorraagia (PVH/IVH) > III aste [23] ja/või periventrikulaarne leukomalaatsia (PVL) Suurem või võrdne II astmega [24] 96 tunni jooksul pärast sündi (hinnatud cUS-ga)

Teadlik nõusolek on tagasi lükatud.

Kes võtab teadliku nõusoleku? {26a}

Uurimises osalevad NICU arstid värbavad osalejaid ja koguvad mõlema vanema teadlikku nõusolekut. Lapsevanemaid teavitatakse uuringust täielikult nõustamisseansi ajal ja seejärel antakse neile teabeleht.

Täiendavad nõusoleku sätted osalejate andmete ja bioloogiliste proovide kogumiseks ja kasutamiseks {26b} Ei ole kohaldatav, kuna täiendavaid uuringuid ei kavandata.

cistanche tubolosa

Sekkumised

Seletusi võrdlusainete {6b} ME valiku kohta võrreldakse platseeboga. Praegu ei ole NICU patsientidel kasutamiseks registreeritud muid neuroprotektiivseid molekule.

Sekkumise kirjeldus {11a}

Sekkumine koosneb ME või platseebo topeltpimedast manustamisest vastavalt randomiseerimisnimekirjale. Enneaegsed imikud, kes on pärast kõigi kaasamis- ja välistamiskriteeriumide rakendamist sobilikud, määratakse juhuslikult saama 3 mg/kg/päevas ME-d tilkadena või samaväärse koguse platseebot tilkadena 15 päeva jooksul. Uuringu koordinaator annab pärast nimekirja kontrollimist neonatoloogile vastava pudeli tilka. Igal pudelil on silt "A" või "B" – topeltpimeda manustamisprotokolli kohaselt ei tea ei personal ega patsiendid (vanemad), mis sisaldab ME-d ja milline platseebot, ning näitab ka patsiendi isikut ja manustamise kuupäeva. esimene manustamine ja partii number. Neonatoloog määrab ja registreerib igal õhtul manustatud annuse, võttes aluseks patsiendi igapäevaselt mõõdetud kehakaalu. Õde manustab tilgad igal õhtul kell 23.00 pärast enteraalset toitmist 15 järjestikuse päeva jooksul. Selle ajastuse eesmärk on jäljendada emapiima ME kontsentratsiooni, mis on öösel kõrgeim.

Määratud sekkumiste katkestamise või muutmise kriteeriumid {11b}

Uuringu võib antud uuringus osaleja puhul katkestada järgmistel põhjustel: sekkumisega tõenäoliselt seotud kõrvaltoimete ilmnemine, arsti otsus või vanemate nõusoleku tagasivõtmine.

Sekkumistest kinnipidamise parandamise strateegiad {11c}

ME/platseebot manustatakse NICU haiglaravi ajal 15 päeva jooksul uurijate otsese järelevalve all ja vastutusel.

Vastav samaaegne hooldus on lubatud või keelatud

prooviperioodi ajal {11p}

Kõik uuringus osalejad saavad vajalikul tasemel hooldust: lubatud on kõik ravi, mida patsiendid vajavad vastavalt nende kliinilisele seisundile. Arstid registreerivad kõik samaaegsed ravimid või sekkumised.

Katsejärgse hoolduse sätted {30}

Kliiniline ja instrumentaalne järelkontroll on kavandatud kuni 24 kuuni CA, nagu on kirjeldatud jaotises "Sekkumise kirjeldus", ja see on osa uuringust. Täiendavat ega spetsiifilist kohtujärgset hooldust ei kavandata.

cistanche tubolosa ekstrakt

Tulemused {12}

1. Põhieesmärgiga seotud tulemused:

Plasma MDA kontsentratsiooni statistiliselt oluline langus (nmol/ml) ME-ga ravitud rühmas pärast 15-päevast ME/platseebo manustamist kujutas endast erinevust kahe rühma vahel.

Samal ajahetkel eeldati, et ülaltoodud MDA languse põhjuseks on statistiliselt oluline plasma ME kontsentratsiooni tõus (ug/ml), mis moodustab erinevuse kahe rühma vahel.

2. Teisese eesmärgiga seotud tulemused: esinemissagedus 40 CA nädalaks:

CUS-i ja aju MRI-ga tuvastatud ajukahjustuse juhtumid.

ROP, kuulmispuudulikkuse, sepsise, BPD juhtumid

Ebanormaalse neuroloogilise uuringu [25], ebanormaalsete üldiste liigutuste (GM) [26], ebanormaalse visuaalse käitumisega juhtumid, mida hinnati vastsündinute hindamise visuaalse Euroopa ruudustiku (NAVEG) [27] abil.

3. Kolmanda eesmärgiga seotud tulemused:

➣ CA 4–6 kuu vanuselt:

Visuaalse funktsiooni skoor muudetud Fagani testis [22].

➣ CA 18–24 kuud:

Antropomeetrilised mõõtmised

Neuroarengja käitumine, nagu on hinnatud Griffithsi lapse arengu skaalade 3. väljaande [28] ja lapse käitumise kontrollnimekirja (CBCL) [29] abil.

Osaleja ajaskaala {13}

Vaata tabelit 1.

Proovi suurus {14}

Kirjandus sisaldab ainult ühte artiklit, mis on piisavalt sarnane meie uurimusega [30]; see artikkel võeti võrdlusallikana esmase tulemuse (MDA kontsentratsioon kahes rühmas) valimiseks ja meie kavandatud uuringu valimi suuruse arvutamiseks. Kokku 26 patsienti rühmas loetakse piisavaks, et tuvastada statistiliselt oluline erinevus 8 nmol/ml (kahe rühma standardhälve 7) nullhüpoteesi (H0) vahel võimsusega üle 80%. sama MDA kontsentratsioon 16 nmol/ml kahes rühmas ja alternatiivne hüpotees (H1) MDA kontsentratsiooni vähenemise kohta 8 nmol/ml rühmas 2 (sõltumatute rühmade t-test alfa veaga=5 protsenti ) . Arvestades potentsiaalset väljalangevust 15 protsenti, registreeritakse 30 vastsündinut rühma kohta.

Kõik osalevad patsiendid registreerivad kaks osalevat NICU-d.

Värbamine {15}

Värbamine toimub Fondazione IRCCSis

Policlinico S. Matteo, Pavia, Itaalia (ühine koordineerimiskeskus) ja ASST "Spedali Civili" di Brescia, Brescia, Itaalia (osalev keskus). Koordineerimiskeskus sai vajaliku juriidilise loa kohtuprotsessi alustamiseks varem kui osalev keskus, mis ootab praegu eetilist heakskiitu. Mõlemad haiglad on kolmanda taseme keskused ja võtavad vastsündinuid vastu alates 23-nädalasest GA-st. Vastutav uurija (PI) ja teised uuringus osalevad neonatoloogid töötavad aktiivselt palatites, kusjuures ajakava tagab PI või vähemalt ühe patsientide värbamise eest vastutava kaas-uurija pideva kohaloleku (24 tundi ööpäevas). , andes vanematele piisavat teavet ja jälgides käimasolevat uuringut. Keskustes on esinemissagedus ligikaudu 4 kuni 8 sobivat patsienti kuus (patsiendid, kellel on GA vähem kui 29 nädalat pluss 6 päeva, saavad enteraalset toitmist 20 ml/kg/päevas 96 tunni jooksul pärast sündi). See peaks tagama kokku 60 patsiendi värbamise (arvestades isegi väljalangejaid).

Need kaks keskust on olemasolevate instrumentide poolest sarnased ning mõlemal on spetsiaalne laste neuroloogia ja psühhiaatria teenus. Uuringus osalenud teadlastel on sarnaselt kõrged teadmised, nad on läbinud sama erialase koolituse ja kasutavad samu metoodilisi vahendeid. Lisaks on enamik neist viimastel aastatel sageli koos teiste uurimisprojektidega töötanud.

Sekkumiste määramine: jaotamine

Jada genereerimine {16a}

Randomiseerimise loob koordineeriva keskuse kliinilise epidemioloogia ja biomeetria üksus (pimestamata meeskond) vastavalt jaotussuhtele 1:1 arvutiga genereeritud juhuslike arvude abil, mis võimaldavad täiendavaid patsiente jaotada haigusjuhtumite korral. väljalangejad. Juhusliku jada genereerib juhusliku arvu generaator samas üksuses. Kahe NICU PI-d jaotavad osalejad loodud loendite alusel järjestikku kahte rühma.

Varjamismehhanism {16b}

Kliinilise epidemioloogia ja biomeetria osakonna töötajad, kes koostavad randomiseerimisnimekirja, toimivad pimedateta meeskonda, kes vastutab randomiseerimisnimekirja koostamise ja ka säilitamise ning vajaduse korral suhtlemise eest teiste kaas-uurijatega või ME/platseebo tarnijatega. ME/platseebot hoitakse anonüümsetes viaalides, millel on tähtnumbrilised koodid, partii numbrid ja aegumiskuupäevad. Need viaalid logitakse ja hoitakse igas NICU lukustatud ruumis.

Rakendamine {16c}

Kohalik uuringu koordinaator annab pärast patsiendi sobivuse ja randomiseerimise nimekirja kontrollimist neonatoloogile sobiva tilkade pudeli. Igal pudelil on silt "A" või "B" ning see näitab ka patsiendi isikut, esimese manustamise kuupäeva ja partii numbrit.

Sekkumiste määramine: pimestamine

Kes pimestatakse {17a}

Välja arvatud koordineeriva keskuse kliinilise epidemioloogia ja biomeetria üksuse töötajad, pimestatakse kogu õppepersonal (tervishoiutöötajad, tulemuste hindajad ja andmeanalüütikud), samuti iga osaleja vanemad. Kliinilise epidemioloogia ja biomeetria üksus vastutab vajaduse korral pimedate eemaldamise eest (tõsised kõrvaltoimed, mis võivad olla seotud sekkumisega).

Vajadusel pimestamise vabastamise protseduur {17b}

Pimedast eemaldamine viiakse läbi pärast uuringu lõppu. Tavaolukorras vabastatakse kõik osalejad üheaegselt, kui andmebaas on valmis. Kui see on vajalik osalejate ohutuse tagamiseks, näiteks ägeda reaktsiooni käigus osaleva ravimi tuvastamiseks, tehakse enne seda punkti kiireloomuline planeerimata pimestamise eemaldamine. Pimestamata teavet jagatakse ainult teadmisvajaduse alusel.

Andmete kogumine ja haldamine

Kavad hindamiseks ja tulemuste kogumiseks {18a}

Kõik uuringutöötajad on hästi koolitatud protokolliprotseduuride ja hea kliinilise tava (GCP), hea laboritava ja hea katsetava juhiste nõuete osas ning on juba kliiniliste uuringute kallal töötanud; pealegi jälgib uuringut kogu selle käigus koordineeriva keskuse eetikakomitee kvaliteeditagamismeeskond (ECQT). Kõik uuringus osalevad töötajad on osa kliinilisest meeskonnast, kes hoolitseb regulaarselt enneaegsete imikute eest alates 23-nädalasest GA-st. Igal tulemuste hindamisel osaleval operaatoril on valitud tööriistade kasutamise kogemus ja ta on vajaduse korral läbinud spetsiaalse koolituse (nt GM-ide hindamiseks või visuaalsete võimete hindamise NAVEG-protokolli täitmiseks). Kõik läbiviidavad testid, protseduurid ja kliinilised hinnangud on valideeritud. Järgmises lõigus on kõik tulemuste kogumiseks kasutatavad hinnangud üksikasjalikud ja neid toetavad asjakohased viited, mis kinnitavad nende valideerimist ja praegust kasutamist.

Eksperimentaalse disaini eesmärk 1

Vastavalt uuringu topeltpimedale, paralleelse käega skeemile, kokku 60 enneaegset vastsündinut, kelle GA on väiksem või võrdne 29 pluss 6 (nädalad pluss päevad), kui nad saavad enteraalset toitmist 20 ml/kg/päevas 96 aasta jooksul. h sünnist, määratakse juhuslikult saama 15 päeva jooksul 3 mg/kg/päevas ME tilka või samaväärse koguse platseebotilka. 15 päeva lõpus on meie eesmärk hinnata erinevusi MDA ja ME plasmakontsentratsioonides täiendatud ja mittesaanud rühmas ning võrreldes lähteolukorraga.

Värbamisel ja seejärel pärast 15-päevast ravi võetakse 500 ul vastsündinu vereproovist etüleendiamiintetraäädikhappe abil 250 ul plasmaproove. Neid plasmaproove kasutatakse MDA kontsentratsiooni (nmol/ml) mõõtmiseks kõrgjõudlusega vedelikkromatograafiaga (HPLC, Chromsystems Instruments & Chemicals; Grafelfing/Saksamaa) ja ME kontsentratsiooni (pg/ml) mõõtmiseks ühe kromatograafilise katsega HPLC fluorimeetrilise tuvastamisega [31] (LC-10AD pump, RF-551 fluorestsentsi detektor ja SIL-10AD automaatne proovivõttur, Shimadzu Italia, Itaalia).

Kõik mõõtmised tehakse koordineeriva keskuse kliinilise keemia laboris (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Itaalia).

Eksperimentaalse disaini eesmärk 2

Sünnitus- ja perinataalsed andmed registreeritakse iga imiku kohta vastavalt Vermont Oxford Networki kriteeriumidele [32]. Lisaks hinnatakse TEA-s (40 nädalat) kliinilisi ja instrumentaalseid tulemusi, kogudes/ sooritades järgmised andmed:

antropomeetrilised mõõtmised;

ROP-i esinemissagedus ja aste, mõõdetuna kaudse oftalmoskoopiaga (Ophthalmic Imaging System, RetCam 3, Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, USA);

Kuulmishäirete esinemissagedus, mida hinnatakse ajutüve kuulmisreaktsioonidega (Otodynamics Audiology Systems, Hatfield, Herts, Ühendkuningriik);

Infektsiooni/sepsise esinemissagedus ja raskusaste;

BPD esinemissagedus ja raskusaste;

Amiel-Tisoni meetodil tehtud neuroloogilise uuringu tulemused [25];

GM-ide hindamine [26];

Visuaalse käitumise hindamine, mis viiakse läbi uue standardiseeritud tööriista (NAVEG) abil ja vastsündinute nägemisfunktsiooni erinevate aspektide uurimine [27];

Vastsündinute intensiivraviosakonna võrgustiku neuro-käitumusliku skaala administreerimine [33];

cUS-leiud: PVH/IVH klassifitseeris Papile [23], PVL klassifitseeris de Vries [24] ja ventrikulaarne dilatatsioon vastavalt Ment [34] (ultraheli mudel: Hitachi ALOKA Arietta V70, Hitachi Medical Systems Europe Holding AG, Zug , Šveits, www.hitachi-medical-systems.com). cUS leiud klassifitseeritakse ja rühmitatakse ka vastavalt Rademakerile [35];

Aju MRI spontaanse une ajal, mille teostasid 1.5-Tesla MRI skanneri (Siemens) abil radiograafid, kes on pimestatud osalejate jaotusest platseebo- või ME-rühma; kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid mahumõõtmistehnikaid kasutatakse erinevate koetüüpide üldise ja piirkondliku ajumahu hindamiseks; WM terviklikkuse ja küpsemise hindamiseks näiva difusioonikoefitsiendi ja fraktsionaalse anisotroopia abil kasutatakse difusioonitensori kujutist. Tagatakse skaneeringute ühtlustamine erinevates keskustes.

Kontrolltegurina vanemliku stressi hindamine valideeritud küsitlustega, et võtta arvesse vanemliku stressi mõju laste arengule [33]. Selleks manustatakse vanemliku stressi skaalat: vastsündinute intensiivravi osakond, modifitseeritud perinataalse posttraumaatilise stressi häire küsimustik, osariigi ärevusanalüüs ja Edinburghi sünnijärgse depressiooni skaala. Kõik uuringud on valideeritud ja neid haldavad koolitatud töötajad.

Eksperimentaalse disaini eesmärk 3

CA 4–6 kuu jooksul kogume/teostame järgmist:

antropomeetrilised mõõtmised;

Neuroloogiline uuring;

Modifitseeritud Fagan Test of Infant Intelligence [22], mis ennustab mõõdukalt hilisemaid kognitiivseid võimeid. Test viiakse läbi uuendusliku uudse automaatse pilgujälgimise meetodiga (Tobii TX 300, Tobii AB, publ, Danderyd, Stockholm, SE. https://www.tobiipro.com), mille eesmärk on tagada täpsus ja objektiivsus. Esimene sihtmärk on uudsuse eelistus, mis on aja osakaal, mille imik veedab uudse stiimuli vaatamisel võrreldes ajaga, mis kulub varem esitatud stiimulile. Teine sihtmärk on fikseerimise kestus, st stiimulile suunatud vaatamise keskmine kestus.

CA 18–24 kuu jooksulneuroarengulineTulemusi kahes rühmas hinnatakse järgmiselt:

antropomeetrilised mõõtmised; Neuroloogiline uuring; Standardiseeritud arenguhindamine, mis viidi läbi Griffithsi lapse arengu skaalade 3. väljaande [28] abil; CBCL on isehakatav uuring, mille viisid läbi vanemad [29].

Plaanid edendada osalejate säilitamist ja lõpetada järelmeetmed {18b}

Patsientide jälgimise eest vastutab uuringupersonal. Esimesel jälgimisel (40 GA nädalat) jäävad patsiendid siiski peamiselt haiglasse. Edasised järelkülastused planeeritakse koos vanematega. Planeeritud hindamistest kinnipidamise soodustamiseks helistab uuringu koordinaator lapsevanematele nädal enne iga planeeritud hindamist. Samuti helistatakse lapsevanematele ja tuletatakse meelde, kui patsiendid peaksid vastuvõtule jääma.

Andmehaldus {19} ja konfidentsiaalsus {27}

Kogu uuringuga seotud teave kogutakse esmalt juhtumiaruannete vormidele (CRF) ja seejärel sisestatakse uuringusse pühendunud töötajad andmebaasi. Kõik kogutud andmed salvestatakse seejärel turvaliselt koordineerimiskeskusesse. Topeltandmete sisestamine spetsiaalsete töötajate poolt tagab vastavuse CRF-i ja andmebaasi andmete vahel. Uuringus kasutatakse enneaegsete imikute andmeväärtuste vahemikke, mida kontrollivad neonatoloog ja koordineeriva keskuse andmehaldur. Kogu osalejateavet hoitakse lukustatud kartoteekappides turvalistes ruumides, kuhu pääsevad ligi ainult määratud uuringupersonal (PI-d, kaasuurijad, andmeanalüütikud). Kõik nimesid või muid isikutunnuseid sisaldavad kirjed salvestatakse uuringukirjetest eraldi, anonüümseks ja kaitstakse identifitseerimiskoodiga, millele pääsevad juurde ainult volitatud töötajad. Osalejate uuringuinfot ei avaldata väljaspool käesoleva uuringu konteksti ilma osaleja (vanemate) kirjaliku loata.

Kavad bioloogiliste proovide kogumiseks, laboratoorseks hindamiseks ja säilitamiseks geneetiliseks või molekulaarseks analüüsiks selles katses/tulevases kasutuses {33}

Ei ole kohaldatav, kuna selle uuringu raames ei koguta bioloogilisi proove geneetiliseks või molekulaarseks analüüsiks.

cistanche'i eelised: kaitsta neuroneid ja Alzheimeri tõve vastu

Statistilised meetodid

Statistilised meetodid esmaste ja teiseste tulemuste jaoks {20a}

Seoses katsetulemuste analüüsiga kasutatakse normaalsuse testi (Shapiro-Wilki test), et teha kindlaks, kas andmestikud on normaaljaotusega hästi modelleeritud. Kategoorilisi muutujaid kirjeldatakse arvude ja protsentidena ning neid võrreldakse ravirühmade vahel hii-ruuttesti või Fisheri täpse testiga. Pidevad muutujad väljendatakse keskmise ja standardhälbena või mediaan- ja interkvartiilvahemikuna ning ravirühmade võrdlused on

tehtud kasutades t-testi sõltumatute rühmade või an

analoogne mitteparameetriline test, kui muutuja ei ole normaalselt jaotunud. Potentsiaalne mitmemõõtmeline analüüs viiakse läbi regressioonimudelitega. Vaatluste mittesõltumatuse arvessevõtmiseks juhul, kui registreeritakse kaksikud, kasutatakse üldisi hinnangulisi võrrandeid (GEE) või segatud regressioonimudeleid. Statistilise analüüsi viib läbi koordineeriva keskuse kliinilise epidemioloogia ja biomeetria üksus, kasutades STATA statistikapaketti (Stata, väljalase 16 või uuem, StataCorp, College Station, TX, USA).

Vaheanalüüse ei ole kavandatud, kuna osalejaid tõenäoliselt kahjustavaid probleeme ei ole ette näha.

Täiendavate analüüside meetodid (nt alarühma analüüsid) {20b}

See ei ole kohaldatav. Täiendavaid analüüse plaanis ei ole.

Analüüsimeetodid protokolli mittejärgimise käsitlemiseks ja mis tahes statistilised meetodid puuduvate andmete käsitlemiseks {20c} Analüüsitakse kõiki randomiseeritud osalejaid, olenemata protokolli järgimisest. Puuduvaid andmeid käsitletakse mitme imputatsiooniga.

Plaanid anda juurdepääs täielikule protokollile, osalejataseme andmetele ja statistilisele koodile {31c}

Hiljemalt 3 aastat pärast uuringu lõppu (kaasa arvatud järelkontrolli ja statistilise analüüsi etapid) edastame jagamise eesmärgil täielikult identifitseerimata andmestiku sobivasse andmearhiivi.

Järelevalve ja järelevalve

Koordineerimiskeskuse ja katse juhtkomitee koosseis {5d}

Koordineeriva keskuse personali kuuluvad neonatoloogid ja laste neuropsühhiaatrid, kes vastutavad patsientide registreerimise ja kliiniliste tulemuste hindamise eest, ning laboritöötajad, teadlased ja andmeanalüütikud, kes vastutavad platseebo ja ME neonatoloogidele säilitamise ja andmise, biomarkerite mõõtmise, andmete kogumise ja CRF-ide koostamise eest. andmebaasi. Kõik need töötajad koordineerivad koos teiste osaleva keskuse arstide ja teadlaste tegevust.

Juhtkomitee (SC) koosneb iga keskuse juhtivtöötajatest ja teadustöötajate toetamisest. Järelevalvekomitee ülesanded on jälgida uuringu edenemist, tuvastada probleemid ja rakendada asjakohaseid parandusmeetmeid.

Andmeseirekomisjoni koosseis, roll ja aruandlusstruktuur {21a}

Meie haiglates on spetsiaalne andmeseire personal, kes toetab institutsionaalseid eetikakomiteesid ning PI-sid ja kaas-PI-sid; viitame eelkõige ECQT-le koordineerimiskeskuses. Nimetatud ECQT on kavandatud uuringust väljaspool ning jälgib ja auditeerib seda aktiivselt kuni järelkontrolli lõpuni. Andmeseirekomisjoni (DMC) töötajad jälgivad käimasolevat uuringut korrapäraste ajavahemike järel (kaks korda aastas).

Lisaks teatame, et meil pole sponsorit. Kavandatav kohtuprotsess on spontaanne uuring ja meil pole konkureerivaid huvisid.

Kõrvalsündmustest teatamine ja kahjud {22}

Kõik patsiendid saavad NICU haiglaravi ajal ravi ja nad on pideva meditsiinilise järelevalve all. Uuringupopulatsiooni olemuse tõttu on oodata mõningaid kõrvaltoimeid: nekrotiseeriv enterokoliit, BPD, ROP, sepsis, surm. ME manustamisel ei ole oodata kõrvaltoimeid. Ülaltoodud kõrvaltoimete määrade erinevused kahes

uuringurühmi võetakse ME-tõhususe näitajana; need registreeritakse nõuetekohaselt ja sisestatakse statistilisse analüüsi tulemusena (sündmuste esinemissagedus) ja kõrvaltoimetena. Kõiki AEsid hallatakse kooskõlas rahvusvahelise ühtlustamiskonverentsi ja GCP suunistega. Kogu personal on koolitatud erinevat tüüpi AE registreerimise protseduuride ja ajastuse osas. Tõsised kõrvaltoimed ja arvatavad ootamatud tõsised kõrvaltoimed registreeritakse ja nendest teatatakse asjakohastele pädevatele asutustele, eetikakomiteedele ja DMC-le 24 tunni jooksul pärast nende tuvastamist.

Kõikidest väiksematest kõrvaltoimetest teatatakse ja neid kirjeldatakse CRF-is ja andmebaasis, neid analüüsitakse statistiliselt ja lisatakse tulemustesse.

Proovikatsetuste auditeerimise sagedus ja plaanid {23}

Koordineeriva keskuse ECQT auditeerib uuringut kuni järelkontrolli lõpuni.

Plaanid olulise protokolli edastamiseks

muudatused asjaomaste osapoolte kohta (nt katses osalejad, eetikakomiteed) {25}

Koordineeriva keskuse töötajad vastutavad oluliste protokollimuudatuste edastamise eest asjaomastele osapooltele. Kõik kõrvalekalded protokollist dokumenteeritakse täielikult rikkumise aruande vormi abil ning kõik protokolli uuendused edastatakse koordineerivate ja osalevate keskuste vahel.

Levitamiskavad {31a}

Meie eesmärk on avaldada kvantitatiivseid ja kvalitatiivseid katsetulemusi eelretsenseeritavates teadusajakirjades. Kuigi tulemuste esitlemist konverentsidel/seminaridel a priori ei plaanita, pole see võimalus välistatud.

Arutelu

Enneaegsest sünnitusest tulenev aju WM vigastuse ja düs-küpsemise sündmuste kombinatsioon nii WM-is kui ka neuroaksonaalsetes struktuurides on tõsine terviseprobleem. Enneaegse sünnituse ellujääjad kannatavad sageli pikaajaliseltneuroarengulinetagajärjed, nagu motoorsed, õppimis-, sotsiaal-käitumis- ja suhtlemisprobleemid [2–4]. Ka perekondi mõjutavad majanduslikud tagajärjed, mis kahtlemata suurendavad nende elukestvat psühholoogilist koormust. Mis puutub "enneaegse entsefalopaatia" nime all tuntud üksusesse, siis on ilmne, et eriti enneaegsetel vastsündinutel arenevad düsküpsuse sündmused pika aja jooksul, mis tähendab, et sekkumiste jaoks on suhteliselt pikk aeg, mille eesmärk on. nende ärahoidmisel või leevendamisel [5]. Praegu on neid aga väheneuroprotektiivnenende juhtumite raviks kättesaadavad molekulid.

ME on looduslik hormoon, millel on tõestatud antioksüdantsed/põletikuvastased omadused, lihtne (suukaudselt) manustada, odav ja kõrge ohutusprofiiliga. Nagu me eespool kirjeldasime, on erinevad uuringud näidanud, et ME on WM-i vigastuste ennetamise kandidaat ja pealegi on need enneaegsed imikud ilma emapoolsest ME-st ega suuda seda ka eritada. See ulatuslik kirjandus [7–18] paneb meid kindlalt uskuma, et eksogeenne ME manustamine võib leevendada enneaegsest sünnitusest tingitud ajukahjustuse tagajärgi, sealhulgas pikaajalisi ilminguid.

Arvestades enneaegse sünnitusega seotud võimalikke lühi- ja pikaajalisi haigestumusi ning rahalisi ja sotsiaalseid kulutusi enneaegse elanikkonna hooldamisega sünnihetkel ja aja jooksul, võib oletada, et ME manustamine varakult pärast enneaegset sünnitust võib põhjustada märkimisväärseid sotsiaalsete ja majanduslike ressursside säästmine.

Meie eesmärk on oma uuringuga jälgida imikute neuro-käitumuslikku arengut esimese 2 eluaasta jooksul. Keskendume kliinilistele nähtudele ja sümptomitele ning objektiivsetele instrumentaalsetele leidudele, võrreldes juhtumeid (ME-ga ravitud patsiendid) kontrollrühmaga (platseebot saanud patsiendid). Et teha kindlaks, kas ME täiendamist võib pidada võimalikuksneuroprotektiivneajukahjustuse vastast ravi, püüame välja selgitada, millised patsiendid ja puuetega inimesed said ME lisamisest kõige rohkem kasu ja millised kõige vähem, ning mõistame, miks. See uuring võib olla samm ennetava ravi loomise suunas, mis on kohandatud üksiku patsiendi omadustele, nagu GA, sünnikaal, sugu või muud enneaegse sünnitusega seotud muutujad ja haigestumused.

Rõhutatakse, et kavandatav uuring oleks esimene uuring, mis käsitleks ME rollineuroprotektsioonenneaegsetel imikutel: plaanime hinnata erinevaid tulemusi (metaboliidid, instrumentaalsed ja kliinilised hinnangud), kuid mõned hüpoteesid võivad osutuda ainult osaliselt tõendatavateks. Sellegipoolest oleme kindlad, et meie uuring annab tulemusi, mis võivad olla aluseks edasistele uuringutele, mis käsitlevad ME manustamist.neuroprotektsioonstrateegia. Teine võimalik probleem on see, et enneaegse sünnituse esinemissagedus võib järgida ebaregulaarset sinusoidset kõverat, mis muudab osalejate värbamise määra täpse planeerimise võimatuks. Kui vajaliku arvu osalejate värbamine hilineb, võib registreerumise tähtaega pikendada 12 kuult 18 kuule. Teine lahendus võiks olla patsientide värbamine teistest keskustest, kus on NICU-d ja neuropsühhiaatriaüksused, ning kasutada sama hindamismetoodikat nagu meil.

Kokkuvõtteks võib öelda, et selle uuringu eesmärk on hinnata võimalikkuneuroprotektiivneME roll väga enneaegsetel vastsündinutel. ME manustamine võib potentsiaalselt olla tõhus vahend neuroloogiliste kahjustuste leevendamiseks, tugevdades NICU-des juba pakutavat kompleksset toetavat ravi. Lisaks võib selle ennetav toime aidata vähendada riikliku tervishoiusüsteemi kulusid, mis on seotud enneaegsest sünnitusest tingitud arengupuude taastusraviga.

Prooviperiood

Prooviprotokoll viitab versioonile v4–11/2019. Värbamine pidi algama 2020. aasta aprillis, kuid praegune koroonaviiruse haiguse{4}} hädaolukord lükkas selle edasi. Eeldatakse, et järgmise 12–18 kuu jooksul värvatakse 60 patsienti ja iga värvatud patsiendi puhul kestab järelkontroll 18–24 kuud, kavandatud on 4 lugemispunkti: 15. päeval, TEAs, 4.–6. kuud CA ja 18–24 kuud CA. Andmete lõplikuks analüüsiks ja aruandlusetappideks võib kuluda veel kaks kuud. Esitame tegevusaruanded iga lugemispunkti kohta ja korraldame igakuiseid järelkoosolekuid, et jälgida edenemist.

Esimene verstapost on 18 kuud pärast uuringu algust: selleks ajaks on eesmärk olla lõpetatud

patsientide registreerimine ning 1. ja 2. eesmärgi saavutamine.

Teine verstapost on 36 kuud, selleks ajaks eeldame, et oleme saavutanud eesmärgi 3, kogunud lõplikud tulemused ja lõpetanud statistilise analüüsi. Niipea kui lõplikud tulemused selguvad, algab teadusliku töö koostamine.

Lühendid

BPD: bronhopulmonaalne düsplaasia; CA: korrigeeritud vanus; CBCL: lapse käitumise kontrollnimekiri; CRF-id: juhtumiaruannete vormid; cUS: aju ultraheli; DMC: andmeseirekomitee; ECQT: eetikakomitee kvaliteedi tagamise meeskond; GA: rasedusaeg; GCP: hea kliiniline tava; GM-id: üldised liigutused; HIE: hüpoksiline isheemiline entsefalopaatia; HPLC: kõrgsurvevedelikkromatograafia; IVH: Intraventrikulaarne hemorraagia; MDA: malondialdehüüd; MINA: melatoniin; MRI: magnetresonantspilt; NAVEG: Neonatal Assessment Visual European Grid; NICUd: vastsündinute intensiivravi osakonnad;

PI: juhtivteadur; PVH: periventrikulaarne hemorraagia; PVL: periventrikulaarne leukomalaatsia; ROP: enneaegse sünni retinopaatia; SC: juhtkomitee; TEA: Terminiga samaväärne vanus; WM: Valge aine

Tänuavaldused

Täname Buona Srl-i Steve Jonesi isikus (Via Alfieri, 8 - 50019 Sesto Fiorentino – FI) ME (BuOna Circadiemi tilgad) ja platseebo tasuta tarnimise eest, mis on piiratud uuringupatsientide ja -perioodiga.

Autorite kaastööd {31b}

FG ja SO vastutavad uuringu kontseptsiooni, kriitilise disaini ja protokolli kirjutamise eest. CP aitas kaasa protokolli kirjutamisele, vastutab osa kliiniliste hindamiste koordineerimise eest järelkontrolli ajal ja on vastav autor. SL, CT, SA ja MZ vastutavad vastsündinute värbamise ja hindamise ning ME ja platseebo manustamise eest. Selle eest vastutavad SO, CC, PA ja EFneuroarengulinehindamine. MA kujundas CRF-i ja andmebaasi kriitiliselt. ADS vastutab pimestamise kavandamise, juhusliku jaotamise, valimi suuruse hindamise ja kogu statistilise analüüsi eest. SC vaatas kriitiliselt läbi kõik katseprotseduurid ja koostas paberi. VR kontrollis esmase tulemuse teostatavust ja kinnitas HPLC metoodika. Autor(id) lugesid läbi ja kinnitasid lõpliku käsikirja.

Konkureerivad huvid {28}

Autorid kinnitavad, et neil puuduvad konkureerivad huvid.

Rahastamine {4}

Seda väljaannet toetavad Itaalia tervishoiuministeeriumi RC 2020 toetused IRCCS Mondino Foundationile, Pavia, Itaalia (piiratud ingliskeelse ülevaate ja avaldamistasudega). Uuringu kavandamisse või andmete kogumisse, analüüsimisse ja tõlgendamisse või käsikirja kirjutamisse ei ole kaasatud ükski rahastaja.

Andmete ja materjalide kättesaadavus {29}

Kõik selle uuringu käigus loodud või analüüsitud andmed lisatakse avaldatud artiklisse (ja selle lisateabe failidesse).

Nõusolek avaldamiseks {32}

Kõigi uuringusse kaasatud vastsündinute vanemad allkirjastavad bioeetikakomisjoni poolt kinnitatud nõusoleku vormi kliiniliste andmete anonüümseks kasutamiseks teaduslikel eesmärkidel. Koordineerimiskeskus on andmete omanik ja annab nõusoleku kavandatava kohtuprotsessi tulemuste avaldamiseks ja ka käesoleva käsikirja avaldamiseks.

Eetiline kinnitus ja nõusolek osalemiseks {24}

Bioeetiline tunnustus on juba antud koordineeriva keskuse bioeetikakomisjoni poolt: prot. 20180004210, Pavia, 17.01.2018; parandus P- 20170030405, prot. 20190114388, Pavia, 30.12.2019. Uuringu kontekstis puudutab nõutav teadlik nõusolek alaealiste kaitset ning vastava dokumendi on heaks kiitnud bioeetikakomisjon.

Autori üksikasjad

1 vastsündinute osakond ja vastsündinute intensiivravi osakond, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Piazzale Golgi 1, 27100 Pavia, Itaalia. 2 Laste ja noorukite neuropsühhiaatria osakond, lastehaigla, ASST Spedali Civili of Brescia, 25123 Brescia, Itaalia. 3 vastsündinute osakond ja vastsündinute intensiivravi osakond, lastehaigla, ASST Spedali Civili of Brescia, 25123 Brescia, Itaalia. 4 Laste neuroloogia ja psühhiaatria osakond, Pavia ülikooli aju- ja käitumisteaduste osakond, 27100 Pavia, Itaalia. 5 Laste neuroloogia ja psühhiaatria üksus, IRCCS Mondino Foundation, 27100 Pavia, Itaalia. 6 Kliinilise epidemioloogia ja biomeetria üksus, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Itaalia. 7 Brescia ülikooli kliiniliste ja eksperimentaalsete teaduste osakond, 25123 Brescia, Itaalia. 8Kliinilise keemia laboratoorium ja molekulaarmeditsiini osakond, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, 27100 Pavia, Itaalia.