CRRT mõju neerufunktsioonile ja toksiinide kliirensile sepsisega patsientidel: juhtumikontrolli uuring
Mar 27, 2022
SissejuhatusSepsis viitab süsteemsele põletikulise reaktsiooni sündroomile, mis on põhjustatud infektsioonist ja millega sageli kaasneb ägeneerukahjustus(AKI).1 Igal aastal diagnoositakse sepsis üle 18 miljoni uue patsiendi ja esinemissagedus kasvab igal aastal.2,3 Hiinas on sepsisega patsientidel 30–60 protsendi suurune võimalus saada kaasuv äge haigus.neerukahjustus, ja suremus on 30–80 protsenti .4 Patsientidel, kes jõudsid AKI 3. staadiumisse ja kes ei vajanud RRT-d, oli madalaim suremus.5 Sepsise ja samaaegse AKI-ga seotud kõrgete haiglaravikulude tõttu, paljud pered ei saa endale ravi lubada. Seega ei leevendata haigust tõhusa raviga ja patsiendid lõpetavad lõpuks ravi, mille tulemuseks on rohkem surmajuhtumeid.6 Sellega seotud kõrge haigestumuse ja suremuse määr on meditsiinimeeskonna jaoks kriitilised probleemid. Praegu on sepsise tavapärane kliiniline ravi intravenoosne infusioon ja antibiootikumid, millel ei ole oodatud kliinilist toimet.7,8 Pidevneeru asendamineravi (CRRT) on standardne ravi kriitiliselt haigete ägedate patsientide raviksneerupuudulikkus. CRRT on näidustatud patsientidele, kes vastavad hemodialüüsi ravi kriteeriumidele, kuid kes ei talu tavalist vahelduvat hemodialüüsi (IHD) hemodünaamilise ebastabiilsuse tõttu.6 Selle peamine eesmärk on taastada organismi immuunfunktsioon, kasutades põletikulisi vahendajaid, et kontrollida patsiendi süsteemset vastust ja saavutada terapeutiline eesmärk.9 Selle uuringu eesmärk oli välja selgitada CRRT mõjudneerufunktsioonja toksiinide kliirensi kiirust (st seerumi kreatiniini, piimhappe ja uurea lämmastiku tase) sepsise ja samaaegse AKI-ga patsientidel ning mõju haigete halva prognoosi riskiteguritele, et anda arstidele võrdlusalus.
Märksõnad:Äge neerukahjustus, ellujäämine, suremus, toksiin, akuutne füsioloogia, kroonilise tervise hindamine II, järjestikuse elundipuudulikkuse hindamine, C-reaktiivne valk
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust
materjalid ja meetodidPatsiendid See oli 115 sepsise ja AKI-ga patsiendi retrospektiivne analüüs. Patsiendid jaotati saadud ravi alusel rutiinravi (rühm A) ja CRRT þ rutiinravi rühmadesse (rühm B). A-rühmas oli 60 patsienti ja rühmas B 55 patsienti. Kõik patsiendid vastasid sepsise diagnostilistele kriteeriumidele vastavalt uutele sepsise ja septilise šoki (Sepsis-3)10 määratlustele, mis on välja antud 1991. aasta Ameerika rinnaarstide assotsiatsioonist. /Kliinilise Meditsiini Assotsiatsiooni konsensuskonverents11 ja KDIGO 2012. aasta juhised.12
Kaasamise ja välistamise kriteeriumidKaasamise kriteeriumid olid järgmised: täielike kliiniliste andmete kättesaadavus; ei saanud 3 kuu jooksul enne haiglaravi hormoonravi ega immuunpreparaate; haiglaravile<72 hours,="" and="" had="" not="" undergone="">neeru siirdamine. Patsiendid ja nende pereliikmed nõustusid patsientide osalemisega uuringus ja andsid kirjaliku teadliku nõusoleku. Selle uuringu kiitis heaks Hainani meditsiiniülikooli teise sidushaigla meditsiinieetika komitee. Selle uuringu aruanne vastab STROBE juhistele.13 Välistamiskriteeriumid olid järgmised: pahaloomuliste kasvajate olemasolu; kinnitatud või kahtlustatav AKI, mis on põhjustatud prerenaalsest, postrenaalsest või ägedast glomerulonefriidist või muudest kroonilistest haigustest; või immuunpuudulikkuse haigusega patsiendid.
RaviprogrammidRühma A patsiente raviti rutiinse raviprogrammiga, nagu allpool kirjeldatud. Lühidalt öeldes tehti patsientidele vedelikuga elustamine ja pakuti funktsionaalset tuge. Patsiendi sisemine vereringe paranes ja raske ägeda respiratoorse distressi sündroomi ravi alustati. Bakterikultuuri ja patogeeni tuvastamise testi tulemuste põhjal manustati antibiootikume. Säilitati patsientide sisemine elektrolüütide tasakaal ning pakuti kaitset ja tuge patsientide elundite funktsioonile. Vajadusel määrati patsientidele intensiivne insuliinravi, mis sisaldas 2–4 U insuliini kolm korda päevas.
B-rühma patsiente raviti lisaks rutiinsele ravile ka CRRT-ga. Raviprogrammi kirjeldatakse allpool. Lühidalt, patsiendi reieveeni keskele tehti intravenoosne punktsioon ja kehavälise vereringe loomiseks loodi tsentraalne veresoonte liin. Filtreerimiseks kasutati seadet Swedish Principal Prism CRRT (Gambro, Rootsi) koos M100 AN69 membraanfiltriga (International Filter Products, Sun Valley, CA, USA), filtreerimisrežiimina pideva venoosse-venoosse hemodialüüsiga (CVVHDF) ja järgmisega. instrumendi parameetrite seadistused: verevoolu kontroll, 3 kuni 5 ml/(kg tunnis); dialüsaadi annus, 35 kuni 45 ml/(kg tunnis); nihkevedeliku vool, 35 kuni 45 ml/ (kg tunnis) ja dialüsaat: 50 kuni 120 ml/h. Asenduslahuse konfiguratsioonimeetod oli järgmine: filtri aluslahus (4000 ml) þ 10 protsenti KCL (10 ml) × 5 protsenti NaHC03 (250 ml); ja osmootne rõhk ligikaudu 280 mOsm/L. Ravi kohandati sõltuvalt patsiendi ravivastusest.
Andmete koguminePatsientide indeksid hõlmasid peamisi elutähtsaid näitajaid (kehatemperatuur, pulsisagedus, hingamissagedus ja vererõhk); uriini maht; Acute Physiology Chronic Health Evaluation (APACHE) II skoor; Järjestikusedelundipuudulikkuse hindamise (SOFA) skoor; valgete vereliblede (WBC) arv; ja kõrge tundlikkusega C-reaktiivne valk (hs-CRP), tuumori nekroosifaktor (TNF)-a, albumiin, madala tihedusega lipoproteiini kolesterool, trombotsüüdid (PLT), hematokrit (HCT), prokaltsitoniin (PCT), vesinikkarbonaat (HCO3), seerumi kreatiin üheksa, vere kaaliumi (Kþ), vere naatriumi (Naþ), piimhappe ja uurea lämmastiku taset. Biokeemilised indeksid tuvastati automaatse biokeemilise analüsaatori Hitachi 7600 abil (Beijing Biotechnology Co., Ltd., Peking, Hiina). Hemotsüütide analüüs viidi läbi Siemensi vereanalüsaatoriga ADVIA 2120i (Siemens, München, Saksamaa). Veregaaside analüüs viidi läbi automaatse vereanalüsaatoriga Sysmex XS{7}} (Tokyo, Jaapan). TNF-a tuvastati ensüümiga seotud immunosorbentanalüüsi (ELISA) reaktiivikomplekti (PT518, Biyuntian Biotechnology, Shanghai, Hiina) abil. Samuti koguti surmateavet 28 päeva jooksul (surmapäeval või 28 päeva pärast lahkumist, olenevalt sellest, kumb saabus varem).
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
TulemusmeetmedPeamised tulemused. Peamised tulemused olid APACHE II ja SOFA hinded enne ja pärast ravi, mida võrreldi mõlema rühma vahel. Seerumi kreatiniini, piimhappe ja uurea lämmastiku kliirensi määrad ravi ajal arvutati järgmiselt: kliirensi kiirus ¼ (ravieelne tase pärast ravi) / ravieelne tase 100 protsenti. Patsientide suremust täheldati kuni 28 päeva pärast ravi alustamist. hs-CRP ja TNF-a ekspressioonitasemed määrati mõlemas rühmas enne ja pärast ravi.Teisesed tulemused. Kliinilised andmed, sealhulgas patsiendi vanus; kehamassiindeks (KMI); seks; haiguslugu; kehatemperatuur; südamerütm; WBC ja PLT arv; albumiini, HCT, PCT, HCO3, seerumi K ja seerumi Na tase; ja AKI etapp saadi. Statistilised meetodid Statistilise analüüsi läbiviimiseks kasutati tarkvarapaketti SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Andmed saadi GraphPad Prism 7 abil (Shanghai Kabei Enterprise Management Consulting Co., Ltd., Shanghai, Hiina). Loendusandmed esitatakse hii-ruuttesti abil kiirusena ( protsenti ). Mõõtmisandmetele viidi esmalt Kolmogorovi-Smirnovi test. Normaaljaotusega andmeid väljendatakse keskmise standardhälbena (SD). Kahe rühma vahelisi mõõtmisandmeid analüüsiti t-testi abil ja väljendati t-na. Mõõtmisandmed, millel ei olnud normaaljaotust, esitatakse mediaan- ja kvartiilivahena M(QL-QU); kasutati järgu summa testi ja tulemused esitatakse Z-skoorina. Patsientide suremust 28 päeva jooksul pärast ravi alustamist analüüsiti Kaplan-Meieri analüüsi abil ja testiti log-rank testiga. Statistiline olulisus määrati väärtusele P <>
Tulemused Algandmed A-rühma 60 patsiendi hulgas olid 35 mehed ja 25 naised ning B rühma 55 patsiendist 31 olid mehed ja 24 naised. A-rühma patsientide keskmine vanus oli 57,45 ± 10,21 aastat, samas kui B rühma patsientide keskmine vanus oli 60,84 ± 12,37 aastat. Statistilist erinevust kahe rühma vahel, sealhulgas temperatuuri, ei olnud; südamerütm; WBC ja PLT arv; ja albumiini, HCT, PCT, HCO3, Kþ ja Naþ tasemed (tabel 1). Kõik patsiendid said sarnast ravi, välja arvatud CRRT B-rühmas.
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
Seerumi kreatiniini, piimhappe ja uurea lämmastik pärast töötlemistSeerumi kreatiniini, piimhappe ja uurea lämmastiku taset mõõdeti kahes rühmas enne ja pärast ravi ning arvutati nende toksiinide kliirensi kiirus. Pärast ravi oli seerumi kreatiniini, piimhappe ja uurea lämmastiku kliirens B rühmas oluliselt kõrgem kui A rühmas (P < 0,001;="" tabel="" 2="" ja="" joonis="">
hs-CRP ja TNF-a ekspressioon vähenes pärast raviPärast ravi oli hs-CRP ja TNF-a tase B rühmas oluliselt madalam kui A rühmas (P < 0.001,="" tabel="" 3).="" rühmades="" oli="" hs-crp="" ja="" tnfa="" taseme="" langus="" pärast="" ravi="" võrreldes="" enne="" raviga="" oluliselt="" suurem="" rühmas="" b="" võrreldes="" rühmaga="" a="" (p="">< 0,001,="" tabel="">
APACHE II ja SOFA hinded vähenesid pärast raviAPACHE II ja SOFA hinded igas rühmas olid pärast ravi oluliselt madalamad kui enne ravi (P < {0}},05).="" lisaks="" olid="" apache="" ii="" ja="" sofa="" skoorid="" b-rühma="" patsientidel="" pärast="" ravi="" oluliselt="" madalamad="" kui="" a-rühma="" patsientidel="" pärast="" ravi="" (p="">< 0,001,="" tabel="">
Kahekümne kaheksa päeva suremus pärast ravi vähenesKahe rühma patsientide suremuse statistiline analüüs 28 päeva jooksul pärast ravi viidi läbi ja joonistati Kaplan-Meieri ellujäämiskõvera abil. Log-rank test näitas, et 28-päevasuremus A-rühmas oli kõrgem (33 patsienti suri 28. päeval; suremuskordaja 550 protsenti) kui B-rühmas (11 patsienti suri
AruteluRaske sepsisega patsientidel kaasnevad sepsisega sageli muud haigused janeerudon kõige levinum sihtorgan.14 Teised uuringud15 on näidanud, et enam kui 40–75 protsendil ägeda haigusega patsientidestneerukahjustus,vigastus on põhjustatud sepsisest ning nende patsientide suremus on kõrge ja kasvab jätkuvalt. Praegune AKI kliiniline ravi on intravenoossete vedelike infusioon, et säilitada stabiilne hemodünaamika ja stabiilne sisekeskkond ning pakkuda piisavat toitumist.16 Siiski võib rehüdratsioon patsientidel ilma vedelikukaotuseta või liigse rehüdratsioonita põhjustadaneeru-interstitsiaalne turse, mis süvendab veelgi halvenemistneeru-funktsioon.17 Seetõttu on selle probleemi lahendamiseks vaja tõhusat meetodit.
Selles uuringus analüüsiti CRRT mõju koos tavapärase raviga patsientidel, kellel on sepsis, millega kaasneb AKI. CRRT kliinilisel kasutamisel on ilmne soodustav mõju jäätmete, näiteks uurea lämmastiku ja kreatiniini metabolismile. Samuti võib see eemaldada organismist põletikulised vahendajad ja toksiinid, nagu interleukiin 1b ja TNF-a, nii et patsiendi sisekeskkond ja elektrolüütide tase jõuavad stabiilsesse olekusse ning seeläbi on kaitstud patsiendi endoteeli vererakud ja elundid.18,19 In Selles uuringus ei näidanud algtaseme demograafilised andmed kahe rühma vahel statistilist erinevust, mis viitab sellele, et andmed olid võrreldavad. Seerumi kreatiniini, piimhappe ja karbamiidi lämmastiku kliirensi määrad olid rühmas A oluliselt madalamad kui rühmas B. Mira et al.20 näitasid, et seerumi kreatiniini, piimhappe ja uurea lämmastiku tase oli pärast CRRT-eelset taset oluliselt langenud. Meie uuringus paranes seerumi kreatiniini, piimhappe ja uurea lämmastiku kliirens pärast ravi võrreldes varasemaga. Lisaks analüüsisime hs-CRP ja TNF-a ekspressiooni
patsiendid. Kui patsiendil tekib mikroobne invasioon või koekahjustus, eritavad hepatotsüüdid suures koguses hs-CRP-d, mis suureneb märkimisväärselt mõne tunni jooksul pärast põletikku ja väheneb järk-järgult haiguse progresseerumisel.21 TNF-a toodetakse peamiselt mononukleaarsete sekretsioonide kaudu. makrofaagid. Olulise põletikulise tegurina kollektiivses kasvus ja arengus ning sisekeskkonna stabiilsuse säilitamises suureneb TNF-a ekspressioon põletiku tekkimisel kiiresti ning see mängib rolli infektsiooni, trauma ja immuunvastuse vahendajana.22 Analüüsisime hs-i. -CRP ja TNF-a tase mõlemas rühmas enne ja pärast ravi. Kahe rühma vahel leiti kahe näitaja oluline vähenemine pärast ravi, mis viitab sellele, et mõlemad režiimid parandasid patsiendi seisundit. Täiendav analüüs näitas siiski, et hs-CRP ja TNF-a ekspressioon oli pärast ravi oluliselt madalam rühmas B võrreldes rühmaga A. See näitas, et kombineeritud ravi CRRT-ga võib tõhusalt vähendada põletikuliste tegurite avaldumist patsientidel ja parandada nende seisundit. APACHE II ja SOFA on tunnustatud standard kriitiliste haiguste hindamiseks nii kodu- kui ka välismaal ning APACHE II skoor võimaldab tõhusalt hinnata patsientide ägedat füsioloogilist seisundit ja kroonilist tervislikku seisundit.23 Uuringud on näidanud, et mida kõrgem on APACHE II skoor, seda hullem on patsiendi seisund ja seda suurem on suremus.22 SOFA skoori tuntakse ka infektsiooniga seotud elundipuudulikkuse skooridena. Esialgne rakendus on patsientide nakkusseisundi hindamine, mis hõlmab peamiselt hingamisfunktsiooni, maksa janeerufunktsioon, ja südame-veresoonkonna funktsiooni.24 Keegan et al.22 näitasid, et mida kõrgem on patsiendi SOFA skoor, seda suurem on elundite talitlushäirete võimalus ja seda suurem on suremus. Arvutasime mõlema rühma patsientide APACHE II ja SOFA skooride muutused enne ja pärast ravi ning leidsime, et mõlemas rühmas esines pärast ravi skooride olulist langust ning samuti olid hinded oluliselt madalamad B-rühmas võrreldes rühmaga. V. See viitab sellele, et kombineeritud ravi CRRT-ga võib tõhusalt parandada elundipuudulikkust ja vähendada patsientide suremust. Pealegi, pärast patsientide suremuse analüüsimist 28. päeval, oli ka B-rühma suremus oluliselt madalam kui A-rühmas. Seega võib CRRT tõhusalt parandada sepsise ja AKI-ga patsientide seisundit, soodustada toksiinide väljutamist organismist ja vähendada lühiajalist suremust. Kuid meie uuringul on mõned piirangud. Esiteks oli sellel uuringul lühike järelkontroll. Ei ole selge, kas ravi mõjutab pikaajalist suremust. Teiseks oli see ühe keskuse uuring, mis võib patsientide suremuse osas kaasa tuua mõningaid kõrvalekaldeid. Me ei võtnud arvesse muid tegureid, mis mõjutasid suremust. Plaanime tulevastes uuringutes koguda andmeid mitme keskusega uuringust ja viia läbi patsientide pikaajalist jälgimist, et selle uuringu tulemusi kontrollida. Kokkuvõttes võib CRRT tõhusalt parandada sepsise ja AKIga patsientide seisundit, soodustada toksiinide (seerumi kreatiniini, piimhappe ja uurea lämmastiku) väljutamist organismist ning vähendada lühiajalist suremust.
