Tolvaptaani mõju neerukahjustusele autosomaalse domineeriva polütsüstilise neeruhaigusega patsientidel vastavalt erinevatele geenimutatsioonidele
Feb 19, 2022
Sissejuhatus
Autosoomne domineeriv polütsüstiline neeruhaigus(ADPKD) on kõige sagedamini päritavneerudhäire ja peaaegu 31,000 patsiendil diagnoositakse Jaapanis ADPKD [1]. Ligikaudu 85 protsendil patsientidest on polütsüstneeruhaigus(PKD)1 (16q13.3) geenimutatsioon ja ülejäänud patsientidel on PKD2 (4q21) geenimutatsioon [2]. ADPKD on põhjustatud PKD geeni poolt kodeeritud valgu polütsüstiin 1 (PC1) või valgu polütsüstiin 2 (PC2) düsregulatsioonist tubulaarsetel epiteelirakkudel, mis võib vähendada Ca 2 pluss sissevoolu rakkudesse ja suurendada cAMP tootmist, mis viibneeru-tsüstide kasvud [3]. Hiljuti on vasopressiini 2. tüüpi retseptori antagonisti tolvaptaani kasutamine ADPKD ravina levinud kogu maailmas ning hiljutised ulatuslikud kliinilised uuringud näitasid selgelt tolvaptaani toimet selle haiguse leevendamisel.neeru-tsüstide kasv ja hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) vähenevad nendel patsientidel [4, 5].
On teatatud, et geneetilise tausta erinevus mõjutabneeru-prognoos ADPKD patsientidel. Tõepoolest, PKD1 geenimutatsiooniga patsiendid, kelle seisund arenes lõppstaadiumisse neerupuudulikkusolid nooremad kui PKD2 geenimutatsiooniga inimesed [6] janeeru-PKD1-kärpiva geenimutatsiooniga (PKD1-T) patsientide prognoos ja elulemus olid halvemad kui teiste geenimutatsioonidega patsientide omad [7]. See viitab sellele, et ADPKD geenianalüüs on kasulik prognoosi ennustamiseks. Siiski on erinevused tolvaptaani toimesneeru-tsüsti kasv ja neerufunktsioongeenimutatsioonidel põhinevate ADPKD-ga patsientidel jääb ebaselgeks. Selle uuringu eesmärk oli uurida tolvaptaani erinevaid mõjusid iga-aastastele muutusteleneerudmaht (TKV protsent) ja eGFR vastavalt geenimutatsiooni tüübile patsientidel, kellel on diagnoositud ADPKD.
Märksõnad:Autosoomne dominantne polütsüstiline neeruhaigus · Tolvaptaan · PKD1 · PKD2 · Neerufunktsioon · Neeru kogumaht
materjalid ja meetodid
Patsiendid ja uuringu kujundus Jaanuarist 1998 kuni 2. maini 019 uuriti kokku 135 ADPKD patsienti ja 50 patsienti said Kurume ülikooli haiglas tolvap-tan-ravi; neist 22 patsienti, kes võtsid tolvaptaani vähemalt aasta, analüüsiti selles uuringus (joonis 1). Kuusteist patsienti võis jälgida 2 aastat. Peaaegu kõigil patsientidel diagnoositi ADPKD ja nad vastasid Jaapani kindlustuse kohandamise kohaselt tolvaptaanravi näidustuse kriteeriumidele (TKV suurem või võrdne 750 ml, protsent TKV/aastas suurem või võrdne 5 protsenti ja eGFR suurem või võrdne kuni 15 ml/min/1,73 m2). Haiguslugu saadi ankeediga. Pärast paastumist võeti antecubitaalveenist vereproovid, et määrata patsientide laboratoorsed andmed, sealhulgas seerumi kreatiniini (Cr) ja kusihappe tase, mida mõõdeti kaubanduslikult saadavas laboris (Daiichi Pure Chemicals Co., Ltd, Tokyo, Jaapan). . Ülejäänud laboriandmeid mõõdeti teises kaubanduslikult saadavas laboris (Wako Pure Chemical Industries, Ltd, Osaka, Jaapan). Proteinuuria (g/gCr) määramiseks koguti punkturiin. eGFR arvutati järgmise valemi abil: eGFR=0,741 × 175 × seerumi Cr - 1,154 × vanus - 0,203 × (0,742, kui naine) [8, 9]. TKV ja eGFR protsent enne ja pärast ravi arvutati järgmise valemi abil: (järelandmed - eelandmed) / eelandmed × 100 (protsent). Seetõttu lisati eGFR-i esialgne langus eGFR-i protsendi hulka. Patsiente uuriti tagasiulatuvalt ja 16 patsienti võis jälgida 2 aastat.Neerufunktsioonja kompuutertomograafiaga (CT) määratud TKV-d hinnati igal aastal. Lisaks viidi 22 ADPKD patsiendil läbi geenianalüüs. Kõikidelt patsientidelt saadi teadlik nõusolek ja Kurume Ülikooli eetikakomitee kiitis heaks uuringuprotokolli (eetika nr 304). See töö viidi läbi vastavalt Helsingi deklaratsioonile ja registreeriti ülikooli haigla meditsiinilise teabe võrgu kliiniliste uuringute andmebaasis (UMIN: 000037987).
Neerude kogumahu mõõtmine
TKV-d mõõdeti CT-ga, kasutades mahulisi meetodeid. Lühidalt, radioloog jäi nefroloogi kogutud mõõtmiste suhtes pimedaks. Aksiaalsed CT-kujutised, mis saadi lõigu paksusega 5- mm, kanti elektrooniliselt pilditööjaama. Theneeru-ajukoore jälgiti igal pildilneeru-parenhüüm janeeru-vaagen jäeti mahu mõõtmisest välja. Pärast igaühe täielikku jälgimistneerud, TKV arvutati automaatselt, kasutades Ziostation 2 (Ziosoft, Inc., Tokyo, Jaapan), SYNAPSE VINCENT (FUJIFILM, Inc., Tokyo, Jaapan) või AZE Virtual Place (Canon, Inc., Tokyo, Jaapan).
Geneetiline analüüs Perifeersest verest pärinev genoomne DNA valmistati Gentra Puregene rakukomplekti (QIAGEN, Venlo, Holland) abil. Järjestusanalüüsi viidi läbi kas järgmine-
Generation Sequencing (NGS) või Sangeri järjestus. PKD1 (PKD1 kärbiv mutatsioon: PKD1-T, PKD1 mittekärpiv mutatsioon: PKD1-NT) ja PKD2 NGS-i viis läbi Kazusa DNA uurimisinstituut (NextSeq50{{20} }, Illumina) ja teatati variantidest, mille esinemissagedus oli < 0,1="" protsenti,="" või="" variantidest,="" mis="" on="" juba="" teatatud="" haigusega="" seotud="" mutatsioonidest.="" sangeri="" sekveneerimise="" teostamiseks="" kasutati="" lr-pcr="" praimereid="" 18="" pika="" dna="" fragmendi,="" sealhulgas="" pkd1="" ja="" pkd2="" eksooniliste="" piirkondade="" amplifitseerimiseks="" [10].="" amplifitseeritud="" fragmendid="" sekveneeriti="" otse="" pcr-praimerite="" abil="" ja="" järjestuse="" praimerid="" sünteesiti="" [11,="" 12].="" mutatsioonide="" tuvastamiseks="" kasutati="" seqs-cape="" software="" 3="" v3.0="" (thermo="" fisher="" scientific="" inc.)="" võrdlusjärjestustega="" võrdluse="" põhjal.="" me="" ei="" suutnud="" 4="" patsiendil="" tuvastada="" ühtegi="" mutatsiooni="" nii="" pkd1="" kui="" ka="" pkd2="" puhul="" ja="" seetõttu="" kirjeldasime="" nende="" mutatsiooni="" tüüpi="" selles="" uuringus="" kui="" "mutatsiooni="" ei="" leitud".="" tuvastatud="" mutatsioonide="" registreerimist="">Autosoomne domineeriv polütsüstiline neeruhaigus:Mutatsioonide andmebaas (https ://pkdb.mayo.edu/cgi-bin/v2_displ ay_mutat ions.cgi?apkd_mode=PROD). Juhtumi 11 puhul tuvastatud missense mutatsiooni 4550A > C patogeensus, mida pole varem tuvastatud, ennustati Mutation Tasteri (https://www.mutat ionta ster.org/) abil "haigust tekitavaks". Lisaks võib see mutatsioon olla haruldane, kuna seda ei leidu avalikes andmebaasides, näiteks 1000 genoomi andmetes (https://www.inter natio nalge nome.org/home); seetõttu peeti seda selles uuringus "PKD1-NT" mutatsiooniks. Muid uudseid mutatsioone, nagu kaadri nihe või mõttetud mutatsioonid, peeti patogeenseteks.
Statistiline analüüs Viidi läbi paaris t-test, et võrrelda eGFR-i protsenti ja TKV protsenti enne ja pärast ravi. Kõik statistilised analüüsid viidi läbi, kasutades JMP Pro ver. 14 Tarkvara (SAS Insti-tute Inc.). Andmed on näidatud keskmise ± standardhälbena ja ap väärtust < 0,05="" peeti="" statistiliselt="">
Tulemused
Patsientide kliinilised omadused ja geenianalüüs Patsientide kliinilised omadused vahetult enne tolvaptaanravi on toodud tabelis 1. Patsientide keskmine ja eGFR olid vastavalt 52,3 ± 11,2 aastat ja 53,6 ± 22,6 ml/min/1,73 m 2 . Keskmine TKV koguväärtus oli 1976 ± 1142 ml ja proteinuuria keskmine tase oli 0,27 ± 0,44 g/gCr. 13 patsiendil (59 protsenti) täheldati ADPKD perekonna ajalugu (tabel 1). Geenianalüüs näitas
PKD1-T (n=10), PKD1-NT (n=3), PKD2 mutatsioon (n=5) ja mutatsiooni ei leitud (n { {6}}) 22 ADPKD patsiendil (tabel 2). Peaaegu kõigil patsientidel, välja arvatud kahel patsiendil, olid maksatsüstid (91 protsenti). Rebenemata ajuaneurüsmi (UCA) ja subarahnoidaalse hemorraagia (SAH) esinemissagedus oli 32 protsenti (seitse 22 patsiendist). UCA ja SAH esinemissagedus PKD1 geenimutatsiooniga patsientidel oli 54 protsenti (13 patsiendist seitse), samas kui ühelgi PKD2-ga patsiendil ja mutatsioone ei leitud, ei olnud UCA ja/või SAH (tabel 2). protsenti TKV-st enne ravi ei mõjutanud geenimutatsiooni tüüp (andmeid pole näidatud). Kõigil patsientidel eGFR protsent
oluliselt vähenenud, sõltumata tolvaptaanravist (aasta enne ravi: 58,5 ± 19,5 ml/min/1,73 m 2, vahetult enne ravi: 53,6 ± 22,6 ml/min/1,73 m 2 , aasta pärast ravi: 45,6 ± 18,9 ml/min /1,73 m 2, aasta enne ravi vs. vahetult enne ravi: P=0.002, vahetult enne ravi vs. aasta pärast ravi: P < 0,0001)="" (joonis="" fig.="" 2a).="" varem="" ei="" täheldatud="" egfr-i="" protsendi="" languse="">
ja pärast ravi (enne: − 10,5 protsenti ± 13,9 protsenti , pärast: − 14,4 protsenti ± 8,1 protsenti , P=0,139) (joonis 2b), kusjuures aastane protsent TKV oli oluliselt vähenenud tolvaptaanravi tõttu (enne: 14,9 protsenti ± 8.0 protsenti , pärast: -5,4 protsenti ± 7,6 protsenti, P < 0,001) (joonis 2c).
Tolvaptaani mõju eGFR protsendile ja TKV protsendile vastavalt PKD geenimutatsioonile
eGFR protsent ei muutunud enne ega pärast ravi PKD{{0}}T ja PKD1-NT geenimutatsioonidega patsientidel (enne: –16,9 protsenti ± 16,1 protsenti, pärast –14,1 protsenti ± 10.3 protsenti , P = 0.323, enne: − 8,8 protsenti ± 13,4 protsenti , pärast: − 12,9 protsenti ± 10,3 protsenti , vastavalt P = 0.389) (joonised 3a, b). Patsientidel, kellel oli PKD2 ja mutatsioone ei leitud, näitas eGFR protsent olulist langust (enne: – 1,7 protsenti ± 10,0 protsenti, pärast – 14,7 protsenti ± 4,6 protsenti, P = 0.034; enne: – 6,3 protsenti ± 5,4 protsenti, pärast: − 16,1 protsenti ± 5,9 protsenti, vastavalt P = 0,001) (joonised 3c, d). Vastupidi, tolvaptaanravi parandas oluliselt TKV-d, sõltumata geenimutatsiooni tüübist (enne: 16,2 protsenti ± 10,8 protsenti, pärast: – 3,3 protsenti ± 7,2 protsenti, P = 0,002; enne : 12,5 protsenti ± 3,2 protsenti , pärast: − 13,6 protsenti ± 7,7 protsenti , P = 0,006; enne: 12,8 protsenti ± 7,2 protsenti, pärast: − 2,8 protsenti ± 8,0 protsenti, P = 0,009 enne: 16,2 protsenti ± 2,2 protsenti, pärast: – 7,4 protsenti ± 4,9 protsenti, vastavalt P = 0,002) (joonis 3e–h). Aastane protsentuaalne eGFR paranes oluliselt patsientidel, kes said 2-aastast ravi võrreldes nendega, kes said 1-aastast ravi. (Võrguressurss 1A). Aastase TKV protsendi vähenemine 1-aastase tolvaptaanraviga naasis algtasemele 2-aastast ravi saanud patsientidel; see oli siiski märkimisväärne võrreldes TKV protsendiga algtasemel, sõltumata tolvaptaani annusest (veebiressurss 1B ja C). Nii aastane eGFR kui ka TKV protsent jõudsid tagasi algtasemele; Siiski püsis 2-aastase tolvaptaanravi kasulikkus aastase TKV protsendi suhtes 16 patsiendil, olenemata geenimutatsiooni tüübist (Online Resource 2A-H).
Tolvaptaani annus ja kõrvaltoimed
Kokku manustati 20 patsiendile (91 protsenti) tolvaptaani annuses 60 mg vastavalt tootja juhistele (Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.). Ülejäänud patsientidel (n=2) (9 protsenti) alustati tolvaptaani annusega 45 mg polüuuria tõttu (joonis 4a). Tolvaptaani keskmine annus ei muutunud ravi alguses ega 1 aasta jooksul pärast ravi (58,6 ± 4,4, 55,9 ± 9,5 mg päevas, P=0,081). Tolvaptaani annust suurendati ühel patsiendil 75 mg-ni, samal ajal kui patsientidest teatati, et annust vähendati (18 protsenti) (joonis 4b) maksaensüümide taseme tõusu (n=1) ja ebapiisava veetarbimise (n) tõttu.=1), polüuuria (n=1) ja hüpernatreemia (n=1). Tolvaptaani keskmine annus pärast 2-aastast ravi oli 63,3 ± 21,7 mg päevas (n=16).
Arutelu
Selles uuringus näitasime, et 1-aastane ravi tolvaptaaniga vähendas Jaapani ADPKD-ga patsientidel oluliselt TKV aastast protsenti, olenemata geenimutatsiooni tüübist. See positiivne toime püsis 2 aastat ilma tolvaptaanravi maksimaalse annuseta.
Torres et al. uuris tolvaptaani mõju ADPKD-indutseeritud seisundileneeru-osalesid nende TEMPO 4:4 uuringus ja näitasid, et ravi tolvaptaaniga parandas oluliselt nii PKD1-T kui ka PKD1-NT/PKD2 geenimutatsioonidega patsientide TKV protsenti, võrreldes platseeboga ravitud patsientidega. rühm [13]. Selles uuringus aeglustas 1-aastane ravi tolvaptaaniga oluliselt TKV aastast kasvu mitte ainult PKD1-T, PKD1-NT ja PKD2 geenimutatsioonidega patsientidel, vaid ka neil patsientidel. mutatsiooniga ei leitud. See viitab sellele, et tolvaptaan võib mutatsiooniga patsientidel avaldada pärssivat toimet tsüstide kasvule
ei leitud. Hiljuti on lisaks PKD1-le ja PKD2-le teatatud, et GANAB (11q12.3) ja DNAJB11 geenimutatsioonid mängivad ADPKD arengus patogeenset rolli [14, 15] ning need mutatsioonid võivad vähendada PC1 ekspressiooni tubulaarsetes rakkudes. Need leiud viitavad sellele, et meie mutatsiooniga patsientidel, keda ei leitud, võivad olla need geenimutatsioonid, mis põhjustavad tsüstide kasvu janeeru-düsfunktsioon. Veelgi enam, aastal
TEMPO 4:4 uuringus jäeti Jaapani patsiendid uuringust välja ja Aasia patsiendid moodustasid ainult 0,6 protsenti kõigist uuringusse kaasatud patsientidest [13]. Seetõttu on käesolev uuring esimene aruanne, mis näitab, et tolvaptaanil on kaitsev toime TKV kasvule Jaapani ADPKD patsientidel, olenemata geenimutatsiooni tüübist. eGFR protsent vähenes esimese raviaasta lõpus patsientidel, kellel oli PKD2 geenimutatsioon ja mutatsiooni ei leitud. Seevastu selles uuringus ei muutunud see PKD1-T ja PKD1-NT geenimutatsioonidega patsientidel. Tolvaptaani toimeneerufunktsioonon kuuldavasti
oleneb baasjoonestneerufunktsioon[16]. Tolvaptaan aeglustas oluliselt haiguse progresseerumistneerufunktsioonaastal KroonilineNeeruhaigus(CKD) 2. staadiumis ja 3. staadiumis kroonilise neeruhaigusega patsiendid, erinevalt 1. staadiumi kroonilise neeruhaigusega patsientidest. Meie patsientidel, kellel oli PKD2 geenimutatsioon ja mutatsiooni ei leitud, oli algtaseme eGFR kõrgem ja eGFR-i aastane langus protsentuaalne algtasemel tundus aeglasem kui teiste geenimutatsioonidega patsientidel (tabel 3). See võib selgitada, miks meie patsientidel, kellel oli PKD2 geenimutatsioon ja mutatsioone, mida ei leitud, ilmnes tolvaptaanravi ajal eGFR-i suurem langus, kuigi nende patsientide eGFR protsent normaliseerus pärast 2-aastast tolvaptaanravi. Valimi väikese suuruse tõttu tundub see siiski veel ebaselge.
Huvitaval kombel oli UCA ja SAH levimus meie patsientidel kõrgem kui teises varem teatatud kohordis [17]. Lisaks esinesid UCA ja SAH PKD1-T ja PKD1-NT geenimutatsioonidega patsientidel, samas kui PKD2-ga patsientidel ei leitud UCA ja SAH anamneesi ja mutatsiooni ei leitud. Praeguseks on ainult mõned uuringud näidanud seost PKD geenimutatsioonide ja
aju aneurüsmide levimus. Rossetti et al. teatasid aju aneurüsmi riskist PKD1 ja PKD2 geeni fenotüüpidega patsientidel ADPKD patsientidel [18]. UCA ja SAH levimuse erinevus vastavalt erinevatele geenimutatsioonide tüüpidele selles uuringus võib olla tingitud uuringusse kaasatud patsientide erinevast rassist ja taustast. Seega on selle probleemi selgitamiseks õigustatud täiendavad uuringud.
Suurtes kliinilistes uuringutes manustati suukaudset tolvaptaani päevase jagatud annustena 45/15, 60/30 või 90/30 mg ning ligikaudu pooltele patsientidest määrati 120 mg annus; nende andmed näitasid, et tolvaptanooni mõjuneeru-kaasamine oli annusest sõltuv [4, 5]. Kuid meie uuringus, hoolimata sellest, kas tolvaptaani annus oli väiksem või võrdne 60 mg, vähenes TKV aastaprotsent oluliselt. Uuringus TEMPO3:4 olid patsientide keskmine pikkus ja kehakaal vastavalt 1,75 ± 0,10 m ja 80,5 ± 17,7 kg, samas kui need olid palju madalamad (1,65 ± 0,08 m ja 66,2 ± 11,2 kg, vastavalt) meie patsientidel. Seetõttu võib tolvaptaan olla efektiivne, kui seda manustada väikeses annuses, nagu varem teatatud, ja seda saab kohandada vastavalt ADPKD patsientide kehaehitusele.
Tolvaptaani kõige murettekitavam kõrvaltoime on maksaensüümi aktiivsuse suurenemine. Uuringus, milles uuriti ravimi ohutust Jaapani ADPKD patsientidel, võis pärast tolvaptaanravi kõrgenenud maksaensüümide tasemega patsientidele pärast ravi peatamist tolvaptaani uuesti manustada; siiski tuleb tolvaptaani annust korraks vähendada [19, 20]. Selles uuringus oli kahel 50-st tolvaptaaniga ravitud patsiendist maksaensüümide tase tõusnud, mis oli sarnane eelmise aruandega [16]. Ühel patsiendil ilmnes kerge tõus
maksaensüümide tase; seega vähendasime tolvaptaani annust 60 mg-lt 45 mg-le ja patsientide maksaensüümide tase normaliseerus pärast annuse muutmist. See patsient võib jätkata ravi tolvaptaaniga. Teise patsiendi maksaensüümide tase oli kolm korda kõrgem; seega katkestasime ravi. Maksaensüümi aktiivsuse suurenemise levimus oli selles uuringus 4 protsenti, mis oli sarnane eelmise aruandega, kuigi uuringu kestus oli erinev [16].
Selles uuringus on mitmeid piiranguid. Esiteks ei olnud valimi väike suurus analüüsiks piisav ja raskendas selle uuringu põhjal kindlate järelduste tegemist. Teiseks ei suutnud me tuvastada PKD geenimutatsioone, sealhulgas suurt insertsiooni või deletsiooni, patsientidel, kellel mutatsiooni ei leitud. Kolmandaks on õppeperiood lühike. Lõpuks oli tolvaptaani annus selles uuringus üsna madal ja seetõttu ei pruugi see olla piisav tolvaptaani kasulikkuse kinnitamiseks. Seetõttu on õigustatud täiendavad suured ja pikisuunalised kliinilised uuringud täpse geenianalüüsi ja suure manustatud tolvaptaani annusega, et kontrollida tolvaptaani efektiivsustneeru-kaasamine ADPKD patsientidesse vastavalt erinevatele geenimutatsioonide tüüpidele.
JäreldusSelles uuringus parandas aastane ravi tolvaptaaniga märkimisväärselt ADPKD-ga patsientide TKV aastast protsenti, olenemata geenimutatsiooni tüübist.
