COVID{0}} infektsioon ja neerud: õppetund
Mar 10, 2022
ABSTRAKTNE
Uuest koroonaviiruse 2019 pandeemiast on saanud ülemaailmne tervisekriis. Püüdes dešifreerida, kuidasneerudkeda mõjutab COVID{0}} infektsioon, keskendub see ülevaade patogeensetele ja kliinilistele seostele COVID-19 nakkuse janeerud. SARS-CoV-2 nakatunud patsiendid on suunatudneeru kiindumus, neerutropism, teiste mitmeorganite tüsistuste hulgas. COVID{0}} seotudneerudkiindumust on teatatud mitte ainult nakatunud kroonilisteneeruhaigus patsientidel, aga ka neil, kellel pole varem esinenudneeruhaigus.Kuna nefroloogid püüavad sammu pidada kiiresti arenevate, mõnikord kiirustavate teadetega COVID-i neerukahjustuse kohta-19,neerudon jätkuvalt kahjulikud, eriti intensiivravi tingimustes. Selle ülevaate eesmärk on lühidalt kirjeldada neerude seotust COVID-iga{0}} keset seda enneolematut teadusandmete tulva. Saadud teadmistele ja teadmistele tuginedes on mõistlik välja töötada ja regulaarselt ajakohastada ennetavaid, diagnostilisi ja ravistrateegiaid, et parandada kliinilisi tulemusi ja vähendada suremust.
Sissejuhatus
COVID{0}} on äsja esilekerkiv inimeste nakkushaigus, mis tähistas 21. sajandi kolmanda kümnendi algust. Uudset COVID-i põhjustavat koroonaviirust{2}} nimetatakse raske ägeda respiratoorse sündroomi koroonaviiruseks 2 (SARS-CoV-2). Esimest korda teatati sellest Hiinas Wuhani linnas ja levis kiiresti üle kogu riigi, põhjustades epideemia. . COVID-19 mõjutas enamikku maailma riikidest ja sellest on teatatud igas vanuses, sealhulgas lastel [1]. 11. märtsil 2020 kuulutas WHO COVID{10}} pandeemiaks, mida WHO kirjeldas hiljem 23. märtsil kui "kiirenev pandeemia", kui juhtudest jäi 350,000 varju. Praeguseks on kogu maailmas juhtude arv üle 116 miljoni ja surmajuhtumite arv üle 2,5 miljoni [2]. Koronaviirused (CoV) on loomade ja inimeste patogeenid, mis võivad põhjustada surmavaid zoonootilisi infektsioone. CoV-l on iseloomulik morfoloogia, mille pinnal on kroonitaolised naelu, sellest ka nimi "koroona". 2003. aastal pälvis CoV märkimisväärset tähelepanu raskete alumiste hingamisteede haiguste olulise põhjusena. Alates 2003. aastast on SARS-CoV-2 kolmas raske alumiste hingamisteede haigusega CoV-nakkuse ilmnemine pärast raske ägeda respiratoorse sündroomi koroonaviirust (SARS-CoV) 2003. aastal ja Lähis-Ida respiratoorse sündroomi koroonaviirust (MERS-CoV) 2012. aastal. [3–5]. COVID-19 pandeemia on põhjalikult mõjutanud kõiki, kuid selle mõju patsientidele avaldub jätkuvalt. Praeguseks on selle epidemioloogia, patogeneesi ja kliiniliste ilmingute mõistmine endiselt arenemas. Teadlased ja teadlased üle kogu maailma uurivad seda haigust põhjalikult, et laiendada praegu piiratud teaduslikke teadmisi selle uudse viiruse kohta. Kuigi COVID{30}} hõlmab peamiselt kopse, mis avalduvad ägeda respiratoorse haigusena, on teatatud ka muudest elunditest, sealhulgasneerud,seedetrakt, maks, süda ja kesknärvisüsteem. Seetõttu on uudne koroonaviiruse 2019 pandeemia põhjustanud enneolematult kõrge häire peaaegu kõigis tervishoiuvaldkondades, sealhulgas nefroloogias [6–8].
Märksõnad:SARS-CoV-2, patogenees; Äge neerukahjustus; dialüüs; siirdamine; Diagnoos
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
Patogenees
SARS-CoV-2 piirav struktuur on identne SARS-CoV-1 omaga, seega sarnaneb COVID-19 patogenees suures osas SARS-CoV-1 omaga. Viiruse ümbrisel ekspresseeritud SARS-CoV-2 spike-glükoproteiin seob angiotensiini konverteeriva ensüümi 2 (ACE2) ligikaudu 10 korda suurema afiinsusega kui SARS-CoV1. On teada, et ACE2 ekspresseerub ohtralt hingamisteede epiteeli mitmeripsmelistel rakkudel, mida SARS-CoV{18}} eelistatavalt nakatab. Pärast seondumist siseneb SARS-CoV{20}} peremeesrakkudesse, kus puutub kokku kaasasündinud immuunvastusega. See nakatab uut peremeesorganismi, pärssides või vältides selle kaasasündinud immuunsignaali. Sellegipoolest on endiselt suuresti ebaselge, kuidas SARS-CoV{22}} suudab immuunvastusest kõrvale hiilida ja patogeneesi juhtida [9]. SARS-CoV-2 kahjustab hingamisteede hingamisteede epiteelirakke, põhjustades tsütopaatilist toimet ja tsiliaarset düsfunktsiooni [10]. Tsütokiinitorm põhjustab hüperpõletikku koos raske põletikulise kaskaadiga, mis on algselt suunatud makrofaagidele, lümfotsüütidele ja pneumotsüütidele. Kui SARS-CoV-2 siseneb rakku, võtab see kontrolli alveolaarrakkude endogeense transkriptsioonimehhanismi üle, et paljuneda ja levida kogu kopsukoes [8,11]. Kui suurem osa alveoolide ripsmetest rakkudest on nakatunud, lakkavad nad oma tavapärast hingamisteede puhastamise funktsiooni täitmast, kopsudesse koguneb järk-järgult prügi ja vedelikke ning tekib äge respiratoorse distressi sündroom (ARDS) [12]. Plasminogeeni aktivaatorite liigne vabanemine põletikust põhjustatud endoteelirakkude vigastuse tõttu võib seletada d-dimeeri ja fibriini lagunemissaaduste kõrgeid kontsentratsioone raske COVID-ga patsientidel-19 [13]. Surmajärgse läbivaatuse aruanded kinnitavad suurenenud hüübimist ja dissemineerunud intravaskulaarset koagulatsiooni koos mikrovaskulaarse tromboosi ja kopsuinfarktiga [14]. On oletatud, et põhjus, mida põhjustab märkimisväärselt vasokonstriktsioon ja kopsukapillaaride sügavast hüpokseemiast tingitud vereloome vähenemine, on arvatavasti põhjus peremeesorganismi koagulatsiooni ja fibrinolüütilise raja vahelise peene tasakaalu lokaalne kahjustus alveolaarruumides [13] Mõnel COVID-19 patsiendil on mikroangiopaatia kinnitust leidnud ka teistes elundites, mis on põhjustanud põrnainfarkti, neeruinfarkti ja müokardi vigastust, mis võib olla tingitud müokardiidist ja mikroangiopaatiast [15].
Neerukahjustuse patogeneesKuigi on teatatud neerude seotusest COVID{0}} infektsiooniga, onneerukahjustusmuudkui rullub lahti ja laieneb. Kuidasneerudon endiselt ebaselge, kuid alljärgnevate mehhanismide koosmõju on oletatud:
1) Otsene rakukahjustus koos laastavate metaboolsete muutustega ja kataboolsete radade aktiveerimisega, mis viib raske ja kontrollimatu elektrolüütide häireni [16]. Neerutorurakkudel ja podotsüütidel ekspresseeritud ACE2 tuvastati SARS-CoV-2 infektsiooni sidumispartnerina. Seega võib COVID-19 vahendatud angiotensiin II akumuleerumine soodustada tasakaalustamata RAAS-i aktivatsiooni, põhjustades põletikku, fibroosi ja vasokonstriktsiooni [17]. Viiruse RNA on varem tuvastatud aastalneerudkude ja uriin SARS-CoV infektsiooni korral [18]. Lisaks on hiljutised teated SARS-CoV-2 isoleerimisest nakatunud patsiendi uriiniproovist; ja kogunenud SARS-CoV-2 nukleokapsiidi antigeeni immunohistokeemiline tuvastamineneerudtorukujulised rakud, muutaneerudselle uudse koroonaviiruse võimaliku sihtmärgina [19,20]. Näidati hiljutisi inimkoe RNA sekveneerimise andmeidneerudrikastamine ACE2, transmembraanse seriinproteaasi 2 (TMPRSS2) ja katepsiin L (CTSL) geenidega, mis soodustavad SARSCoV-2 nakatumist, muutes seeläbineerudkonkreetne sihtmärk SARS-CoV-2-ga seotud jaoksneerukahjustus [21,22].
CISTANCHE PARANDAB NEeru-/NEERUNEKTSIOONI
2) Põletikulist ja immuunset ülereaktsiooni iseloomustab ringlevate mediaatorite suurenenud vabanemine. Kriitiliselt haigetel patsientidel on TNF-i tase plasmas oluliselt kõrgem; IFN- -indutseeritud valk 10 (IP10); makrofaagide põletikulised valgud1A (MIP1A); granulotsüütide kolooniaid stimuleeriv faktor (GCSF) ja monotsüütide kemoatraktantne valk-1 (MCP1), mis viitab väga põletikueelse seisundi ja tsütokiinide tormi tõenäolisele rollile haiguse progresseerumisel ja raskusastmel [8]. Ringlevate kahjulike vahendajate kõrge tase näib olevat koostoimesneerud-residentsed rakud, mis põhjustavad endoteeli düsfunktsiooni, mikrotsirkulatsiooni häireid ja torukujulisi vigastusi [23].
3) Raske COVID-19-nakkuse tulemuseks on prokoagulantne seisund, millel on ilmne SARS-CoV-2 indutseeritud koagulopaatia vaskulaarsed tagajärjed, nagu mikrovaskulaarne tromboos, äge tubulaarne ja kortikaalne nekroos, millele järgneb fibrinoidnekroos ja glomerulaarisheemia ning pöördumatuneerudkahjustus [24] SARS-CoV-2 infektsioon soodustab endoteliinide indutseerimist mitmes elundis, mis on otsene viiruse kaasamise ja peremeesorganismi põletikulise vastuse tagajärg [25]. See annab aluse endoteeli stabiliseerimiseks ja viiruse replikatsiooni vastu võitlemiseks, eriti patsientidel, kellel on eelnevalt esinenud endoteeli düsfunktsioon, nagu diabeet, hüpertensioon ja rasvumine [26].
4) Pikaajalise intensiivraviosakonnas viibimisega kriitilises seisundis patsientidel mõjutavad muud teguridneerukahjustussealhulgas hemodünaamiline ebastabiilsus, nefrotoksilised ravimid, mehaaniline ventilatsioon ja sepsis. Septiline AKI toimib sellistel patsientidel sünergistlikult teiste mehhanismideganeerukahjustus[27].
Kopsude neerude ristkõnepõletikuline ja immuunne ülereaktsioon tsütokiinide ületootmisega on seotud kopsu-neerudKahesuunaline kahjustus ja mängib olulist rolli haiguse progresseerumisel. Joonis 1. COVID- 19-nakkuse ajal soodustab neerutuubulite epiteeli vigastus IL-6 ülesreguleerimist, mille tulemuseks on suurem alveolaarkapillaaride läbilaskvus ja kopsuverejooks . Sellegipoolest tuleb IL-6 kopsuepiteeli- ja endoteelirakkude kahjustuse mehhanismi veel selgitada. Samuti võib ARDS põhjustada neeru medullaarset hüpoksiat, mis põhjustab torurakkude veelgi suuremat solvamist [27]. Nende mehhanismide koosmõjul on märkimisväärne terapeutiline mõju, sealhulgas põletikuliste tsütokiinide kehaväline eemaldamine.
COVID{0}} kliinilised tagajärjed neerudele
Neerkaasamine on COVID{0}} nakkuse peamine tüsistus ja oluline surma riskitegur. COVID-19 mõju tervetele ja haigeteleneerudjätkab avanemist.
Äge neerukahjustus (AKI)Andmed AKI kohta COVID-is{0}} suurenevad koos selle raske tüsistuse muutuva esinemissagedusega. See tundub mõistetav, arvestades pandeemia kiirenenud tempot, eriti alumiste hingamisteede kaasamise ja hingamispuudulikkuse ülekaaluka mõju tõttu. AKI on COVID-i-19 sageli teatatud tüsistus, mida on seostatud suurenenud haigestumuse ja suremusega. Hiljuti tuvastati SARS-CoV-2 RNAneerud23-st (72 protsenti) 32-st AKI-ga patsiendist, võrreldes SARS-CoV-2 neerutropismi väiksema sagedusega patsientidel, kellel ei olnud viiruse RNA-ga AKI-d, leiti ainult kolmel (43 protsenti) seitsmest patsiendist [28]. 1099 COVID-iga patsiendist koosnevas suures kohordis-19 viidi 93,6 protsenti haiglasse, 91,1 protsenti põdes kopsupõletikku, 5,3 protsenti intensiivravi osakonda, 3,4 protsenti põdesid veel ägeda respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) ainult 0,5 protsendil oli AKI [29]. Teises ühekeskuselises juhtumiseerias, mis hõlmas 138 kinnitatud COVID-19 kopsupõletikuga hospitaliseeritud patsienti Hiinas Wuhanis, teatati AKI-st 3,6 protsendil kõigist patsientidest. Ei ole üllatav, kui arvutada uuringu intensiivraviosakonna patsientide intensiivravi alarühma hulgast, suurenes AKI 8,3 protsendini [7]. Lisaks teatasid teadlased seosestneeruhaigushaiglaravil viibivate patsientide suremus. Rohkem kui 40 protsendil oli tõendeid ebanormaalsestneerufunktsioonja 5,1 protsendil oli AKI haiglas viibimise ajal. AKI esinemissagedus oli kõrgenenud seerumi kreatiniini algtasemega patsientidel (11,9 protsenti) võrreldes normaalsete algväärtustega patsientidega (40 protsenti) oluliselt suurem. Samuti seostati proteinuuria, hematuuria ja AKI 2. staadiumis suurenemisega. suremuse risk. 3. staadiumis AKI-ga patsientide hulgas, kellel näiliselt kriitiline roll on kopsu-neeru läbirääkimisel, on teatatud vähemalt 4-kordsest ülemäärasest suremusriskist [30].
Koondanalüüs, mis hõlmas viit uuringut kogumahuga 1415 COVID{1}} patsienti, et analüüsida elektrolüüte COVID{2}} patsientidel, kellel on raske vorm ja ilma, kinnitas, et COVID-19 raskusaste on seotud madalama seerumiga naatriumi, kaaliumi ja kaltsiumi kontsentratsioonid [31]. Hiljuti hõlmas kolmes Prantsusmaa haiglas läbiviidud juhtumikontrolli uuring 594 täiskasvanud erakorralise meditsiini osakonna (ED) COVID{7}} patsienti, keda võrreldi 594 mitte-COVID-19 ED patsiendiga (vanuse ja soo kontrollrühmad). sama periood näitas, et hüponatreemia ja hüpokaleemia olid sõltumatult seotud COVID{11}} infektsiooniga täiskasvanutel, kes külastasid haiglaravi [32]. Elektrolüütide tasakaaluhäired ei avalda mitte ainult kliinilist mõju patsiendi juhtimisele, vaid aitavad ka uurida COVID-i patogeneetilisi mehhanisme-19. Antidiureetilise hormooni suurenenud vabanemine vastusena mahu vähenemisele soodustab arvatavasti hüponatreemiat COVID{14}} patsientidel. Kuna SARS-CoV{16}} seondub oma ACE2 peremeesretseptoriga, vähendab see ACE2 ekspressiooni, mille tulemuseks on kaaliumisisalduse suurenemine uriinis vastusena kõrgele angiotensiin II sisaldusele. Hüpokaleemia süvendab veelgi ARDS-i ja ägedat südamekahjustust, eriti patsientidel, kellel on kaasuvad kopsu- või südamehaigused [31,32]. Sellega seoses tuleb hoolikalt jälgidaneerufunktsioonja elektrolüüdid hospitaliseeritud COVID{0}}-patsientidel, eriti kriitilistes tingimustes, ning tundlike AKI biomarkerite, nagu neutrofiilide želatinaasiga seotud lipokaliin (NGAL) ja/või kasutamineneerukahjustusmolekul 1 (KIM-1) on tagatud patsientide riskikihistamiseks ja ressursside suunamiseks AKI ennetamiseks või varaseks avastamiseks ning õigeaegseks sekkumiseks, et vähendada AKI progresseerumist ja suremuse riski.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
Dialüüs ja siirdamine COVID-i ajal-19Dialüüsipatsientide arstiabi COVID{0}} pandeemia ajal on üsna keeruline, kuna patsientidel on nõrgenenud immuunsüsteem, rääkimata kaasnevatest kaasuvatest haigustest nagu diabeet ja südame-veresoonkonna haigused. Selle COVID-19 puhangu ajal dialüüsi juhtimiseks ja patsientidele dialüüsitoe pakkumiseks on välja töötatud palju strateegiaid. Hiljutises aruandes jagasid autorid peamisi kaalutlusi dialüüsiteenuste kavandamisel, et tagada piisavad ressursid katkematu dialüüsi pakkumiseks lõppstaadiumis.neeruhaiguspatsientidele, minimeerides COVID-i{0}} edasikandumise riski üksikute patsientide, kogukonna ja tervishoiutöötajate vahel [33]. Avaldati soovitused hemodialüüsi, peritoneaaldialüüsi ja pideva neeruasendusravi (CRRT) COVID{2}} patsientide ennetamiseks ja raviks intensiivraviosakonnas. Seda tuleb teha multidistsiplinaarselt, et tagada ohutu, tõhus ja katkematu dialüüs, minimeerides samal ajal nakkusohtu [33, 34].
Varajases aruandes Wuhanist Hiinast; COVID{0}}-nakkus kinnitati 37-l 230-st hemodialüüsipatsiendist (16,1 protsenti) ja 4-l 33-st töötajast (12,1 protsenti) diagnoositi COVID-19. Pange tähele, et COVID{10}}-ga hemodialüüsi saavatel patsientidel oli vähem lümfopeeniat, madalam põletikuliste tsütokiinide tase seerumis ja kergem kliiniline haigus kui teistel COVID{11}} infektsiooniga patsientidel [35].Neeru siirdamineretsipiendid vajavad elukestvat säilitusravi immuunsupressioonirežiimi, mille eesmärk on tasakaalustada efektiivsust (hülgamisreaktsiooni ennetamine) ja ohutust (nakkuseriski minimeerimine) erinevatel siirdamisjärgsetel ajahetkedel. 1073-st COVID-iga patsiendist-19 janeerupuudulikkus26 riigist, mis olid kantud andmebaasi ERACODA, ERA–EDTA COVID-19, 21 protsentineerudsiirdatud patsiendid ja 25 protsenti dialüüsi saavatest patsientidest olid surnud 28-päevasel jälgimisel [36].
Selle pandeemia ajal on peamine probleem seetõttu immuunsüsteemi pärssimineneerudallotransplantaadi retsipiendid, kes on nakkustele, sealhulgas COVID-ile, vastuvõtlikumad{0}}. See pandeemia ei mõjutanud mitte ainult seda, kuidas me hoolitsemesiirdatud neerpatsientidel, vaid avaldas oma mõju ka piiramiseleneerudsiirdamine elupäästvatesse tingimustesse ja elluviimineneeru siirdamineootel, kus surnudneeru siirdamineon teostatav. Lisaks tuletab see meelde, et tuleb pidevalt tunnistada infektsiooniriski ja haiguste kontrolli tasakaalustamist mitte ainult neerutransplantaadiga patsientidel, vaid ka teistel immuunsupresseeritud nefrootilise sündroomi ja neeruvaskuliidiga patsientidel. Kuna SARS-CoV-2 infektsioonide jaoks puudub spetsiifiline ravi, on enamik nefroloogiaühinguid andnud soovitusi immuunsupressiooni vähendamiseks ohutuks peetava tasemeni, tunnistades samas, et nende riskide ja kasu tasakaalustamine võib olla üsna keeruline [37]. Märkimisväärne pinge ja ressursipiirangud keset haiguspuhangut nõuavad prognooside, situatsiooniplaneerimise ja ressursside haldamise modelleerimist, et tulla toime areneva COVID{3}} pandeemiaga [38].
Järeldus
Uuest koroonaviiruse 2019 pandeemiast on saanud sajandi halvim rahvatervise kriis, mis esitab ülemaailmsetele tervishoiusüsteemidele arvukalt enneolematuid väljakutseid. Kuna COVID{2}} mõjutabneerudareneb pidevalt, on nefroloogid muutunud üha valvsamaks, kuna üha enam on teatatudneerudkaasamine. Pealegi on pandeemia kroonilineneeruhaiguspatsiendid häirivad nende konservatiivset järelkontrolli, kuid nutikatele meditsiinilistele lahendustele tuleb üha enam loota. Hiljuti välja antud soovitused on kasulikud COVID{1}}-nakkuse ebasoodsa mõju leevendamiseks dialüüsi- ja siirdamispatsientidele. Nagu öeldud, COVID{2}} nakkuse täielik mõju kroonilisele haiguseleneeruhaiguspatsiente tuleb veel selgitada. Dialüüsi- ja siirdamisüksustes tuleks välja töötada kõikehõlmavad strateegiad, sealhulgas situatsiooniplaanid, ressursside haldamine ja nakkuste tõrjemeetmed, ning neid tuleks regulaarselt ajakohastada. Lisaks tuleb hoolikalt jälgidaneerufunktsioonCOVID{0}}-patsientidel on tungivalt soovitatav teha varajane uriinianalüüs uriinisetete ja uriini biomarkerite tuvastamiseks, et optimeerida varajast diagnoosimist ja õigeaegset terapeutilist sekkumist. Ennetavate, diagnostiliste ja ravistrateegiate regulaarne ajakohastamine on kliiniliste tulemuste parandamiseks ja haigestumuse/suremuse riski vähendamiseks ülioluline.
