Äge neerukahjustus laste põletikulise multisüsteemse sündroomi korral, mis on ajutiselt seotud SARS-CoV-ga- 2 (PIMS-TS), ei ole seotud kroonilise neeruhaiguse progresseerumisega
Mar 13, 2022
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
SISSEJUHATUS
Uudsest lapsi ja noori inimesi mõjutavast sündroomist (CYP), millel on kliiniline kattuvus Kawa-saki tõve, toksilise šoki sündroomi ja makrofaagide aktiveerimise sündroomiga, teatas Ühendkuningriigis Londonis asuv South Thamesi otsinguteenistus esmakordselt 2020. aasta aprillis. arenevad SARS-CoV- 2 pandeemiad. 1 Ühendkuningriigis nimetati seda haigusseisundit laste põletikuliseks multisüsteemseks sündroomiks, mis on ajutiselt seotud SARS-CoV- 2 (PIMS-TS) ja Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH) oli esimene, kes avaldas haigusjuhu määratluse. 2 Haiguste tõrje ja ennetamise keskused ning WHO avaldasid hiljem selle seisundi kohta oma määratlused, nimetades selle laste multisüsteemse põletikulise sündroomi (MISC). 3 4 2020. aasta juunis teatasime ägedate haigusjuhtude esinemissagedusestneerukahjustus(AKI) hospitaliseeritud CYP SARS-CoV- 2 infektsiooniga Great Ormond Streeti haiglas (London, Ühendkuningriik). 5 Me täheldasime, et AKI-d esines sagedamini CYP-s koos SARS-CoV- 2-ga, mis vastas PIMS-TS-i diagnostilistele kriteeriumidele, kusjuures 73 protsenti AKI juhtudest esines selles kohordis. Need leiud.
Märksõnad:neerukahjustus; neerufunktsioon; neerufunktsiooni häired; neerud; neeru-
MEETODID Uuringu ülesehitus ja osalejad Viisime Great Ormond Streeti haiglas läbi ühe keskusega vaatlusuuringu elektroonilise patsiendiregistri analüüsi abil. Kõik patsiendid olid<18 years="" at="" time="" of="" hospitalisation="" and="" met="" the="" rcpch="" case="" definition="" for="" pims-="" ts="" including="" persistent="" fever="" with="" evidence="" of="" systemic="" inflammation="" and="" organ="" dysfunction.="" 2="" patients="" were="" admitted="" between="" 4="" april="" 2020="" and="" 7="" march="" 2021,="" and="" were="" retrieved="" from="" a="" primary="" site="" to="" our="" centre="" which="" acts="" as="" a="" regional="" tertiary/quaternary="" referral="">
AKI määratlusKuna patsiendid esinesid ägedalt, ei olnud varasemad seerumi kreatiniini (sCr) väärtused algtaseme määramiseks kättesaadavadneerufunktsioon. AKI määratleti patsiendi vastuvõtu ajal saadud sCr tippväärtuste põhjal, võrreldes Briti Pediaatrilise Nefroloogia Assotsiatsiooni avaldatud vanusespetsiifilise võrdlusvahemiku ülemise piiri (ULRI) väärtustega. 10 Vähendatudneerufunktsioon was assumed to be reversible as part of the criteria for defining AKI. AKI stage 1 was defined as sCr >1.5–2×ULRI, stage 2 as >2–3×ULRI and stage 3 as >3 × ULRI. Hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) põhines muudetud Schwartzi võrrandil 11: eGFR kreat =36,5×(kõrgus (cm)/sCr (μmol/L)). 11
ProtseduuridKõikidele patsientidele tehti alates 2020. aasta juunist SARS-CoV- 2 pöördtranskriptsiooni PCR-i abil ninaneelu tampooniproovidest ja seroloogiline test, kasutades SARS-CoV- 2 nukleokapsiidi valgu või spike-valgu IgG antikehi (Epitope Diagnostics; San Diego). , California, USA). Vasaku vatsakese düsfunktsiooni määratlemiseks kasutati ehhokardiograafias vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni (LVEF): mitte ükski Suurem või võrdne 50 protsenti, kerge 40 protsenti –49 protsenti, mõõdukas 30 protsenti –39 protsenti ja raske<>Neerudultraheli leidude kohta teatati, et neid ei tehtud, need olid normaalsed või ebanormaalsed. Ebanormaalsed leiud hõlmasid kortikomedullaarse diferentseerumise kaotust ja/või ehhogeensuse suurenemist, mis võib viidata AKI-le. Olulised kaasuvad haigused olid need, mille puhul võib olla vajalik haiglapõhine ravi. Rasvumist ei kaasatud kaasuvate haiguste hulka, kuna sellega seotud andmed koguti kehamassiindeksi (BMI) arvutamise teel. Pärast haiglast väljakirjutamist jälgiti patsiente 6–8 nädala ja 6 kuu järel spetsiaalses multiprofessionaalses PIMS-TS kliinikus. Enne 2020. aasta septembrit toimunud esitlused liigitatakse esimestekslaine” ja edaspidi „teine laine”. Alfa variandi kiire ülekandumise tõttu alates 2020. aasta oktoobrist Ühendkuningriigis eeldati, et enamik teise laine PIMS-TS juhtumeid on sellega seotud. Genotüübi sekveneerimist takistasid PCR minimaalse tsükli läve tuvastamise piirangud, kuna enamik patsiente esines mõni nädal pärast SARS-CoV- 2 kokkupuudet.
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEEREDIALÜÜSI
Statistiline analüüsPeamine tulemusnäitaja oli AKI esinemine haiglaravi ajal. AKI-ga seoste tuvastamiseks hinnati algtaseme biokeemilisi, kliinilisi ja demograafilisi tunnuseid. Ühemuutuja logistilise regressiooni modelleerimine hindas tõenäosust, et mis tahes muutuja on seotud AKI etappidega 1–3. Mitme muutujaga modelleerimine, kasutades ainult kolme parameetrit, et vältida ülepaigutamist, hindas sõltumatut seost raske AKI-ga (etapid 2–3). OR-id esitatakse 95-protsendilise CI vahemikuga. χ² test võrdles kategoorilisi muutujaid ja Studenti t-test pidevaid muutujaid. Kategooriliste muutujate puhul esitatakse tulemused numbrite ja protsentidena ( protsenti ) ning pidevate muutujate puhul mediaanide ja IQR-idena. Analüüsid viidi läbi kasutades Microsoft Excel V.2019 (Microsoft, Redmond, Washington, USA) ja R programmeerimiskeelt (R Core Team).
TULEMUSED AlgnäitajadAndmed olid kättesaadavad 110 PIMS-TS-ga patsiendi kohta. Algnäitajad on kokku võetud tabelis 1. Keskmine vanus esitlemisel oli 10,2 aastat (IQR 7,6–12,6), 63 (57 protsenti) olid mehed, 98 (88 protsenti) olid mittevalged ja KMI mediaan oli 88 (IQR). 47–97). SARS-CoV- 2 seropositiivsus esines 105-l (95 protsenti) ja PCR-positiivsus 33-l (30 protsenti). Palavik tekkis kõigil. Kõhulahtisus ja oksendamine esines vastavalt 65 (59 protsenti) ja 66 (60 protsenti). Kaasnevaid haigusi esines 6-l (5 protsenti). Keskmine haiglas viibimise kestus oli 8 päeva (IQR 6–11), millest 98 (89 protsenti) hospitaliseeriti otse pediaatrilise intensiivravi osakonda (PICU), mille keskmine kestus oli 3 päeva (IQR 2–5). Inotroopset tuge vajas 84 (76 protsenti) keskmiselt 1,7 päeva (IQR 1–2). Kakskümmend kaks (20 protsenti) said mehaanilist ventilatsiooni keskmiselt 2 päeva (IQR 1–3). Müokardi düsfunktsioon esines 47-l (43 protsenti). Neljal (4 protsenti) oli alusneerudkõrvalekalded ultraheliuuringus, mis on kooskõlas kaasasündinud kõrvalekalleteganeerudja pigem kuseteede kui AKI.
AKI diagnoosimine ja staadiumOf 110 patients, AKI was diagnosed in 33 (30%): stage 1 in 13 (12%), stage 2 in 8 (7%) and stage 3 in 12 (11%). A further 35 (45%) had peak sCr >ULRI, kuid mitte üle AKI diagnostilise läve. Teadaolevalt ei olnud CYP-i aluseksneeruhaigusenne sisseastumist. Ükski pole vajalik pidevneeru-asendusravi. AKI rühmast ei täheldatud kahel patsiendil sCr normaliseerumist
Mitte-AKI ja AKI rühmade võrdlusAKI esinemisega risttabelina esitatud lähtenäitajad on kokku võetud tabelis 2. AKI esinemissagedus oli kõrgem mittevalgete esindajatel (p=0,004) ja hingamisraskustega inimestel (p=0). (p Inotroopse toe keskmine kestus oli AKI kohordis pikem (p=0,04). AKI rühmas esines kõrgem triglütseriidide (p=0.04), ferritiini (p=0.03), C-reaktiivse valgu (CRP) (<0.001), d-="" dimers="" (p="0.04)" and="" n-="" terminal="" pro="" b-="" type="" natriuretic="" peptide="" (nt-="" probnp)="" (p="0.03)." additional="" data="" are="" summarised="" in="" online="" supplemental="" appendix="">
Ühe- ja mitme muutujaga modelleerimine AKI jaoksÜhemõõtmelises analüüsis (tabel 3) olid AKI-ga patsiendid eelsoodumus kõrgemate triglütseriidide (OR, 1,27 (95 protsenti CI, 1,05 kuni 1,6) 1 mmol/l suurenemise kohta), CRP (OR, 1,06 (95 protsenti CI, 1,02 kuni 1,12) 10 mg/l suurenemise kohta), D-dimeerid (OR, 1,07 (95 protsenti CI, 1,03 kuni 1,14) 1000 ng/ml suurenemise kohta) ja NT-proBNP (OR, 1,03 (95 protsenti CI, 1,004 kuni) 1,07) 1000 pg/ml suurenemise kohta). Nad vajasid tõenäolisemalt mehaanilist ventilatsiooni (OR, 3,8 (95 protsenti CI, 1,46 kuni 10,4)) ja inotroopset tuge (OR, 15,4 (95 protsenti CI, 3,02 kuni 281)). Mitme muutujaga mudel (tabel 4), mis kasutas sümptomina valget päritolu, triglütseriide (1 mmol/l suurenemise kohta) ja kõhulahtisust, näitas, et ainult triglütseriidid on sõltumatult seotud raske AKI-ga (staadiumid 2–3) (korrigeeritud OR, 1,26 (95 protsenti CI, 1,04 kuni 1,6)).
AKI ettekannete võrdlus ajapunkti järgi Nelikümmend kolm(39 protsenti) patsienti enne 2020. aasta septembrit, septembris mitte ühtegi ja edaspidi 67 (61 protsenti) patsienti (joonis 2). AKI esinemissagedus ei erinenud enne ja pärast 2020. aasta septembrit esinenud kohortide vahel (33 protsenti vs 28,4 protsenti, p=0,85).
Järelkontrolli andmedAndmete analüüsimise ajal oli 50 patsienti (46 protsenti) saanud järelkontrolli 6–8 nädala pärast ja 39 (36 protsenti) 6 kuu möödudes. Penneri ja kolleegide poolt hiljuti avaldatud PIMS-TS järeluuringusse kaasati 46, kuid ei keskendunudneeru- parameters or subanalysis of AKI cases. 12 Of those reviewed at 6–8 weeks (n=50), 15 were from the AKI group (45%). None had macro- albuminuria (urine albumin/creatinine ratio (ACR) >30 mg/ mmol) or haematuria on urinalysis. Median urine ACR was 1.1 mg/mmol (IQR 0.7–1.8), retinol-binding protein (RBP)/creatinine ratios was 5.8 µg/mmol (IQR 4.6–7.9) and N- acetyl-β-D- glucosaminidase (NAG)/creatinine ratio was 11 U/mmol (IQR 7.8–14.5). None had sCr values >ULRI. Neist, keda vaadati 6 kuu pärast (n=39), 12 olid AKI rühmast (36 protsenti). Ühelgi neist ei olnud makroalbuminuuriat ega hematuuriat. Keskmine uriini ACR oli 4,6 mg/mmol (IQR 2,6–4,5). RBP/kreatiniini ja NAG/kreatiniini suhet selles etapis ümber ei hinnatud. Kõik sCr väärtused jäid alles
ARUTELUMeie kogemus PIMS-TS-iga näitab sedaneerufunktsiooni häired is common. In total, 62% had a peak sCr >ULRI ja 30 protsenti arendasid AKI. AKI esinemissagedus meie kohordis oli suurem kui rahvusvahelises uuringus, milles hinnati igat tüüpi PICU vastuvõttu. 13 Ainult 98 (89 protsenti) meie patsientidest said PICU-tasemel ravi, nii et
AKI võrdlev esinemissagedus oli suurem. sCr väärtused saavutasid haripunkti vastuvõtu ajal ja paranesid kiiresti haiglas viibimise ajal. Üldine haigestumus oli AKI-ga patsientidel halvem, mis kajastub suuremas vajaduses PICU-sse siseneda ja pikemas PICU-s viibimises. Invasiivne hingamistoetus AKI rühmas oli sagedasem, mis viitab ulatuslikumale multisüsteemsele põletikule koos kõrgema ägeda faasi reagentide tipptasemega. Suurem nõue inotroopide järele sobibneerufunktsiooni häiredmida süvendab vedelikule tulekindel šokk eel-neeru-'löök'. Mustanahalised moodustasid AKI rühmast suurema osa (58 protsenti) võrreldes mitte-AKI rühmaga (26 protsenti). Ühemõõtmeline analüüs ei toetanud aga seost mustanahalise rahvuse ja AKI vahel. Olulised kaalutlused on see, et AKI määratlus selles uuringus sõltub ULRI väärtustest, mitte võrdlusest algtaseme sCr-ga, ja et mustanahalistel on teadaolevalt kõrgem algtaseme sCr võrreldes teiste rahvuste eakaaslastega. 14 Seetõttu on oht, et AKI rühma kaasatakse rohkem mustanahalisi subjekte.
AKI ja etniliste erinevuste vahel on teadaolevad seosed, kuigi on ebaselge, mil määral geneetilised, kliinilised ja sotsiaalmajanduslikud tegurid seda seost mõjutavad. 15 PIMS-TS-i patofüsioloogiat seostatakse immuunsüsteemi düsregulatsiooniga, mis esineb valdavalt pärast ägeda infektsiooni taandumist, mida tõendab seropositiivsus 95 protsendil meie kohordist ja PCR positiivsus vaid 30 protsendil. Miks mõned CYP on eelsoodumused sellisele ebanormaalsele infektsioonijärgsele immuunvastusele, jääb ebaselgeks. Häire immunofenotüüp erineb teiste sarnaste seisundite, näiteks Kawasaki tõve immunofenotüübist, mis väljendub tsütokiinide vabanemise erinevustes, mis võivad olla sekundaarsed antigeeni esitlemise halvenemise tõttu. 16 17 Sarnaselt ägedate SARS-CoV- 2 infektsioonide patogeneesneerudPIMS-TS-i düsfunktsioon on tõenäoliselt multifaktoriaalne koos vedelikule refraktaarse hüpovoleemilise šoki, kardiogeense šoki ja hüperinflammatoorse reaktsiooni koosmõjuga, mille käigus vabanevad tegurid, mis kutsuvad esile veresoonte endoteeli kahjustusi ja mikrovaskulaarset tromboosi. 18 Ükski meie AKI kohordist ei pidanud õigustatuks
a neerudbiopsia, välistades sellega histopatoloogilise arusaamaneerudkaasamine ja hinnang selle kohta, kasneeru-tekib immuunkompleksi ladestumine. Varajased tõendid nefriidi kohta SARS-CoV{2}} infektsioonide korral võivad olla kasulikud tüsistuste ennustajad, nagu kapillaaride lekke sündroom ja vajadus hingamisabi järele. 19 Seoses glomerulaarfunktsiooniga olid uriini ACR väärtused meie AKI kohordis kõrgemad. Uriini tubulaarsed valgud RBP ja NAG võivad toimida proksimaalse tubulaarse vigastuse markeritena, 20 21, kuid me ei täheldanud rühmade vahel tubulaarse proteinuuria erinevusi, kuigi seda takistas hindamise puudumine 97 patsiendil (88 protsenti).
Teatud laboratoorsed parameetrid olid AKI-ga patsientidel tõenäolisemalt kõrgenenud, kuigi on raske vahet teha, kas need on prognoosijad.neeruddüsfunktsioon või kas need on suurenenud GFR vähenemise tagajärjena. D-dimeerid on näiteks fibrinolüüsi teel vabanevad valgud, mis peegeldavad hüperkoaguleeruvat olekut.Neeruddüsfunktsioon soodustab hüperkoagulatsiooni ja D-dimeeri eliminatsioon toimub osaliseltneerud. 22 Sellisena on D-dimeerid AKI mittespetsiifilised markerid ja lisaks võivad tasemeid mõjutada segavad tegurid, nagu infektsioon ja maksafunktsiooni häired. On ootamatu, et NT-proBNP peaks AKI-s olema märkimisväärselt tõusnud, samas kui AKI ja mitte-AKI rühmade müokardi düsfunktsiooni esinemisel ei esinenud ehhokardiograafilisi lahknevusi. Kuid LVEF üksi on LV funktsiooni toores marker ja täiendavad ehhokardiograafilised mõõtmised, sealhulgas diastoolse funktsiooni markerid, võisid anda LV düsfunktsiooni tundlikuma hinnangu. 23 Meie mitme muutujaga mudel näitas sõltumatut seost triglütseriidide piigi ja raske AKI väljakujunemise tõenäosuse vahel. Selle mudeli jaoks valiti triglütseriidid, kuna AKI ei ole teadaolevalt hüpertriglütserideemia põhjus. On näidatud, et raske hüpertriglütserideemia ägenebneeru- dysfunction, but only in the context of acute pancreatitis. 24 However, pancreatitis is not a distinguishing feature of PIMS- TS, and serum lipase or amylase was not routinely checked due to lack of clinical indication. Hypertriglyceridaemia is also seen in glomerular dysfunction associated with nephrotic syndrome. 25 Although the AKI group had higher urine ACR values, no patients had nephrotic-range proteinuria (>200 mg/mmol), mis viitab ulatuslikule glomerulaarsele kaasatusele. Kahjuks ei hinnatud triglütseriidide taset järelkontrolli käigus uuesti, et teha kindlaks, kas normaliseerumine toimus. Kui hüpertriglütserideemia taandub, oletatakse, et triglütseriidid võivad toimida PIMS-TS-i ägeda faasi reagendina, mistõttu need on olemuslikult seotud AKI tekke eelsoodumusega. Kui triglütseriidide tase ei normaliseeru, võib hüpertriglütserideemia olla PIMS-TS-i AKI või PIMS-TS-i enda riskitegur. Teistest mitme muutujaga mudeli parameetritest valiti mittevalgete päritolu, kuna AKI rühmas oli suurem osa mittevalgetest isikutest. Kõhulahtisus kui esinev sümptom lisati, kuna see on potentsiaalne prerenaalse AKI põhjus, kuid seda ei põhjusta vähenenud GFR ise.
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust
Enamik CYP taastub PIMS-TS-st, kuigi on teatatud surmajuhtumitest. 26 Esimene järeluuring PIMS-TS-ga patsientidega 6 kuu pärast näitab, et südame- ja hematoloogilised tulemused on soodsad, kuid neuroloogilised funktsionaalsed häired on tavalised. 12 Meieneeru- follow-up data are reassuring so far, with sustained normalisation of sCr and no evidence of persistent nephritis. Three patients had elevated systolic BP (>90. sajandik), kuid need olid kliinikus tehtud automatiseeritud mõõtmised, mida võisid mõjutada tegurid, sealhulgas valge kitli efekt. 31. detsembriks 2020 asendas alfavariant Ühendkuningriigis metsiktüüpi viiruse ja põhjustas kolmveerandi kõigist uutest SARS-CoV- 2 juhtudest. 27 See variant on sellest ajast alates ülemaailmselt levinud tänu oma suurenenud levitavusele. 28 Meie andmed viitavad sellele, et Ühendkuningriigis kogetud teine laine, mis arvatavasti levis alfavariandiga, ei olnud seotud suurenenudneeru-patogeensus PIMS-TS juhtudel võrreldes esimese lainega. Meie uuringut piirab selle ühe keskuse retrospektiivne disain, meie keskusesse üle viidud patsientide suurem teravus selle tertsiaarse/kvaternaarse olemuse tõttu, väike arv jälgimisel ja sCr algväärtuste puudumine AKI määratlemiseks. Piiratult hinnati mitmeid parameetreid, sealhulgas interleukiini- 6, RBP ja NAG, ning triglütseriidide tasemeid ei jälgitud.
JÄRELDUSEDVaatamata AKI suurele esinemissagedusele PIMS-TS-is,neeru-taastumine toimub kiiresti vedeliku taaselustamise ja olemasolevate ravimeetodite kontekstis. Nii lühi- kui ka pikemaajalised tulemused AKI-ga patsientidel on soodsad, ilma krooniliseks muutumisetaneeruhaigus.Hüpertriglütserideemia olulisus nõuab täiendavat hindamist koos järelkontrolliga, et tagada taseme normaliseerimine.
