Ägeda neerukahjustuse ravi

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Abstraktne

2012. aastalNeeruhaigus: Improving Global Outcomes (KDIGO) avaldas juhendi nende klassifitseerimise ja haldamise kohtaäge neerukahjustus.Suunis tuletati 2011. aasta veebruarini kättesaadavatest tõenditest. Sellest ajast alates on ilmnenud uusi tõendeid, millel on oluline mõju ägeda diagnoosimise ja ravi kliinilisele praktikale.neeruhaigused. 2019. aasta aprillis korraldas KDIGO vastuolude konverentsi pealkirjagaÄge neerukahjustusjärgmiste eesmärkidega: määrata kindlaks ravi parimad tavad ja ebakindlad valdkonnadÄge neerukahjustusy; vaadake üle põhiline asjakohane kirjandus, mis on avaldatud alates 2012. aasta KDIGO ägedate neeruhaiguste juhendist; tegeleda käimasolevate vastuoluliste küsimustega; tuvastada uued teemad või probleemid, mida KDIGO järgmise iteratsiooni jaoks uuesti läbi vaadataägedad neeruhaigusedsuunis ja ülevaade uuringutest, mis on vajalikud ägeda seisundi parandamiseksneeruhaigusedjuhtimine. Siin tutvustame selle konverentsi tulemusi ja kirjeldame peamisi valdkondi, mida tulevased juhised võivad käsitleda.

Märksõnad: äge neeruhaigus; äge neerukahjustus; vedeliku juhtimine; nefrotoksilisus; neeruasendusravi; riski kihistumine

NOMENKLATUUR JA DIAGNOSTIKAKRITEERIUMID

Ägeda neerukahjustusega (ägeda neerukahjustusega) seotud määratlused

Äge neerukahjustusja kroonilist neeruhaigust tunnustatakse üha enam seotud üksustena, mis esindavad haiguste järjepidevust. National Kidney Foundation neeruhaiguste tulemuste kvaliteedialgatuse (NKF-KDOQI) 2002. aasta juhistes ja 2012. aasta KDIGO ägedate neeruhaiguste juhistes määratleti krooniline neeruhaigus mõõdetud või hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiirusena (GFR).<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 päeva.1 2012. aasta KDIGO suunis defineeris ägeda neerukahjustuse kui neerufunktsiooni järsu languse, mis toimub 7 päeva või vähema aja jooksul (tabel 1).1 Kontiinumi lõpuleviimiseks pakkus 2012. aasta suunis välja termini ägedad neeruhaigused ja -häired (äge neeruhaigus). haigus), et määratleda neerufunktsiooni kahjustuse tingimused, mis ei vasta kummagi kriteeriumileÄge neerukahjustusvõi krooniline neeruhaigus, kuid millel on ebasoodsad tagajärjed ja mis vajavad kliinilist hooldust. Siiski on hädasti vaja konsensust täpsete kriteeriumide ja raskusastme näitajate osas.

Kuna diagnoosÄge neerukahjustuspeaks olema seotud juhtimisotsustega ja kuna haiguste määratluste muutmisel võib olla suur mõju haiguste epidemioloogiale, tuleks 2012. aasta KDIGO määratlus läbi vaadata.äge neerukahjustuspeaks olema tugev enne muudatuste esitamist. Veelgi enam, kontekstis anäge neerukahjustusjuhendi läbivaatamisel tuleks lisaks ägedate neeruhaiguste staadiumidele rangelt määratleda mitmed klassifitseerimissüsteemid. Need on seotud püsiva, mööduva, retsidiveeruva ja taastunud ägeda neerukahjustuse eristamisega; ägeda neerukahjustuse erinevad etioloogiad; ja kogukonna algus versus haigla algusäge neerukahjustus.Lisaks on tekkimas äge neerukahjustus või see tuleks lisada ägeda neerukahjustuse määratlusesse. Lõpuks peaks tulevases juhises kasutama täpset ja patsiendikeskset nomenklatuuri.

Ägeda neeruhaiguse kliinilist tähtsust tuleb täiendavalt hinnata. Retrospektiivsed kohordiandmed, mis põhinevad ainult seerumi kreatiniini väärtuste muutustel ja piiratud kliinilise kontekstiga, viitavad asjakohasusele ägeda neeruhaiguse korral: patsientide populatsioon, kes vastavad ägeda neeruhaiguse, kuid mitte kroonilise neeruhaiguse laboratoorsetele kriteeriumidele võiäge neerukahjustuson suhteliselt suur ning nendel isikutel on suurenenud risk haigestuda juhtumite ja progresseeruva kroonilise neeruhaiguse, neerupuudulikkuse (ametlikult nimetatakse "lõppstaadiumis neeruhaiguseks") ja surma risk,28 mis kinnitab vajadust kroonilisi neeruhaigusi paremini määratleda ja klassifitseerida. . Lisaks võiks ägeda neeruhaiguse muudetud määratlust ja klassifikatsiooni paremini ühtlustada nii ägeda neerukahjustuse kui ka kroonilise neeruhaiguse määratluste ja klassifikatsioonidega ning siduda kliinilise raviga. Nagu täiskasvanutelgi, peaks ägeda neerukahjustuse/ägeda neeruhaiguse/kroonilise neeruhaiguse spekter lastel olema ühtne ning määratlused peaksid olema samad nii lastele kui täiskasvanutele. Erilist tähelepanu tuleb pöörata lastele ja väikese lihasmassiga täiskasvanutele seerumi kreatiniinisisalduse vähenemisele, mis võib mõjutadaÄge neerukahjustusdiagnoos.

Neerude taastumise hindamine on endiselt vastuoluline ja selle määratlus on oluline, arvestades mõju patsientidele ja arstidele. Taastumise hindamisega seotud probleemid hõlmavad muu hulgas lihasmassi vähenemisest tingitud muutusi kreatiniini tekkes.

Ägeda neerukahjustuse diagnoosimise edusammud

Seerumi kreatiniinisisaldus ja uriinieritus on jätkuvalt põhimeetmedÄge neerukahjustusdiagnoosimiseks, kuigi nende piirangud on hästi teada. Tulevikus võivad neerukahjustuse biomarkerid, biopsia ja pildistamine olla kasulikud ägeda neerukahjustuse määramisel, põhjuse klassifitseerimisel, prognoosimisel ja ravimisel. Kuid praegu ei ole nende meetmete kohta piisavalt teavet, et õigustada nende lisamistäge neerukahjustusmääratlus. Arvestades, et uudsete biomarkerite ülemaailmne kättesaadavus on piiratud, on nende määratlustesse lisamine keeruline.

Reaalajas või kineetilise GFR-i mõõtmised on praegu uurimisvahendid ja nende kliinilise kohaldatavuse kohta on vaja rohkem tõendeid. Jätkata tuleb nii uriinierituse kui ka seerumi kreatiniinitaseme kasutamist29; ideaalis uusÄge neerukahjustusjuhis annaks täiendavat selgitust nende mõõtmiste rolli kohta. Võimaluse korral tuleks mõlemad välja selgitada. Kui aga seerumi kreatiniini mõõtmised ei ole kohe kättesaadavad, tuleks kasutada uriinierituse kriteeriume. Jääb ebaselgeks, kuidas kõige paremini määrata algtaseme neerufunktsiooni. See, mis moodustab seerumi kreatiniini algtaseme, on vastuoluline ja ebajärjekindlalt määratletud. Ideaalne oleks, kui varasemad seerumi kreatiniini või GFR-i mõõtmised oleksid elektrooniliste haiguslugude kaudu laialdaselt kättesaadavad, kuid see ei ole paljudes maailma paikades praegune praktika. Varasemad seerumi kreatiniinisisalduse või GFR-i mõõtmised võivad samuti selgitada riskiäge neerukahjustuspatsientidel, keda peetakse suureks riskiks kas kaasuva haiguse või sekkumise tõttu. On vaidlusi selle üle, kas seerumi kreatiniinitaseme äge langus näitabÄge neerukahjustusy, mis on juba toimunud, ja selles valdkonnas on vaja rohkem uuringuid. Näiteks tuleb seerumi kreatiniinitaseme väikest langust tõlgendada ettevaatusega, kuna see võib olla ägedate muutuste tagajärg. Kreatiniini taset tuleks mõõta jälgimise ajal, kui see on vajalik kliiniliseks juhtimiseks ja ravi üleminekuks (nt intensiivravisse ja sealt tagasi). ) ja muudatuste kindlaksmääramiseksäge neerukahjustusstaadium ja klassifikatsioon (äge neerukahjustus vs ägeneeruhaigus), sealhulgas selle alguskrooniline neeruhaigus(krooniline neeruhaigus) 90 päeva pärast.

See, kuidas uriinieritust tuleks hinnata, on samuti valdkond, mis vajab täiendavat uurimist, et vältida varieeruvust aruandlusesäge neerukahjustusesinemissagedus (st tegeliku või ideaalse kehakaalu kasutamine, range ajavahemik vs. ajakeskmised väärtused).30 Tulevased juhised peaksid käsitlema seda, kuidas keha koostise erinevused (ülekaal, vedeliku ülekoormus) mõjutavad uriinierituse tõlgendamist ja kas need erinevused piirmäärade osas tuleb arvestadaäge neerukahjustus. Samamoodi tuleks hindamisel arvesse võtta vedeliku olekutäge neerukahjustus. Vedeliku ülekoormus on seotud suurenenud suremuse ja ägeda neerukahjustusega ning see võib mõjutada haiguse diagnoosimistäge neerukahjustusselle mõju kaudu seerumi kreatiniini jaotusruumalale. Kuigi on olemas uurimismeetodeid vedeliku ülekoormuse määratlemiseks, ei kasutata neid kliinilises praktikas rutiinselt ja on ebaselge, kas vedeliku ülekoormuse kliinilise läve määratlemiseks on piisavalt tõendeid. Järgmisesäge neerukahjustusjuhis, vedeliku ülekoormus tuleks operatiivselt määratleda range kirjanduse ülevaate kaudu.

ÄGEDA NEEVIGASTUSE RISKI STRATIFITSEERIMINE JA HINDAMINE

Riski kihistumine

Kogukonnas ja haiglas on oluline patsientide riskide stratifitseerimine, kasutades algtaseme riskide ja ägeda kokkupuute kombinatsiooni.31 Tulevikus võib riskide stratifitseerimine hõlmata erinevaid kliinilisi kontekste: geograafilist piirkonda, algust kogukonnas või haiglas ja asukohta haiglates. . Kuigi 2012. aasta juhendis käsitleti riskimudeleid ja kliinilisi skoore, piirdusid need kardiotorakaalkirurgia, kontrastainega kokkupuute ja aminoglükosiidide manustamise mudelitega. Paljud muud kliinilised stsenaariumid ja kontekstid, nagu sepsis ja südamepuudulikkus, nõuavad riskihindamise juhiseid. Kliinilises praktikas võib riskimudeleid kohandada vastavalt asukohale ja kontekstile. Mitmekeskuselised uuringud on vajalikud mudelite väliseks valideerimiseks, samuti standardimiseks ja tulemustega korreleerimiseks.

Lisaks on alates 2012. aastast biomarkeridÄge neerukahjustusUSA Toidu- ja Ravimiamet (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) on heaks kiitnud riskide stratifitseerimise ja need on lisatud hiljutistesse südamekirurgia juhistesse.32

Põhjuse ja prognoosi kindlaksmääramine

Etioloogia kindlaksmääramineÄge neerukahjustuson juhtimise jaoks hädavajalik; see võib aga olla keeruline, eriti multifaktoriaalsete mehhanismide olemasolul. Riski progresseerumise jälgimise ja hindamisega seotud uuemad arendused hõlmavad e-hoiatussüsteeme, masinõppe algoritme ja tehisintellekti ägeda neerukahjustuse tuvastamiseks ja jälgimiseks,20,33–36 ning neerustenokardia indeksil põhinevaid mudeleid,37,38. furosemiidi stressitest (FST),39 või biomarkerid.40–43 Ägeda neerukahjustuse juhiste uuesti läbivaatamisel tuleb arvestada neerukahjustuse raskusastmega.äge neerukahjustus should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 tundi)äge neerukahjustustuleks ka arvestada.44

2012. aasta KDIGO juhises soovitatakse teha neeru biopsia, kui põhjusäge neerukahjustuson ebaselge. Biopsia potentsiaalne kasu ägeda neerukahjustuse korral on vastuoluline ja vaja on täiendavaid uuringuid.45 Alates 2012. aasta suunistest, mis soovitasid ultraheliuuringut neeru suuruse ja obstruktsiooni olemasolu hindamiseks, on muutunud kättesaadavaks uued pildistamismeetodid, nagu kontrastainega ultraheli, doppleri ultraheli ja vere hapnikusisalduse tasemest sõltuv funktsionaalne magnetresonantstomograafia. 46–48 Nende meetodite roll vereloome tulemuste muutmiselÄge neerukahjustuson veel kindlaks määramata.

2012. aasta KDIGO juhiste järgi soovitatud uriini setete analüüs diferentsiaaldiagnostikaks patsientidel, kellel onäge neerukahjustus, eriti kui on oodata glomerulaarhaigust. Koosolekul osalejad märkisid, et uriini setete analüüsi ei tehta paljudes keskustes rutiinselt, hoolimata selle potentsiaalsest rollist ägeda neerukahjustuse ravis.49,50 Lisaks on kahtluse alla seatud uriini biokeemilise analüüsi väärtus, eriti sepsise korral.51 FST võib olla kasulik patsientide tuvastamiseksäge neerukahjustuskellel on tõenäoliselt progresseeruv haigus ja nad vajavad dialüüsi.52 Samuti on tõendeid selle kohta, et FST on kasulik siirikufunktsiooni hilinemise ennustamiseks pärast surnud doonori neerusiirdamist.53 Seda testi ei lisatud 2012. aasta juhisesse, kuid seda tuleks nüüd kaaluda. Oluline on see, et reguleerimata diagnostilised testid, nagu FST või uriinisetete analüüs, nõuavad hoolikat standardimist ja kvaliteedikontrolli. Nende kasutuselevõtt kliinilises praktikas peaks hõlmama kohalikku hindamist õige toimivuse ja tõlgendamise osas.

Traditsiooniline lähenemine klassifitseerimiseleäge neerukahjustuskuna pre-renaalne, renaalne ja post-renaalne leidub endiselt paljudes meditsiiniõpikutes. Vaja on teistsugust raamistikku, kuna neid termineid peetakse ebaotstarbekaks, eriti terminit prerenaalne, mida sageli tõlgendatakse valesti kui "hüpovoleemilist" ja mis võib soodustada vedeliku valimatut manustamist. Klassifitseerimiseksäge neerukahjustus, võib olla kasulikum eristada seisundeid, mis vähendavad glomerulaarfunktsiooni, seisundeid, mis põhjustavad tuubulite ja/või glomerulite vigastusi, ja seisundeid, mis põhjustavad mõlemat. Ägeda neerukahjustuse kliiniliste uuringute ja kvaliteedi parandamise algatuste lõpp-punktid hõlmavad suremust, kroonilise haiguse tekkimist või progresseerumist.neeruhaigusja dialüüsisõltuvus. Täiendavad tulemusnäitajad on vajalikud nii kliinilise juhtimise kui ka uuringute jaoks ning need võivad hõlmata funktsiooni taastumist, kreatiniini kontsentratsiooni maksimaalseid muutusi,äge neerukahjustus/ ägeneeruhaigusmõju neerureservile ja patsiendi kogemusele. Lisaks on vaja paremini määratleda neerude taastumine ja selle funktsionaalsed (filtratsioon, torukujulised, endokriinsed) ja anatoomilised/struktuurilised mõõtmed.

Järeltegevus

Suurenenud risk suremuse, kardiovaskulaarsete sündmuste ja haiguse progresseerumise tekkeksneeruhaiguson hästi dokumenteeritud tulemusedäge neerukahjustus.28,54–56 Kõigil ägeda neerukahjustusega patsientidel ei ole aga halb tulemus ja halbade tulemuste ennustajad on tuvastatud.57 On välja pakutud järelmeetmete soovitused (joonis 1)31, mida võiks integreerida KDIGO juhiste läbivaatusse. . Kuigi on soovitatud, et patsiente kontrollitaks haiglast väljakirjutamisel või 1 kuu jooksul pärast sedaäge neerukahjustusdiagnoos,58 puudub üksmeel optimaalse strateegia ja järelkontrolli kestuse osas, et parandada lühi- ja pikaajalisi tulemusi.

VEDELIKIDE JUHTIMINE JA HEMODÜNAAMILINE TUGI

Vedeliku manustamise ajastus

Piisava hüdratsiooni ja mahu seisundi tagamine on ennetamisel ja ravimisel olulineäge neerukahjustus. Sõltuvalt kohalikust keskkonnast ja kliinilisest kontekstist võib manustada suukaudset või intravenoosset vedelikku. Intravenoossete vedelike manustamisel tuleb juhinduda hemodünaamika hindamisest konkreetsete näidustuste ja vastunäidustuste osas. Vedelikravi otsustamisel on kriitilise tähtsusega kliinilise konteksti ja ajaloo, sealhulgas solvamise ajastuse arvestamine. Tabelis 3 on loetletud kliinilised kontekstid, mille puhul vedeliku manustamise näidustused tuleks tasakaalustada võimalike kooseksisteerivate seisunditega, mis nõuavad ettevaatlikumat lähenemist. Kuna nii füsioloogiline reaktsioon vedelikele kui ka sellega seotud haigusseisundäge neerukahjustuson aja jooksul dünaamilised, peaks vedeliku manustamine põhinema üldise vedeliku ja hemodünaamilise seisundi korduval hindamisel ning vedeliku reaktsioonivõime dünaamilistel testidel.59,60. Jätkuvalt on mures hüpotensiooniga seotud vedeliku ülemäärase manustamise pärast ning mõne patsiendi puhul võib vasoaktiivsete ravimite varasem kasutamine olla asjakohane.61,62 Nende strateegiate mõju neerufunktsioonile ei ole selgelt määratletud ja on tõenäoliselt kontekstispetsiifiline.63 Käimasolevad suuremad mitmekeskuselised RCT-d, mis uurivad neerude lõpp-punkte, hindavad vedeliku manustamist ja vasoaktiivseid ravimeid ning nende tulemused mõjutavad tõenäoliseltÄge neerukahjustusravi soovitused.

Vedeliku manustamise meetodid

Märkimisväärsed uued tõendid mitmest suurest mitmekeskuselisest RCT-st protokollitud eesmärgipõhise vedelikuteraapia kasutamise kohta varajases septilises šokis on näidanud, et ellujäämisele ja neerude tulemustele ei ole kasu.64–66 Siiski on tõendeid, mis viitavad sellele, et eesmärgipärased protokollid on kasulikud perioperatiivsetel patsientidel.67,68 Seetõttu soovitused eesmärgipärase vedelikuteraapia kohta ennetamiseks või raviksäge neerukahjustusvõib muutuda kontekstipõhisemaks. Lisaks on kliinilise vedelikuteraapia eesmärgid arenenud, hõlmates dünaamilisemaid indekseid, sealhulgas passiivset jalgade tõstmise testi, pulsi/löögi mahu varieerumist ja ultrahelist tuletatud parameetreid. Siiski on vähe tõendeid selle kohta, et vedelikuteraapia spetsiifilised füsioloogilised eesmärgid parandavad neerude tulemusi.

IV vedelate preparaatide koostis

Kristalloidid – tõendid biokeemiliste kõrvalekallete ja ebasoodsate kliiniliste tagajärgede kohta, mis on seotud {{0}},9 protsendilise soolalahusega võrreldes füsioloogilisemate kristalloididega (nt Ringeri laktaadiga), on alates 2012. aastast jätkuvalt kogunenud.11,12 Tulemused kahest suurest käimasolevast Oodatud on mitmekeskuselised RCT-d (NCT02875873, NCT02721654). Need tõendid nõuavad hoolikat hindamist, et anda kogukonnale uus konsensus 0,9-protsendilise soolalahusega seotud riskide ulatuse osas ägeda haiguse ja kirurgia korral, sealhulgas kaalutlused piiratud ressurssidega seadete kohta, kus alternatiivid võivad olla piiratud. perioperatiivsed patsiendid on endiselt vastuolulised ja seda küsimust uuritakse käimasolevates uuringutes. Albumiin. RCT-des ei ole albumiini (sealhulgas hüperonkootiliste lahuste) kasutamine neerudele ega muudele tagajärgedele kahjulik.71,72 Puuduvad ka selged tõendid kasulikkuse kohta ja mis tahes kasulikkus võib piirduda konkreetsete patsientide populatsioonidega.73–75.

Vedeliku eemaldamine

Füsioloogilised ja epidemioloogilised tõendid näitavad, et mahu ülekoormus ja venoosne ülekoormus avaldavad kahjulikku mõjuneerufunktsioon and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10–15 protsenti vedeliku ülekoormust kehakaalust on seotud ebasoodsate tagajärgedega.79,80 Siiski ei ole täiskasvanutel vedeliku ülekoormuse määramise meetod ja kliiniliselt olulise vedeliku ülekoormuse künnis täpselt määratletud, samuti ei ole täpselt määratletud ajastuse roll. vedeliku eemaldamine neerufunktsiooni ja muude tulemuste kohta. Seetõttu on vaja välja töötada konsensus täiskasvanute vedeliku ülekoormuse hindamise meetodite ja lävede osas ning koostada soovitused selle juhtimiseks (tabel 2).

NEFROTOKSILISED AINED JA RAVIMID, MIS MÕJUTAVAD NEERU FUNKTSIOONI

Narkootikumide kasutamine, mis on seotudneerukahjustusvõi düsfunktsioon on tavaline nii haiglas kui ka kogukonnas krooniliste haigustega patsientidel, nagu hüpertensioon, kongestiivne südamepuudulikkus, suhkurtõbi, vähk jakrooniline neeruhaigus. Neid ravimeid nimetatakse sageli "nefrotoksilisteks", kuigi paljud neist põhjustavad neerufunktsiooni häireid ilma otsese glomerulaar- või tubulaarrakkude kahjustuseta. Lisaks on mõned ravimid, mis võivad põhjustada seerumi kreatiniinisisalduse tõusu, tegelikult reno-protektiivsed ja paremate tulemustega (st angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid või naatriumglükoosi kaastransporter-2 inhibiitorid81 diabeetilise nefropaatia korral). Ehkki ideaalne oleks pakkuda välja lihtne, kuid kõikehõlmav termin, mis hõlmaks erinevaid mehhanisme, mille kaudu ravimid neeruga liidetakse, ei suutnud koosolekul osalejad seda tuvastada. Seega jäetakse siin kirjandusega kooskõlas olevaks mõiste "nefrotoksilised ravimid". Uus klassifikatsioon peaks hõlmama ka ravimeid, mis ei kahjusta otseselt neerufunktsiooni, kuid mis elimineeruvad neerude kaudu ja mille puhul on muret lähteravimi või metaboliitide kuhjumisest tuleneva kahju pärast.äge neerukahjustusjakrooniline neeruhaigus. Samamoodi võib terapeutiline ebaõnnestumine põhjustada ravimiannuste ja intervallide suurendamata jätmist neerude taastumisel või kiirenenud eliminatsiooni kehavälise kliirensi kaudu.82

Viimase 10 aasta jooksul on tehtud olulisi edusamme tundlikkuse, ravi ja ennetusstrateegiate osas, et vältida või leevendada ravimite ja ravimite kombinatsiooniga seotud neerukahjustusi ja düsfunktsiooni laiemalt. Üldised nefrotoksiliste ravimite haldamise kaalutlused on järgmised:

• Patsiendid peaksid saama potentsiaalselt nefrotoksilisi ravimeid ainult vajaduse korral ja ainult nii kaua, kui vaja.

• Potentsiaalselt nefrotoksilisi aineid ei tohiks eluohtlike seisundite korral keelata, kuna on mures krooniliseneeruhaigus, sealhulgas iv kontrast.

• Neerufunktsiooni tuleb jälgida patsientidel, kes puutuvad kokku ravimitega, mis on seotud neerukahjustuse või düsfunktsiooniga, et piirata neerukahjustuse riski ja progresseerumist.krooniline neeruhaigus.

• Patsiendid ja arstid vajavad asjakohast ja tõhusat koolitust võimalike neerukahjustuste ja düsfunktsiooni kohta nefrotoksilistest ainetest.

Neerufunktsiooni mõjutavate ja/või nefrotoksiliste ravimite klassifitseerimine

On mitmeid mehhanisme, mille kaudu ravimid mõjutavad neerusid. Need on kokku võetud kahte suurde kategooriasse: süsteemsed või neeru-/glomerulaarsed hemodünaamilised toimed (st neerufunktsiooni häired); ja torukujulised või struktuursed kahjustused (st neerukahjustus). Neerufunktsiooni häired võivad tuleneda ravimitest, mis põhjustavad süsteemset hüpotensiooni (nt süsteemne arteriaalne vasodilatatsioon) ja/või muutunud intraglomerulaarset hemodünaamikat (nt aferentsete arterioolide ahenemine, eferentsete arterioolide laienemine). Selle tulemusena väheneb neerude perfusioonirõhk ja kui langus on püsiv või tõsine, võib see põhjustada isheemilist vigastust. Võrdluseks, ravimiga seotud neerukahjustust iseloomustab filtreeritud toksiinide põhjustatud glomerulaar- või tubulaarrakkude kahjustus, tubulaarne obstruktsioon, endoteeli düsfunktsioon või allergiline reaktsioon.83–85 Oluline on märkida, et antud ravim võib põhjustada nii talitlushäireid kui ka vigastusi. .

Kasulik raamistik ravimitest põhjustatud neerukahjustuse või düsfunktsiooni mehhanismide klassifitseerimiseks on kujutatud 2x2 tabelis, et klassifitseerida funktsionaalne, struktuurne ja kombineeritud funktsionaalne/struktuurne krooniline.neeruhaigus86 (joonis 2). Ravimid võivad neere mõjutada kõigi nende mehhanismide kaudu ja joonisel on kujutatud vastuvõtlikkust kroonilisele haigusele.neeruhaigus, samuti kiirendid düsfunktsiooni või vigastuse tekkeks ning talitlushäiretele ja vigastustele üleminekuks. Raamistiku oluline aspekt on riskide maandamise strateegiate kaalumine. Praegu on piisavalt tõendeid neerufunktsiooni mõjutavate või nefrotoksiliste ravimite kliiniliselt kasulikuks klassifitseerimiseks.87,88

Ravimitega seotud kroonilise neeruhaiguse ennetamine ja leevendamine

Narkootikumidega seotud neerukahjustuste või düsfunktsiooni ennetamiseks või leevendamiseks on välja töötatud mitmeid strateegiaid. Neist kõige olulisemad on ravimite haldamine,21,89,90, mille esmane eesmärk on tasakaalustada ravimite kasutamise ja annustamise muutuvaid riske ja eeliseid kroonilise neeruhaiguse/ägeda neeruhaiguse korral (tabel 4).82 Täpsemalt on oluline tasakaalustada ülemäärasetest annustest või ravimi/metaboliidi kuhjumisest põhjustatud toksilisuse riskiäge neerukahjustus/äge neeruhaigusvõrreldes ravi ebaõnnestumise riskiga, mis on põhjustatud kas liiga konservatiivsest ravimite vältimisest või alaannustamisest, või riskiga, et neerude taastumisega või neeruasendusravi (RRT) kasutamisega ei kohane kohaneda.

Hiljutine kirjandus on näidanud, et teatud ravimite kombinatsioonid ja üldine ravimikoormus on seotud kroonilise neeruhaigusega 91. Nende hulka kuuluvad reniin-angiotensiini süsteemi inhibiitorite, diureetikumide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite "kolmekordne segadus" ning suurenenudäge neerukahjustusrisk, kui patsiendid saavad iga päev 3 või enamat nefrotoksilist ravimit.92 Üks keskus on kasutanud kolme või enama nefrotoksilise ravimiga kokkupuutuvate laste tuvastamiseks elektroonilisi tervisekaarte ja see lähenemisviis on viinud haiguse esinemissageduse püsiva vähenemiseni.äge neerukahjustus.

Kontrastainetega seotud kroonilise neeruhaiguse ennetamine ja ravi

Ainus nefrotoksiline aine, mida 2012. aasta KDIGO kroonilise neeruhaiguse juhendis üksikasjalikult käsitleti, oli joodi sisaldav radiokontrastaine.1 2012. aasta juhis sisaldas mitmeid soovitusi kontrastainest põhjustatud kroonilise neeruhaiguse ennetamiseks, sealhulgas mahu suurendamiseks naatriumvesinikkarbonaadi lahuste ja suukaudse lämmastikuga. -atsetüültsüsteiin. Angiograafia (PRESERVE) ja POSEIDON uuringute järgsete tõsiste kõrvalnähtude ennetamise tulemused näitasid nende sekkumiste ebaefektiivsust (ja selle asemel leiti paranemist, kasutades POSEIDONis südame täitumissurvet käsitleva personaliseeritud lähenemisviisi).93,94 Lisaks näitavad hiljutised tõendid, et Intravenoosse kontrastainega seotud riskid on kaasaegsete ainete ja tavade kasutamisel palju väiksemad ning normaalse või kergelt vähenenud neerufunktsiooniga patsientidel on märkimisväärne neerukahjustus ebatavaline.95 Intravenoosse kontrasti andmisest ei tohiks loobuda, kuna muretsetakseäge neerukahjustuseluohtlikes tingimustes, kus kontrastuuringust saadud teabel võib olla oluline terapeutiline mõju.

NEERA ASENDUSRAPIA

RRT terminoloogia ja algatamine

Viimastel aastatel on tehtud ettepanek, et ingliskeelne termin "renal" tuleks asendada sõnaga "neer", sest viimane on enamikule inglise keelt kõnelejatele tuttavam. Lisaks ei pruugi terminist "asendamine" piisata ning sellised terminid nagu "tugi" või "osaline asendamine" võivad olla täpsemad. Nomenklatuuri muutuste tagajärjed ei ole tähtsusetud. Lisaks ei kehti neerude ja neerude eristamine kõigis keeltes. Sellest lähtuvalt on KDIGO kutsunud kokku eraldi nomenklatuuri konsensuse konverentsi, et soovitada nomenklatuuri, mis on kooskõlas suunistega.äge ja krooniline neeruhaigus.96 Eelkõige peaksid kogu suhtluse ja hoolduse keskmes olema patsiendid. Võimaluse korral tuleks kõiki ravi puudutavaid otsuseid jagada patsientide, nende perekondade ja/või lähedastega ning vajaduse korral kõigi elulõpuhoolduse multidistsiplinaarse meeskonna liikmetega. Kogu suhtlus patsientide ja neid toetavate perede/sõpradega peaks toimuma lihtsas tavakeeles korrapäraste ajavahemike järel, teadvustades, et patsiendid võivad saada traumasid. Terminile RRT eelistatakse "elu toetamist", "neerumasinat" või sarnaseid sõnu. Kui RRT muutub püsivaks ja patsient läheb kroonilisele dialüüsirajale, peaksid kõik asjaomased meditsiinitöötajad või õendustöötajad muutma oma keelt, et täpsustada RRT tüüpi (siirdamine, hemodialüüs või peritoneaaldialüüs). RRT planeerimine ja selle algatamise otsustamine.39,52,109,110 Otsustades, kas alustada või mitte, tuleb arvestada tüsistuste riski, globaalset prognoosi, paranemispotentsiaali ja patsiendi eelistusi (joonis 3). Kuigi mõnes maailma piirkonnas on RRT-le universaalse juurdepääsu pakkumisel väljakutseid ja piiranguid,111 soovitame kasutada sarnast lähenemist, et kaaluda, kelle jaoks ja millal alustada RRT-d kõigis piirkondades112–114. Lisaks tuleks sarnast lähenemist kasutada nii intensiivravi osakonnas kui ka mitteintensiivravi osakonnas.

RRT pakkumine

Kuigi RRT algatamise ajastus on vastuoluline, on RRT pakkumine ise üsna hästi välja kujunenud. Patsiendid, kellel on kroonilineneeruhaigusRRT-d vajavad kliiniline staatus areneb ja neid tuleks toetada sobiva ja kättesaadava meetodiga. Meetodi valik tuleks kohandada ka patsiendi kliinilisele seisundile. Nagu on soovitatud 2012. aasta KDIGO juhistes, on hemodünaamiliselt ebastabiilsete patsientide puhul füsioloogiliselt sobivam pidev RRT, mitte vahelduv hemodialüüs, kuid RCT-d ei ole pideva RRT-ga paremaid tulemusi näidanud.1 Nii pidev kui ka vahelduv RRT võivad põhjustada muutusi koljusisese rõhu , kuid risk on suurem vahelduva RRT korral. Meetodite valikut tuleks kaaluda olemasolevate ressursside ja töötajate asjatundlikkuse kontekstis.

RRT alustamiseks tuleb kasutada sobiva pikkuse ja mõõtega mansetita tunnelita dialüüsi kateetrit.krooniline neeruhaigus lkpatsiendid. Patsientidel, kellel on eeldatavasti pikaajalised RRT näidustused, võib kaaluda mansetiga kateetri kasutamist.115 Esmane valik on parempoolne kägiveen või reieluuveen, kuigi suurenenud kehamassiga patsientidel on reieluu koht halvem. Järgmine valik oleks vasak kägiveen, millele järgneks subklaviaveen. Antikoagulatsiooni tüüp tuleks valida kohalike ressursside ja personali teadmiste põhjal. 2012 soovitust kasutada piirkondlikku tsitraat-antikoagulatsiooni pideva RRT korral patsientidel, kellel ei ole vastunäidustusi, toetavad olemasolevad andmed.116–118 RRT-i manustamine peab saavutama elektrolüütide, happe-aluse, lahustunud aine eesmärgid. , ja vedeliku tasakaalu iga konkreetse patsiendi jaoks.119 Vahelduva või pikendatud RRT kasutamisel tuleb Kt/V manustada vähemalt 1,2 ravi kohta 3 korda nädalas.120 Peritoneaaldialüüsi puhul peaksid tulevased uuringud keskenduma annustamisele kroonilise neeruhaiguse korral. , kuigi praegu soovitame doosi 0,3 Kt/V seansi kohta. Pideva RRT kasutamisel tuleks väljastada heitvee maht 20–25 ml/kg tunnis. See nõuab mõnikord suuremat väljavooluhulga määramist.121 122 Vedeliku ülekoormusega patsiendi vedeliku eemaldamise kiirus on vastuoluline123 124 ja vaja on rohkem uuringuid. Väärtuslikud oleksid ka meetodid vedeliku juhtimise eesmärkide paremaks hindamiseks RRT ajal. Lõpuks tuleb RRT katkestada, kui neerufunktsioon on taastunud või kui RRT ei vasta ühise ravi eesmärkidele. Intensiivravi osakonna patsientidel tuleks kaaluda üleminekut pidevalt RRT-lt vahelduvale hemodialüüsile, kui vasopressori toetamine on lõpetatud, intrakraniaalne hüpertensioon on taandunud ja positiivset vedeliku tasakaalu saab kontrollida vahelduva hemodialüüsiga.

RRT mitme organi toetuse kontekstis

lahendamata: optimaalne lähenemine patsiendi valikule, tehnikatele ja ajastusele/näidustustele; vooluahela integreerimine; ECLS-i ja kaasnevate verepuhastusmeetodite jälgimine. Mitmed selleteemalised vaatlusuuringud nõuavad analüüsi ja tõlgendamist.125–131. Otsused, kuidas kombineerida RRT-d ECLS-seadmetega, sõltuvad kohalikest teadmistest, tehnoloogiast ja inimressurssidest. Selline kombineeritud ravi peaks põhinema multidistsiplinaarsel lähenemisel patsiendi ravile ja ühisele otsuseleäge neerukahjustus. Parima koolituse ja praktika strateegia määratlemiseks on vaja rohkem uuringuid.

Kuigi patsientide toetamiseks ECLS-i ajal saab kasutada erinevaid RRT meetodeid ja võrdlevad uuringud ei ole kättesaadavad, on hemodünaamilise seisundi tõttu pidev RRT selles olukorras sobivam. Kasulik oleks välja töötada register, mis keskenduks

ECLS-RRT-d saavatel patsientidel, et mõista praeguse praktikaga seotud epidemioloogiat, tehnoloogiat, näidustusi ja tüsistusi. Puuduvad selged tõendid selle kohta, et tavalised RRT näidud peaksid varieeruma olenevalt ECMO/ECCO2R ahela olemasolust või puudumisest. Sellegipoolest on patsiendid, kelle jaoks on vajalik ECMO või ECCO2R, vedeliku ülekoormuse suhtes väga tundlikud. Seetõttu võib ECMO/ECCO2R-ga ja ilma ECMO2R-ga patsientidel olla vedeliku ülekoormuse vältimiseks ja ohjamiseks vajalik varasem RRT. Patsientide register, mis ühendab ECMO/ECCO2R ja RRT, võib parandada arusaamist ECMO/ECCO2R-i ja vedelike juhtimisega patsientide (täiskasvanud ja lapsed) RRT alustamise praegusest praktikast. Modifitseeritud dialüüsilahustega respiratoorne dialüüs (ECCO2R ja ECMO) piirdub praegu in vitro ja eksperimentaalsete uuringutega132–134 ning sellele tehnilisele aspektile keskenduvad uuringud on vajalikud.

RRT-ahelate antikoagulatsioon, kui ECMO/ECCO2R juba töötab, ei ole standarditud. Hepariini manustamine võib sõltuda patsiendi teguritest (nt verejooksu oht), ahela ülesehitusest (nt ühendus patsiendi või ECMO-ga) ja institutsionaalsetest protokollidest. selles seadistuses, välja arvatud juhul, kui täheldatakse liiga sagedast hüübimist. Erinevate antikoagulatsioonistrateegiate võrdlemiseks selles olukorras on vaja uuringuid. ECMO/ECCO2R-le lisatud tsitraadiga antikoagulantravi ajal on võimalik.139 140 Selle teostatavust ja toimivust võrreldes teiste antikoagulatsioonivormidega ei ole veel testitud, mistõttu soovitatakse tsitraadiga antikoagulatsiooni võrdlevaid uuringuid.

RRT pikaajalised tulemused ja järelmeetmed

RRT-viisi valik ja mõju taastumisele. - RRT-viisi valikul ei näi olevat olulist mõju neerufunktsiooni taastumisele.141–143 RRT-meetodi valik peaks seetõttu põhinema jagatud otsusel.äge neerukahjustus, kohalikud teadmised, logistilised tegurid ja patsiendi omadused. Hinnangulist GFR-i koos suurte kõrvaltoimetega neerudega on kasutatud keskmise ja pikaajalise hindamise jaoks, kuid sellel on mitmeid piiranguid. On ebaselge, milline on parim viis neerude taastumise mõõtmiseks pärast RRT-d nii lühi- kui ka keskmises perspektiivis. Kuid proteinuuria on seotud halvemate pikaajaliste tulemustega ja seda on lihtne mõõta.

Neerufunktsiooni hindamine neerude taastumiseks

Neerufunktsiooni hindamine neerude taastumiseks.—Lisaks arendamisekskrooniline neeruhaigus, peaksid patsiendikesksed tulemused (elukvaliteet, funktsionaalne taastumine) koos patsiendi kogemusega pärast kroonilist neeruhaigust olema prioriteetsed ja neid tuleb hinnata. Kroonilise neeruhaiguse järgset proteinuuriat seostatakse tulevase neerufunktsiooni kadumisega ja seda peetakse väärtuslikuks riskide stratifitseerimise vahendiks post-äge neerukahjustusperioodi.144–14

Kroonilise neeruhaigusega patsientide optimaalne jälgimine pärast RRT-d

Ühine otsusäge neerukahjustusja suhtlemine hooldajate, patsiendi ja pereliikmete vahel on patsiendi paranemisel ülioluline. Patsiendid, kes paranevad kriitilisest ja kroonilisest haigusestneeruhaigussaadetakse sageli taastusravi/kvalifitseeritud õendusasutusse ja vajavad hoolikat jälgimist, et tagada piisav üldine taastumine algse tervise ja heaoluni. Sellised patsiendid peaksid saama multidistsiplinaarset taastumisele keskenduvat ravi. Ägeda neerukahjustusega patsiendid, kes vajavad jätkuvalt kiirabi pärast haiglast väljakirjutamist, saavad sageli hemodialüüsi ambulatoorsetes dialüüsiasutustes. Südame paispuudulikkusega patsientidel on väiksem tõenäosus paranedaneerufunktsioon.147 Suurem ultrafiltratsiooni määr ja rohkem intradialüütilisi hüpotensiivseid episoode on seotud suurema riskiga, et neerufunktsioon ei taastu.148,149 Neerude taastumise hindamiseks tuleb dialüüsi ajal hoolikalt jälgida hemodünaamilist seisundit, intravaskulaarset mahtu ja uriinieritust.

Akuutse RRT kvaliteedinäitajad

Kroonilise kriitilises seisundis patsientidele pakutava akuutse RRT kvaliteedi mõõtmise ja jälgimise tähtsusneeruhaigus, sealhulgas ägedate RRT-programmide optimaalne võrdlusanalüüs, pööratakse suurt tähelepanu.119 150 Ägeda RRT kvaliteeti tuleks jälgida, et tagada ravi tõhus ja ohutu osutamine.151 Vähemalt peaksid asutused ja programmid, mis pakuvad RRT-d, integreerima ja jälgima. ning esitama kvaliteedi- ja tulemusnäitajad kõigi ägedate RRT-ravi vormide kohta.31 Need tulemusnäitajad peaksid hõlmama mitmesuguseid mõõdikuid, mis hõlmavad patsiendi ellujäämist, patsiendikeskseid ägedaid RRT tulemusi, ohutust,krooniline neeruhaigusellujäämisega seotud tulemused ja patsiendi kogemus. Kvaliteedinäitajad peaksid sisaldama ühiseid eesmärke, mis on patsiendi- ja kliinilise kesksed.

JÄRELDUSED

Kuigi suur osa 2012. aasta KDIGO-stkrooniline neeruhaigusjuhis on endiselt tipptasemel, viimase kümnendi edusammud on parandanud meie arusaamist parimatest tavadest. Paljud neist edusammudest on laialdaselt aktsepteeritud (nt nefrotoksiliste ravimite juhtimine, jagatud otsusäge neerukahjustusRRT jaoks, kuid teised on vastuolulisemad (tabel 5). Kuigi mõned keskused ja konkreetsed programmid on võtnud omaks uued tehnoloogiad ja mõtteviisid, on teised võtnud konservatiivsema ehk "oota-vaata" lähenemisviisi. Isegi konverentsil osalejate seas puudus üksmeel erinevate vaatenurkade osas ning praktikas on jätkuvalt ilmne erinevus, isegi ekspertide seas. Võib-olla rohkem kui ükski uus katse või avastus annab see fakt piisava põhjenduse selle uuesti läbivaatamiseksäge neerukahjustussuunis lähitulevikus.

TUNNUSTUS

Seda konverentsi sponsoreeris KDIGO ja seda toetasid osaliselt piiramatud haridustoetused firmadelt Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset ja Potrero.

VIITED

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N jt. The epidemiology and features ofäge neerukahjustusKagu-Aasia intensiivravi osakonnas: perspektiivne mitmekeskuseline uuring. Nephrol Dial siirdamine. 2019. pii: gfz087. Sissepääs 14. juunil 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM jt.Ägeda neerukahjustuse epidemioloogiakriitiliselt haigetel lastel ja noortel täiskasvanutel. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [Avaldatud: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK jt. Vastsündinute ägeda neerukahjustuse (AWAKEN) esinemissagedus ja tulemused: mitmekeskuseline, rahvusvaheline, vaatluslik kohortuuring. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [Avaldatud: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A jt. Südamekirurgiaga seotud ennetaminekrooniline neeruhaigusrakendades KDIGO suuniseid kõrge riskiga patsientidel, mis on tuvastatud biomarkerite järgi: Pre-krooniline neeruhaigus randomiseeritud kontrollitud uuring. Intensiivravi Med. 2017;43:1551–1561. [Avaldatud: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M jt. Biomarkeriga juhitud sekkuminevältida ägedat neerukahjustustpärast suurt operatsiooni: tulevane randomiseeritud BigpAK-uuring. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [Avaldatud: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C jt. Alternatiivsete elustamisstrateegiate mõjudäge neerukahjustusseptilise šokiga patsientidel. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [Avaldatud: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ jt. Profülaktiline hüdratsioon neerufunktsiooni kaitsmiseks intravaskulaarse jodeeritud kontrastaine eest patsientidel, kellel on suur kontrastainest põhjustatud nefropaatia risk (AMAZING): prospektiivne, randomiseeritud, 3. faas, kontrollitud, avatud - etikett, mitte alaväärsuskatse. Lancet. 2017;389:1312–1322. [Avaldatud: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP jt. Tasakaalustatud kristalloidid versus soolalahus mittekriitiliselt haigetel täiskasvanutel. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [Avaldatud: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP jt. Tasakaalustatud kristalloidid versus soolalahus kriitiliselt haigetel täiskasvanutel. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [Avaldatud: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C jt. Neeruasendusravi varase või hilinenud alustamise mõju ägeda neerukahjustusega kriitilises seisundis patsientide suremusele: ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:2190–2199. [Avaldatud: 27209269]

11. Neeruhaigus: Globaalsete tulemuste parandamise (KDIGO) ägedate neerukahjustuste töörühm.KDIGO kliinilise praktika juhised ägeda neerukahjustuse korral.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R jt. Epidemiology ofäge neerukahjustuskriitilises seisundis patsientidel: rahvusvaheline kroonilineneeruhaigus-EPI uuring. Intensiivravi Med. 2015;41:1411–1423. [Avaldatud: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA jt. Rahvusvahelise Nefroloogiaühingu 0-algatus-25äge neerukahjustus(2025. aastaks pole ennetatavat surmajuhtumit null): nefroloogia inimõiguste juhtum. Lancet. 2015;385:2616–2643. [Avaldatud: 25777661]