Juhtum: patsient kannatas äkilise ägeda neerukahjustuse all ja süüdlane oli see ebanormaalne seedesüsteem!

Patsient, 41-aastane naine, suunati 31. mail 2022 nefroloogia osakonda, kuna "üle 1 kuu kestnud korduvad kogu keha tursed, mis ägenesid 10 päeva. Ta eitas diabeeti, hüpertensiooni, ja perekonnas esinenud nefropaatiat.

Neeruhaiguste raviks klõpsake cistanche tubulosa ekstrakti saamiseks

Füüsiline läbivaatus: kehatemperatuur 36,5 kraadi, pulss 87 lööki/min, hingamine 20 lööki/min, vererõhk 125/101 mmHg. Nii silmalaud kui ka alajäsemed olid mõõdukalt paistes ning ülejäänud füüsilises läbivaatuses ei ilmnenud mingeid ilmseid kõrvalekaldeid.

Uriini setetes oli uriini valk 3 pluss pluss pluss (30g/l), uriini peitveri pluss , punaste vereliblede koguarv (kunstlikud) 13500/ml ja mutantsed punased verelibled 70 protsenti . Maksafunktsioon: üldvalk 40,4g/L, albumiin 18,9g/L; neerufunktsioon: vere uurea lämmastik 36,30 mmol/L, kreatiniin 199,8 μmol/L, kusihape 692,4 μmol/L, hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) 25,00 ml/(min·1,73㎡); elektrolüüdid: kaalium 4,16 mmol/L, kaltsium 1,83 mmol/L, fosfor 1,69 mmol/L; kõhu värvi Doppleri ultraheliuuring näitas rasvmaksa, neeru hamartoomi, mitut neerukive ja vaagna efusiooni. Neeru CT näitas väikeseid vasakpoolseid neerukive. Vastuvõtu diagnoos: nefrootiline sündroom, äge neerukahjustus.

Patsiendile tehti B-ultraheli juhtimisel neerubiopsia 1. juunil 2022. Neeru biopsia koe valgusmikroskoobiga uurimine (joonis 1) näitas: 2 balloonadhesiooniga glomeruli (apikaalne), glomerulaarsete mesangiaalrakkude segmentaalset kerget hüperplaasiat ja mesangiaalne maatriks, basaalmembraan ei olnud paks, kapillaar Veresoonte valendik on hästi avatud; Neerutuubulite valendikus on näha punaseid vereliblesid ja väikest kogust valgukogumeid, multifokaalsed tuubulite harjade piirid on eraldunud, epiteelirakud on lamenenud ja polariseeritud valguses on näha värvilisi murdumiskristalle mitmes torukeses; neerude vaheosas on näha veidi lümfikude. Rakkude ja mononukleaarsete rakkude infiltratsioon; neerude veresoontes ei esine ilmseid kõrvalekaldeid; Kongo punane värvumine oli negatiivne. Patoloogiline diagnoos: 1) äge torukujuline vigastus, oksalaadikristallidega seotud neerukahjustus; 2) fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos (apikaalne tüüp).

Võtke kohe haiguslugu. Patsient teatas, et hakkas 2020. aasta alguses regulaarselt võtma orlistati 120 mg (1 kapsel) kaks korda päevas rohkem kui 1 aasta jooksul; juulist detsembrini 2021 võttis ta ebaregulaarselt üle tosina orlistati; Lisaks teatas ta, et talle meeldib argipäeviti juua köögiviljasuppi ja kanget taimeteed.

Antud juhul on patsiendil pikaajaline ajalugu Orlistati peatselt võtnud ja tal on kombeks juua argipäeviti köögiviljasuppi ja kanget taimeteed ning on levinud patogeensed tegurid, mis põhjustavad oblikhappe tõusu. Tema neeru-CT näitas mitut neerukivi; laboratoorsed analüüsid näitasid neerupuudulikkust, kusihappesisalduse tõusu ja vere kaltsiumisisalduse langust; neerubiopsia näitas valgusmikroskoobi all neerutuubulites oksalaadi kristalle. Kaaluge oksalaadikristallide põhjustatud ägedat neerukahjustust.

Oksalaatide metabolism ja oksalaadi nefropaatia

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40–45 mg/päevas) ning suurendab kivide moodustumise ja neeruhaiguste (nt nefrokaltsinoosi) riski.

Oksalaatnefropaatia on tõsine haigus, mis on põhjustatud kaltsiumoksalaadi kristallide ladestumisest neerukoesse, mis võib põhjustada tubulointerstitsiumi kahjustusi ja fibroosi, ägedat neerukahjustust ja/või kroonilist neeruhaigust. Oksalaatnefropaatia diagnostilised kriteeriumid on järgmised:

(1) Progresseeruv neerupuudulikkus

(2) Oksalaadi kristallide ladestumine, millega kaasneb neerutorukeste vigastus ja interstitsiaalne nefriit

(3) Välistada muud neeruhaiguse põhjused (välja arvatud vaskulaarne ja/või diabeetiline nefropaatia)

enterogeenne hüperurikeemia

1 Patoloogiline mehhanism

Hüperoksaluria võib jagada kahte kategooriasse: primaarne ja sekundaarne. Esimene on perekondlik geneetiline haigus ja teist iseloomustab liigne oksalaadi imendumine soolestikust ja suurenenud oksalaadi eritumine uriiniga. See on seotud toidu oksalaadiga. Suurenenud biosaadavust või soole oksalaadi läbilaskvust nimetatakse soolestiku hüperoksaluuriaks.

Kaltsiumioonid ühinevad soolestiku luumenis oksalaadiga, moodustades lahustumatu kaltsiumoksalaadi, mis eritub väljaheitega; toiduga saadava oksalaadi biosaadavus on teatud määral seotud sissevõetud kaltsiumisisaldusega.

Suurenenud vabade rasvhapete tarbimine toidu kaudu või haigused, mis põhjustavad rasvade malabsorptsiooni, võivad suurendada para-käärsoole rasva imendumist. Käärsooles konkureerib rasv oksalaadiga toiduga saadava kaltsiumi sidumisel, mille tulemusena suureneb vaba oksalaadi hulk, mis võib verre imenduda. Sapphappesoolad ja rasvhapped suurendavad ka soolestiku läbilaskvust, hõlbustades seeläbi oksalaatide imendumist.

B6-vitamiin on glüoksülaadi transaminaasi kofaktor. Rasvade malabsorptsioon võib põhjustada ka B6-vitamiini vaegust, mis mõjutab glüoksülaadi muutumist glütsiiniks maksas, ning liigne glüoksülaat muundatakse oksalaadiks, mille tulemuseks on endogeense oksalaadi sünteesi suurenemine.

Soolestiku mikrobiota mängib olulist rolli oksalaadi homöostaasi säilitamisel. Teatud tüved, sealhulgas Oxydobacterium, Bifidobacterium ja Lactobacillus, lagundavad oksalaati ja reguleerivad soolestiku oksalaadi sekretsiooni.

2 Üldised hüperoksaluuriat põhjustavad esmased haigused

Soole hüperoksaluria on sageli sekundaarne seedehäiretele, mis mõjutavad rasvade imendumist, nagu Crohni tõbi, tsüstiline fibroos, krooniline sapiteede haigus, pankrease kahjustused ja lühikese soole sündroom, ning selle põhjuseks võib olla lipaasi inhibiitorite kasutamine (nt selles näites patsient ). Rasvade malabsorptsiooniga seotud krooniline kõhulahtisus võib põhjustada uriinierituse vähenemist, tsitraadi eritumist uriiniga ja hüpomagneseemiat, suurendades veelgi kivide moodustumise riski.

Bariaatrilise kirurgia tõttu muutunud rasvade imendumine võib põhjustada soole hüperoksaluuria ja kivide moodustumise riski. Jejunal bypass operatsioon, Roux-en-Y mao šunteerimise operatsioon (RYGB) ja biliopankrease diversiooni operatsioon võivad kõik põhjustada soole hüperoksaluuriat, kaltsiumoksalaadist neerukive ja oksalaatnefropaatiat, mis võib viia neerude progresseeruva allakäiguni. Lõpuks progresseerub see lõpuni - staadiumis neeruhaigus.

3 kliinilist ilmingut

Sekundaarse hüperoksaluriaga patsientidel moodustuvad kaltsiumoksalaadi kristallid oksalaadi ja kaltsiumi kombinatsiooni tõttu uriinis. Kui kristallid on väikesed, võib tekkida hematuria ja proteinuuria. Kui kristallid kasvavad edasi ja koonduvad suuremateks kristallilisteks osakesteks, toimub fikseeritud kasv, kui need kleepuvad neeruvaagnale või seisavad seal, moodustades lõpuks kliiniliselt korduvad kaltsiumoksalaadi kivid.

Kristallide ladestumine neeru parenhüümi võib samuti põhjustada nefrokaltsinoosi. Tõhusa kontrolli puudumisel võivad patsientidel tekkida AKI ilmingud, nagu oliguuria ja anuuria, mis võivad viia kroonilise neeruhaiguseni, ning mõnel patsiendil võib haigus kohe alguse saada kroonilisest haigusest, mis viib neerufunktsiooni edasise halvenemiseni. Lisaks, kui vähesel arvul sekundaarse hüperoksaluuriaga patsientidel on neerufunktsiooni langus neerude vähenenud võime tõttu oksaalhapet eritada, ladestuvad kaltsiumoksalaadi kristallid südamesse, luudesse ja liigestesse, nahka ja muudesse kudedesse. ja kogu keha organeid ning tekitavad vastavaid sümptomeid.

4 Ravi põhimõtted

Tõhusalt kontrollige põhjust

Oluline on võtta sihikule hüperoksaluria etioloogia, sealhulgas:

(1) Dieedi sekkumine: vähendage oksalaati sisaldavate ja rasvarikaste toitude tarbimist; piisav kaltsiumi lisamine võib siduda oksalaati soolestikus, et vähendada selle imendumist. Lisaks tuleb kaalu langetavaid ravimeid, mis pärsivad rasvade imendumist, kasutada ettevaatlikult.

(2) Soolehaiguste ravi: kuna soolehaigused on tihedalt seotud EH esinemisega, ravige aktiivselt seedetrakti haigusi, nagu IBD. Hüperoksaluriaga komplitseeritud pankrease puudulikkusega patsientidel võib pankrease ensüümide pidevat kasutamist kasutada steatorröa ja kusihappe eritumise leevendamiseks. IBD-ga patsientidel on vajalik soolepõletiku aktiivne ravi ja sooleoksalaadi imendumise vähendamine. Lisaks on kõhulahtisuse ja dehüdratsiooni vältimisel positiivne mõju kuseteede kivide tekke vähendamisele põletikulise soolehaigusega patsientidel.

(3) Täiendage oksalaadibaktereid: lagundavad oksalaati soolestikus, et vähendada oksalaadi eritumist uriiniga

Konservatiivne ravi

(1) Kolestüramiin: see võib kombineerida sapphapetega, et vähendada soolestiku läbilaskvust oksalaadile.

(2) Oksalaadi sideaine: orgaaniline mere hüdrokolloid (OMH) on mitteimenduv soolestiku oksalaatsideaine, mis võib täielikult kombineerida oksalaadiga ja oluliselt vähendada oksalaadi eritumist uriiniga. See võib taastada patsiendi soolestiku funktsiooni ja parandada prognoosi.

(3) Piisav hüdratsioon: igapäevane vedeliku tarbimine 2-3 L/㎡ suurendab uriinieritust, mis võib vältida kaltsiumoksalaadi kristallide küllastunud sadenemist, vältida kivide moodustumist ja aeglustada neerufunktsiooni halvenemist.

(4) Uriini leelistamine: sidrunhappepreparaadid võivad suurendada uriini sidrunhappe taset, leelistada uriini, suurendada kaltsiumoksalaadi lahustumise küllastumist, vältida kivide suurenemist ja neeru medulla kaltsiumoksalaadi ladestumist ning pärssida kaltsiumoksalaadi kivide moodustumist. Kaaliumtsitraadi annus on 0.1-0.15g/(kg·d). Neerupuudulikkusega patsientidel võib selle asemel kasutada ka naatriumtsitraati.

Dialüüsi ravi

Dialüüs on praegu peamine ravimeetod. Tõhus dialüüs võib hõlmata hemodialüüsi, peritoneaaldialüüsi või nende kahe kombinatsiooni ning hemodialüüs on oksaalhappe eemaldamisel parem kui peritoneaaldialüüs. Ravi tuleb alustada niipea kui võimalik, kui patsiendi GFR langeb 20-30 ml/(min·1,73㎡), eesmärk on säilitada plasma oksalaatide tase<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Elundite siirdamine

Maksa-neeru kombineeritud siirdamine on parim lahendus primaarse hüperoksaluuria raviks, mis võib tagada kuhjunud oksalaadi väljutamise organismi, kuid sekundaarse hüperoksaluuria ravitoime tõestamiseks pole veel piisavalt andmeid. Kui GFR langeb väärtusele 15-30 ml/(min·1,73㎡), on vaja sellega seotud neerusiirdamise plaane ja on mitmeid piiranguid, nagu siirdatud retsipientide suur risk, suured raskused äratõukereaktsiooni vastu pärast siirdamist, ja raskused doonorite hankimisel.

Cistanche ekstrakti mehhanism neeruhaiguse raviks

Cistanche ekstrakt on traditsiooniline Hiina ravim, mida kasutatakse erinevate haiguste, sealhulgas neeruhaiguste raviks. Cistanche ekstrakti toimemehhanism neeruhaiguste ravis hõlmab mitmeid tegureid.

1. Põletikuvastased omadused: Cistanche ekstrakt sisaldab looduslikke ühendeid, millel on põletikuvastased omadused. Need ühendid aitavad vähendada põletikku neerudes, mis võib vähendada neeruhaigustest põhjustatud kahjustusi.

2. Antioksüdantsed omadused: Cistanche ekstrakt sisaldab ka antioksüdante, mis aitavad kaitsta neere oksüdatiivse stressi eest. Oksüdatiivne stress tekib siis, kui kehas on tasakaalustamatus vabade radikaalide ja antioksüdantide vahel. See võib kahjustada neere ja soodustada neeruhaiguse teket.

3. Neerufunktsiooni paranemine: loomkatsetes on leitud, et tsistanši ekstrakt parandab neerufunktsiooni. See võib aidata vähendada proteinuuriat, mis on neeruhaiguse tavaline sümptom, ning samuti vähendada seerumi kreatiniini ja vere uurea lämmastiku (BUN) taset, mis on neerufunktsiooni markerid.

4. Immuunsüsteemi moduleerimine: Cistanche ekstrakt võib aidata moduleerida immuunsüsteemi, mis võib vähendada neeruhaiguse progresseerumist. Eelkõige võib see aidata reguleerida T-rakkude aktiivsust, mis võib vähendada põletikku neerudes ja parandada neerufunktsiooni.

Üldiselt on Cistanche ekstrakti kasutamine neeruhaiguste ravis paljulubav.

Viited

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu jt. Orlistat[J] põhjustatud oksalaadikristallidega seotud ägeda neerukahjustuse juhtum. Journal of Central South University (Medical Science), 2022, 47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Hüperoksaluria ja oksalaatnefropaatia patofüsioloogia ja juhtimine: ülevaade. Olen J Kidney Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Enteraalne hüperoksaluria: lõppstaadiumis neeruhaiguse oluline põhjus. Nephrol Dial siirdamine. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D jt. Enteraalse hüperoksaluria patofüsioloogia ja ravi. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Sekundaarse hüperoksaluuria diagnoosimise ja ravi edusammud [J]. Journal of Kidney Diseases and Dialysis and Kidney Transplantation, 2020, 29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe jt. Erogeense hüperoksaluuria patogenees ja ravi kulg [J]. Kunmingi meditsiiniülikooli ajakiri, 2022, 43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da jt. Ägeda neerukahjustusega komplitseeritud sekundaarse oksalaatnefropaatia juhtumiaruanne ja kirjanduse ülevaade [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2016, 36(9):821-823.