Ateromboolse haiguse neerupuudulikkuse koormus ja seos ellujäämisega dialüüsi saavatel inimestel Austraalias ja Uus-Meremaal: mitmekeskuseline registriuuring
Mar 03, 2022
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
SissejuhatusPatsiendid, kellelneerupuudulikkus(KF) suremus on kõrgem kui üldine elanikkond kõigis vanuserühmades. Peamine haigestumuse ja suremuse põhjus dialüüsi ajal on aterosklerootiline südame-veresoonkonna haigus, mis moodustab kuni 50% üldisest suremusest [1]. Aterosklerootiline südame-veresoonkonna haigus soodustab ka KF-i esinemissageduse suurenemist ateroemboolsest haigusestneer.Ateroemboolne haigus on mitmesüsteemne üksus, mille etioloogia on pärast südameoperatsiooni, angiograafiat, antikoagulatsiooni ja trombolüüsi sageli iatrogeenne, kuid võib esineda spontaanselt [2]. Need sademeterohked sündmused viivad kolesterooli emboolide dislodgeerimiseni aordist kunineervaskulaarsus, mis põhjustab isheemiat ja KF-i[3] KF-i esinemissagedus ateroemboolsest haigusest ei ole teada, kuid arvatakse, et levimus on 1% [4, 5]. On avaldatud vähe andmeid KF-nakkusega patsientide haigestumuse ja suremuse kohta ateroemboolse haiguse tõttu dialüüsil. Mitmed kohortuuringud näitavad, et ateroemboolseneeruhaiguskui muudeneeruhaigus, sealhulgas ägeda dialüüsi kõrge määr (28–61%) [6–8], säilidialüüs (25–35%) [6, 7] ja üheaastane suremus (64–87%) [3]. Samuti ei ole meie teadmiste põhjal varasemaid uuringuid, mis kirjeldaksid siirdamise määra ateroemboolse haiguse KF-ga inimestel. Selle uuringu eesmärk oli hinnata patsiendi ellujäämist dialüüsil,neerufunktsioontaastumine janeerusiirdamineneil, kellel on ateroemboolse haiguse KF võrreldes teiste KF-i vormidega Austraalia ja Uus-Meremaa populatsioonides, kasutades Austraalia ja Uus-Meremaa dialüüsi ja siirdamise (ANZDATA) registri andmeid.
Märksõnad:Ateroemboolne haigus, dialüüs, neerupuudulikkus, tulemus, register, ellujäämine
Materjal ja meetodid (Patsientide populatsioon)Kõik intsidendi täiskasvanud (≥18 aastat) koos KF-iga, kes on kantud ANZDATA registrisse, kes alustasidneerkaasamiseks kaaluti asendusravi (KRT) ajavahemikus 15. maist 1963 kuni 31. detsembrini 2017. Lõppanalüüsis osales kaasaegne kohort patsientidest, kes alustasid KRT-d ajavahemikus 1. jaanuarist 1990 kuni 31. detsembrini 2017 ja mis koosnes ainult patsientidest, kes alustasid KRT-d dialüüsiga, kuna enne 1990. aastat oli ateroemboolsest haigusest ainult neli KF-i juhtu. Patsiendid liigitati kahte rühma vastavalt nende esmaseneeruhaigus(ateroemboolne haigus ja kõik muud KF-i põhjused), nagu on kantud ANZDATA registrisse. KF-i põhjuse määras kindlaks iga patsiendi esmane nefroloog, tuginedes kliinilisele pildile, laboratoorsetele uuringutele janeerbiopsia, kui see on olemas. Selles uuringus kasutati ANZDATA registrist pärinevaid mitteidentifitseeritud andmeid ANZDATA täitevvõimu loal. Eetiline heakskiit registriandmete kasutamiseks saadi Printsess Alexandra haigla inimuuringute eetikakomiteelt (LNR/2019/ QMS/50454). Uuring viidi läbi vastavalt STROBE suunistele [9].
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUINFEKTSIOONI
Uuringu tulemusedSelle uuringu esmane tulemus oli patsiendi ellujäämine dialüüsil, mis on määratletud kui surm dialüüsil (tsenseeritudneerufunktsioontaastumine, järelkontrolli kaotus,neersiirdamine ja uuringu lõpp). Teisesed tulemused olid ateroemboolse haigusega seotud KF-i aastane osakaal, ateroemboolse haiguse KF-iga seotud patsiendiomadused janeerufunktsioondefineeritud dialüüsiravi lõpetamisena, mille on dokumenteerinud raviv nefroloog. Taastumise algus määratleti viimase dialüüsiravi kuupäevana.
Statistiline analüüsPatsiendi omadusi väljendati kategooriliste muutujate sageduse ja protsendina ning tavaliselt jaotamata pidevate muutujate mediaanina (kvartiilidevaheline vahemik). Kohortide erinevuste hindamiseks kasutati Chi-ruudulisi (kategooriliste muutujate puhul) ja Wilcoxoni märgi auastme testi (tavaliselt jaotamata pidevate muutujate puhul). Ateroemboolse haiguse KF-ga patsientide aeg-sündmuse analüüse võrreldes kõigi teiste KF põhjustega hinnati Kaplan-Meieri ellujäämisanalüüsiga, kasutades palkide järjestuse testi. Kujuteldamatud ja mitme muutujaga Coxi proportsionaalse ohu elulemuse analüüsid viidi lõpule haigusrühma (ateroembool vs kõik teised KF), vanuse, soo, rahvuse (kaukaasia vs teised), alamajastu (1990–1998, 1999–2007 ja 2008–2017) koosmõjudega,neerasendusravi (KRT) modaalsus, hiline suunamine (määratletud kui dialüüsi algus 3 kuu jooksul pärast nefroloogile suunamist), suitsetamise staatus (praegune vs mitte kunagi/endine), kehamassiindeks, kaasnevad haigused (diabeet, koronaararterite haigus, perifeerne vaskulaarne haigus, krooniline kopsuhaigus ja tserebrovaskulaarne haigus) ja riik (Austraalia vs Uus-Meremaa). Proportsionaalsuse eeldust uuriti visuaalselt palkide ellujäämispindadega. Olulisi esimese järjekorra koostoimeid ei tuvastatud. Tundlikkuse analüüsina loodi kalduvuse skoor, kasutades mitme muutujaga logistilist regressiooni, sealhulgas mitme muutujaga Coxi mudelis, et viia läbi 1: 3 sobitatud analüüs (sobitatud lähima naabri abil, asenduslähenemine puudub). Statistilise analüüsi viisid läbi Stata/IC versiooni 16.1 (StataCorp, College Station, TX) tarkvarapaketid. P väärtused<0.05 were="" considered="" statistically="">
TulemusedPatsiendi omadused Ajavahemikus 1990. aasta jaanuarist kuni 2017. aasta detsembrini alustas dialüüsi 65 266 patsienti, sealhulgas 334 (0,5%) patsienti, kellel oli KF-i põhjuseks ateroemboolne haigus (joonis. 1). Lähteomadused on esitatud tabelis 1. Ateroemboolse haiguse KF-ga patsiendid olid krt alguses vanemad (72 vs 61 aastat), peamiselt mehed (81% vs 60%), valgenahalised (96% vs 70%), kes olid suunatud hilja (51% vs 21%) ja tõenäolisemalt olid koronaararterite haigus (80% vs 31%), perifeerne vaskulaarne haigus (59% vs 18%), krooniline kopsuhaigus (23% vs 12%) ja tserebrovaskulaarne haigus (32% vs 11%). Puuduvad andmed olid vähem kui 5% kõigi muutujate puhul, välja arvatud hilinenud suunamine (6%) janeerbiopsia olek (8,6%; Tabel 1). Ateroemboolse haiguse te esinemissagedus ateroemboolsest haigusest tingitud KF-i esinemissagedus oli madal võrreldes teiste KF põhjustega, sealhulgas renvaskulaarse haigusega (n = 472, 0,7%) ja hüpertensiooniga (n = 8673, 13%). KF-i koormus ateroemboolse haiguse tõttu oli suurim aastatel 1999–2007, moodustades 52% juhtudest, ning vähenes oluliselt aastatel 2008–2017 (tabel 1 ja joonis 2).
Patsiendi ellujäämine dialüüsilUuringuperioodi jooksul oli 34 571 surmajuhtumit, kusjuures 283 (0,8%) nende seas, kellel oli KF ateroemboolse haiguse tõttu (1037 aastat riskirühmas) ja 34 288 (99,2%) KF-ist muudel põhjustel (suremuse esinemissagedus 272,7 juhtu 1000 inimese kohta KF-i puhul ateroemboolse haiguse korral, võrreldes 152-ga 1000 inimese kohta KF-i puhul muudest põhjustest). Ateroemboolse haiguse KF-ga inimeste keskmine elulemus (2,87 aastat, 95% usaldusvahemik [CI] 2,53–3,36) oli lühem kui KF-il kõigil muudel põhjustel (4,67 aastat, 95% CI 4,61–4,72). Vastavad elulemuse määrad pärast KRT alustamist olid 77% versus 88% 1 aasta ja 23% võrreldes 47% -ga 5-aastaselt. Dialüüsil saadud surma põhjused olid kahe rühma vahel võrreldavad. Kõige sagedasem oli südame surm (35% vs 37%), millele järgnes dialüüsi ärajätmine (32% vs 29%), infektsioon (11,5% vs 11,5%), vaskulaarne (10% vs 8,6%) ja muu (12% vs 13%).
Muutumatus Coxi proportsionaalse ohu mudeli analüüsis seostati ateroemboolse haiguse KF-i suurenenud surmaohuga (joonis. 3) (ohusuhe [HR] 1,80, 95% CI 1,61–2,03). Kuid pärast patsiendi omaduste kohandamist seda seost enam ei täheldatud (korrigeeritud HR [aHR] 0,93, 95% CI 0,82–1,05). Mitme muutujaga mudelis püsis suremusrisk märkimisväärne vanuse kohta kümnendi kohta (aHR 1,43, 95% CI 1,42–1,45), KMI<18.5kg 2="" (ahr="" 1.43,="" 95%="" ci="" 1.35–1.52),="" late="" referral="" (ahr="" 1.23,="" 95%="" ci="" 1.20–1.26),="" diabetes="" mellitus="" (ahr="" 1.46,="" 95%="" ci="" 1.43–1.50),="" coronary="" artery="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.28–1.34),="" peripheral="" vascular="" disease="" (ahr="" 1.32,="" 95%="" ci="" 1.28–1.35),="" chronic="" lung="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.26–1.34),="" cerebrovascular="" disease="" (ahr="" 1.20,="" 95%="" ci="" 1.17–1.24),="" current="" smoking="" (ahr="" 1.26,="" 95%="" ci="" 1.22–1.30),="" peritoneal="" dialysis="" (ahr="" 1.03,="" 95%="" ci="" 1.01–1.06),="" dialysis="" era="" 1990–1998="" (ahr="" 1.30,="">
Kalduvuse skoori sobitamineKalduvuse skooripõhises 1:3 sobitatud analüüsis oli patsiendi elulemus taas võrreldav ateroemboolse haiguse KF-ga patsientide ja muude põhjuste vahel (HR =1,02, 95% CI 0,89–1,18, p =0,68).
Neerude taastumine Tere oli 31 patsienti, kellel oli ateroemboolsest haigusest KF, kellel olineerufunktsioontaastumine ja seetõttu sõltumatu dialüüsist (n =2 [6%]<30days on="" dialysis="" and="" n="29" [94%]="" after="">90 päeva dialüüsil) versus 1368 patsienti, kellel oli KF muudel põhjustel (n = 190 [14%]<30days from="" dialysis,="" n="314" [23%]="" after="" 30–90days="" on="" dialysis="" and="" n="864" [63%]="" after="">90 päeva dialüüsil, tabel 3)
SiirdamistAteroemboolse haiguse KF-ga patsientidel oli oluliselt väiksem tõenäosus saadaneerusiirdamine(n = 5) kogu uuringuperioodi jooksul võrreldes teiste KF-i põhjustega (n = 15 044; 1,5% vs 23%, P = 0,001).
AruteluSee on seni suurim mitmekeskuseline uuring, milles võrreldakse ateroemboolse haiguse KF-i dialüüsi ellujäämise tulemusi kõigi teiste KF-i põhjustega. See näitas, et need, kellel on ateroemboolse haiguse KF, olid dialüüsil vähem tõenäoliselt ellu jäänud, kusjuures peamine surmapõhjus oli südame-veresoonkonna haigused, millele järgnes dialüüsi ärajätmine. Kuid pärast demograafiliste tegurite ja kaasnevate haiguste kohandamist ei olnud ateroemboolse haiguse KF-nakkusega inimestel dialüüsil enam madalam elulemus, mis viitab sellele, et ateroensüümide kaasnevad riskiteguridneeruhaigusEelsoodumus surmale, mitte haigusele endale. Selles uuringus olid need, kellel oli ateroemboolsest haigusest KF, tõenäolisemalt dialüüsist sõltumatud pärast pikemat kestust Krt-ga üle 90 päeva ja neil oli madalam siirdamiskiirus võrreldes kõigi teiste KF-dega.
Täheldasime ateroemboolse haiguse KF-ga patsientidel 1-aastast elulemust 77%, mis näib olevat võrreldav varasemate uuringute 82–87% [6, 7] uuringuga. Keskmine elulemus 2,87 aastat oli hullem kui ühe keskuse vaatlusuuringu tulemused, milles teatati keskmiselt 4,08-aastasest ellujäämisest. Lisaks väiksemale kohordi suurusele 95 patsiendile oli teine peamine erinevus selle kohortuuringu ja meie uuringu vahel, mis võib seletada meie halvemat elulemust, madalam diabeedi määr 15% (võrreldes 23%) ja nende kohort oli enamasti dialüüsiga ägedalt algatatud patsiendid, kellest ainult 24% jäi säilitusdialüüsile [6]. Lõpuks vaatasid ülaltoodud kaks uuringut läbi ainult Atheemboolse KF-i tulemused ja ei võrreldud KF-i teiste põhjustega. Südame-veresoonkonna haigused olid meie uuringus peamine surmapõhjus, sarnaselt teistele aruannetele [3]. See ei ole üllatav, arvestades selle elanikkonna aterosklerootilist tausta.
Selles uuringus moodustas ateroemboolne haigus 0,5% kõigist KF põhjustest patsientidel, kes alustasid dialüüsi Austraalias ja Uus-Meremaal aastatel 1990–2017. See on kooskõlas varasemate uuringutega, milles teatati atsemboolse haiguse levimusestneerbiopsiad umbes 1% [7, 8]. Käesolevas uuringus tuvastatud huvitav suundumus oli see, et ateroemboolse haiguse KF-i juhtude aastane esinemissagedus on alates 2008. aastast vähenenud, kusjuures dialüüsiajastul 2008.–2017. aastal oli juhtumite esinemissagedus üldiselt väiksem (19%) võrreldes teiste ajastutega (1990–1998, 29% ja 1999–2007, 52%). Me oletame, et see tähelepanek oli seotud Austraalia kardioloogiapraktika ajalise muutusega radiaalse lähenemise suurema kasutuselevõtuga võrreldes reieluu lähenemisviisiga koronaarangiograafia jaoks kogu selle aja jooksul [11]. Seda tavamuutust toetavad riiklikud südamefondi suunised, milles soovitatakse radiaalset lähenemist kui eelistatud juurdepääsu perkutaansele sekkumisele [12]. Reieluu intra-arteriaalne juurdepääs on seotud ägedaneerukahjustusvõrreldes radiaalse lähenemisega [2] ja eeldatavasti ka ateroemboolse haigusega, mis on dokumenteeritud kuni 78% ateroembooliliseneeruhaigus[9] kuna kateeter läbib kõhu aordi, mis eemaldab aterosklerootilise naastuNeeruarterid [10]. Teine võimalik seletus meie uuringus täheldatud esinemissageduse vähenemisele on nefroloogide kasvav tendents pakkuda konservatiivset hooldust, mitte dialüüsi patsientidele, kes on vanemad ja rohkem kaasuvad, kusjuures ANZDATA hõivab ainult krt alustavaid patsiente. Pühendunute arv on pidevalt kasvanudneertoetavaid hooldusteenuseid nefroloogiaüksustes kogu Austraalias ja Uus-Meremaal, [13] kuigi nende teenuste suunamismustreid ja kliinilist kasutuselevõttu ei ole otseselt uuritud. Lõpuks võib ateroemboolse haiguse KF olla suhteliselt aladiagnoositud ja alahinnatud ka patsientidel, kellel on muud CKD riskitegurid, nagu diabeet ja hüpertensioon, kellel on väiksem tõenäosus läbidaneerbiopsia, mida näitab madal üldine biopsia määr 29% meie uuringus.
CISTANCHE PARANDAB NEERU- / NEERUVALU
Seal oli minimaalneneerufunktsioontaastumine patsientidel, kelle KF on omistatud ateroemboolsele haigusele meie uuringus, erinevalt teistest uuringutest, milles teatati taastumise ja dialüüsi vabaduse määrast vahemikus 21 kuni 39% [3]. Seda tulemust võib seletada ANZDATA registri struktuuriga, mis kaasab ainult kroonilise dialüüsi prognoosivaid patsiente ja ei hõlma ägeda, kuid ajutise raviga patsiente.neerupuudulikkus.Vaatamata madalale taastumismäärale olid ateroemboolse haiguse KF-nakkusega patsientidel tõenäolisemad kui teiste etioloogiatega patsientidel.neerufunktsioontaastumine pärast dialüüsi kestust 90 päeva või rohkem. Kavandatud mehhanism võib olla aordi kolesterooli naastude stabiliseerimine ja emboliseeritud kristallide jätkuv regressioon pärast sademete sündmust ja statiiniravi näilist algust. On teada, et statiiniravi stabiliseerib ja taandub kolesterooli naastudele ning on dokumenteeritud neerutulemuste parandamiseks ateroemboolse haiguse korral [6, 14].
Üldiselt oli siirdamise määr madal, ilma ennetava abitaneerusiirdamineneile, kellel on ateroemboolse haiguse KF. Väike arvneerusiirdamisedtakistas tulemuste sisulist analüüsi võrreldes teiste siirdatava KF-i põhjustega. Madal siirdamiskiirus on usutavalt seotud meie uuringus täheldatud patsiendi profiilidega, kusjuures ateroemboolse haiguse KF-iga inimesed on vanemad kaukaasia mehed, kellel on kaasnevad haigused, nagu koronaararterite haigus, perifeerne vaskulaarne haigus, krooniline kopsuhaigus ja tserebrovaskulaarne haigus. Seda vanemat riskiprofiiliga populatsiooni peetakse siirdamiseks tavaliselt sobimatuks või ebasoodsaks. Seda näitab veelgi koduteraapiate täheldatud madal kasutuselevõtt kohordis. Meile teadaolevalt on see kirjanduses esimene uuring, milles on vaadeldud siirdamist ja koduseid ravimeetodeid, mis on KF-is ateroemboolse haiguse tõttu kasutusele võetud.
Meie uuringu tugevused olid valimi suur suurus (n = 65 266), pikk jälgimisperiood (kokku 225 432 patsiendiaastat), piisav sündmuste arv, et võimaldada suremuse hindamist ja kõigi Austraalias ja Uus-Meremaal KRT-d alustavate patsientide andmete põhjalik kogumine. Uuringu üks piiranguid oli see, et ANZDATA register ei kogu teavet nende kohta, kellel on 5. etapp CKD, kes otsustasid saada konservatiivset hooldust, mitte KRT-d, nii et selle teabe puudumine vähendaks analüüsitud juhtumite üldarvu ja oleks võinud põhjustada tuvastamist kallutatuseni, kui KRT kasutuselevõtt erines ateroemboolseneeruhaigusja muud KF-i vormid. Lisaks oli andmete kogumine piiratud, nii et jääkide segiajamise võimalust ei saanud välistada. Samuti oli võimalik kodeerida eelarvamusi nefroloogide ja nende ateroemboolhaiguse KF-i diagnooside suhtes.
Kokkuvõtteks võib öelda, et see uuring näitab, et ateroemboolse haiguse KF-nakkusega patsientidel on dialüüsil suurem suremus võrreldes teiste aeoloogiate KF-iga, mida pärast patsiendi demograafiliste omaduste ja kaasnevate haiguste kohandamist enam ei täheldatud. Samuti näitab see ajalist suundumust KF-i aastase esinemissageduse vähenemisel ateroemboolsest haigusest. On vaja täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks, kas see ajaline suundumus peegeldab angiograafiliste tavade muutusi, vaskulaarsete haiguste levimuse muutusi või muid tegureid.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU DIALÜÜSI