Autonoomsed kardiovaskulaarsed muutused kroonilise neeruhaiguse korral: dialüüsi, neerusiirdamise ja neerude denervatsiooni tagajärjed
Feb 28, 2022
Sissejuhatus
Vereringe autonoomne kontroll läbib kroonilises vormis sügavaid muutusineeruhaigus,millel on oluline mõju südame ja perifeerse vereringe parasümpaatilisele ja sümpaatilisele regulatsioonile [1•, 2•]. Nendel muutustel võivad kroonilise haigusega patsientidel olla olulised kliinilised tagajärjedneeruhaigus, mille tulemuseks on nii ägedate intradialüütiliste hüpotensiivsete episoodide esinemine kui ka kardiovaskulaarsete tüsistuste, nagu hüpertensiivne südamehaigus, koronaararterite haigus, südamepuudulikkus ja suured südame rütmihäired, arenemine ja progresseerumine, mis suurendab surmaga lõppevate ja mittefataalsete kardiovaskulaarsete haiguste riski sündmused [1•, 2•]. Kas ja mil määral on need autonoomsed muutused pöördumatud või võivad hemodialüüsi janeeru siirdaminevaieldakse. Alustame seda ülevaadet sümpaatilise ja parasümpaatilise kardiovaskulaarse kontrolli muutuste kirjeldamisega, mis tekivad krooniliste haiguste korral.neeruhaigusmeie rühma ja teiste selleteemaliste uuringute tulemuste arutamine. Seejärel kirjeldame nende muutuste eest vastutavaid mehhanisme, keskendudes eriti vagaalse ja adrenergilise südame-veresoonkonna ajami nõrgenenud refleksmodulatsioonile. Sellele järgneb arutlusel oleva probleemi, autonoomse düsfunktsiooni pöörduvuse hemodialüüsi protseduuri põhjalik hindamine, pöörates erilist tähelepanu meie rühma kogutud andmetele. Muutused autonoomses kardiovaskulaarses regulatsioonis, mida avaldavadneeru siirdaminesiis arutatakse. Lõpuks pööratakse rõhku autonoomsele mõjuleneeru-denervatsioon, kui seda kasutatakse krooniliste haiguste raviksneeruhaigusseotud resistentne hüpertensioon.
Märksõnad:Sümpaatiline närvisüsteem. Baroreflex . Kardiopulmonaalne refleks. Neerupuudulikkus . Hemodialüüs. Neeru siirdamine. Neerude denervatsioon.neeruhaigus
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
Autonoomsed kardiovaskulaarsed muutused kroonilise neeruhaiguse korral
Esimesed tõendid selle kohta, et kroonilineneeruhaigusiseloomustab kardiovaskulaarne autonoomne düsfunktsioon, mis pärineb 50 aastat tagasi, mil Goldberger ja kaastöötajad ning Soriano ja kolleeg [3, 4] teatasid, et südame löögisagedus reageerib Valsalva manöövrile, mida füsioloogiliselt iseloomustab tõus (pingefaas), millele järgneb vähenemine (vabanemine). faasis), läbivad ureemilistel patsientidel põhjalikud muutused. Täpsemalt, südame löögisageduse alandamise reaktsioonid tundusid olevat kahjustatud haiguse kliinilise käigu algusesneeruhaigus.Need leiud, mida on järgmistel aastatel kinnitanud ja laiendanud ka teised uurijad [5, 6], seostati siinussõlme aktiivsuse parasümpaatilise regulatsiooni kahjustusega [1•, 7, 8]. Väideti, et muutused on vastutavad südame väljundi võimetuse eest suureneda vastusena perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemisele, mis põhjustab sagedast intra- või postdialüütilist hüpotensiooni [9].
Koos ülalmainitud parasümpaatiliste muutustega kroonilineneeruhaigusseda iseloomustavad ka sügavad kõrvalekalded sümpaatilises kardiovaskulaarses kontrollis. Neid kirjeldati algselt venoosse plasma norepinefriini kontsentratsiooni mõõtmise põhjal [10–12]. Sellel lähenemisviisil on piirang, et ei ole võimalik kindlaks teha, kas ja mil määral peegeldab adrenergilise neurotransmitteri suurenenud tsirkuleeriv tase sümpaatilise kardiovaskulaarse väljavoolu tõelist suurenemist. Suurenenud norepinefriini tase plasmas võib sõltuda mitte ainult suurenenud sekretsioonist adrenergiliste närvilõpmetest, vaid ka vähenenud kudede kliirensist ja/või kahjustatud neuronite tagasihaardest [13•]. Vaatamata nendele piirangutele, sümpaatilise funktsiooni hindamine kroonilisesneeruhaiguson aastaid põhinenud venoosse plasma norepinefriini analüüsil, mis on näidanud järjekindlat suurenemist, eriti kroonilise kroonilise haiguse kaugelearenenud staadiumis.neeruhaigus.
Viimase 30 aasta jooksul on uurijad ja arstid pälvinud inimese adrenergilise südame-veresoonkonna tõuke hindamise vastu taas huvi, kuna on olemas uued analüütilised meetodid, mis suudavad ületada plasma norepinefriini testi piiranguid. Nende hulka kuuluvad radioaktiivselt märgistatud norepinefriini ülekandmise tehnika, südame löögisageduse signaali võimsusspektri analüüs, neuropildistamine ja perifeersetes (õlavarre- või peroneaalsetes) närvides toimuva postganglionaarse sümpaatilise närviliikluse otsene mikroneurograafiline registreerimine [13•]. Norepinefriini ülekandumise tehnikat, mis põhineb radioaktiivselt märgistatud materjali kasutamisel, kasutatakse laialdaselt teistes kliinilistes seisundites, mida iseloomustab sümpaatiline ülekoormus, nagu südamepuudulikkus, hüpertensioon, rasvumine ja metaboolne sündroom, et määrata kindlaks piirkondliku adrenergilise tõuke mustrid.neeru-,koronaar- ja ajuvereringe. Selle kasutamine krooniliste haigustega patsientidelneeruhaiguson potentsiaalselt ohtlik radioaktiivsete märgistusainete kogunemise võimaluse tõttu ja väga piiratud väärtusega piirkondliku sümpaatilise funktsiooni mõistmisel, kuna radioaktiivselt märgistatud norepinefriini kogu keha kliirens sõltub säilitustest.neerufunktsioon[13•]. Teine lähenemine autonoomse funktsiooni uurimisele on südame löögisageduse varieeruvuse võimsusspektraalanalüüs [13•]. See lähenemisviis on atraktiivne, kuna see on mitteinvasiivne ning suhteliselt lihtne ja odav. Sellel on ka olulised piirangud, eriti südame sümpaatilise aktiivsuse kvantitatiivse ja spetsiifilise indikaatorina, mitte parasümpaatilise aktiivsuse korral, ning selle arusaam ei ulatu kaugemale südame löögisageduse sümpaatilisest kontrollist [13•]. Nendest piirangutest hoolimata on ureemiliste patsientide südame löögisageduse varieeruvuse analüüs kinnitanud, et ureemilistel patsientidel on siinussõlme aktiivsuse parasümpaatiline regulatsioon häiritud [14–17].
Seevastu eferentse postganglionaarse lihase sümpaatilise närviliikluse otsene registreerimine annab otsest teavet tsentraalse sümpaatilise väljavoolu käitumise kohta kroonilises seisundis.neeruhaigus[13•]. Meie rühm vaatas hiljuti need andmed üle 29 uuringu metaanalüüsis, milles osales kokku üle 600 ureemilise patsiendi [18••]. Meie analüüs näitas viis peamist leidu. Esiteks, sarnaselt hüpertensioonile, südamepuudulikkusele ja rasvumisele, kroonilineneeruhaigusSeda iseloomustab sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimine, mis hõlmab südant ja perifeerset vereringet [13•, 19–23]. Teiseks, sümpaatilise närvi liikluse suurenemine esineb nii kerge kuni mõõduka kui ka raske kroonilise raskuseganeeruhaigus,mis näitab, et sümpaatiline aktivatsioon algab haiguse kliinilise käigu algusesneeruhaigusja suureneb koos raskusastmeganeeru-kahjustus [20, 23]. Kolmandaks, nagu on kirjeldatud hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse puhul, kroonilise kroonilise haiguse varasemates faasides esinev adrenergiline ülekoormus.neeruhaigusvõib mängida kompenseerivat rolli, mis säilitab piisava kudede perfusiooni, kuid võib aja jooksul põhjustada ebasoodsaid tagajärgi, mille tulemuseks on elundikahjustuse teke ja progresseerumine, nagu vasaku vatsakese hüpertroofia ja diastoolne düsfunktsioon, arteriaalse vastavuse vähenemine ning endoteeli funktsiooni ja veresoonte laienemise halvenemine. 1•, 2•, 13•, 24–26]. Neljandaks suureneb adrenergilise ülevoolu suurus järk-järgult, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus haiguse erinevates kliinilistes faasides langeb (joonis 1). Seda saab tuvastada kroonilises vormisneeruhaiguserineva etioloogiaga, nagu nefroskleroos, krooniline glomerulonefriit ja interstitsiaalne nefriit [19–23, 27]. Lõpuks ei esine sümpaatilist ülevoolu nahavereringe tasemel, arvatavasti adrenergilise tõuke tõttu naha veresoonte voodis [2•].
Teine lähenemisviis sümpaatilise funktsiooni hindamiseks on neuroimaging tehnika, mis kasutab väga väikest kogust radioaktiivselt märgistatud sümpaatilist amiini (123-metaiodobensoguanidiini), et kujutada teatud organi, eriti südame sümpaatilise innervatsiooni [13•]. Ureemilistel patsientidel toimub radioaktiivselt märgistatud materjali kiire väljauhtumine südamest, arvatavasti vähenenud vesikulaarsete säilitamise tõttu või endogeense norepinefriini suurenenud vabanemise tõttu südame adrenergilistest närvidest [28, 29]. Lihtsaim viis sümpaatiliselt vahendatud südame-veresoonkonna funktsiooni hindamiseks on südame löögisageduse hindamine puhkeolekus. See põhineb tõenditel, et kõrgenenud südame löögisageduse väärtused (1) sõltuvad südame suurenenud adrenergilisest tõukest ja vähemal määral vähenenud parasümpaatilisest toonusest [1•], (2) on levinud haigusseisundite puhul, mida iseloomustab sümpaatiline aktivatsioon, nagu südamepuudulikkus, hüpertensioon ja rasvumine [30] ja (3) on otseselt ja olulisel määral seotud väljakujunenud adrenergiliste markeritega, nagu plasma norepinefriin ja lihaste sümpaatiline närviliiklus, erinevate metaboolsete ja südame-veresoonkonna haiguste, aga ka krooniliste haiguste korral.neeruhaigus[31]. Kuid meie rühma hiljutine uuring viitab sellele, et krooniliseneeruhaigus,südame löögisagedus ei peegelda hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse mõõtmise põhjal funktsionaalse kahjustuse ulatust [32]. See erinevus tuleneb sellest, mida nähakse lihaste sümpaatilise närviliikluse otsesel mõõtmisel kliinilise mikroneurograafia abil kroonilise kroonilise haigusega patsientidel.neeruhaigus. See viitab sellele, et südame löögisageduse tundlikkus sümpaatilise markerina on kroonilises seisundis madalamneeruhaiguskui südamepuudulikkuse, rasvumise või hüpertensiooni korral.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
Muutused reflektoorses kardiovaskulaarses kontrollisOn veenvaid tõendeid selle kohta, et südame löögisageduse vähenenud vagaalne kontroll ja suurenenud sümpaatiline tung, mida täheldatakse kroonilisteneeruhaigusneil on refleksi päritolu. Tõendid südame löögisageduse vagaalse kontrolli halvenemise kohta pärinevad tähelepanekust, et bradükardiline reaktsioon arteriaalse baroretseptori stimulatsioonile fenüülefriini intravenoosse boolussüsti kaudu oli kroonilise hemodialüüsi saavatel patsientidel märkimisväärselt vähenenud võrreldes vanuses tervete kontrollidega [7]. Seda leidu kinnitati hiljem teiste sümpaatilise funktsiooni hindamise meetoditega, nagu angiotensiini boolussüst või amüülnitraadi sissehingamine või spontaanse barorefleksi tundlikkuse hindamine südame löögisageduse signaali võimsusspektranalüüsi abil kiire Fourier' teisenduse meetodiga [8, 14–17].
Meie rühm uuris autonoomse refleksi kardiovaskulaarset kontrolli 25 noorel (vanus: 31,2 ± 2,6 aastat, keskmine ± SEM) ureemilisel patsiendil, kes said hemodialüüsi kolm korda nädalas keskmiselt 4-aastase jälgimisperioodi jooksul (34). Hindasime tsirkulatsiooni baroretseptorite ja kardiopulmonaarsete retseptorite kontrolli enne ja pärast hemodialüüsi kõigil patsientidel ja valitud patsientide rühmal.neeru siirdamine[1•, 33, 34]. Uuringu kiitsid heaks asjassepuutuvate institutsioonide eetikakomiteed. Unearteri baroretseptori kontrolli südame löögisageduse üle hinnati kaelakambri tehnika abil [33], mis võimaldas unearteri baroretseptoreid selektiivselt stimuleerida, suurendades järk-järgult unearteri transmuraalset rõhku, rakendades kaelakambris negatiivseid rõhke. Südame löögisageduse refleksi langust mõõdeti 2–3 südametsükli jooksul vahetult pärast baroretseptori stiimulit, analüüsides EKG jälgimist. Barorefleksi tundlikkust väljendati lineaarse regressiooni kallena EKG RR-intervalli pikenemise ja kaela ümber avaldatud negatiivse rõhu vahel. Nagu on näidatud joonisel 2, oli barorefleksi tundlikkus ureemilistel patsientidel oluliselt vähenenud (mustad tulbad) võrreldes 10 tervest vanusest koosneva kontrollrühmaga (valged tulbad), mis kinnitab unearteri baroretseptorite kontrolli halvenemist südame löögisageduse üle.
Samuti hindasime nendel patsientidel küünarvarre vaskulaarse resistentsuse, venoosse plasma norepinefriini kontsentratsiooni ja plasma reniini aktiivsuse kardiopulmonaarse retseptori kontrolli. Kasutasime klassikalist alakeha negatiivse rõhu tehnikat, mis, vähendades venoosset tagasivoolu südamesse, deaktiveerib mahutundlikud retseptorid südamekambrites ja kopsuveresoonkonna voodis [34]. Nagu on näidatud joonisel fig 3 (valged tulbad), kutsus see manööver esile sümpaatilise vasokonstriktorite toonuse märgatava tõusu skeletilihaste vaskulaarses voodis koos küünarvarre vaskulaarse resistentsuse ja venoosse plasma norepinefriini kontsentratsiooni ja reniini aktiivsuse olulise suurenemisega normaalsetel kontrollisikutel. Kõik need refleksreaktsioonid olid kroonilise haigusega patsientidel märkimisväärselt nõrgenenudneeruhaigus, eriti neil, kellel on haiguse lõppstaadium (mustad ribad) [33]. Meie uuemad leiud näitavad ka, et koos arteriaalse barorefleksi ja kardiopulmonaarse refleksi muutustega on kroonilineneeruhaigusSeda iseloomustab ka märgatav tooniline kemoretseptori aktivatsioon, mis võib anda täiendava panuse nendel patsientidel täheldatud sümpaatilise tõuke suurenemisele [35].
Hemodialüüsi autonoomsed ja refleksefektidPaljudes uuringutes on uuritud pikaajalise hemodialüüsi mõju autonoomsele kardiovaskulaarsele kontrollile [1•, 5, 19, 33, 36, 37]. Kuigi tulemused ei ole üldiselt näidanud ureemiaga seotud autonoomse düsfunktsiooni olulist paranemist, on teatatud mõnest erandist. Nagu eespool mainitud, hindasime ureemiliste patsientide unearteri ja kardiopulmonaalset refleksi vastuseid enne ja pärast ägeda hemodialüüsi protseduuri [33]. Leidsime, et pärast ühte hemodialüüsi seanssi tugevnes märkimisväärselt unearteri baroretseptori kontroll südame löögisageduse üle ning vaskulaarsed ja humoraalsed vastused kardiopulmonaarse retseptori deaktiveerimisele paranesid oluliselt (joonis 3). Erinevates avaldatud uuringutes avaldatud erinevate tulemuste selgitamiseks pakutud tegurite hulgas on peamine ureemilise seisundi kestus, mis on
seotud neuropaatiaga, mis on tavaliselt pöördumatu ja ei allu sellistele terapeutilistele sekkumistele nagu hemodialüüs. Lisaks võib kasutatava dialüütilise protseduuri tüüp mõjutada autonoomseid reaktsioone. See võib kehtida öise hemodialüüsi puhul, mille puhul on teatatud, et see vähendab norepinefriini taset plasmas, suurendab endoteelist sõltuvat vasodilatatsiooni, parandab barorefleksi tundlikkust ja normaliseerib lõppstaadiumis hüpertensiivsete patsientide vererõhku.neeruhaigus[38, 39]. See võib kehtida ka hemofiltratsiooni või ultrafiltratsiooni puhul, kuid mitte peritoneaaldialüüsi puhul, mis ei muuda ureemilistel patsientidel tuvastatud autonoomseid häireid [1•, 36, 40]. On näidatud, et sagedaste (igapäevaste) lühiajaliste hemodialüüsiseansside kasutamine ilma dialüüsi koguaega pikendamata vähendab oluliselt sümpaatilise närviliiklust, luues seeläbi kehtiva ravivõimaluse tavapärasele kolm korda nädalas protseduurile [41].
Neerutransplantatsiooni autonoomsed ja refleksilised mõjudÜlalkirjeldatud tõendid ei selgita otsustavat küsimust, kas ja kui suurel määral on kroonilistes haigustes esinevad autonoomsed ja refleksihäired.neeruhaigusneil on pigem funktsionaalne kui struktuurne iseloom ja kas neid saab raviga tagasi pöörata. See küsimus sai selge vastuse uuringute tulemustest, milles hinnati võimalikku mõjuneeru siirdamineautonoomse ja refleksi funktsiooni kohta. Need uuringud näitasid, et südame parasümpaatiline kontroll paraneb selgelt pärast sedaneeru-siirdamine. See dokumenteeriti aastaid tagasi, hinnates südame löögisageduse vastuseid Valsalva manöövrile ja väljahingamise/sissehingamise suhet ning hiljuti südame löögisageduse signaali võimsusspektraalanalüüsi [1•, 5, 6, 15, 42]. Südame löögisageduse baroreflekskontroll, mida hinnati kaelakambri tehnikaga, paranes oluliselt ka 9 ureemilise patsiendi puhul, keda uurisime 3 kuud pärast.neeru siirdamine(Joonis 2) [33]. Sarnast võimendust on tuvastanud ka teised uurijad, kasutades vasoaktiivsete ravimite infusioonitehnikat [1•]. Sarnaselt arteriaalse barorefleksiga paraneb kardiopulmonaalne refleks pärast seda oluliseltneeru siirdamine. Leidsime, et küünarvarre vaskulaarse resistentsuse, venoosse plasma norepinefriini ja plasma reniini aktiivsuse suurenemine, mille põhjustas kardiopulmonaarse retseptori deaktiveerimine, mille põhjustas kerge keha alumine rõhk, võimendus oluliselt pärast seda, kuineeru siirdamine, muutuvad refleksreaktsioonid tervetel inimestel peaaegu eristamatuteks [33].
Kasutades venoosse plasma norepinefriini adrenergilise jõu markerina, leidsime meie ja teised olulise vähenemise pärastneeru siirdamine[1•, 2•, 33]. See juhtus ka siis, kui kasutati 123 metajodobensoguanidiini kujutist [42]. Kuid teised sümpaatilise funktsiooni hindamise meetodid ei toetanud järgnevat neuroadrenergilise deaktivatsioonineeru siirdaminenende meetoditega. See kehtis eriti kliinilisel mikroneurograafial põhinevate uuringute tulemuste kohta, mis ei näidanud olulist sümpatoinhibeerivat toimet.neeru siirdamine[20]. See leid on tõenäoliselt seotud tsüklosporiini, takroliimuse või teiste immunosupressiivsete ainete poolt põhjustatud sümpatoerutusega, mida manustatakseneerudallografti äratõukereaktsioon [43, 44]. Haigestunud natiivsete neerude kinnipidamine on teine sümpatoerutuse põhjus ja looduslike neerude kirurgiline eemaldamine koosneeru siirdaminevõib võimaldada sümpaatilise kardiovaskulaarse funktsiooni peaaegu täielikku normaliseerumist [20]. See leid viitab sellele, et natiivse(te)st neeru(de)st tulenevad signaalid, mis aktiveerivad kesknärvisüsteemi, võivad varjata närvisüsteemi tõelist sümpatoinhibeerivat toimet.neeru siirdamineureemilistel patsientidel [45].
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust
Neeru denervatsiooni mõju neerupuudulikkusega seotud autonoomsetele muutusteleHiljutised kliinilised uuringud on näidanud, et kahepoolne ablatsioonneeru-närvid võivad anda püsivat kasuneerufunktsioonpatsientidel, kellel on kroonilineneeruhaigus[46•, 47]. Selles olukorras on täheldatud ka lihaste sümpaatilise närvi liikumise ja kogu keha norepinefriini vabanemise märkimisväärset vähenemist [22]. Selle mõju kohta teave puudubneeru-denervatsioon parasümpaatilise kardiovaskulaarse kontrolli osas, kuigi tähelepanek, et pärast seda ei täheldatud selgeid südame löögisageduse muutusineeru-denervatsioon [22, 46•, 47, 48] räägib protseduuri olulisest mõjust südame vagaalsele regulatsioonile. Samamoodi ei ole täheldatud mõju kohtaneeru-denervatsioon reflektoorsele kardiovaskulaarsele kontrollile kroonilise haigusega patsientidelneeruhaigus,kuigi on teatatud sümpaatilise närviliikluse barorefleksi kontrolli paranemisest tõelise resistentse hüpertensiooniga ja säilinud patsientidel.neerufunktsioon [49].
Järeldused
See ülevaade tõstatab küsimuse, mida tuleks edasi arendada, nimelt miks peaksime kroonilise kroonilise haigusega patsientide autonoomset kardiovaskulaarset profiili hindama ja määratlema.neeruhaigus.Vastus põhineb tõenditel, et autonoomsel funktsioonil on nendel patsientidel sõltumatu prognostiline tähtsus. Seda on näidatud venoosse plasma norepinefriini puhul, kus selle adrenergilise neurotransmitteri kõrgenenud tsirkuleerivat taset (ja seega tõenäoliselt suuremat sümpaatilise aktivatsiooni taset) on seostatud madalama ellujäämismääraga isegi pärast andmete kohandamist segajate suhtes [50]. Seda on näidatud ka 24-h südame löögisageduse võimsuse spektraalanalüüsi kõrvalekallete korral, suuremat südame löögisageduse varieeruvust seostatakse eluohtlike südame rütmihäirete suurenenud riskiga ja ureemiliste patsientide äkksurmaga [51, 52 ]. Seega krooniliste patsientide autonoomsete kardiovaskulaarsete profiilide hindamineneeruhaigusannab kasulikku teavet nende individuaalse kardiovaskulaarse riski hindamiseks ja seega kõige sobivama terapeutilise sekkumise määratlemiseks.