SARS-CoV{1}}positiivse doonori neerusiirdamine patsientidele, kellel on pärast COVID-i immuunsust{2}}
Feb 27, 2022
Abstraktne
Koroonaviiruse (COVID{0}}) pandeemia areneb väga kiiresti ja on mõjutanud tervishoiusüsteeme kogu maailmas. SARS-CoV{2}} positiivselt doonorilt siirdamise osas on endiselt palju ebakindlust, kuna teatatud on vaid üksikutest juhtudest. Siin tutvustame kahe edukat siirdamistneerud52-aastaselt meesdoonorilt, kellel on aktiivne (COVID-19--sarnaste sümptomitega 2 nädalat ja positiivne ninaneelu tampooni SARS-CoV-2 PCR elundi taastumise päeval) SARS-CoV{{6} } haigus. Mõlema retsipiendi vahetu operatsioonijärgne kulg oli sündmustevaene. See juhtum rõhutab, et SARS-CoV-2 patsiendid võivad olla ohutud elundidoonorid.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUKTSIOONI
Sissejuhatus
Uuel koroonaviiruse pandeemial on otsene mõju tervishoiusüsteemidele kogu maailmas. COVID-19 on raske ägeda respiratoorse sündroomi koroonaviirus 2 (SARS-CoV-2) põhjustatud uut tüüpi nakkushaigus ja pandeemial on kaudne mõju erakorraliste rahvatervise meetmete rakendamisele, et vähendada viiruse edasist levikut. [1] Lisaks sellele on plaanilised protseduurid aeglustunud ning hädavajalik on pakkuda pidevat tervishoiuteenust ka muudes kirurgilistes valdkondades, näiteks siirdamisoperatsioonides. Elundite siirdamist ootavate patsientide ja saadaolevate elundite arvu vahel on märkimisväärne lõhe. Koroonaviiruse pandeemia kiirenedes nakatub ja nakatub suurem arv potentsiaalseid elundidoonoreid, mis muudab elundidoonorluse tingimusi. [2] Sel põhjusel on ülimalt oluline teha maksimaalselt jõupingutusi, et teha kindlaks kõik kättesaadavad elundidoonorid, hoolimata ülemaailmsest pandeemiaolukorrast. Meie teadmiste kohaselt on SARS-CoV{7}}positiivsete doonorite elundisiirdamise uuringuid vähe. [3,4] Praegused soovitused siirdamise ja doonorluse kohta COVID{10}} pandeemia ajal piirduvad ekspertide arvamustega, mis põhinevad uutel uuringutel, kuid praegu on tõendite kvaliteet madal. Siin teatame kahe inimese eduka siirdamise juhtumistneerud SARS-CoV{1}}positiivselt doonorilt (joonis 1).
Märksõnad:SARS-CoV-2; COVID-19; neerusiirdamine, neer, neeruhaigus
Doonor
{{0}}-aastane mees, kellel esines peavalu, näo langust ja vasaku hemipleegia sümptomeid, viidi kolmanda astme haigla erakorralise meditsiini osakonda. Patsient oli teadvusel ja reageeris. 13 päeva enne vastuvõtmist oli tal anamneesis primaarne arteriaalne hüpertensioon ja COVID{2}}sarnased sümptomid (palavik ja köha). COVID-19-sarnased sümptomid ilmnesid pärast tihedat kontakti COVID-19-positiivse inimesega; SARS-CoV-2 PCR-testi ei tehtud enne vastuvõttu. Vastuvõtul tehtud aju kompuutertomograafia angiograafia (CTA) näitas parema keskmise ajuarteri massiivset ägedat ajuinfarkti koos tursete tunnustega. Reperfusioonravi ei olnud näidustatud. Patsient hospitaliseeriti neuroloogi järelevalve all COVID{9}} üldosakonda. Vastuvõtmisel oli SARS-CoV-2 PCR ninaneelu tampooniga positiivne (BioFire SARS-CoV-2; Salt Lake City, Utah, USA), C-reaktiivne valk oli 15 mg/l, prokaltsitoniin {{ 45}}.01 µg/l, laktaatdehüdrogenaas 325 U/l, ferritiin 761,74 µg/l ja interleukiin-6 7,35 ng/l. Järgmisel päeval tuvastati SARS-CoV-2 IgG antikehad (Abbott Architect SARS-CoV-2 IgG-analüüs; Lake Forest, IL, USA) (6310,1 AU/ml). CT-uuring näitas konsolideerumistsoone mõlemas kopsus, trombe mõlemal pool peamist, lobedit ja kopsuarterite väiksemaid harusid ja sadulartrombi. Peamise kopsuarteri (PA) läbimõõt oli 36 mm, parema PA läbimõõt oli 26 mm ja vasaku PA läbimõõt 27 mm. Doonor on saanud deksametasooni alates haiglasse sattumisest. Kuna trombolüütiline ravi ei olnud antud juhul sobiv, alustati antikoagulantravi madala molekulmassiga hepariiniga. 3 päeva pärast tema neuroloogiline seisund ja hingamisfunktsioon halvenesid ning patsient viidi COVID{34}} intensiivravi osakonda (ICU) ja pandi ventilaatorile. Veregaasi analüüs pärast intubatsiooni oli pH 7,351, PaCO2 41,9 mm Hg, PaO2 51,9 mm Hg. Seitsekümmend kaks tundi pärast intensiivraviosakonda lubamist tuvastati ajusurm. SARS-CoV-2 PCR-i ninaneelu tampooniga korrati ja see jäi positiivseks (geen E Ct=32.0; geen N Ct=33.8; GeneXpert SARS-CoV-2 Cepheid, Sunnyvale, CA, USA). Rindkere röntgenülesvõttel oli märke kopsude konsolideerumise taandumisest. Laboratoorsed uuringud näitasid: C-reaktiivne valk 129,1 mg/l, prokaltsitoniin 0,16 µg/l, aspartaadi transaminaas 145 U/l, alaniini transaminaas 112 U/l, aluseline fosfataas 95 U/l, laktaatdehüdrogenaas 684 -dimeer 9775 µg/l, seerumi kreatiniinitase 107 µmol/l, vere uurea 9,9 mmol/l, uriinieritus 2,34 liitrit viimase 24 tunni jooksul (tabel 1). Kõhuõõne ultraheli näitasneerud of a structurally normal size and shape. A multidisciplinary team meeting decided to proceed with organ donation. We have questioned all potential recipients from the waiting list with compatible blood type and have enrolled for further testing only those who have had the COVID-19 disease and had developed immunity. There was no specific protocol at that time, the principle of precedence was maintained. Upon arrival SARS-CoV-2 antibodies of the recipients were measured and only those with positive antibody threshold (>50 Au/ml) olid siirdamiseks sobivad. Mõlemadneerudsiirdati.
CISTANCHE PARANDAB NEeru-/NEERUNEKTSIOONI
Kirurgia
Neertaastumine toimus ilma komplikatsioonideta. Kahes leiti viisteist glomerulineeru-biopsiad. Glomerulaarskleroosi ei esinenud. Väikeste veresoonte valendikus oli näha fibrinoosseid verehüübeid. Enamikus tuubulites oli punaseid vereliblesid ja torukujulises epiteelis hemosideriini. Soe isheemiaaeg oli minimaalne (umbes 20 min). Esimene saajaneerudisheemia koguaeg oli 16 tundi. Uriini eritumine algas 1,5 tunni jooksul pärast operatsiooni. Teine saajaneerudisheemia koguaeg oli 26 tundi. Uriini eritumine algas 2 tunni jooksul pärast operatsiooni. Infarktitsoone mõlemas ei märgatudneerud.
Saaja 1
38-aastane naine, kellel on aastaid olnud I tüüpi suhkurtõbi, mis põhjustab diabeetilist nefropaatiat ja lõppstaadiumitneeruhaigushemodialüüsil, oli pandud ootenimekirja aneeru siirdamineaastal 2020. Palaviku, üldise nõrkuse ja seedetrakti sümptomite tõttu sattus ta haiglasse 2,5 kuud varem. SARS-CoV-2 PCR ninaneelu tampooniga oli positiivne. Rindkere röntgenis oli kahepoolne infiltratsioon, kuid hapnikuga varustamise vajadus puudus. Manustati ravi amoksitsilliini ja klavulaanhappega. Patsient vabastati edukalt 10 päeva pärast. Siirdamise päeval olid SARS-CoV-2 IgG antikehad positiivsed (2861,0 AU/ml) ja ninaneelu tampooni SARS-CoV-2 PCR negatiivne. Seega saadi saaja teadlik nõusolek ja standardneeru siirdamineesitati. Pärast sündmusteta operatsiooni viidi patsient intensiivravi osakonda. Täiendavat hapnikku ega hemodialüüsi ei olnud vaja ja alustati immuunsupresseerivat ravi. Patsient kirjutati edukalt järgmisel päeval intensiivraviosakonnast nefroloogiaosakonda. Varasel postoperatiivsel perioodil oli siirdamisfunktsioon piisav.
Saaja 2
Teine retsipient oli 36-aastane mees, kes põdes IgA nefropaatiat alates 2008. aastast ja oli viimased 3 aastat hemodialüüsil. Seoses kokkupuutega COVID-19 nakkust põdeva sugulasega tehti ninaneelu tampooni SARS-CoV-2 PCR, mis osutus positiivseks 2 kuud varem. Rindkere röntgenis ei olnud infiltratsiooni märke. Kolm päeva hiljem vabastati ta eriravi puudumisel ambulatoorsele ravile. Enne siirdamist olid korduvad SARS-CoV-2 IgG antikehad positiivsed (720,9 AU/ml) ja SARS-CoV-2 PCR ninaneelu tampooniga oli negatiivne; seega saadi saaja teadlik nõusolek ja standardneerudtehti siirdamine. Pärast sündmusteta operatsiooni viidi patsient taastusruumi ja jälgiti, kui ta teadvusele tuli. Täiendavat hapnikku ei olnud vaja ja patsient viidi edukalt üle nefroloogiaosakonda. Järgmisel päeval alustati immuunsupresseerivat ravi. Kuna siiriku funktsioon oli hilinenud, viidi läbi kaks hemodialüüsi protseduuri. Samal päeval tekkis retsipiendil palavik, vastavalt sellele võeti vere- ja uriinikultuurid. Esialgne empiiriline ravi amoksitsilliini ja klavulaanhappega alustati kümne päeva jooksul. Vere- ja uriinikultuuridest ei dokumenteeritud aga ühtegi bakteriaalset infektsiooni. Lisaks jäid kaks järjestikust SARS-CoV-2 PCR testi negatiivseks. Varajane operatsioonijärgne periood möödus sündmustevaesel piisava uriinieritusega. Transplantaadi kahepoolne ultraheliuuringneerudoli märkamatu.
Mõlemad retsipiendid said basiliksimabi ja prednisolooni induktsiooni. Säilitav immunosupressioon koosnes takroliimusest ja mükofenolaatmofetiilist. Mõõdeti takroliimuse kontsentratsiooni ja annust muudeti vastavalt. Nii SARS-CoV-2 PCR ninaneelu tampooniga kui SARS-CoV-2 IgG antikehade testid tehti haiglaravi jooksul mitu korda. Tabelis 2 on toodud retsipientide laboratoorsed tulemused. 18 päeva pärast kirjutati patsiendid haiglast välja ilma aktiivse infektsiooni, sealhulgas COVID-19 tõenditeta. Siirik toimib hästi mõlemal retsipiendil 3 kuud hiljem.
Arutelu
Pole täielikult teada, kas siirdamine on ohutuneerudseoses viiruse levikuga ja sellega, kuidas SARS-CoV-2 viirus võib mõjutada siiriku funktsiooni. Kopsud on SARS-CoV-2 esimene ja peamine sihtmärk. COVID-i-19 lahkamised on näidanud, et lisaks hingamisteedele võib viirust tuvastada ka südames, maksas, ajus janeerudsamuti. [5,6] Kavandatud mehhanismidneerukahjustuson otsene viirusest põhjustatud tubulaarne või glomerulaarkahjustus, sepsisega seotud ägeneerukahjustus,ja trombootiline haigus. [4] On teaduslikke tõendeid selle kohta, et SARS-CoV-2 spike (S) valk seondub peremeesrakkude angiotensiini konverteeriva ensüümi 2 (ACE2) retseptoritega. [7] Lisaks on tõendeid selle kohta, et ACE2, transmembraanse seriinproteaas 2 (TMPRSS2) ja katepsiin L (CTSL) RNA on reguleeritud ja rikastatud mitmel viisil.neerud-rakutüübid COVID-iga patsientidel-19. [5] InneerudACE2 retseptoreid leidub podotsüütides, mesangiaalsetes rakkudes, Bowmani kapsli parietaalses epiteelis, proksimaalses rakuharja piires ja kogumiskanalites. Vaatamata sellele, et SARS-CoV-2 viirust või osakesi on näha kõigisneerudSektsioonides histopatoloogilistes uuringutes on viiruse tuvastamise määr uriinis väga madal kuni 0,8 protsenti väga madala viiruskoormusega 79 ± 30 koopiat/μl. [8]
SARS-CoV-2 võib otseselt kahjustada rakkeneerud.Mõned uuringud avastasid polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil viiruse fragmente COVID{0}} patsientide verest ja uriinist. [9] Teised uuringud näitasid, et paljudel COVID-19 patsientidel on tsütokiinide põhjustatud podotsüütide kahjustuse ja otsese toksilise viiruse mõju tõttu kollapsiline glomerulaarhaigus. [10–12] Viiruse poolt indutseeritud immuunvastus on teine tegur, mis võib kaasa aidata ägedaleneerukahjustus.Ebaproportsionaalse vastuse korral vabastavad kudede immuunrakud märkimisväärses koguses tsütokiine ja kemokiine, mis põhjustab tsütokiinide tormi. Mitmed kliinilised uuringud on näidanud, et põletikuliste vahendajate interleukiin-2 (IL-2), IL-7 ja IL-10, IFN-indutseeritava valgu 10, granulotsüütide kolooniaid stimuleeriva faktori (GCSF), makrofaagide põletikulise valgu 1, kasvaja nekroosifaktori (TNF) ja monotsüütide kemoatraktandi valgu 1 tase oli raske COVID-19-ga patsientidel oluliselt kõrgem kui kergetel juhtudel. [9,13] Ülalkirjeldatud tegurid võivad mõjutada siirdamisfunktsiooni tulevikus, hoolimata edukast siirdamisest ja hästi toimivast transplantaadist. Seetõttu on vaja adressaatide edasist jälgimist. See võib aidata parandada praegust arusaamist pandeemia mõjust siirdamistavadele. [14] Praegused soovitused siirdamise ja doonorluse kohta COVID{12}} pandeemia ajal piirduvad ekspertide arvamustega, mis põhinevad uutel tõenditel; praegu on aga tõendite kvaliteet madal.
CISTANCHE PARANDAB NEERU-/NEERUHAIGUST
Seetõttu võime loota 2009. aasta pandeemia ajal A-gripi (H1N1) juhtude kogemustele. Kirjandusest leiti, et 2009. aasta pandeemia ajal siirdati kokku 19 elundit 9 H1N1 viirusega nakatunud doonorilt. . Enamik neist sai enne organi taastumist mittetäieliku ravi oseltamiviiriga; pealegi ei saanud 3 doonorit üldse oseltamiviiri. Ühelgi saajatest ei tekkinud viirushaiguse kliinilisi tunnuseid. [15–17] Olemasolevate andmete ning SARS-CoV-2 ja sellega seotud RNA respiratoorsete viiruste bioloogia ülevaade viitab siiski sellele, et siirdamise ülekandumise risk on väike, kuigi seda ei saa välistada. [18 SARS-CoV{15}} edasikandumise viisist ja sellest, kas vere kaudu edasikandumine tahkete elundite siirdamise teel on oht, ei ole täielikult teada. Puuduvad andmed viiruse edasikandumise kohta vere kaudu, kuigi teoreetiline võimalus on olemas. Vireemia esinemissagedus kirjanduses varieerub oluliselt vahemikus 1 kuni 78 protsenti. Näib, et see on seotud COVID{19}} haiguse tõsidusega. [20] Muret tekitab de novo immunosupressiooni mõju COVID{21}} raskusastmele. Siirdamiskeskused peavad ka paremini mõistma seroloogilise sõeluuringu rolli. Pole teada, kas positiivne seroloogia tähendab, et retsipient on SARS-CoV-2 nakkuse eest kaitstud, ja kui jah, siis kui kaua kaitse kestab. Samuti, kui vaktsiin muutub kättesaadavaks, on vaja uuringuid, et teha kindlaks, kas immuunsupressiooniga patsiendid reageerivad sellele ja immuunvastuse kestus. Värskeimad andmed näitavad, et immuunvastus vaktsiinile on immuunpuudulikkusega patsientidel oluliselt madalam. [21-23] Teaduslike tõendite arenedes on COVID-19 pandeemia ajal elundidoonorluse ja -siirdamise soovituste tulevane läbivaatamine õigustatud. [24]
Järeldus
Kokkuvõtteks teatame kahe inimese edukast siirdamisestneerudSARS-CoV{1}}positiivselt doonorilt. Mõlemadneerudsiirdati retsipientidele, kellel on olnud COVID{0}} haigus ja kellel oli pärast COVID{1}} haigust tekkinud immuunsus. Retsipientide vahetu operatsioonijärgne kulg oli sündmustevaene. See juhtum näitab, et SARS-CoV-2-ga patsiendid võivad olla ohutud elundidoonorid.
