Kvaliteedi tagamise ja tulemuslikkuse parandamise aabits professionaalidevahelise kroonilise neeruhaiguse ravi jaoks: tee ühiskomisjoni sertifitseerimiseks

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-post:audrey.hu@wecistanche.com

Abstraktne

Kroonilise neeruhaiguse professionaalidevaheline ravi hõlbustab kvaliteetse ja igakülgse ravi osutamist keerulisele riskirühmale. Kutsealadevaheline hooldus on ressursimahukas ja nõuab väärtuspakkumist. Ühiskomisjoni sertifitseerimine on vabatahtlik protsess, mis parandab patsientide tulemusi, annab haigla administratsioonile välise kehtivuse ning suurendab patsientide ja suunavate teenuseosutajate nähtavust. See on ühe keskusega retrospektiivne uuring, mis kirjeldab kroonilise neeruhaiguse kvaliteedi tagamist ja tulemuslikkuse parandamist, ühiskomisjoni sertifikaati ja kvaliteeditulemusi. Analüüsi kaasati kokku 440 patsienti. Töötati välja kolmteist kvaliteedinäitajat, mis koosnesid kliinilistest ja hooldusprotsessi näitajatest, ja mõõdeti neid kahe aasta jooksul 2009-kuni 2017. Aastaks 2017 tehti olulisi täiustusi või vähemalt püsivalt kõrgeid tulemusi. märgiti ära selliste peamiste kvaliteedinäitajate poolest nagu vererõhu kontroll (85 protsenti), kardiovaskulaarse riski hindamine (100 protsenti), hemoglobiini Alc mõõtmine (98 protsenti), vaktsineerimine (93 protsenti), veresoonte juurdepääsu ja siirdamise suunamine (100 protsenti), alalise dialüüsi juurdepääsu võimaldamine (61 protsenti), täiustatud direktiivide arutelu (94 protsenti), patsientide veebipõhine koolitus (71 protsenti) ja kontorivisiitide dokumentatsiooni täitmine (100 protsenti). Patsiendi kõrged rahulolu skoorid (94-96 protsenti) on kooskõlas pakutava ravi suurepärase kvaliteediga.

Märksõnad: krooniline neeruhaigus; professionaalidevaheline hooldus; kvaliteedi tagamine

Cistanche ravib tõhusalt kroonilisi neeruhaigusi

1. Sissejuhatus

Kroonilise neeruhaiguse professionaalidevaheline (P) hooldus hõlbustab kompleksse, riskirühma kuuluva elanikkonna igakülgset ravi. Tõenduspõhised strateegiad kroonilise neeruhaiguse progresseerumise aeglustamiseks on hästi kirjeldatud, kuid neid ei rakendata järjekindlalt konkreetse patsiendi puhul. Kutsealadevahelised meeskonnad keskenduvad tõenduspõhise ravi rakendamisele, et aeglustada kroonilise neeruhaiguse progresseerumist, koolitada patsiente nende haiguse kohta ja lihtsustada üleminekut lõppstaadiumis neeruhaigusele (ESRD). On näidatud, et selline igakülgne hooldus vähendab haiglaravi [1-6]madalamat suremust [13A.7-9]aeglustab kroonilise neeruhaiguse progresseerumist [1-3,10,1 l] ja valmistab patsiente ette üleminekuteks hoolduses [4.{11}}]. Vaatamata nendele eelistele on IP kroonilise neeruhaiguse programme ressursside tõttu raske rakendada. Intellektuaalomandi hoolduse pooldajad peaksid lisakulude õigustamiseks esitama tõendeid selle väärtuse kohta, kuna krooniline neeruhaigus kulutab kogu maailmas ebaproportsionaalselt suure osa tervishoiu rahastamisest[12,13]. Ühiskomisjoni (TJC) sertifitseerimine on vabatahtlik protsess, mis parandab patsientide tulemusi, annab haigla administratsioonile välise kehtivuse ning suurendab patsientide ja suunavate teenuseosutajate nähtavust. Selles artiklis kirjeldame IP kroonilise neeruhaiguse programmi väljatöötamist ja teed TJC haigusspetsiifilise sertifikaadi saamiseks kroonilise neeruhaiguse ravis.

Tistanche parandab neerude tööd

2. Materjalid ja meetodid

See on retrospektiivne, ühe keskuse uuring, mis hõlmab kõiki täiskasvanud patsiente, kes saavad IP kroonilise neeruhaiguse programmi raames hooldust ajavahemikus 2011-juuli 2016. Kaasasime kõik kroonilise neeruhaigusega täiskasvanud patsiendid, kes saavad IP-ravi. Patsiendid, kelle jälgimine programmis oli alla 3 kuu, jäeti analüüsist välja. Kliinilised andmed, sealhulgas patsiendi demograafia, kaasuvad haigused, laboratoorsed tulemused, kliinikuvisiitide ajal mõõdetud elulised näitajad, ravimid, hooldusmeetmed ja dialüüsi alustamise tulemused , siirdamine või surm võeti elektroonilisest tervisekaardist (EHR). Patsiendi demograafiliste andmete ja tulemuslikkuse analüüsimiseks iga kordussertifitseerimistsükli kohta kasutasime kirjeldavat statistikat, sealhulgas keskmist ja standardhälvet (SD) või vajaduse korral pidevate andmete mediaani ja vahemikku, sagedust. arvud ja protsent kategooriliste andmete puhul. Kirjeldav statistika arvutati R versiooni (3.4.2) abil. Inimkatsealuste institutsiooniline ülevaatenõukogu (IRB) kiitis selle uuringu heaks nõusolekust loobumisega.

2.1. Programmi kirjeldus

Proviisor kirjutas IP kroonilise neeruhaiguse programmi ettepaneku ja sai raha tervishoiusüsteemist. See programm loodi oma kulukeskusena ja apteekri rahastamist toetab tervishoiusüsteem patsiendi otseseks hoolduseks ja kroonilise neeruhaiguse programmi haldamiseks. Nefroloog ja apteeker lõid programmi infrastruktuuri, sealhulgas missiooni kirjelduse, kliiniku ajakavasid, ametijuhendeid, mallimärkmeid ja standardtellimusi. Meie institutsionaalne IP kroonilise neeruhaiguse programm avati 2007. aastal ja pakub igakülgset ravi kroonilise neeruhaiguse 2. kuni 5. staadiumiga patsientidele. Patsiendid suunatakse IP-ravile nefroloogi või teiste erialade otsese saatekirja kaudu. Programmil puuduvad konkreetsed viitamiskriteeriumid; Pigem on abikõlblikud kõik patsiendid, kes suunava arsti arvates saaksid IP kroonilise neeruhaiguse ravist kasu. Programm koosneb kahest poolepäevasest kliinikust, mis tegutsevad teiste nefroloogiakliinikutega samas füüsilises ruumis. Patsiente vaadatakse olenevalt haiguse tõsidusest iga 1 kuni 6 kuu järel. Uute ja tagasi pöörduvate patsientide visiidid on vastavalt ligikaudu 90 ja 45 minutit. IP-meeskond koosneb nefroloogist/meditsiinidirektorist, apteekrist/programmi administraatorist, õest, dietoloogist, sotsiaaltöötajast ja patsiendihariduse koordinaatorist. Kutsedevahelist abi osutatakse institutsionaalsete kroonilise neeruhaiguse juhiste alusel ja dokumenteeritud EHR-is. Kroonilise neeruhaiguse juhised töötati välja, kasutades KDIGO (Kdney Disease Improving Global Outcomes) juhiseid, neeruhaiguse tulemuste kvaliteedialgatust (KDOQI), riikliku ühendkomisjoni hüpertensiooni juhiseid, Ameerika diabeediassotsiatsiooni diabeediravi juhiseid, Ameerika südameassotsiatsiooni juhiseid ning esmaseid ja kolmanda taseme viiteid. 14-69]. Need kiideti heaks meie institutsionaalse farmaatsia- ja ravikomitee poolt ning neid uuendatakse igal aastal.

Patsiendid saavad lisaks traditsioonilisele nefroloogilisele ravile palju teenuseid, nagu kardiovaskulaarsete riskide hindamine, kroonilise neeruhaiguse dieedi alane toitumisnõustamine, kaalulangus, vaktsineerimine, suitsetamisest loobumine, ravimitega leppimine ja ravi, isikupärastatud raviplaanid, abi kindlustus- ja transpordiküsimustes. abina ravi üleminekul siirdamisele, dialüüsile või haiglaravile (lisa A). Patsiente õpetatakse iga visiidi ajal individuaalselt, veebipõhiste õppevideote kaudu ja klassiruumis. Haridusteemade hulka kuuluvad sissejuhatus kroonilise neeruhaiguse, ravimite ja kroonilise neeruhaiguse, dieedi, sotsiaalsete tugivõrgustike, neeruasendusviiside ja siirdamise kohta.

Igal meeskonnaliikmel on patsiendihoolduse optimeerimiseks määratletud rollid ja kohustused. Kõik IP meeskonna liikmed saavad programmi ja institutsionaalsete kroonilise neeruhaiguse juhiste juhendi. Esialgu hinnatakse meeskonnaliikmete pädevust ja nad peavad igal aastal näitama jätkuvat pädevust ja haridust. Pädevust hinnatakse suuliselt ja vajaduse korral oskuste demonstreerimise kaudu. Meeskonnaliikmed vastavad küsimustele minijuhtumite stsenaariumide kohta, et testida oma teadmisi kroonilise neeruhaiguse staadiumist, kroonilise neeruhaiguse staadiumil põhinevatest ravi üldistest eesmärkidest, laboriparameetritest ning kõrge fosfori- ja kaaliumisisaldusega toiduainetest. Oskusi, nagu vererõhu mõõtmine või ravimite manustamine, hinnatakse demonstreerimise teel. Kroonilise neeruhaiguse ravi kaasaegsed teemad vaadatakse läbi kohustusliku igakuise ajakirja dubleerimise ajal. Meditsiinidirektor ja programmiadministraator viivad läbi iga-aastased tulemuslikkuse ülevaatused kõigile meeskonnaliikmetele, kaasates 360-rühmaliikmetelt saadud tagasisidet.

2.2. Kvaliteedihindamise ja tulemuslikkuse parandamise programmi (QAPI) ja kroonilise neeruhaiguse registri kavandamine

IP-meeskond määras kindlaks sobivad kvaliteedinäitajad, mis koosnesid kliinilistest, protsessilistest ja rahalistest meetmetest, nagu vererõhu (BP) kontroll, püsiva vaskulaarse juurdepääsu levimus dialüüsi alustamisel, vaktsineerimise määrad, patsientide koolitus (tabel 1). Need meetmed valiti nende olulisuse põhjal kroonilise neeruhaiguse progresseerumise edasilükkamisel, hoolduse ülemineku sujuvamaks muutmisel, patsientide kogemuse parandamisel ja enamiku programmis osalenud elanikkonna puhul. Iga kvaliteedinäitaja määratleti, baasjoon ja eesmärgid kehtestati ning sihteesmärkide saavutamiseks töötati välja strateegiad. Näiteks määratlesime BP kontrolli kui patsientide protsendi, kes saavutavad siht-BP vastavalt riikliku ühiskomitee juhistele. Panime paika oma kontrolli algtaseme ja seadsime eesmärgi parandamiseks. Eesmärgi saavutamise strateegiad hõlmasid arstiabi koolitamist vererõhu mõõtmise kohta, koduste BP monitoride ja logide pakkumist patsientidele koduse jälgimise jaoks, patsientide koolitamist ja kontrollimatu hüpertensiooniga patsientide jälgimist õendusabi telefoni teel.

Töötasime välja kroonilise neeruhaiguse registri EHR, mis võimaldab kroonilise neeruhaiguse tulemuste automatiseeritud aruandlust. Andmed ekstraheeritakse elektrooniliselt ja esitatakse QAPI armatuurlaual, mille IP-meeskond vaatab kord kuus üle ja esitab TJC-le. Kõik kõrvalekalded vaadatakse üksikasjalikult üle igakuise meeskonna koosoleku käigus ja vastavalt vajadusele töötatakse välja uued strateegiad eesmärkide saavutamiseks.

Cistanche ravib neeruhaigusi

3. Tulemused

Kokku saab praegu IP kroonilise neeruhaiguse programmi raames abi 440 patsienti. Demograafilised andmed on kokku võetud tabelis 2.

Elanikkonna keskmine vanus on 64,2 ± 14,5 aastat, 55 protsenti on mehed ja enamus valged, 24 protsenti hispaanlastest patsientidest on suuruselt teine ​​rahvus. Enamikul patsientidest on krooniliste neeruhaiguste staadium3 (51 protsenti), millele järgneb 4. staadium (24 protsenti) ja 5. staadium (17 protsenti). Ligikaudu pooltel patsientidest on diabeet ja 92 protsendil hüpertensioon.

Enne esimest sertifitseerimist 2010. aastal valisime järgmised kvaliteedinäitajad: (1) vererõhu kontroll (keskmine süstoolne ja diastoolne vererõhk, patsientide protsent, kelle SBP on väiksem või võrdne 130 mmHg, protsent patsientidest, kelle SBP on väiksem kui või võrdne 140 mmHg), (2) hemoglobiini mediaan, (3) veresoonkonnakirurgiale ja siirdamisele suunamiseks sobivate patsientide sõeluuring ja (4) patsientide protsent, kellel on 3 kuu jooksul pärast kliinikusse registreerumist haridust kroonilise neeruhaiguse kohta (tabel 3).

Kogusime nende meetmete kohta esialgse sertifitseerimise jaoks 6 kuu andmeid. Süstoolse vererõhu mediaan oli 127-137 mmHg, 36-44 protsendil patsientidest oli SBP alla 130 mmHg või sellega võrdne ja 56-76 protsendil patsientidest oli SBP alla 140 või sellega võrdne mmHg. 88 kuni 100 protsendil patsientidest oli asjakohane saatekiri veresoonte operatsioonile või siirdamisele. Patsientide protsent, kes said klassiruumis kroonilise neeruhaiguse alast koolitust esimese 3 kuu jooksul pärast kliinikuga liitumist, kasvas pidevalt 33 protsendilt 50 protsendini. Saime kroonilise neeruhaiguse haigusspetsiifilise sertifikaadi, mille paranemist ei leitud, ja märgiti, et see oli esimene programm Ameerika Ühendriikides, millel on selline nimetus. Pärast sertifikaadi saamist kutsus meie inspektor meid tutvustama oma programmi tulemusi Medicare'i ja Medicaidi keskuste kvaliteedivõrgu konverentsile.

Esimeses taassertifitseerimistsüklis 2011-2013 valisime järgmised näitajad:(1) SBP vähem kui 130 mmHg või sellega võrdne (2) pneumokokkide vastu vaktsineerimise määr (3) täpsemate direktiivide arutelu(4) kontorikülastuste tühistamise määr (tabel 4).

SBP range kontroll Alla või võrdne 130 mmHg saavutati 47-58 protsendil patsientidest ja SBP alla või võrdne 140 mmHg saavutati 74-85 protsendil patsientidest. Pneumokokkide vastane vaktsineerimine hõlmas Prevnar 13 ja Pneumovax 23 ning see määr tõusis kiiresti 49 protsendilt esimeses kvartalis 93 protsendini tsükli viimases kvartalis, nagu ka nende patsientide protsent, kes arutasid meie sotsiaaltöötajaga täpsemaid direktiive, 29 protsendilt 94 protsenti kahe aasta jooksul. Me ei suutnud säilitada kontorikülastuste tühistamise määra langust pärast esialgset langust 28 protsendilt 19 protsendile.

Teises resertifitseerimistsüklis 2013-2015 valisime järgmised kvaliteedinäitajad:(1)SBP väiksem või võrdne 130 ja 140 mmHg (2) patsientide protsent, kes alustasid hemodialüüsi (HD) AVF-i või arteriovenoosse transplantaadiga (AVG) , (3) päevade mediaanid alates esimesele vastuvõtule pöördumisest kroonilise neeruhaiguse kliinikusse ja (4) protsenti kontorimärkmetest, mis suleti EHR-is 48 tunni jooksul (tabel 5).

2013. aasta detsembris avaldas riiklik ühiskomisjon uued juhised, milles soovitati vererõhu eesmärki s140 mmHg, ja otsustasime lõpetada SBP eesmärgi s130 mmHg jälgimise. 79-85 protsendil patsientidest saavutasime SBP kontrolli alla 140 mmHg või sellega võrdse. AVF-i või AVG-ga dialüüsi alustavate patsientide protsent varieerus erinevates kvartalites 25-100 protsendini, keskmiselt 77 protsenti. Keskmine ooteaeg pöördumisest kuni esimese kroonilise neeruhaiguse kliiniku vastuvõtuni oli 7 kuni 37 päeva. 48 tunni jooksul pangatähtede sulgemise protsent paranes 45 protsendilt 100 protsendile

Kolmandas resertifitseerimistsüklis 2015-2017 valiti järgmised kvaliteedinäitajad: (1)patsient vaatab veebipõhiseid õppevideoid, (2) jätkub dialüüsi pideva juurdepääsu indikaator, (3) hemoglobiini määramine Alcevery 6 kuud diabeediga patsientidele. ja (4) aterosklerootilise kardiovaskulaarse haiguse (ASCVD) riski hindamine ja dokumenteerimine (tabel 6).

Kroonilise neeruhaigusega patsientide ravisoostumuse, enesehoolduse ja kliiniliste tulemuste parandamiseks loodi 15 patsiendi koolitusvideot. Kroonilise neeruhaiguse meeskonnaliikmed, sealhulgas nefroloog, apteeker, dietoloog ja sotsiaaltöötaja, lõid igaüks 5-15 min videoid kroonilise neeruhaigusega patsientide raviga seotud konkreetsetel teemadel, mida kõik meeskonnaliikmed hindasid. Videod filmiti inglise keeles ülikooli peamises ülikoolilinnakus asuvas tootmisstuudios. Kogu video planeerimise ja filmimise protsess kestis kolm kuud. Pärast videote tootmise lõpetamist. Linki videotele jagati e-posti teel, EHR-i patsientide sõnumite kaudu ja postitati kroonilise neeruhaiguse programmi veebisaidile. Koostati videoid reklaamiv brošüür, mida jagati patsientidele kliinikus ja posti teel. Patsientidele, kellel ei olnud arvutit, internetiühendust ega mobiiltelefoni, jagati kliinikus DVD-d või esitati videot patsiendile kliiniku arvutites. Igalt patsiendilt küsiti kontorivisiidi ajal videovaadete kohta ja see dokumenteeriti EHR-is, kasutades elektrooniliseks andmete väljavõtmiseks nutikaid välju. Meie veebipõhiseid õppevideoid vaatavate patsientide osakaal kasvas järsult ja järjekindlalt 0-lt 71 protsendile. 15 videot vaadati kokku 284 808 ja vaatamiste koguarv video kohta oli vahemikus 276 kuni 132 710. ületades meie patsientide populatsiooni. Enimvaadatud videod sisaldasid sisu; (1) neeruhaiguse sümptomid (132 710 vaatamist), (2) neeruhaiguse staadiumid (91 265 vaatamist) ja (3) neeruhaiguse laboratoorsed väärtused (18 615 vaatamist).

Teiste kvaliteedinäitajate puhul oli püsiva dialüüsi protsent dialüüsi alustamisel 0-100 protsenti (mediaan 61 protsenti) ja dialüüsi alustavate patsientide arv oli väike, ulatudes 0-3 kuus. Hemoglobiini Alc-analüüs oli algtasemel kõrge (90 protsenti) ja püsis püsivalt kõrgel vahemikus 89-98 protsenti. ASCVD riski ei dokumenteeritud tavapäraselt algtasemel kontorikülastuste märkmeid. Pärast automatiseeritud ASCVD riskihinnangu kalkulaatori kasutuselevõttu EHR-is näitasime, et esimeses kvartalis kasvas dokumentatsioon koheselt 82 protsendini ja sellele järgnes 100 protsendini. Saime uuesti sertifikaadi, mille parandamiseks ei leitud ja positiivset tagasisidet kroonilise neeruhaigusega patsientide veebipõhise hariduse eduka arendamise kohta.

Patsientide rahulolu mõõdeti ajakirja Press Ganey hallatavate terviseteenuste osutajate tarbijahinnangu ja süsteemide uuringute abil, mis koguti iga sertifitseerimis- ja taassertifitseerimistsükli kohta. Alates 2012. aastast kuni praeguseni oli nende uuringute protsent, kus patsiendid ütlesid 3-punktiskaalal "jah, kindlasti" vastavalt nende tõenäosusele soovitada programmi ja arsti suhtlusvaldkonda, vastavalt ligikaudu 94 protsenti ja 96 protsenti.

Cistanche ravib neeruhaigusi

4. Arutelu

Selles uuringus näitasime, et kroonilise neeruhaiguse IP-ravi saab rakendada ja säilitada pikka aega akadeemilises asutuses. TJC sertifikaadi saamise protsess on hariv ja rahuldust pakkuv. See annab võimaluse uurida programmi toimivust ja tuvastada hoolduse puudujääke. TJC sertifitseerimine tagab pideva kvaliteedinäitajate arendamise, programmi eesmärkide saavutamiseks vajalike sekkumiste rakendamise ja tulemuste mõõtmise. Erinevalt teistest reguleerivatest asutustest annab TJC sertifitseerimine programmidele paindlikkuse, et määrata oma tähenduslikud tulemusnäitajad. Viimase kaheksa aasta jooksul oleme määratlenud ja mõõtnud 13 kroonilise neeruhaiguse ravi kvaliteedinäitajat. Üldiselt suutsime parandada enamiku kvaliteedinäitajate tulemuslikkust või vähemalt säilitada kõrget tulemuslikkust. Enamik näitajaid kõrvaldati taassertifitseerimistsükli lõpus. Mõnda peeti kroonilise neeruhaiguse ravis kriitiliseks ja neid jätkati täiendavates tsüklites.

4.1.Vererõhu kontroll

Vererõhukontroll jäi kolme kordussertifitseerimistsükli jõudlusnäitajaks, kuna see on oluline kroonilise neeruhaiguse progresseerumise ennetamiseks ja leidsime võimaluse jõudlust parandada. Keskmiselt saavutati vererõhu kontroll 81 protsendil patsientidest, kui seadsime endale rangema eesmärgi<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Kliinikusse seatud vererõhu saavutamine osutus keeruliseks. Vererõhu kontrolli parandamiseks tegeles kogu IP meeskond paljude aspektidega. Meie arstide assistendid hindavad igal aastal täpseid vererõhumõõtmisi ning tagavad kõrgenenud vererõhu mõõtmiste kordamise ja salvestamise. Dietoloog annab nõu naatriumisisalduse piiramise kohta ja õpetab patsiente toidu etikette lugema. Apteeker hindab ravisoostumust, antihüpertensiivsete ravimite kõrvaltoimeid ja optimeerib ravi. Õed teostavad rutiinset telefonijälgimist koduse vererõhu mõõtmisel patsientidele, kelle kliiniku mõõtmised ei ole eesmärk. Sotsiaaltöötaja hindab rahalisi vahendeid ja tegeleb ravimite kättesaadavuse takistustega ning annab abivajavatele patsientidele tasuta vererõhumõõtja. Arst vaatab läbi meeskonna soovitused, võtab kokku plaani, mis optimeerib antihüpertensiivse raviskeemi ja sisaldab tervisliku eluviisi põhimõtteid (regulaarne trenn, madala naatriumisisaldusega dieet, alkoholitarbimise piiramine jne). Üle 90 protsendi meie patsientidest jälgib ja logib kodus vererõhku. , mis hõlbustab koduste näitude põhjal ravimite kohandamist. Märkimisväärsel arvul patsientidel on valge kitli hüpertensioon, seega alahindab kliiniku näitude kasutamine tõelist vererõhu kontrolli [28,70]. EHR-i juurutamisel ja patsientide suuremal kaasamisel võib osutuda võimalikuks tulemuslikkusest teatamine koduste näitude põhjal. Tulevased algatused vererõhu kontrollimiseks hõlmavad seda, et patsiendid sisestavad oma kodused näidud EPIC EHR portaali MvChart, kasutades oma mobiilseadet või sülearvutit, et väärtused salvestataks ja neid saaks kasutada. Me ei ole seda vererõhualast algatust veel rakendanud, kuna puuduvad õppematerjalid ja vahendid, et õpetada patsiente selle elektroonilise aruandluse osas.

4.2.Haridus

Kroonilist neeruhaigust käsitlev haridus on kriitilise tähtsusega, et võimaldada patsientidel olla oma ravis aktiivne osaline ning seda on seostatud haiglaravi ja suremuse vähenemisega [1,3-5,7,8,11]. Prospektiivses, randomiseeritud, kontrollitud uuringus IP kroonilise neeruhaiguse haridusliku sekkumise kohta näitas IP-ravirühm dialüüsiravi alustamisel olulist viivitust võrreldes tavalise ravirühmaga (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Veresoonte juurdepääs

Kroonilise dialüüsi õigeaegse püsiva juurdepääsu loomist raskendavad arvukad kliinilised ja psühhosotsiaalsed tegurid, mis muudavad selle oluliseks, kuid väljakutseid pakkuvaks kvaliteedimõõdikuks. AVF-i kasutamist HD puhul seostatakse suremuse ja haigestumuse paranemisega ning madalamate kuludega võrreldes tsentraalse veenikateetri kasutamisega [10,72,85]. Viimase kümnendi jooksul on AVF-i kasutamise määr levinud dialüüsipatsientidel märkimisväärselt paranenud, ligikaudu 35 protsendilt 65 protsendini. Kuid dialüüsi alustamisel on AVF-i kasutamine jätkuvalt väga madal, üle 80 protsendi patsientidest alustab dialüüsi tunnelkateetriga [80. Dialüüsi esilekerkimine on jätkuvalt liiga tavaline ja põhjustab tõenäoliselt kõrget suremust ja haigestumust esimese 6 kuu jooksul pärast dialüüsi alustamist, eriti üle 65-aastastel patsientidel [80].

Earle oma programmi arendamisel kogesime märkimisväärseid viivitusi alates patsiendi suunamisest veresoontekirurgiasse kuni tegeliku visiidini ja/või püsiva veresoonte juurdepääsu paigutamiseni. Selle probleemi lahendamiseks lõime kord kuus töötava Kroonilise neeruhaiguse-veresoonkonnakirurgia ühendkliiniku, kus kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsiendid saavad ühe visiidi ajal nefroloogi ja kirurgi vastuvõtule tulla. See hoolduse koordineerimine tõi kaasa õigeaegse veresoonte juurdepääsu hindamise ja operatsiooni. Keskmiselt 77 protsenti patsientidest alustas HD-d funktsionaalse AVF-ga esimeses 2-aastases tsüklis ja 61 protsendil teises tsüklis. Üks väljakutse, millega selle kvaliteedinäitaja puhul kokku puutusime, on väike arv patsiente, kes siirduvad kroonilise neeruhaiguse 5. staadiumist HD-le, mistõttu on raske võrrelda ja trendida igakuise andmeid või näidata märkimisväärset paranemist. Meie tulemused on sarnased teiste uuringutega, mis näitavad kõrgemat AVF-i määra 45.2-68.4 protsenti IP-kroonilise neeruhaiguse ravi saavatel patsientidel võrreldes 4.{11}}.8 protsendiga tavaravi rühmades [1, A4,86,87]. Hoolimata põhjaliku hariduse ja IP-ravi saamisest on patsiente, kes alustavad HD-d tunnelkateetriga mitmel põhjusel, sealhulgas (1) kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega ja madala sotsiaalmajandusliku staatusega patsientide hiline suunamine, (2) ägeda neerukahjustuse korral dialüüs. patsiendid, kellel varem oli algtasemel mõõdukas (mitte kaugelearenenud) krooniline neeruhaigus ja (3) patsiendid, kes valisid esialgu peritoneaaldialüüsi, kuid alustavad HD-ga ootamatu terviseseisundi ägeda halvenemise tõttu. Töötame välja ja rakendame PD kiireloomulise alustamise protokolli ({101} {20}} h pärast PD kateetri paigaldamist) viimase probleemi lahendamiseks.

Cistanche

4.4. Siirdamine

ESRD-ga patsientide elulemus on palju parem neil, kellele tehakse neerusiirdamine, võrreldes kroonilise dialüüsi saavate patsientidega [80]. Meie programm tagab sobivate kandidaatide õigeaegse suunamise siirdamisprogrammi, kui GFR läheneb 20 mLmiry1,73 m2-le. Meie kogemus näitab, et meie kroonilise neeruhaiguse IP programmi patsientidel on paremad tervisega seotud tulemused (st tervise säilitamine, tervisetulemuste enesejälgimine ja ravimite järgimine) ja neil on suurem tõenäosus siirdamise ootenimekirja ( pole teatatud). Kuid me ei ole mõõtnud ega võrrelnud oma nimekirja suunamise suhtarvu tavalise nefroloogilise raviga. Mõned patsiendid saavad ennetava neerusiirdamise, samas kui teistel hakkab enne dialüüsi alustamist kogunema ooteaeg (Le, kui GFR on alla 20 ml/min/1,73 m²). Siirdamise suunamise hõlbustamiseks oleme teinud koostööd siirdamisprogrammi ja informaatikameeskonnaga, et võimaldada siirdamise loendi oleku selge ja nähtav kuva iga patsiendi EHR-is.

4.5. Vaktsineerimised

Vaktsineerimine on üks kõige kasulikumaid terviseennetusstrateegiaid nakkushaigustega seotud haigestumuse ja suremuse vähendamiseks. Kroonilise neeruhaigusega patsiendid peaksid saama iga-aastase gripivaktsiini, pneumokoki ja B-hepatiidi vaktsiini [71]. Keskendusime pigem pneumokokkide kui B-hepatiidi vastu vaktsineerimisele, kuna meie B-hepatiidi vaktsineerimise algmäär oli kõrge, samas kui pneumokokkide vastu vaktsineerimise määra oli võimalik parandada. Selle meetme täiustamiseks tagasime iga patsiendi kohta apteekri poolt täpse vaktsineerimisajaloo dokumenteerimise ning tõhustasime vaktsineerimise tellimise protsessi. Aruandlustsükli lõpus kogesime pneumokoki vaktsiinide manustamise tugevat suurenemist vähem kui 50 protsendilt algtasemelt üle 90 protsendini patsientidest.

4.6.Täiustatud direktiivid

Taassertifitseerimise käigus on võimalus arutada meetmete lõpetamist ja uute kvaliteedimeetmete kasutuselevõttu. Meie ühiskomisjoni inspektor leidis, et IP kroonilise neeruhaiguse kliiniku teenuseosutajad on ainulaadsel positsioonil, et arutada hoolduse ja patsientide eelistuste üle, ning soovitas meil alustada arutelusid oma patsientidega täiustatud direktiivide üle. Täiustatud direktiivide arutamine võib olla ebamugav, eriti ambulatoorses ravis ja nooremate patsientidega. Meie sotsiaaltöötaja tundis end patsientidega arutelude juhtimiseks kõige paremini valmis ja positsioonil. Vaatamata meie tunnetatud murele selle meetme pärast, suutsime 90 protsendil patsientidest algatada vestlusi täpsemate direktiivide üle, mis oli märkimisväärne paranemine võrreldes algväärtusega, mis oli alla 30 protsendi . 2015. aastal ületasid Medicare'i kulutused kroonilise neeruhaigusega abisaajate puhul S64 miljardit ja ESRD kulud üle 34 miljardi, kokku üle 98 miljardi dollari [80]. Kulud on dialüüsipatsientide jaoks nende viimasel eluaastal ebaproportsionaalselt kõrged. Täiustatud direktiivide arutamine predialüüsi ja dialüüsi saavate patsientidega on ülioluline, et valida meditsiinilised sekkumised, mis on vastavuses patsientide eelistustega, vähendades samal ajal ühiskonna tarbetuid kulusid.

4.7. Südame-veresoonkonna haiguste risk

Südame-veresoonkonna haigused (CVD) on endiselt peamine surmapõhjus Ameerika Ühendriikides ja enamikus teistes arenenud riikides [88]. Kroonilise neeruhaigusega patsientide seas on CVD-st tingitud surm palju sagedasem kui progresseerumine ESRD-ks. Krooniline neeruhaigus on tuvastatud kui SVH sõltumatu riskifaktor, isegi pärast tavapäraste kaasuvate haigustega kohandamist [74]. Südame-veresoonkonna haiguste risk suureneb GFR-i langusega [80,89]. Riski hindamine on kriitilise tähtsusega, arvestades kõrget levimust ja kehvemat prognoosi pärast CVeventi kroonilise neeruhaigusega patsientidel võrreldes üldpopulatsiooniga (st ägeda müokardiinfarktiga patsientide korrigeeritud kaheaastane elulemus on üldpopulatsioonis 81 protsenti, võrreldes 56-ga). protsenti kroonilise neeruhaiguse staadiumis4-5[80]. Kroonilise neeruhaigusega patsientide südame-veresoonkonna haiguste riski hindamine on traditsiooniliste ja mittetraditsiooniliste südameriski tegurite tõttu keeruline. American College on välja töötanud veebipõhised ja nutitelefonide riskikalkulaatorid of Cardiology, saadaval: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Viimati vaadatud: 625/18). Töötasime koos informaatikameeskonnaga elektroonilise AsCVD riskikalkulaatori kasutuselevõtuks EHR-is, mille tulemuseks on selle olulise riski dokumenteerimise kiire ja järsu kasvu nullist 100 protsendini aruandlustsükli lõpuks. Kõrge ASCVD riskiga patsiendid saavad täiendavat tähelepanu n elustiili muutmise, sobiva meditsiinilise juhtimise ja kardioloogiasse suunamise tähtsuse hariduse osas.

4.8. Muud näitajad

Muude näitajate osas õnnestus meil parandada kontorivisiitide dokumentatsiooni täitmise määra EHR-is 48 tunni jooksul pärast kontorikülastust alla 50 protsendilt ligikaudu 100 protsendini. Tagantsime, et üle 90 protsendi diabeediga patsientidest kontrolliti HgA1C-d vähemalt iga 6. kuud. Me ei parandanud paljusid mõningaid protsessimeetmeid, nagu kliiniku tühistamise määr või juurdepääs ravile, paljude meie kontrolli alt väljasolevate tegurite tõttu.

4.9.Väljakutse

IP-meeskonna esialgsed kulud on IP kroonilise neeruhaiguse ravi rakendamise ja säilitamise suurim väljakutse. Ameerika Ühendriikide standardne teenustasu mudel ei hüvita kulusid paljudele meeskonnaliikmetele peale arstide või edasijõudnutele (arstide pikendajad). Medicare hüvitab dieediarstidele kroonilise neeruhaiguse 4. staadiumiga patsientide hindamise eest, kuigi tekkis logistilisi probleeme, kui planeerisime patsientidele kaks erinevat visiiti (koos arsti ja dietoloogiga) ühe ja sama kroonilise neeruhaiguse visiidi ajal, hankides igaks visiidiks kindlustusloa. dietoloog ja saatke igaks järgnevaks visiidiks arsti saatekiri dietoloogi juurde. Medicare hüvitab 6 dialüüsimeetodite koolitusseanssi, kuid need seansid peavad kestma vähemalt 30 minutit ja neid peab läbi viima arst või arsti pikendaja. Farmatseudi pakutavad ravimteraapia juhtimisteenused ei ole praeguse Medicare struktuuri alusel hüvitatavad, kuna kroonilise neeruhaiguse visiit toimub koostöös arstiga. Sotsiaaltöötaja teenust ei hüvitata, välja arvatud juhul, kui nõustatakse vaimse tervise seisundit. IP kroonilise neeruhaiguse programmidel on aga potentsiaal luua allavoolu või kaudset tulu, suurendades ambulatoorsete patsientide dialüüsi alustamist, rohkem patsiente, kes alustavad dialüüsi püsiva juurdepääsuga, rohkem PD kasutamist, paremad saatekirjad elusadoonori siirdamiseks ja omakorda kõrgemad siirdamine. Kõik need aitavad kompenseerida IP-hoolduse kulusid või isegi muuta IP kroonilise neeruhaiguse programmid kulutõhusaks.

2015. aastal oli Medicare ESRDkulu inimese kohta aastas S88750 HD-patsiendi puhul, 575 140 PD-ga patsiendi puhul ja 34 084 dollarit siirdatud patsiendi puhul [80]. AVF-ga dialüüsi saavatel patsientidel on madalam kogukulu liikme kohta aastas võrreldes HD-kateetritega patsientidega [80]. Hiljuti hindasid Lin ja tema kolleegid teoreetilise IP kroonilise neeruhaiguse programmi kulutasuvust võrreldes tavapärase kroonilise neeruhaiguse raviga USA-s Medicare'i 3. ja 4. staadiumis kroonilise neeruhaigusega patsientidel vanuses 45–84 aastat. tulemuste mudel näitas, et Medicare'i rahastatud IP kroonilise neeruhaiguse programm võib olla kulutõhus, kuna vähendab RRT vajadust ja pikendab eluiga [13].

Ruum võib olla väljakutseks ka uue programmi väljatöötamisel. Algselt kindlustasime ruumi, jagades sama kliinikuruumi ja ajajaotust nagu üldnefroloogiakliinikud. See ei olnud nii keeruline, kui võrrelda programmi laiendamise eesmärgiga uue ruumi tagamist. Meil on raskusi uute ruumide hankimisega, et lisada täiendavaid kliinikuid teistesse geograafilistesse asukohtadesse, et paremini teenindada meie mitmekesist patsientide hulka.

4.10. Meie uuringu piirangud

Meie uuringul on mitmeid piiranguid. See on vaatluslik kirjeldav uuring, milles hinnatakse ühiskomisjoni sertifitseerimise ja taassertifitseerimise mõju kroonilise neeruhaigusega patsientide kliinilistele ja raviprotsessi tulemustele. Kuna selles uuringus ei olnud kontrollrühma, on võimalik, et selle programmiga saavutatud kliinilisi tulemusi on võimalik saavutada arstipõhises kliinikus. Siiski juhtisid mitmed meeskonnaliikmed paljusid kvaliteedi parandamise projekte (st apteekri vaktsineerimismäärad, sotsiaaltöötaja täpsemad juhised, nefroloogi pidev juurdepääs dialüüsile) ja on ebatõenäoline, et üks meeskonnaliige üksi saaks seda kõike teha. See ühine lähenemine oli meie edu jaoks kriitilise tähtsusega ja seda kvaliteedi paranemist ei jätkuks arstipõhises kliinikus tõenäoliselt pikka aega. Teiseks said mõned meie programmi suunatud patsiendid enne suunamist üldnefroloogiakliinikus hooldust ja on võimalik, et eelnev ravi mõjutas nende tulemusi, kuid see eelarvamus võis huvipakkuvate tulemuste osas olla mõlemas suunas. tulemused ei pruugi olla üldistatavad mitteakadeemiliste programmide jaoks, arvestades erinevusi informaatikaressurssides, patsientide populatsioonis ja IP meeskonnaliikmetes. Vaja on täiendavaid uuringuid, et võrrelda IP-ravi tulemusi ja kulutasuvust tavapärase kroonilise neeruhaiguse raviga ning hinnata selle hooldusmudeli teistes asutustes levitamise teostatavust.

Cistanche ekstrakt

5. Kokkuvõtted

Ühiskomisjoni sertifitseerimine eeldab tugevate kvaliteedi tagamise ja tulemuslikkuse parandamise kavade väljatöötamist ja rakendamist. Kroonilise neeruhaiguse ravi hõlmab keerulisi protsesse ja tulemusnäitajate parandusi on kõige parem saavutada meeskonnapõhise lähenemisviisi abil, kus kvaliteetne hooldus on kõigi IP meeskonnaliikmete prioriteet. Sertifikaadi saamine ei ole lihtne ülesanne, see nõuab tugevat juhtimist, pühendumist, aega ja institutsionaalset tuge, mille eest tasutakse riiklikult tunnustatud välise kinnituse eest meie teenindatavate patsientide hoolduse tipptasemel.

Viited

1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Kroonilise neeruhaiguse multidistsiplinaarse ravi tõhusus Taiwanis: 3-aastane prospektiivne kohortuuring. Nephrol. Helista. Siirdamine. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Multidistsiplinaarne ravi parandab Taiwani eelstaadiumis neeruhaiguse kliinilisi tulemusi ja vähendab ravikulusid. Nefroloogia 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Kroonilise neeruhaigusega patsientide multidistsiplinaarsete hooldusmudelite tõhusus: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Int. Urol. Nephrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Multidistsiplinaarne predialüüsihooldus ning dialüüsi saavate patsientide haigestumus ja suremus. Olen. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [CrossRef]

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Jänes, I.; Porter, EÜ; Mendelssohn, DC Multidistsiplinaarsed predialüüsiprogrammid: nende mõju kvantifitseerimine ja piirangud patsientide tulemustele kahes Kanada keskkonnas. Olen. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540. [CrossRef]

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; päike, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Multidistsiplinaarne predialüüsiõpe vähendas hemodialüüsipatsientidel esimese 6 kuu dialüüsi statsionaarseid ja kogu ravikulusid. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Multidistsiplinaarne ravi kroonilise neeruhaigusega patsientidel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [CrossRef]

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Seos kroonilise neeruhaigusega eakate patsientide multidistsiplinaarse ravi ja ellujäämise vahel. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18, 993–999. [CrossRef]

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Multidistsiplinaarsete kliinikute lühi- ja pikaajaline mõju lisaks standardsele nefroloogilisele ravile patsiendi tulemustele. Nephrol. Helista. Siirdamine. 2005, 20, 147–154. [CrossRef]

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse multidistsiplinaarne hooldusprogramm: vähendab neeruasendus- ja ravikulusid. Olen. J. Med. 2015, 128, 68–76. [CrossRef]

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Multidistsiplinaarne meeskonnahooldus võib aeglustada neerufunktsiooni langust. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]

12. Fluck, RJ; Taal, MW Mis on kroonilise neeruhaiguse multidistsiplinaarse ravi väärtus? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Multidistsiplinaarse ravi kulutõhusus kerge kuni mõõduka kroonilise neeruhaiguse korral Ameerika Ühendriikides: modelleerimisuuring. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Vererõhu kontrolli mõju progresseeruvale neeruhaigusele mustanahalistel ja valgetel. Dieedi muutmine neeruhaiguste uuringurühmas. Hüpertensioon 1997, 30, 428–435. [CrossRef] [PubMed]

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolffenbuttel, BHR; Pagans, JB; Richardson, L.; et al. Ramipriili mõju kardiovaskulaarsetele ja mikrovaskulaarsetele tulemustele suhkurtõvega inimestel: HOPE uuringu ja MICRO-HOPE alauuringu tulemused. Südame tulemuste ennetamise hindamise uuringu uurijad. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hüpertriglütserideemia ja hüperurikeemia on IgA nefropaatia progresseerumise riskifaktorid. Nephrol. Helista. Siirdamine. 2000, 15, 34–42. [CrossRef]

17. IV. NKF-K/DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neeruhaiguse aneemia kohta: värskendus 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. Internetis saadaval:

18. III. NKF-K/DOQI vaskulaarse juurdepääsu kliinilise praktika juhised: värskendus 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..

19. Kopple, JD Riikliku neerufondi K/DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neerupuudulikkuse korral toitumise kohta. Olen. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [CrossRef]

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Irbesartaani mõju diabeetilise nefropaatia tekkele II tüüpi diabeediga patsientidel. N. Ingl. J. Med. 2001, 345, 870–878.

21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Ramipriili võrdlev toime ambulatoorsele ja kontorisisesele vererõhule: HOPE alamuuring. Hüpertensioon 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]

22. Riiklik neerufond. K/DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neeruhaiguse jaoks: hindamine, klassifikatsioon ja kihistumine. Olen. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.

23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; Armastus, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Kroonilise neeruhaiguse staadium ennustab serokonversiooni pärast B-hepatiidi immuniseerimist: varasem on parem. Olen. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]

24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Valsartaani manustamise ajast sõltuv toime ambulatoorsele vererõhule hüpertensiivsetel patsientidel. Hüpertensioon 2003, 42, 283–290. [CrossRef]

25. Neeruhaiguste tulemuste kvaliteedialgatuse (K/DOQI) rühm. K/DOQI kliinilise praktika juhised düslipideemiate raviks neeruhaigusega patsientidel. Olen. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.

26. Riiklik neerufond. K / DOQI kliinilise praktika juhised luu metabolismi ja kroonilise neeruhaiguse haiguste kohta. Olen. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.

27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, MINA; Mitch, MEIE; Brenner, BM Proteinuuria, renoprotektsiooni eesmärk II tüüpi diabeetilise nefropaatiaga patsientidel: õppetunnid RENTAList. Kidney Int. 2004, 65, 2309–2320. [CrossRef]

28. Neeruhaiguste tulemuste kvaliteedialgatuse (K/DOQI) rühm. K / DOQI kliinilise praktika juhised hüpertensiooni ja antihüpertensiivsete ainete kohta kroonilise neeruhaiguse korral. Olen. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.

29. Rayner, HC; Besarab, A.; Brown, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Vaskulaarse juurdepääsu tulemused dialüüsi tulemuste ja praktika mustrite uuringust (DOPPS): Performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) kliinilise praktika juhised. Olen. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [CrossRef]

30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Mikroalbuminuuria ennetamine II tüüpi diabeedi korral. N. Ingl. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [CrossRef]