Millised on kroonilise neeruhaigusega patsientide südamepuudulikkuse ravistrateegiad ja tähelepanuprobleemid?

Südamepuudulikkus koos vähenenud väljutusfraktsiooniga (HFrEF) on kroonilise neeruhaigusega patsientidel tavaline kaasuv haigus. Umbes 50 protsendil HFrEF-iga patsientidest on hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Klõpsake deserticola kõrvalmõjude ja neerudele kasulike mõjude uurimiseks

2023. aasta veebruaris avaldas Current Heart Failure Reports Prantsusmaa ülevaate, milles juhiti tähelepanu sellele, et kroonilise neeruhaigusega HFrEF-i patsientidele on saadavalolevad ravimid angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor (ACEI), angiotensiini retseptori II antagonist (ARB), angiotensiini retseptori neprilüsiini inhibiitor (ARNI). ), mineralokortikoidi retseptori antagonist (MRA) ja naatrium-glükoosi kaastransporter 2 inhibiitorid (SGLT-2i). Kuid võrreldes ainult HFrEF-iga patsientidega on kroonilise neeruhaigusega kombineeritud HFrEF-iga patsientide ravimeetodid keerulisemad ja tähelepanu tuleb pöörata rohkem CKD-spetsiifilistele kõrvalnähtude riskidele.

Uimastite kasutamise hetkeseis südamepuudulikkusega komplitseeritud kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Kliinilises praktikas kasutatakse neerufunktsiooni hindamisel tavaliselt eGFR-i. Arstid peavad aga teadma, et eGFR-il on piirangud, kuna seda võivad mõjutada konkreetse patsiendi füsioloogiline seisund ja ravimite kasutamine. Näiteks eGFR ei kajasta täpselt neerufunktsiooni ebanormaalse lihasmassiga või diureetikume kasutavatel patsientidel. Lisaks võivad eGFR-i mõjutada ka ravimid, diabeet, ACEi/ARB, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid jne. Nende ravimite toimekohad on aga erinevad. Näiteks võivad ACEi/ARB ja diureetikumid mõjutada patsientide neerude perfusiooni, mõjutades seeläbi eGFR-i; mittesteroidsed põletikuvastased ravimid võivad mõjutada neerude interstitsiumi ja neerutuubuleid (joonis 1). Lühidalt öeldes võivad kroonilise neeruhaiguse ja südamepuudulikkuse raviks tavaliselt kasutatavad ravimid mõjutada neerufunktsiooni. Arstid peavad olema kursis ülaltoodud mõjuteguritega ja olema patsientide ravi ajal tähelepanelikud muutuste suhtes neerufunktsioonis.

Joonis 1 GFR-i mõjutavad tegurid

Joonisel 2 on näidatud ravimite kasutamine kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kellel on HFrEF erinevatel eGFR tasemetel. Väärib märkimist, et paljud patsiendid ei jää oma ravimitega stabiilseks, vaid aeg-ajalt katkestavad või taasalustavad ravimeid. Lisaks, võrreldes patsientidega, kelle eGFR on suurem või võrdne 60 ml/min/1,73 ㎡, on eGFR-iga patsientide raviolukord<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Joonis 2. Ravimi kasutamine HFrEF-iga kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Kuigi HFrEF-iga kroonilise neeruhaigusega patsientide ravimite kasutamine on keeruline, keskendub see peamiselt viiele ravimile, nimelt ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokaatorid ja SGLT{2}}i.

5 peamist ravimirežiimi

1 ACEi/ARB

Mõlemad ACEi/ARB võivad otseselt mõjutada hemodünaamikat glomerulites, vähendades seeläbi sisemist vererõhku ja põhjustades eGFR langust. Kuid pikemas perspektiivis võib ACEi/ARB aidata säilitada patsiendi eGFR-i ja vältida patsiendi glomerulite kahjustumist kõrge vererõhu tõttu. Seetõttu on ACEi/ARB põhjustatud "neerukahjustus" mööduv, mis vähendab eGFR-i lühiajaliselt, kuid on kasulik eGFR-i säilimiseks patsientidel pikemas perspektiivis.

Hiljutised tõendid viitavad sellele, et kliinilises praktikas tuleks ACEi/ARB kasutamist jätkata eGFR-iga kroonilise neeruhaigusega patsientidel kardiovaskulaarse kasu saamiseks.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI on uus ravim südamepuudulikkuse raviks. Lisaks südamepuudulikkuse ravile võib see suurendada ka patsiendi GFR-i. Kliinilises praktikas võib ARNI oluliselt parandada patsientide kardiovaskulaarse suremuse ja südamepuudulikkuse hospitaliseerimise riski, olenemata sellest, kas patsientidel on krooniline neeruhaigus või mitte. ARNI on ohutu ja efektiivne ka dialüüsi saavatele patsientidele.

Väärib märkimist, et ARNI võib oluliselt alandada vererõhku, mis võib viia neeruperfusiooni vähenemiseni ja püsivate neerukahjustusteni. Erinevalt ACEi-st näib see kahjustus olevat pöördumatu. Mõned post hoc analüüsid näitasid, et ARNI oli pikaajalise eGFR-i säilimise ja neerukahjustuste riski vähendamise osas oluliselt parem kui ACEI. Need andmeanalüüsid välistasid aga raske hüpotensiooniga patsiendid. See tähendab, et HFrEF-iga kroonilise neeruhaigusega patsiendid peaksid ARNI-ravi saamisel pöörama tähelepanu oma vererõhule ja neeruperfusioonile, et vältida rasket hüpotensiooni ja neerude hüpoperfusiooni.

3 MRA

MRA võib ära hoida mineralokortikoidi retseptorite ebanormaalset üleaktiveerumist, ravides seeläbi südame ja neerudega seotud põletikku ja fibroosi. Olemasolevad tõendid näitavad, et MRA võib ohutult ja tõhusalt ravida eGFR-iga kroonilise neeruhaigusega HFrEF-ga patsiente<60ml/min/1.73㎡.

Metaanalüüs näitas, et MRA kasutamine dialüüsi saavatel patsientidel võib oluliselt vähendada kardiovaskulaarsete sündmuste riski. Lisaks võib finerenoon, uus mittesteroidne selektiivne MRA, aeglustada kroonilise neeruhaiguse progresseerumist ja kardiovaskulaarsete sündmuste riski ning selle hüperkaleemia risk on madal. See viitab sellele, et finerenoon on ohutum ja tõhusam kui traditsiooniline MRA.

4 beetablokaatorit

Beetablokaatorid on ainsad ravimid, millel puudub otsene mõju neerude hemodünaamikale. Metaanalüüs, mis hõlmas 10 kliinilist uuringut, näitas, et -blokaatorid võivad parandada kroonilise neeruhaigusega patsientide kardiovaskulaarseid tulemusi ja on tõhusad ka patsientidel, kelle eGFR on vahemikus 30–44 ml/min/1,73 ㎡. Veelgi enam, beetablokaatorid ei põhjustanud neerufunktsiooni halvenemist. Kokkuvõtteks võib öelda, et -blokaatorid võivad kroonilise neeruhaigusega patsientidel ennetada ja ravida südamepuudulikkust, ilma et see mõjutaks negatiivselt neerufunktsiooni.

5 SGLT-2i

Mitmed uuringud on näidanud, et SGLT{0}i-l on märkimisväärne kardiorenaalne kaitsev toime kroonilise neeruhaigusega patsientidele, sealhulgas patsientidele, kelle eGFR on vahemikus 20–30 ml/min/1,73 ㎡. Kuigi mõnel patsiendil võib pärast SGLT-2i esmakordset manustamist tekkida lühiajaline eGFR langus, võib SGLT-2i pikas perspektiivis märkimisväärselt vähendada eGFR languse määra, lõppstaadiumis neeruhaiguse tekkimine või surm neerupõhjustest.

Ebasoodne sündmus

HFrEF-iga kroonilise kroonilise neeruhaigusega ravitavate patsientide sagedased kõrvalnähud on neerufunktsiooni halvenemine, hüperkaleemia ja hüpotensioon. Nende kõrvalnähtude riski ja nende kahju patsientidele saab aga vähendada retseptide jälgimise ja kohandamisega.

1 Neerufunktsiooni halvenemine

HFrEF-iga patsientidel on neerufunktsiooni halvenemine (seerumi kreatiniinisisalduse tõus > 0,3 mg/dl) tavaline nähtus. Enamik südamepuudulikkuse raviks kasutatavaid ravimeid, nagu ACEi/ARB, SGLT-2i ja ARNI, võivad vähendada eGFR-i, kuid need muutused on tavaliselt seotud hemodünaamiliste muutustega patsientidel ega tähenda olulist neeru- või neerukahjustust. glomerulites. Pikaajaliselt progresseerus neeruhaigus ravimeid kasutavatel patsientidel aeglasemalt kui patsientidel, kes seda ei kasutanud. Seetõttu ei tohiks neid südamepuudulikkuse raviks mõeldud ravimeid pidada nefrotoksilisteks ravimiteks, vaid neerude hemodünaamika modulaatoriteks. Ülaltoodud ravimite kasutamise varases staadiumis, kui patsiendi kreatiniini tase tõuseb järsult, tuleb neerude vereringe hindamiseks ja õigeaegsete sekkumismeetmete võtmiseks teha neerudoppleri uuring.

2 Hüperkaleemia

Hüperkaleemia on kroonilise neeruhaigusega patsientidel ACEi/ARB või MRA kasutamise katkestamise peamine põhjus, mis on seotud kahe olulise teguriga: ①Hüperkaleemiasse suremise risk on suurem; ② Võrreldes üldpopulatsiooniga on kroonilise neeruhaigusega patsiendid kalduvamad hüperkaleemiale (kaleemiale), samas kui ACEi/ARB või MRA kasutamine suurendab seda riski. Kuid järgmised neli lähenemisviisi võivad vähendada patsiendi hüperkaleemia tekkeriski.

①Kohandage ravimi annust vastavalt neerufunktsioonile. Näiteks spironolaktooni annus peaks olema võimalikult väike ja ravimite võtmise sagedus tuleks kohandada 2-3 korda nädalas, samal ajal kui vere kaaliumisisaldust tuleks jälgida reaalajas. STRONGHF-i uuring näitas, et 80 protsenti patsientidest saavad kasutada MRA-d, kohandades retsepti ja vere kaaliumisisalduse jälgimist.

② Kaaliumi sidujate, näiteks patiromeeri, naatriumtsirkooniumtsüklosilikaadi ja muude ravimite aktiivne kasutamine. DIAMONDi uuring näitas, et Patiromeeri rühmas oli madalam hüperkaleemia risk võrreldes platseeborühmaga (HR {{0}},63; P=0,006). Kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega (eGFR=15ml/min/1,73㎡) patsientidel, kes said ACEi/ARB-ravi, oli hüperkaleemia risk Patiromeeri rühmas oluliselt väiksem (60% vs 15%; P <0,001).

③SGLT{0}}i kasutamine võib märkimisväärselt vähendada hüperkaleemia riski. Suures meta-uuringus, mis hõlmas 50,000 patsienti, vähendas SGLT-2i hüperkaleemia riski märkimisväärselt 16% võrreldes platseeboga, ilma hüpokaleemia riski suurenemiseta. Veelgi enam, sarnased tulemused saadi südamepuudulikkusega patsientidel.

④ Madala kaaliumisisaldusega dieet võib samuti vähendada hüperkaleemia riski.

3 madal vererõhk

Südamepuudulikkusega patsientidel esineb sageli hüpotensiooni. Südamepuudulikkusega patsientide hüpotensiooni põhjustavad aga mitmed tegurid, sealhulgas muutused süstoolses funktsioonis, madal maht ja ravimite toime. Seetõttu tuleb ülaltoodud ravimite kasutamisel hoolikalt uurida patsiendi haiguslugu ja raviseisundit, näiteks seda, kas võtta diureetikume ning kas hiljuti on esinenud kõhulahtisust või dehüdratsiooni, et vältida hüpotensiooni teket. Lisaks tuleb südamepuudulikkusega patsientidele, kellel on anamneesis hüpotensioon, retsepti hoolikalt kohandada.

kuidas cistanche ravida neeruhaigust?

Cistanche on traditsiooniline Hiina ravimtaim, mida kasutatakse tavaliselt Hiina meditsiinis neeruhaiguste raviks. Teaduslikud uuringud on näidanud, et cistanche'il on mitmeid raviomadusi, mis muudavad selle tõhusaks neeruhaiguste ravis.

Esiteks on tsistansil immunomoduleeriv toime, mis võib aidata tugevdada immuunsüsteemi, mis on oluline neeruhaiguse ravis, kuna sellega kaasneb tavaliselt põletikuline reaktsioon.

Teiseks sisaldab cistanche looduslike ühendite rühma, mida nimetatakse fenüületanoidglükosiidideks (PEG), millel on antioksüdantsed ja põletikuvastased omadused. Need omadused aitavad kaitsta neere oksüdatiivse stressi ja põletiku eest, mis on kaks peamist neerukahjustuse põhjust.

Lõpuks on näidatud, et tsistanche suurendab tsütokiinide ja kemokiinide tootmist, mis soodustavad rakkude kasvu ja taastumist neerudes, mis võib aidata parandada neerufunktsiooni.

Üldiselt võib tsistanš olla efektiivne neeruhaiguste ravi, vähendades põletikku, kaitstes oksüdatiivse stressi eest ning soodustades rakkude kasvu ja taastumist neerudes.

Viited:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE jt. Väljakutsed ja võimalused vähendatud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkuse ja kroonilise neeruhaigusega haigust modifitseerivate ravimeetodite tiitrimisel. Curr Heart Fail Rep. 2023, 28. veebruar.