Küsisime ekspertidelt: kuidas valib kirurg minimaalselt invasiivse adrenalektoomia jaoks optimaalse lähenemisviisi?

Minimaalselt invasiivne adrenalektoomia(MIA) on muutunud eelistatud lähenemisviisiks healoomuliste neerupealiste kasvajate resektsiooniks. Mõnda ebamäärast neerupealise massi saab eemaldada ka minimaalselt invasiivsete meetodite abil, kui massi saab täielikult eemaldada ilma kapsli kahjustamata. MIA suurepäraseid tulemusi on näidanud kogenud kirurgid, vähem tüsistusi ja lühemat taastumist võrreldes avatud operatsiooniga. Alates 1992. aastast, mil Gagner jt. kirjeldas esimesttransabdominaalne laparoskoopiline adrenalektoomia [1], on kirurgid uurinud mitmeid minimaalselt invasiivseid lähenemisviiseadrenalektoomia: juurdepääs neerupealisele kõhu või retroperitoneumi kaudu, kasutades laparoskoopilisi instrumente või robotsüsteeme ja rakendades käsitsi või ühe sisselõikega variatsioone. Nendel erinevatel lähenemisviisidel MIA-le on eelised ja piirangud, mida tuleks optimaalse operatsiooniplaani koostamisel arvesse võtta. Siin tutvustame oma lähenemisviisi, mis põhineb meie laialdasel adrenalektoomia kogemusel kahe aastakümne jooksul (tabel1).

25% EHHINAKOSIIDI JA 9% AKTEOSIIDIGA LOODUSLIK ORGAANILINE KISTANŠEKSTRAKT NEERUTUNGIMISEKS KLÕPSA SIIA

Wecistanche'i tugiteenus - Hiina suurim tsistanšeksportija:

E-post:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Lisateabe saamiseks ostke:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Laparoskoopiline transabdominaalne lähenemine

Varaseim MIA olilaparoskoopiline transabdominaalne1990. aastate alguses välja töötatud lähenemisviis, mis kasutab neerupealiste paljastamiseks ja eemaldamiseks tavaliselt kolme või nelja porti piki paremat või vasakut rannikualust. See lähenemisviis kasutab operatsiooniruumi, mis on sarnane teiste minimaalselt invasiivsete kõhuõõneoperatsioonidega, hõlbustades seeläbi õppimiskõverat. Laparoskoopilise transabdominaalse lähenemise eelised hõlmavad suuremat operatsiooniruumi, juurdepääsu külgnevatele organitele ja vajaduse korral lihtsat üleminekut avatud operatsiooniks. Eelistame seda lähenemisviisi patsientidele, kellel on üldiselt suured neerupealiste kasvajad [6-8 cm, väga eesneerupealiste kasvajadneerude (eriti vasakul küljel), keha harjumuse kohta, mis raskendab posterioorset lähenemist (nt raske skolioos), seljaprobleeme, rasket haiguslikku rasvumist või stsenaariume, kus on näidustatud mõni muu samaaegne kõhuõõne protseduur. Täiendavaid porte saab lisada resektsiooni hõlbustamiseks, samuti käsitsi abiga pordide paigutamiseks vaheetapiks täielikult laparoskoopilise või täielikult avatud resektsiooni vahel.

Käsitsi abistatud MIA

Suuremate neerupealiste kasvajate laparoskoopilisel resekteerimisel võivad kirurgid valida käsitsi abistatava variandi, kus kirurg sisestab oma käe sissepuhutud kõhtu läbi käepordi mediaalses, subkostaalses asendis. Kõige sagedamini alustavad kirurgid puhtalt laparoskoopilist lähenemist ja lähevad seejärel protseduuri hõlbustamiseks intraoperatiivselt üle käsitsi abistatavale lähenemisele.

Käsiabiga laparoskoopiline adrenalektoomia tugineb nii avatud kui kalaparoskoopiline operatsioon. Kirurg saab parandada oma puutetundlikkust, võimaldades kasvajaga paremini manipuleerida, minimeerides samal ajal kasvaja väljavalgumise ohtu. Käepordi paigaldamine võib samuti aidata kirurgil operatsiooniväljal kokku puutuda, vältides samas avatud sisselõiget. Me ei soovita neerupealiste massi vähendamist ja puutumatute kasvajate eemaldamist. Kui kasvajad on [12 cm ja ei viita pildistamise teel lokaalsele invasioonile, kavandame sageli käsitsi abistavat lähenemist. Kuna meie käeporti sisselõige on umbes 5 cm pikk, hõlbustaks see nii operatsiooni kui ka proovide eemaldamist selle pordi kaudu. Avaldatud andmed on piiratudkäsitsi laparoskoopiline adrenalektoomia, kuid meie kogemuse järgi on operatsioonijärgne taastumine sarnane puhtalt laparoskoopilise lähenemisega.

Tagumine retroperitoneoskoopiline adrenalektoomia

1990. aastate lõpus, varsti pärast laparoskoopilise transabdominaalse adrenalektoomia kasutuselevõttu, sai tagumine retroperitoneoskoopiline adrenalektoomia (PRA) heakskiidu teise minimaalselt invasiivse lähenemisviisina. Bonjer et al. esmalt sooritas PRA külgmises lamamisasendis ja Walz et al. seejärel populariseeris PRA, kasutades lamavas asendis [2, 3]. PRA tehakse tavaliselt kolme troakaari sisestamisega kaheteistkümnenda ribi alla ja ristluulihaste ja psoas-lihaste külge, et pääseda juurde retroperitoneaalsele ruumile ja neerupealisele. Tavaliselt soovitatakse PRA-d patsientidele, kellel on kuni 6–8 cm neerupealiste kasvajad või kellel on anamneesis ulatuslikud kõhuõõneoperatsioonid, kuna selle lähenemisviisiga saab vältida kõhusiseseid adhesioone. Kahepoolne adrenalektoomia on lihtsam ka kõhuli lähenemise kaudu, kuna patsienti ei ole vaja juhtumi ajal ümber paigutada.

PRA peamine piirang on aga piiratud operatsiooniruum, mis takistab suuremate või väga rabedate kasvajate, näiteks feokromotsütoomi, resektsiooni. Piiratud ruumis tegutsedes on rabedatel kasvajatel suurem kapsli purunemise ja kasvaja implantatsiooni oht. Suuremate, murenevate kasvajate puhul oleks eesmine lähenemine üldiselt parem. Autorid uurivad ka patsiendi keha harjumust, tagades, et 12. ribi ja tagumise niudelüli vahel on vähemalt 4 cm vahemaa, et võimaldada trokaarite sisestamist. Tegurid, mis võivad meid takistada kasutamast tagumist lähenemist, hõlmavad väga ettepoole paiknevat vasaku neerupealise massi, rasket skolioos kasvaja küljel, väga olulist retroperitoneaalset rasvkudet väikese neerupealiste massiga või paks nahaalune kude koos piiratud ruumiga 12. ribi all. ja raske piiratud kopsuhaiguse või KOK-i olemasolu (võimaliku hüperkarbia ja ventilatsiooniraskuste tõttu). Käsitsi abistavat PRA-d saab teostada ka käepordi asetamisega külje/külgmise sisselõike piirkonda. Üleminek avatud protseduurile on lamavas asendis keerulisem ja avatud tagumise adrenalektoomia korral on enamikul juhtudel vaja 12. ribi välja lõigata.

Robotiline adrenalektoomia

Robootilist adrenalektoomiat kirjeldasid esmakordselt 2001. aastal Horgan ja Vanuvo [4]. Võrreldes laparoskoopiliste instrumentidega on robotsüsteemi eelisteks kolmemõõtmeline nägemisväli, randmeliigutused ja ergonoomiline konsool kirurgi opereerimiseks. Samuti on kirurg võimeline juhtima kõiki korpuse aspekte, sealhulgas kaamera õlg, kaks töövart ja neljas õla, mis toimib tõmburina. Neid eeliseid tasakaalustavad robot-adrenalektoomia kõrgem hind ja pikem tööaeg võrreldes laparoskoopilise lähenemisviisiga. Sarnaselt laparoskoopiaga saab roboti adrenalektoomiat läbi viia transabdominaalse ja retroperitoneaalse lähenemise kaudu. On näidatud, et perioperatiivsed tüsistused on robot- ja laparoskoopiliste protseduuride vahel võrreldavad. Robot-lähenemine võib eriti hästi sobida juhtudel, kui ajukoore säästev adrenalektoomia, mille puhul suurendatud kolmemõõtmeline visualiseerimine võib aidata kaasa neerupealiste koore säilimisele.

Ühe sisselõikega laparoskoopiline ja robotne adrenalektoomia

Kirjeldatud on ka ühe sisselõikega laparoskoopilist ja roboti adrenalektoomiat. Ühekordse sisselõikega adrenalektoomiat on propageeritud kui vahendit, millega minimeerida trokaarite paigutamisega seotud võimalikke tüsistusi, nagu siseelundite vigastus, sisselõike song ja kirurgilise koha infektsioon. Uuringud on näidanud sarnaseid tulemusi MIA puhul, kasutades ühte sisselõiget võrreldes mitme sisselõikega, kuid need uuringud on väikesed, retrospektiivsed, ühe asutuse uuringud. Kuna puuduvad kindlad andmed, mis näitaksid ühe lõikega operatsiooni kasulikkust, on kirurgi kogemus ülimalt tähtis. Robot-PRA-d teostavad kirurgid on soovitanud valida madalama KMI ja väiksema kasvajaga patsiendid neile, kes õpivad ühe pordiga robot-PRA-d.

Olenemata sellest, kas tegemist on laparoskoopilise või robotilise, transabdominaalse või retroperitoneaalse, mitme pordiga või ühe sisselõigega või käsitsi abiga, tähendab MIA optimaalse lähenemisviisi kohandamine seda, et kirurg peaks olema kursis ülalkirjeldatud saadaolevate operatsioonivõimalustega. Samuti peaksid nad oma praktika raames tegema suurel hulgal adrenalektoomiaid, kuna suuremat juhtumite arvu on seostatud väiksema tüsistuste esinemissagedusega [5]. Kirurgid peaksid valima oma lähenemisviisi minimaalselt invasiivseks adrenalektoomiaks, lähtudes oma operatsioonikogemusest, patsiendi anatoomiast ja kaasuvatest haigustest ning, mis kõige tähtsam, kasvaja omadustest, eesmärgiga tagada ohutu, täielik ja kiire operatsioon.

Rahastamine

Autorid ei saanud rahalist toetust.

Deklaratsioonid

Huvide konflikt Autorid kinnitavad, et neil puudub huvide konflikt.

Viited

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´ E (1992) Laparoskoopiline adrenalektoomia Cushingi sündroomi ja feokromotsütoomi korral. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ jt (2000) Endoskoopiline retroperitoneaalne adrenalektoomia: õppetunnid 111 järjestikusest juhtumist. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Posterior retroperitoneoscopy kui uus minimaalselt invasiivne lähenemine adrenalektoomiale: 30 adrenalektoomia tulemused 27 patsiendil. World J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Robots in laparoscopic kirurgia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Ameerika Ühendriikide 3144 adrenalektoomia tulemused: kumb on olulisem, kas kirurgi maht või eriala? Arch Surg 144 (11): 1060–1067