Kasulikud teadmised kroonilise neeruhaigusega patsientidele

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Krooniline neeruhaigus

Reena Julka ja Ashok Reddy

Kroonilineneerudhaigus(CKD) mõjutab 5 protsenti elanikkonnast [1]. Ameerika Ühendriikides hemodialüüsist sõltuv lõppstaadiumneeruhaiguson alates 2000. aastast kasvanud 20 protsenti [2]. Süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis oli krooniline neeruhaigus postoperatiivse suremuse ja südamehaiguste sõltumatuks riskifaktoriks, millel oli sarnane seos diabeedi, insuldi ja koronaarhaigusega [1]. Siiski võivad kroonilise neeruhaigusega patsiendid sobiva meditsiinilise raviga ohutult läbida operatsiooni.

Cistanche võib ravida neeruhaigust

OPERATIIVNE HINDAMINE

Operatsioonieelses keskkonnas on oluline dokumenteerida olemasoleva ajaluguneeruhaigus, raskusaste (nt kroonilise neeruhaiguse staadium), siirdamise ajalugu ja haiguse etioloogia. Teave, sealhulgas kreatiniini algväärtus ja kõik olulised probleemid minevikus (nt
ebaõnnestumine sepsise vastuvõtmisel) on ülioluline. Kõigil neil patsientidel on sobiv seerumi kreatiniini ja elektrolüütide preoperatiivne mõõtmine.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 ml/min. Patsiendid peavad kohandama kõige sagedamini kasutatavaid ravimeid, kui CrCl langeb alla 50 ml/min.
Glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja/või CrCl-i hinnatakse neeruhaiguse dieedi muutmise (MDRD) uuringu või Cockcroft-Gault võrrandi abil. Need hinnangud on teatud juhtudel vähem täpsed, sealhulgas siis, kui patsientidel on rohkem või vähem lihasmassi [4]. Samuti eeldatakse nendes hinnangutes, et patsient on tasakaalus – seega hindavad arvutused kiiresti tõusva kreatiniinisisaldusega patsientidel üle patsiendineerufunktsioon [4].

Lõppstaadiumiga patsientide peamine haigestumus ja suremusneeruhaigus(ESRD) on südame-veresoonkonna haigus, mille suurim põhjus on surmaga lõppevad arütmiad [2]. Hinnanguliselt on vasaku vatsakese hüpertroofia 30 protsendini kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kes ei saa veel dialüüsi. Lisaks võib pulmonaalhüpertensiooni esinemissagedus ESRD-ga patsientidel ulatuda 40 protsendini [2]. Need kaasuvad haigusseisundid toovad kaasa põhjaliku preoperatiivse kardiovaskulaarse ja kopsuriski hindamise tähtsuse. Hemodialüüsist sõltuva ESRDga või neerusiirdamisega patsientide hooldus tuleb kooskõlastada nefroloogiga.

ÜHISED JUHTIMISKÜSIMUSED

Hemodialüüs
Eelistatakse hemodialüüsi (HD) läbiviimist päeval enne operatsiooni, et minimeerida antikoagulatsioonist ja lahendamata vedeliku või elektrolüütide nihkest tulenevaid riske [2]. Statsionaarsete nefroloogiameeskondade teavitamine HD patsientidest operatsioonipäeval võib olla kasulik, kui see on olemas
on olulised probleemid vedeliku või kaaliumi kontrolliga operatsioonijärgsel perioodil.

Operatsioonieelses keskkonnas võib vaskulaarse juurdepääsu ajalugu (parem või vasak käsi, hüübimislugu või stenoos) anda kasulikku teavet patsiendi hooldusega seotud töötajatele ja arstidele. Üldiselt ei tohi HD-kateetreid kasutada muudel eesmärkidel kui dialüüs. Patsiendi tavapäraste dialüüsipäevade ja -aja dokumenteerimine on abiks hemodialüüsiabi koordineerimisel.

Vedelik ja elektrolüüt

"Kuivkaalu" registreerimine enne operatsiooni on abiks patsiendi mahu seisundi haldamisel. Kuivkaalu ületanud patsientidel on risk kopsuturse ja halvasti kontrollitud HTN tekkeks, samas kui kuivkaalu all kannatavatel patsientidel on operatsioonijärgses keskkonnas hüpotensiooni risk. Levinud elektrolüütide tasakaaluhäired on hüperkaleemia ja metaboolne atsidoos. Üldiselt tuleb neid jälgida ja ravida enne ja pärast operatsiooni, et vähendada ventrikulaarse arütmia riski.

Tistanche neerufunktsiooni parandamiseks

Ravimid

Ravimite loendi läbivaatamine, otsides ravimeid, mis võivad kahjustadaneerufunktsioonvõi mis vajavad annuse kohandamist vastavalt patsiendi hinnangulisele CrCl-le.

■ Kasulike ressursside hulka kuuluvad Micromedex®, e-raamatud ja õpikud, nagu ACP juhend neerude kaudu manustamise kohta [5], ning apteekrid on olulised ressursid annuse kohandamise soovituste andmiseks sõltuvalt ravimist ja patsiendi hinnangulisest CrCl-st. 18. PEATÜKK: KROONILINE NEERUHAIGUS 125 VII

■ Teatud antibiootikumid (vankomütsiin, aminoglükosiidid jne) vajavad mitte ainult annuse kohandamist, vaid ka hoolikat jälgimist statsionaarses ravis.
■ Võimalusel vältige mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA-de) kasutamist.
■ Morfiinil ja meperidiinil on metaboliidid, mis võivad akumuleeruda neerupuudulikkuse korral. Hüdromorfoon ja fentanüül on eelistatud narkootilised ained neerupuudulikkusega patsientidele.
■ Enoksapariini kahjustab neerupuudulikkus – kroonilise neeruhaigusega patsientidel tuleb kasutada ettevaatusega (saadaval on annuse kohandamine, kuid soovitatav on Xa-vastase faktori hoolikas jälgimine).
■ Olge AKE inhibiitorite ja ARB-de taasalustamisel ettevaatlik – jälgimineneerufunktsioonja elektrolüüte tihedalt operatsioonijärgsel perioodil.

Aneemia

Erütropoetiini tootmise kaotus naguneerufunktsioonlangus põhjustab sageli märkimisväärset aneemiat. Tavaliselt kasutavad nefroloogid erütropoetiini stimuleerivaid aineid (ESA) ja täiendavat rauda (PO/IV), et saavutada ~33 protsendi hematokrit [6]. Operatsioonieelsel perioodil arutelu koos

Nefroloogia võib olla abiks aneemia optimeerimisel enne operatsiooni, teades, et ESA-de ja täiendava raua kasulikkuse saavutamiseks kulub mitu nädalat.

OPERATIIVNE JUHTIMINE

Operatsioonijärgne ravi hõlmab hoolikat ravimite jälgimist, nagu eespool kirjeldatud. Sageli on vaja kohandada antibiootikumide annust, nagu ka mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite vältimine. Piisava mahuga elustamine pärast suuri operatsioone on hädavajalik. Krooniliste ACE-I või ARB-ravimite jätkamist tuleb alustada ettevaatlikult, kuineerufunktsioonon pärast operatsiooni stabiilne. Paljud patsiendid vajavad pidevalt diureetikume, et säilitada oma mahu seisundit, ja tavaliselt vajavad diureetikumide manustamist pärast operatsiooni uuesti, eeldusel, et nende maht ei ole vähenenud.

Hemodialüüsi saavate patsientide ravi on kõige parem korraldada konsulteerides nefroloogiga. Sõltuvalt intraoperatiivselt saadud mahukoormusest ja patsiendi kliinilisest stabiilsusest võivad patsiendid vajada täiendavat dialüüsi või ultrafiltratsiooni.

VERITUS

CKD ja ESRD-ga patsientidel on oht ureemia tekkeks, mis võib põhjustada trombotsüütide düsfunktsiooni, mille tulemuseks on suurenenud perioperatiivne verejooks [3]. Seda saab vähendada piisava hemodialüüsiga. Kui liigne verejooks jätkub, võivad abiks olla täiendavad strateegiad, sealhulgas kõigi trombotsüütide funktsiooni pärssivate ravimite, sealhulgas aspiriini, peatamine. Arutelu nefroloogi või hematoloogiga on sageli kasulik desmopressiini, krüopretsipitaadi või vereülekande kasutamise kohta.

KONTRASTPROTSEDUURID

Kroonilise neeruhaigusega patsiendid võivad vajada hindamist, mis nõuab kontrastaine kasutamist. Esiteks kaaluge protseduuri vajalikkust ja võimalikke alternatiive (ultraheli, mittekontrastne CT-skaneerimine või MRI ilma gadoliiniumita). Kui test on vajalik, kaaluge enne kontrastaine manustamist eelhüdratatsiooni ja N-atsetüültsüsteiini kasutamist [7]. Pange tähele, et radioloogiaprotokollide praktikas on erinevusi ja uuemad uuringud ei ole leidnud N-atsetüültsüsteiini kasutamisest kasu [8].

■ Kui patsient talub mahu suurendamist naatriumvesinikkarbonaadiga, kaaluge ravi enne ja pärast kontrastaineuuringuid. Patsient peab saama 3 mg/kg isotoonilist vesinikkarbonaati boolusannusena 1 tund enne protseduuri ja jätkama kiirusega 1 ml/kg/h 6 tundi pärast protseduuri.
■ N-atsetüültsüsteiini, annuses 1200 mg suukaudselt kaks korda päevas, võib manustada päev enne protseduuri ja protseduuri päeval. (Märkus. Protokollid varieeruvad vahemikus 600 kuni 1200 mg kaks korda päevas.)

Alates: PERIOPERATIIVSE MEDITSIINI KONSULTATSIOON KÄSIRAAMAT --18. peatükk Krooniline neeruhaigus, autorid Reena Julka ja Ashok Reddy

VIITED

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A jt. Krooniline neeruhaigus ja operatsioonijärgne suremus: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Kidney Int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Hemodialüüsipatsiendi perioperatiivne juhtimine. Semin Dial. 2011;24(3):314–26.
3. Krishnan M. Neeruhaigusega patsientide operatsioonieelne hooldus. Olen perearst. 2002;66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Neerufunktsiooni hindamine – mõõdetud ja hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Ravimite määramine neerupuudulikkuse korral. 5. väljaanne ACP Press; 2007.
6. KDOQI. KDOQI kliinilise praktika juhised ja kliinilise praktika soovitused kroonilise haiguse aneemia korral: hemoglobiini sihtmärgi 2007. aasta värskendus. Olen J Kidney Dis. 2007;50:471–530.
7. Rudnick MR. Radiokontrastainetest põhjustatud ägeda neerukahjustuse ennetamine. Ajakohane. veebruar 2011. http://www.uptodateonline.com. Sissepääs 2011. aasta detsembris.
8. ACT Uurijad. Atsetüültsüsteiin neerukahjustuste ennetamiseks patsientidel, kellele tehakse koronaar- ja perifeersete veresoonte angiograafia: peamised tulemused randomiseeritud atsetüültsüsteiinist kontrastainega indutseeritud nefropaatia uuringus (ACT). Tiraaž. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22. august 2011.