Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Neerukahjustus, äge

SUSAN GARWOOD
Yale'i ülikooli meditsiinikooli anestesioloogia osakond, New Haven, CT, USA

Sünonüümid
Äge neerupuudulikkus; äge tubulaarnekroos (ATN); Isheemiline neerupuudulikkus; prerenaalne asoteemia; Prerenaalne isheemia

cistanche on heaäge neerukahjustus

Definitsioon

Äge neerukahjustus(AKI) lõi Ameerika Nefroloogia Seltsi neeruuuringute rühm, et ühtlustada ägeda neeruhaiguse definitsioone ja seda kasutatakse kogu spektri kajastamiseks alates seerumi kreatiniini minimaalsest tõusust kuni anuurilise neerupuudulikkuseni. AKI konsensuslik määratlus(äge neerukahjustus)pakkus välja Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) rühm, mis lõi RIFLE klassifikatsiooni (risk, vigastus, ebaõnnestumine, kaotus, lõppstaadiumis neeruhaigus), mis põhineb seerumi kreatiniini taseme tõusul võrreldes algtasemega. AKI(äge neerukahjustus) koosneb selle süsteemi kolmest esimesest klassist (risk, vigastus ja ebaõnnestumine) ning seda liigitatakse seerumi kreatiniinisisalduse 1.{1}}kordseks tõusuks (Risk), kahekordseks (vigastus) ja kolmekordseks (ebaõnnestumiseks) [1]. Vähem kui 20 protsenti AKI-ga patsientidest(äge neerukahjustus)RIFLE klassifikatsiooni kohaselt tuvastatakse ICD-9-CM koodi järgi ägeda neerupuudulikkusega.

Prerenaalne asoteemia (prerenaalne puudulikkus) on põhjustatud neeruperfusiooni absoluutsest või suhtelisest vähenemisest, mille tulemuseks on glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) mõõdukas langus ning seerumi kreatiniini ja vere uureasisalduse suurenemine. Tavaliselt, kuid mitte alati, kaasneb sellega oliguuria. See ilmneb füsioloogilise vastusena neeruperfusiooni langusele, mis võib tuleneda globaalselt või piirkondlikult vähenenud verevoolust neerudesse, kuid olenemata põhjusest korrigeerivad esialgsed kompenseerivad mehhanismid neerude verevoolu (RBF) ja viivad GFR-i normaalseks. Prerenaalse asoteemia ajal jäävad neerutuubulid ja mikrovaskulatuur struktuurselt ja funktsionaalselt puutumatuks. See on definitsiooni järgi pöörduv, on sageli selle eelkäijaäge neerukahjustus, kuid see ei sisaldu selle osanaäge neerukahjustusspekter.

Ägedat tubulaarset nekroosi (ATN) kasutatakse sageli sünonüüminaäge neerukahjustuskuna patofüsioloogia varases faasis domineerivad proksimaalsete tuubulite epiteelirakkude struktuursed ja funktsionaalsed muutused. Mõiste ise pärineb aga neeruisheemiaga seotud loomkatsetest, kus glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) langeb teisejärguliseks luminaalse obstruktsiooni ja filtraadi tagasilekke tõttu jämeda nekroosi ja proksimaalsete tuubulite epiteelirakkude hõrenemise tõttu. Kliinilises olukorras ilmnevad vähem kui 1 protsendil epiteelirakkudest nekroosi ja närimise tunnused, kuid enamikus proksimaalsetes tuubulite epiteelirakkudes on apikaalse harja piir osaline või täielik kadumine koos sellest tulenevate funktsionaalsete häiretega, sealhulgas GFR vähenemisega.

Isheemiline äge neerupuudulikkus (ARF) tekib sekundaarselt neeruperfusiooni absoluutse või suhtelise vähenemise tõttu, mis võib olla globaalne või piirkondlik. Kliinilise isheemilise ARF-i peamine tunnus on glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) kiiresti progresseeruv ja sügav vähenemine, mis jätkub ja isegi progresseerub pärast neeruperfusiooni taastumist algtasemele. See on viinud pikendusfaasi lisamiseni traditsioonilisele neerukahjustuse mudelile, mille tulemuseks on uus algatamise, pikendamise, säilitamise ja taastumise paradigma [2]. Isheemilise ARF-i korral on märgatavad patofüsioloogilised muutused, mis esinevad nii tuubulites kui ka neerude veresoonkonnas.

Isheemilise AKI varases faasis (initsiatsioonifaas) hakkavad prerenaalse asoteemia korral tõhusad autoregulatsioonimehhanismid ebaõnnestuma ja RBF väheneb koos GFR-iga, samal ajal kui adenosiintrifosfaadi (ATP) varud ammenduvad. Sobimatu ja selektiivne neeruvasokonstriktsioon tekib vastusena sümpaatilisele närvisüsteemile ja reniin-angiotensiini stimulatsioonile, mis on tingitud veresoonte endoteeli suurenenud tundlikkusest nende ja mitmete teiste vasokonstriktorite, nagu tromboksaan, endoteliin ja leukotrieenid, suhtes. Lisaks pärsitakse ka vasorelaksatsiooni vastusena stiimulitele, mis tavaliselt tekitavad endoteelist sõltuvaid vasodilataatoreid, mis võib olla tingitud selles etapis täheldatud suurenenud tsütosoolse ja mitokondriaalse kaltsiumi kontsentratsioonist.

cistanchekoostisainedon headäge neerukahjustus

Ravi

Traditsiooniline AKI ravi põhineb neeruperfusiooni ja GFR-i taastamisel ning piisava südamevõimsuse tagamine on selle probleemi meditsiinilise ravi nurgakivi. Praegu puudub praktiline meetod või neerude verevoolu jälgimine või neeruperfusiooni mõõtmine ja optimeerimine, mis põhineb piisava täiturõhu ja südame väljundi tagamisel. Farmakoloogiline ravi, mis parandab neerude perfusiooni või GFR-i muul viisil kui südame jõudluse suurendamise kaudu, on osutunud kliinilises keskkonnas pettumuseks ja loommudelites hästi toiminud ravimeetodid, nagu dopamiinergilised ained ja kodade natriureetiline peptiid (ANP), ei ole kliinilises uuringus reprodutseeritavad. areenil.

Terapeutiliste ainete tulevik AKI raviks(äge neerukahjustus)on võtnud teistsuguse lähenemisviisi ja tugineb AKI ajal toimuvate patofüsioloogiliste sündmuste mõistmisele(äge neerukahjustus)[3]. AKI erinevate faaside kontseptsioon ja raku sündmuste mõistmine, mis
Nendes faasides toimuv [4] on võimaldanud välja töötada uudseid raviaineid, mis on nüüd jõudmas hilise faasi kliinilistesse uuringutesse.

Tubulaarne epiteeli ja veresoonte endoteeli patofüsioloogia isheemilise ARF-i korral

Adenosiintrifosfaadi (ATP) ammendumine on isheemilise AKI varases staadiumis võtmesündmus(äge neerukahjustus)algatades muutusi nii tubulaarse epiteeli kui ka vaskulaarse endoteeli tsütoskeletis ja rikkudes tihedaid ühendusi. See võimaldab kaotada torukujulise filtraadi ja plasma, vähendades veelgi glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja neerude verevoolu. Isheemilised torukujulised epiteelirakud ekspresseerivad tsütokiine ja adhesioonimolekule, mis tõmbavad ligi ja reguleerivad üles leukotsüüte. Vaskulaarsed endoteelirakud aktiveeruvad ja ekspresseerivad adhesioonimolekule, püüdes kinni punased rakud ja leukotsüüdid, eriti kortikomedullaarse ristmiku veresoontes. Selle põletikulise reaktsiooni tõttu võib raku hüpoksia ja vigastuste protsess jätkuda ja isegi edeneda kortikomedullaarses piirkonnas pärast seda, kui perfusioon on taastatud ning paranemine ja regenereerimine on alanud teistes piirkondades.

ATP kiire ammendumine paneb liikuma mitmeid kaskaade, millest peamised sündmused on lämmastikoksiidi süntaasi indutseerimine, mille tulemuseks on oksüdeerija vigastus ja kaspaaside aktiveerimine: apoptoosi/nekroosi kaskaadi võtmesündmus. Nukleotiidide ammendumine kulmineerub hüpoksantiini akumuleerumisega, mis aitab kaasa reaktiivsete hapnikumolekulide tekkele ja kaltsiumi sekvestratsiooni halvenemisele, mille tulemuseks on hästi dokumenteeritud vaba rakusisese kaltsiumi tõus, millele järgneb proteaaside ja fosfolipaaside aktiveerimine. See patofüsioloogiline lähenemine AKI-le(äge neerukahjustus)on viinud mitmete ravimite klasside väljatöötamiseni, mis võivad olla aktiivsed kliinilise AKI ennetamisel ja/või ravimisel(äge neerukahjustus). Need on apoptootilised ained, põletikuvastased ja antioksüdandid.

cistanchekoostisainedon headäge neerukahjustus

Uued terapeutilised ained AKI ravis

Apoptoosi/nekroosi võtmeetapp on kaspaaside (tsüsteiinaspartaadi-spetsiifiliste proteinaaside) aktiveerimine, mis on programmeeritud rakusurma ajal väga toimivad: rakusurma viimaste etappide algatamine ja läbiviimine. Kaspaaside aktiveerimine toimub kas sisemise või välise raja kaudu, mis hõlmab geenide ja valkude Bcl-2 superperekonna liikmeid, mis reguleerivad mitokondriaalse välismembraani läbilaskvust ja võivad olla pro-apoptootilised anti-apoptootilised. On olemas mitmeid regulatoorseid mehhanisme, mis mõjutavad pro- ja anti-apoptoosi tasakaalu, millest kõige olulisem neeruisheemia ajal näib olevat pro-apoptootiline transkriptsioonifaktor p53. P53 ekspressiooni käivitab hüpoksia ja raku-raku adhesiooni kadumine ning seda reguleerib PARP (polü ADP-riboosi polümeraas). Nende võtmerollide tõttu raku apoptoosis ja nekroosis on kaspaasid, p53 ja PARP sihitud uudsete terapeutiliste sekkumiskohtadena mitmetes haigusseisundites ja praegu tehakse mitmeid kliinilisi uuringuid. Kaspaasi inhibiitorid tuvastati kui potentsiaalselt kasulikud ained AKI-s(äge neerukahjustus)Acute Kidney Injury Network (http://www.akinet.org/), kuna enamiku kaspaaside katalüütiline domeen töötleb interleukiini -1b ja interleukiini-18 vorme ning on seega aktiivsed põletikulistes protsessides. protsessi kui ka apoptoosi. PARP on sarnaselt aktiivne põletikulises protsessis, nii et need kaks üksust on neerukaitsestrateegiate jaoks atraktiivsed sihtmärgid. Nende ainete kliinilised uuringud AKI-s(äge neerukahjustus)registreeritud saidil Clinicaltrials.gov leiate aadressilt http://clinicaltrials.gov/.

Suuremat huvi pakuvad kaks vanemat ravimit, millel on apoptootiline ja põletikuvastane toime, mis väldivad vajadust inimestega läbi viia esialgsed ohutusuuringud; need on tetratsükliinid ja inimese rekombinantne erütropoetiin (hr-EPO).

Tetratsükliinidel on hästi teada, et neil on lai põletikuvastane ja immunomoduleeriv toime reumatoloogiliste ja dermatoloogiliste haiguste korral. Loomkatsetes on näidatud, et tetratsükliinid vähendavad p53 aktiivsust. Isheemilise neerukahjustuse rotimudelites vähendab minotsükliin tubulaarrakkude nekroosi, mikrovaskulaarset läbilaskvust ja põletikku, millel on neerufunktsioonile kasulik mõju. Toimemehhanism arvatakse olevat keeruline ja hõlmab vabade radikaalide ja tsütokiinide moodustumise pärssimist, maatriksi metalloproteinaasi aktiivsuse moduleerimist transkriptsiooni ja posttranslatsioonilise regulatsiooni abil, kaspaasi ekspressiooni pärssimist ja tsütokroom c mitokondritest vabanemise otsest blokeerimist. Minotsükliin on praegu läbimas kliinilisi uuringuid AKI ennetamiseks(äge neerukahjustus)pärast südameoperatsiooni.

HrEPO-l on raku energeetikale mitu mõjuneerukahjustusja on tõestatud, et sellel on antiapoptootiline toime, põletikuvastane toime, kasvufaktori toime ja see reguleerib neerudesse tsirkuleerivaid tüvirakke paranemis-/taastumisfaasis. Nendest uutest renoprotektiivsetest ainetest tungis HrEPO kliinilistesse uuringutesse kõige kaugemale. Konverentsi tasemel on esitatud paljutõotavad esialgsed andmed patsientide kohta, kes läbivad kontrastsusega pildiuuringuid, neerusiirdamist ja südameoperatsiooni, kuid need ei ole veel jõudnud tavaväljaannetesse.
Ülevaade AKI praegusest paradigmast(äge neerukahjustus)näitab olulist etappi hilisemates etappides: parandamine ja eristamine. Kuna paljud AKI juhtumid(äge neerukahjustus)diagnoositakse hilja, on see atraktiivne fraas, mida teraapias sihtida. Kuigi enamik ravivõimalusi on keskendunud AKI vigastusfaasile, on nüüd kasvav huvi parandamise ja regenereerimise vastu. Inimese neerusiirdamise vaatlused näitavad, et neeruvälised eellasrakud osalevad vigastatud neerukoe regeneratsioonifaasis; On näidatud, et naiste neerude meessoost retsipientidel, kellel arenes välja AKI, on Y-kromosoome sisaldavaid tuubulirakke. Renotroopsete eellasrakkude olemasolu avab ukse täiesti uuele ravistrateegiale. Kavandatud on kaks võimalikku metoodikat. Esiteks saab eellasrakke konstrueerida põletikuvastaste molekulide toimetamiseks vigastatud neerukoesse. Luuüdist pärinevad mesenhümaalsed tüvirakud (MSC-d) on ex vivo diferentseeritud, et ekspresseerida ligande adhesioonimolekulide jaoks, et neid saaks värvata põletikupiirkondadesse ja tarnida tsütokiine. Mesenhümaalseid tüvirakke on ka geneetiliselt modifitseeritud ja enne diferentseerumist hiirtele uuesti sisse viidud, nii et neil säiliks iseenesliku uuenemise potentsiaal ja nad on võimelised kaasa aitama neerurakkude, sealhulgas mesangiaalrakkude, tubulaarsete epiteelirakkude ja podotsüütide moodustumisele. Need rakud sisenevad neerukoesse ja liiguvad sinna, siirduvad vigastatud tuubulitesse ja sulanduvad tubulaarsete rakkudega, millel on parakriinne ja endokriinne aktiivsus. Lisaks on MSC-del endil immunomoduleerivad omadused, mis muudavad need potentsiaalseks kasutamiseks AKI-s, kus domineerivad põletikulised ja immuunmehhanismid. Nende MSC-de potentsiaalne kasulikkus AKI ravis on muljetavaldav. Operatsioonieelne kogumine ja luuüdist pärinevate MSC-de laiendamine võimaldavad eeldoonorlust kirurgilistel patsientidel, kellel on kõrge AKI risk, kas ennetava ravi või varajase ravi jaoks mõne tunni jooksul pärast vigastust, kui kasutatakse AKI varaseid biomarkereid. Suurem huvi pakub aga tohutult palju inimese MSC-sid lipoaspiraatidest ja amniotsenteesi proovidest, mida saab indutseerida neerude epiteeli liini suunas ja kasutada kas autoloogse ravi või histo-ühilduvate retsipientide jaoks. Allure on esimene ettevõte, kes arendab elujõulisi rakuteraapiaid AKI raviks ja neerusiirdamiseks ning on rahastanud AKI I faasi kliinilist uuringut, mis praegu värbab. (http://clinicaltrials.gov/). Esialgsed andmed pole veel kättesaadavad.

cistanchekoostisainedon headäge neerukahjustus

Hindamine/Hindamine

Isheemilise AKI hindamine(äge neerukahjustus)algab riskiprofiili hindamisega ja on mitmeid hästi dokumenteeritud sõltumatuid isheemilise AKI riskitegureid(äge neerukahjustus). Mõnda neist ei saa muuta (vanus, sugu, rass), kuid on tegureid, mida saab muuta/optimeerida, kui neid ei likvideerita (madal südame väljund, hüpotensioon, hüpovoleemia). Tuleks otsida täiendavaid segavaid tegureid ja need uuesti eemaldada või muuta (kokkupuude nefrotoksiinidega, sepsis, aneemia). Traditsiooniliselt tuvastatakse neerufunktsiooni mis tahes raskusaste seerumi kreatiniinisisalduse suurenemise või oliguuria tekkega. Mõlemad sündmused on isheemilise neerukahjustuse ajaloos hilja esinevad ja pealegi mittespetsiifilised. Seetõttu on tehtud palju uuringuid, et leida varaseid neeru biomarkereid, mis märgivad kõrge riskiga patsientidel AKI initsiatsiooni. Praegused kandidaadid, mis on kliinilistes uuringutes hästi esinenud, on uriinipaneel (neutrofiilide želatinaasiga seotud lipokaliin, NGAL; interleukiin-18, IL-18) ja verepaneel(neeruvigastusmolekul-1, KIM-1; NGAL; tsüstatiin C).

Sõltumata sellest, kas diagnoos tehakse vigastuse varajases või hilises staadiumis, hõlmab patsiendi hindamise esialgne osa tavaliselt prerenaalsete, neerude ja postrenaalsete põhjuste eristamist. Tavaliselt saab postrenaalseid põhjuseid kõrvaldada obstruktiivse uropaatia füüsiliste leidude või ultraheliuuringuga. Prerenaalsete ja renaalsete põhjuste eristamine võib olla keerulisem, kuna need sulanduvad sageli ühest teiseks ja eksisteerivad sageli koos. Sellegipoolest võib vedeliku tasakaalu ja südame väljundi hindamine ja korrigeerimine sel hetkel ära hoida edasisi ilmseid vigastusi. On tõestatud, et diureetikumidega ravi ei muuda tulemusi haigestumuse (neeruasendusravi nõue) või suremuse osas, kuid on kasulik vedeliku tasakaalu juhtimiseks, kui on vaja veretooteid või intravenoosset toitmist. AKI-ga patsiendi juhtimine(äge neerukahjustus)on seejärel toetav ja sõltub muude organite düsfunktsiooni ja kaasuvate sündmuste ennetamisest, kuid võib lõpuks vajada neeruasendusravi.

Järelhooldus

AKI-ga patsientide järelravi(äge neerukahjustus)on jätkuvalt toetav ja enamikul patsientidest domineerib muude tüsistuste ravi, mis kipuvad arenema. AKI uuringutes pärast südameoperatsiooni vajab oluliselt rohkem patsiente, kellel tekib AKI, kolmanda taseme või laiendatud raviasutusse väljakirjutamist kui need, kellel AKI ei arene.(äge neerukahjustus).

Prognoos

AKI esinemissagedus(äge neerukahjustus)kõigis hospitaliseeritud patsientides on ligikaudu 7 protsenti ja enamik neist juhtudest on isheemiline AKI. Kui arvestada intensiivravi patsiente, võib sündmuste esinemissagedus tõusta 25 protsendini ja sellega seotud lühiajaline suremus 50–80 protsenti.

Suures uuringus, milles osales üle 10 000 operatsioonieelse kroonilise neeruhaiguseta patsiendil, kellel tekkis AKI(äge neerukahjustus)pärast suurt operatsiooni vähendati nii lühi- kui ka pikaajalist elulemust oluliselt võrreldes nendega, kellel AKI välja ei arenenud(äge neerukahjustus)[5]. Varased ellujääjad
AKI-st(äge neerukahjustus)aasta suremus on kümme korda kõrgem kui üldpopulatsioonil. Isegi kergeid AKI vorme (risk ja vigastus, RIFLE klassifikatsiooni järgi) seostati sõltumatult suurenenud suremusega. Üldiselt oli 97 protsendil AKI-ga patsientidest neerufunktsioon haiglast lahkumise ajal kas osaliselt või täielikult taastunud. Sellegipoolest oli isegi neil patsientidel, kellel pärast AKI-d neerud täielikult taastusid, pikaajalise surma riskisuhe siiski suurenenud.

Ligikaudu kolmandikul AKI-ga patsientidest(äge neerukahjustus)mis nõuab neeruasendusravi, areneb krooniliseks neeruhaiguseks; ligikaudu 10 protsenti areneb lõppstaadiumis neeruhaiguseks.

Cistanche tooted on head ägeda neerukahjustuse korral

Autor: SUSAN GARWOODi äge neerukahjustus

----Jean-Louis Vincent ja Jesse B. Hall (toim.), Encyclopedia of Intensive Care Medicine, DOI 10.1007/978-3-642-00418-6, # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

Viited

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P (2004) Äge neerupuudulikkus – definitsioon, tulemusnäitajad, loomamudelid, vedelikuteraapia ja infotehnoloogia vajadused: teine ​​rahvusvaheline konsensuskonverents Acute Dialysis Quality Initiative ADQI)
Grupp. Crit Care 8:R204–R212, ADQI töörühm
2. Sutton TA, Fisher CJ, Molitoris BA (2002) Mikrovaskulaarne endoteeli kahjustus ja düsfunktsioon isheemilise ägeda neerupuudulikkuse ajal. Kidney Int 62:1539–1549
3. Chatterjee PK (2007) Uudsed farmakoloogilised lähenemisviisid neeruisheemia-reperfusioonikahjustuse raviks: põhjalik ülevaade. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol 376:1–43
4. Devarajan P (2006) Update mehhanismid isheemilineäge neerukahjustus. J Am Soc Nephrol 17:1503–1520
5. Bihorac A, Yavas S, Subbiah S, Hobson CE, Schold JD, Gabrielli A, Layon AJ, Segal MS (2009) Pikaajaline suremuse ja ägeda neerukahjustuse risk haiglaravi ajal pärast suurt operatsiooni. Ann Surg 5:851–858