Neerukahjustuse ja tahkete organite pahaloomuliste kasvajate mõistmine ning neeruvähi ravi

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Camillo Porta et al

Ühendus vahelneerudhaigusja vähk on mitmetahuline ja keeruline. Inimesed, kellel on kroonilineneerudhaigus(CKD) on suurenenud vähi esinemissagedus ning nii vähi kui ka vähiravi võib põhjustada neerufunktsiooni häireid. Neeruprobleemid pahaloomulise kasvaja taustal võivad halvendada patsiendi tulemusi ja vähendada vähivastase ravi adekvaatsust. Lisaks on onkoloogilise ravi maastik kiiresti muutumas ning sageli puuduvad andmed uudsete ravimeetodite taluvuse kohta kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Onkoloogiliste patsientide eest hoolitsemine on muutunud spetsialiseeritumaks ja interdistsiplinaarsemaks, mis praegu nõuab lisaks kirurgidele ja uroloogidele koostööd ka nefroloogia, meditsiinilise onkoloogia, intensiivravi, kliinilise farmakoloogia/farmaatsia ja palliatiivravi spetsialistide vahel. Pahaloomuliste kasvajatega patsientide jaoks oluliste nefroloogia juhtimisprobleemide tuvastamiseks, KDIGONeerHaigus: Improving Global Outcomes) kogus 2018. aasta detsembris konefroloogia konverentsil kokku ülemaailmse multidistsiplinaarsete kliiniliste ja teaduslike ekspertide paneeli. See aruanne hõlmab neerukahjustuse ja soliidorganite pahaloomuliste kasvajatega seotud küsimusi ning neeruvähi ravi ja ravi. Kirjeldatakse teadmiste lünki, vaidlusi tekitavaid valdkondi ja uurimistöö prioriteete.

MÄRKSÕNAD:glomerulaarfiltratsiooni kiirus; nefrotoksilisus; onkoloogia; neerurakuline kartsinoom

Cistanche on hea neeruhaiguste korral

Neerhaigusja vähil on mitmetahuline seos. Inimesed, kellel on kroonilineneerudhaigus(CKD) patsientidel on suurem vähktõve esinemissagedus võrreldes kroonilise neeruhaiguseta patsientidega.1,2 Lisaks võivad nii vähi kui ka vähiravi põhjustada kahjustusi.neerudfunktsiooni, sealhulgas ägeneerudvigastus(AKI) või CKD. Neeruprobleemid pahaloomulise kasvaja taustal võivad halvendada patsiendi tulemusi ja vähendada vähivastase ravi adekvaatsust. Patsientidel, kelle vähk on potentsiaalselt ravitav, võib tekkida mitme organi puudulikkus, mis nõuab intensiivravi ja neeruasendusravi. Mõnes riigis on suuremast ravitõhususest tingitud vähktõve suremuse vähenemine toonud kaasa vähi üleelajate arvu kasvu3, kellel on suurem risk haigestuda.neerudhaigus. Lõpuks tõstatab mitme organi haigusega komplitseeritud kaugelearenenud pahaloomuline kasvaja küsimusi, mis on seotud agressiivse ravi ja palliatiivse ravi sobivusega.

Keeruline suhe vahelneerudhaigusja vähktõbe segab kiiresti muutuv ravimaastik. Onkoloogiliste patsientide eest hoolitsemine on muutunud spetsialiseeritumaks ja interdistsiplinaarsemaks, mis praegu nõuab lisaks kirurgidele ja uroloogidele koostööd ka nefroloogia, meditsiinilise onkoloogia, intensiivravi, kliinilise farmakoloogia/farmaatsia ja palliatiivravi spetsialistide vahel. Pahaloomuliste kasvajatega patsientide jaoks oluliste nefroloogia juhtimisprobleemide väljaselgitamiseks koostas KDIGO (Neeruhaigus: GlobalOutcomes'i parandamine) ülemaailmse multidistsiplinaarse kliinilise ja teadusliku ekspertiisi paneeli 2018. aasta detsembris Itaalias Milanos toimunud onko-nefroloogia konverentsil. seotud küsimusedneerudkahjustusja soliidorganite pahaloomulised kasvajad, samuti neeruvähi ravi ja ravi. Kirjeldatakse teadmiste lünki, vaidlusi tekitavaid valdkondi ja uurimistöö prioriteete.

NEERUTEGEVUS JA TAHKE ORGANID PAHALOOLISED KASVUD

CKD on vähihaigetel väga levinud; hinnangulise glomerulaarfiltraadi kiiruse (eGFR) levimus<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">

AKI ja kroonilise neeruhaiguse patofüsioloogilised põhjused ja mehhanismid tahkete vähkide korral on prerenaalsed (nt mahu vähenemine, hüpotensioon, veresoonte kokkusurumine, vähi kahheksia), neerud (nt glomerulaarhaigused, tubulointerstitsiaalne haigus, renovaskulaarne haigus) ja postrenaalne (nt mahukas obstruktsioon, uriinipeetus, neerukivitõbi) päritolu.23,24 Levinud vähiravi, mis võib esile kutsuda AKI, on loetletud tabelis 2. 21,24

HinnangneerudfunktsiooniTäpne GFR mõõtmine on ravi ja ravimite annustamise ning jälgimise üle otsustamisel üliolulineneerudfunktsiooni. Kahjuks võivad kõik saadaolevad valemid GFR-i ala- või ülehinnata.25 Lisaks põhjustab sarkopeenia esinemine GFR-i hinnangus ebatäpsusi. Vähi GFR-i hindamiseks kasutatakse erinevaid kreatiniinipõhiseid võrrandeid: Cockcroft-Gault'i valemit, neeruhaiguse dieedi muutmise võrrandit ja kroonilise neeruhaiguse epidemioloogiakoostöö (CKD-EPI) võrrandit. Need GFR-i hindamise mudelid töötati välja peamiselt vähita populatsioonides ja nende kasulikkus onkoloogilistes tingimustes on ebakindel. Hiljuti avaldas Janowitzi jt ulatuslik uuring. näitas, et CKD EPI võrrand, mis on kohandatud keha pindalaga, oli vähihaigete GFR-i kõige täpsem ja kõige vähem kallutatud hinnang, mis põhineb kroom-51 etüleendiamiintetraäädikhappe radioisotoopse kliirensi võrdlusel.26

Konverentsi töörühm nõustus, et CKD-EPI võrrand27 on praegu parim lähenemisviis kemoterapeutiliste ainete doseerimiseks kroonilise neeruhaigusega patsientidele. Tsüstatiin C-põhiste võrrandite kasutamine võib anda parema täpsuse ravimite neerude kaudu eliminatsiooni ennustamisel28; sihipärase onkoloogilise ravi korral võib katepsiin D-vahendatud proteolüüs aga tsüstatiin C taset langetada, olenemataneerudfunktsiooni. Seetõttu ei ole tsüstatiin C-põhiste võrrandite universaalne kasutamine soovitatav.29 Cockcroft-Gault valemi kasutamine kemoterapeutikumide annuste määramisel on problemaatiline, kuna see võib alahinnata kreatiniini kliirensit, mille tulemuseks on vähiravi annuste sobimatu vähendamine.30 Paremad meetodid GFR-i hindamiseks on vaja, nagu ka hoolduspunkti teste, mis võimaldavad kiiresti GFR-i mõõta.31,32

Erinevate diagnostikameetodite rakendatavus ja efektiivsus onko-nefroloogias

Neeruuuringud tahke elundi pahaloomuliste kasvajatega patsientidel. Soliidse elundi pahaloomulise kasvajaga patsientide puhul on diagnoosimisel peamised neeruuuringud hindamineneerudfunktsiooni, kaasuvaid haigusi, happe-aluse tasakaalu ja elektrolüüte, samuti uriinianalüüsi. Neerude ultraheliuuring on kasulik vähipatsientidel, kellel tekib AKI, välja arvatud juhul, kui neerusid on muude radioloogiliste kujutistega juba piisavalt hinnatud. Nefrektoomia kandidaatidel võib neerustsintigraafiat kasutada ühekordseneerudfunktsioonivõi see võib toetada RCC-ga radikaalse ja osalise operatsiooni valikut. Onkoloogilise ravi ajal hõlmaksid neeruuuringud AKI-ga või ilma selleta patsientidel tavalisi vähitüübil ja ravimeetoditel põhinevaid järelkontrolli. Patsientide puhul, kellel areneb AKI (täiendav tabel S1), on33 peamised neeruhinnangud sarnased vähktõve diagnoosimisel soovitatutega, millele on lisatud uriini valgu ja kreatiniini suhe. Vähiravi järgsel jälgimisel on nefroloogia konsultatsioonid näidustatud, kui patsientidel ilmnevad muutused neerufunktsioonis või suureneb proteinuuria.

Vähi sõeluuring dialüüsi saavatel patsientidel.

Vähi sõeluuring keskkonnasneerudebaõnnestuminevõib olla kulutõhus, kui eeldatav elulemus on piisavalt pikk või kui patsient on siirdamise kandidaat. Seevastu piiratud elueaga patsientide terviklik sõeluuringust ei pruugi kasu olla.34 Seetõttu tuleks kroonilise kroonilise neeruhaigusega G5 patsientide vähisõeluuringuid puudutavad otsused teha individuaalselt, võttes arvesse eeldatavat elulemust, riskitegureid ja siirdamise staatust.

Vähi sõeluuring glomerulonefriidiga patsientidel.

All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >8 valget vereliblet glomeruluse kohta, mitte-IgG-4 alatüüp) tuleks intensiivsemalt skriinida pahaloomulise kasvaja suhtes.35 Samuti tuleb skriinida minimaalse muutusega haigusega patsiente, kellel on seletamatu aneemia, ebanormaalne seerumivalgu elektroforees, hepatosplenomegaalia või lümfadenopaatia. aluseks oleva pahaloomulise kasvaja, eriti Hodgkini lümfoomi korral.36

Neeru biopsia urineerimishäiretega vähihaigetel.

Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >1 g/d konverentsil osalejate poolt) või neerufunktsiooni halvenemist, kui diagnoositakseneerudhaigusei saa teisiti kindlaks teha ja võib muuta hoolduskorraldust. Neerubiopsiat ei tohiks teha halva prognoosiga vähihaigetel; Kui sobiva diagnoosi eeldatav kasum on väiksem kui patsiendi eeldatav elulemus, ei ole biopsia tõenäoliselt kasulik.

Neeruvähiga patsientidel, kellele tehakse operatsioon, on väga soovitatav mitteneoplastiline neerukoe uuring, et tuvastada kaasuvaid neeru parenhüümihaigusi.37,38 Näidustused neeru biopsia läbiviimiseks vähi üleelanud patsientidel, kellel puudub aktiivne vähk ja hea prognoos, peaksid olema sarnased üldistele populatsiooni juhistele. Süstemaatilise ravi ja kiirgusest põhjustatud neerutoksilisuse pikaajaliste tagajärgede hindamiseks võiks siiski kaaluda biopsia ja lõpuks rebiopsia kasutamist.38,39

Praeguseks tehakse neerutüsistustega vähihaigetele biopsiaid liiga vähe. Tõepoolest, neeruproovide biopank või rahvusvaheline biopsiaregister võib olla abiks haiguste spektri ja tulemuste mõistmisel (tabel 1).

AKI või kroonilise neeruhaiguse arengu või progresseerumise ennetamine

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid või angiotensiin II retseptori blokaatorid kroonilise neeruhaigusega või nefrektoomiaga patsientidel.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite või angiotensiin II retseptori blokaatorite (ARB) kasutamist tuleks kaaluda nefrektoomiaga kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kellel on kliiniline näidustus reniin-angiotensiini süsteemi (RAS) inhibeerimiseks (nt hüpertensioon, proteinuuria või südamenäidustus). .4{{10}}–42 AKE inhibiitorid või ARB-d võivad olla kasulikud vaskulaarse endoteeli kasvufaktori (VEGF) inhibiitoriga seotud hüpertensiooni/proteinuuriaga patsientidel, kuigi vaja on andmeid kroonilise neeruhaiguse spetsiifiliste tulemuste kohta. AKE inhibiitori või ARB kasutamine vähihaigetel võib olla seotud üldise elulemuse paranemisega.43–48 Metaanalüüs, mis hõlmas 11 uuringut, näitas kasulikkust kuseteede vähi (riskisuhe [HR] 0.22), kolorektaalvähi korral. (HR 0.22), kõhunäärmevähk (HR 0,58) ja eesnäärmevähk (HR 0,14), kuid mitte rinnavähi või hepatotsellulaarse kartsinoomi korral.47 Metaanalüüs näitas, et AKE inhibiitorite või ARB-de kasutamine vähihaigetel võib viia vähi kordumise riski vähenemiseni 40 protsenti ja suremuse riski 25 protsenti. Eraldi metaanalüüs, mis hõlmas 55 uuringut, näitas, et RAS-i inhibiitorid võivad parandada vähihaigete ellujäämist, olenevalt vähi tüübist ja RAS-i inhibiitori tüübist.48 RAS-i inhibeerimise kasulikku toimet näidati kuseteede pahaloomuliste kasvajate, nagu RCC, ülemiste trakti uroteeli kasvajate puhul. vähk ja põievähk, samuti maovähk ja hepatotsellulaarne kartsinoom. Jällegi on vaja CKD-spetsiifilisi tulemuste andmeid.

AKE inhibiitoreid või ARB-sid võib seostada suurenenud AKI riskiga patsientidel, kes saavad aktiivset süsteemset ravi,49,50 ja seetõttu tuleb selliste patsientide raviotsused teha individuaalselt. Näiteks võib vähiravi ajal kaaluda AKE inhibiitorite ja ARB-de kasutamise ajutist katkestamist.

Kontrastsuse tekitatud AKI.

Intravenoosse kontrastainega indutseeritud AKI on oluline probleem vähipatsientidel, eriti neil, kellel on kaasuvad haigused ja/või vähenenud GFR (CKD G3b–G5). Kontrastaine suured annused ja korduvad kontrastainega skaneeringud võivad suurendada AKI riski. Stabiilsetel ambulatoorsetel patsientidel (ambulatoorsetel patsientidel) on AKI risk väiksem võrreldes haigete, ebastabiilsete statsionaarsete patsientidega, kellel on sarnane GFR.51 Mittevähiga patsientidel on G4–G5 kroonilise neeruhaigusega patsientidel oluliselt suurem kontrastainest põhjustatud AKI esinemissagedus (13,6 protsenti vs. 2,7). protsenti kroonilise neeruhaigusega G3a–G3b patsientidel), isegi pärast profülaktilist iv hüdratatsiooni.52 Radiokontrastainete manustamise riski kohta onkoloogilistel patsientidel ei ole randomiseeritud uuringuid läbi viidud ning andmed ei ole piisavad, et teha kindlaks, kas vähiga kroonilise neeruhaigusega patsiendid peaksid saama vähem kontrastaineid. kompuutertomograafia (CT) skaneeringud. Vähihaigete retrospektiivses analüüsis53 oli kontrastainest põhjustatud nefropaatia (CIN) levimus 9 protsenti olemasoleva neeruhaigusega (50 protsendil oli pöördumatu CIN) ja ligikaudu 5 protsenti ilma neeruhaiguseta. Cousin et al. 54 teatasid 45- korda suuremast CIN-i tekkeriskist onkoloogiliste patsientide seas, kellele tehti CT 45 päeva jooksul pärast keemiaravi lõppu, võrreldes nendega, kes ei saanud keemiaravi või kellele tehti CT rohkem kui 45 päeva pärast keemiaravi lõppu. Siiski on CIN-i kontseptsiooni kahtluse alla seatud mitme kalduvuse skooriga sobitatud analüüside tulemuste põhjal, mis hõlmasid enam kui 60,{29}} patsienti, sealhulgas vähktõvega patsiente, kelle AKI risk ei erinenud oluliselt kontrastainega ja tugevdamata patsientidega. CT skaneeringud. 55,56 Süsteemne ülevaade näitas sarnaseid AKI, dialüüsi alustamise ja suremuse riske tõhustatud või tõhustamata CT korral.57

Liialdatud hirm radiokontrastne nefropaatia ees võib viia kasulike diagnostiliste uuringute või sekkumiste katkestamiseni kroonilise neeruhaigusega patsientidel ja vähendada järelkontrolliprotokollide diagnostilist võimsust. Seetõttu ei tohiks kroonilise neeruhaigusega patsientidele keelduda kontrastaine CT-skaneerimisest, kui arvatakse, et kasu kaalub üles kontrastainejärgse AKI riskid. Kroonilise neeruhaiguse G4–G5 puhul on kontrastaine annuse vähendamine ja iso-osmolaarse kontrastaine kasutamine eelistatavam kui CT-skaneeringute katkestamine, kuigi nende kulutõhusust tuleks kinnitada kontrollitud uuringuga.

Praegu kasutatakse sageli sõltuvalt GFR-i tasemest iv soolalahuse ja/või suukaudse hüdratatsiooni periprotseduurilist kasutamist, kuigi prospektiivsete uuringute ja metaanalüüside tulemused on mõnevõrra vastuolulised.58 Näiteks AMAZING randomiseeritud kontrollitud uuringus mitte- Kroonilise neeruhaigusega G3a–G3b vähipatsientidel ei olnud ükski profülaktika kontrastijärgse AKI ärahoidmisel võrreldes intravenoosse hüdratatsiooniga mitte halvem ja kulusid säästev.59 Rohkem kui 5000 vähita patsiendiga läbiviidud uuringu PRESERVE tulemused ei toetanud naatriumi efektiivsust bikarbonaat ja atsetüültsüsteiin kontrastainejärgse AKI ärahoidmisel.60

Randomiseeritud, kontrollitud uuring iso-osmolaarse ja madala osmolaarse kontrastaine kohta kroonilise neeruhaigusega G3b–G4 vähipatsientidel, mis on jaotatud ambulatoorsete ja statsionaarsete patsientide jaoks, on uuringute prioriteet (tabel 1). Teiseks prioriteediks oleks suukaudse ja intravenoosse hüdratatsiooni hindamine kroonilise neeruhaigusega G3b–G5 (ei ravita dialüüsiga) vähipatsientidel, kes läbivad korduvaid CT-skaneeringuid.

Neerutoksilisuse juhtimine ravist

Onkoloogilise ravi nefrotoksilisus. Kiirgusnefropaatia võib tekkida pärast vereloome tüvirakkude siirdamist või pärast ravi radioisotoopidega. Vähivastased ravimid on suhteliselt levinud ägedate ja kroonilise neeruhaiguse ning elektrolüütide ja happe-aluse häirete põhjustaja (joonis 124). Vähivastaseid ravimeid võib üldiselt klassifitseerida (i) tsütotoksilisteks kemoterapeutilisteks ravimiteks, (ii) sihtotstarbelisteks vähitekitajateks ja (iii) vähi immunoteraapiateks (tabel 2). Tsütotoksilised kemoterapeutilised ravimid on kõige levinum neerukahjustuse põhjus ja nende hulka kuuluvad mitmed ained, nagu plaatina sisaldavad ühendid (eriti tsisplatiin), ifosfamiid, gemtsitabiin, metotreksaat ja pemetrekseed. Äge tubulaarne vigastus (ATI) on kõige levinum neerukahjustus; Siiski on kirjeldatud ka mitmeid teisi neerukahjustusi, nagu trombootiline mikroangiopaatia (TMA), podotsütopaatiad, tubulopaatiad (Fanconi sündroom, soola ja magneesiumi raiskamine, nefrogeenne diabeet insipidus), äge/krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit ja kristalne nefropaatia.

Sihtotstarbelised vähiravimid on muutunud üha olulisemaks erinevate pahaloomuliste kasvajate ravis, kuid ka kahjulikud neerumõjud raskendavad ravi. Angiogeneesivastaseid ravimeid seostatakse uue või süvenenud hüpertensiooni, proteinuuria (mõnikord nefrootilise) ja kahjustustega, nagu TMA, minimaalse muutusega haigus/fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos ja äge interstitsiaalne nefriit (AIN). Teised ained, nagu B-Raf ja anaplastilise lümfoomi kinaasi inhibiitorid, põhjustavad AKI (ATI ja AIN) harvemini, samas kui proteasoomi inhibiitorid võivad olla seotud TMA-ga; Eelkõige võivad ALK anaplastilise lümfoomi kinaasi inhibiitorid (nt krisotiniib) ning CDK4 ja CDK6 inhibiitorid (nt abematsikliib) põhjustada seerumi kreatiniinisisalduse mittekahjulikku tõusu, kuna need ravimid pärsivad kreatiniini sekretsiooni, ja seda tuleks eristada tõelist neerutoksilisust.61,62 Epidermaalse kasvufaktori inhibiitoreid, eriti tsetuksimabi, on seostatud neerude magneesiumi kadumisest tingitud hüpomagneseemiaga.

Vähi immunoteraapia võib samuti põhjustada neeruhaigust. Vanemad immunoteraapiad ja nende toimed on hästi teada; interferooni seostatakse erinevat tüüpi glomerulonefriidiga (nt fokaalne glomeruloskleroos, membraanne nefropaatia, luupuselaadne nefriit, minimaalse muutusega haigus), samuti TMA-ga, samas kui suurtes annustes interleukiin 2 on seotud tsütokiini tormi sündroomi ja kapillaaride lekke sündroomiga. prerenaalne AKI ja ATI. Immuunsuse kontrollpunkti inhibiitorid on suhteliselt uus ja tõhus ravi üha suurema hulga tahkete vähivormide korral. Neid ravimeid on kirjeldatud kui AKI ja proteinuuria (mõnikord nefrootilist) põhjust; AKI on tingitud peamiselt AIN-st, kuid esineb ka ATI-d. Nende ravimitega on kirjeldatud ka minimaalse muutuse haigust ja immuunkompleksiga seotud glomerulaarhaigust.

Nii onkoloogilise ravi nefrotoksilisuse mehhanismid kui ka sellise toksilisuse parimad juhtimisstrateegiad on suures osas teadmata. Uurimismeetodeid on kirjeldatud tabelis 1. Nefrotoksilisus tuleks kaasata immunoteraapiat saavate patsientide seiresse ja ravimiregistritesse.

Erütropoetiini stimuleerivad ained ja rauaravi. Praegu ei erine erütropoetiini stimuleerivate ainete (ESA) ja rauaravi näidustused kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kellel on või ei ole pahaloomulisi kasvajaid.63,64 Enamik olemasolevaid nefroloogia ja onkoloogia juhiseid viitavad samale hemoglobiini sihttasemele (1{{9} }–12 g/dl).63–66 KDIGO juhised soovitavad madalamat vahemikku 9,0–11,5 g/dl.67 Vahemiku 9–11,5 g/dl kasutamine võimaldab parima riski-kasu profiili määramiseks individualiseerida. ESA puhul soovitatakse kroonilise neeruhaigusega vähipatsientide jaoks nefroloogilise annuse manustamist.68 2009. aasta metaanalüüsi andmed on näidanud, et vähihaigete ravi ESA-dega suurendab suremust ja halvendab üldist elulemust69; aga 2012. aasta metaanalüüs 91 uuringust, milles osales rohkem kui 20, 000 osalejat ei näidanud ESA otsest mõju vähihaiguse progresseerumisele.70 Hiljutises artiklis rõhutasid Thavarajah ja Choi71, et kuigi praegused tõendid viitavad ESA-d võivad soodustada progresseerumist või halvendada mõnede vähivormide tulemusi, puuduvad andmed uute vähivormide tekke tõenäosuse kohta patsientidel, kes saavad ESA-ravi ajal dialüüsi või kellel on kroonilise neeruhaiguse varasemad staadiumid.

Registriuuringud võivad aidata paremini mõista vähiga seotud ellujäämist ESA-dega ravitud vähihaigetel. Samuti on oluline hinnata endogeense erütropoetiini tootmist stimuleerivaid ja raua kättesaadavust suurendavaid uusi aneemiaravimeetodeid, nagu hüpoksiaga indutseeritud faktori prolüülhüdroksülaasi inhibiitorid22, CKD-ga vähipatsientidel.

Vähivastaste ravimite ajastus ja annuste kohandamine kroonilise neeruhaigusega G3–G5D patsientidel.

Olemasolevad tõendid näitavad, et vähivastaste ravimite annuste kohandamata jätmine kroonilise neeruhaigusega patsientidel on kahjulik. Prospektiivses uuringus, milles osales 143 kolorektaalse vähiga patsienti, kes said 50 kreatiniini kliirensiga patsiendi hulgas kapetsitabiini ja oksaliplatiini standardannuseid.<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">

Andmed kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse ja peritoneaaldialüüsi saavate patsientide kohta puuduvad ning seetõttu on vaja farmakokineetilisi ja farmakodünaamilisi uuringuid.

Soliidorganivähiga patsientide neeruasendusravi alustamise või lõpetamise otsuste tegemine.

Praegu on tahke elundi (või hematoloogilise) vähiga patsientide dialüüsi alustamise või katkestamise lähenemisviisides riigipõhised erinevused. Kuigi dialüüsipatsientide ellujäämise ennustamiseks on olemas hindamissüsteemid, saaks ja tuleks neid tõhustada, kaasates aktiivse vähi esinemise ja/või selle prognoosi. Kroonilisest dialüüsist loobumine viib mõne nädala pärast surma; Seetõttu tuleb dialüüs katkestada, kui vähiga seotud elulemuse prognoos on alla 2 nädala. Täiustatud direktiivide aktiivne taotlemine interdistsiplinaarse meeskonnatöö kaudu võib aidata arstidel ja patsientidel vältida hädaolukordades raskete otsuste tegemist. Patsientide eelistuste kindlaksmääramine seoses pikaajalise dialüüsi, ajaliselt piiratud proovidialüüsi, konservatiivse kroonilise neeruhaiguse ravi või palliatiivse raviga on võtmetähtsusega.

NEERUVÄHI HALDAMINE JA RAVI

Neerurakulise kartsinoomi epidemioloogia, levimus ja tüüp

The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >90 protsenti neeruvähi juhtudest.81 RCC esinemissagedus on valdavalt meestel (1,5:1,0, meestel ja naistel) ja selle esinemissagedus on suurim 60–70-aastastel inimestel.81 RCC esinemissagedus on globaalselt väga erinev, kuid sageneb paljudes riikides.82 Esinemissageduse tõus on peamiselt seotud muutustega kasvaja avastamise ja diagnostika praktikas (CT/ultraheli levik), mis toob kaasa varajases staadiumis RCC diagnooside sagenemise. Väljakujunenud riskitegurid on suitsetamine, rasvumine, hüpertensioon, krooniline neeruhaigus, diabeet ja teatud geneetilised tegurid.82 Kas füüsiline aktiivsus, toitumine, alkoholi tarbimine ja kokkupuude keskkonnaga suurendavad RCC riski, on ebaselge.

Vaatamata hiljutistele paranemistele selle ravis, jääb metastaatilise neeruhaiguse korral surmav haigus. RCC suremusnäitajad varieeruvad olenevalt saadaolevate uroloogiliste-onkoloogiliste rajatiste ja ravivõimaluste ulatusest.83 Enamikus arenenud riikides on RCC suremus stabiilne või väheneb sõeluuringute, varajase diagnoosimise ning täiustatud ravi ja nende kättesaadavuse tõttu.82

Pärilikud RCC-sündroomid moodustavad 2–3 protsenti kõigist RCC-juhtudest,84 ja RCC-ga on seostatud paljusid geenivariante.84,85 RCC-i kõige levinum pärilik põhjus on von Hippel-Lindau sündroom, mis kestab kogu elu. kumulatiivne RCC esinemissagedus ligikaudu 70 protsenti .84 Sporaadilised vormid on üldiselt seotud 3. kromosoomi lühikese õla struktuurimuutustega.

Neerufunktsioon RCC-s

RCC-ga patsientidel esineb sageli neerufunktsiooni kahjustust kas olemasoleva seisundi või vähi ja selle ravi tagajärjel.{1}} RCC-l ja neerufunktsiooni kahjustusel on ühised neeruriskifaktorid ja süsteemsed kaasuvad haigused (joonis 2). 87,88 Vähiga seotud riskifaktorid neerufunktsiooni kahjustuse korral RCC korral on järgmised: pahaloomuline infiltratsioon, mis võib hõlmata neeru parenhüümi ja/või neeruveeni ja alumist õõnesveeni; tsütokiinihaigusest või immunogeensest haigusest põhjustatud paraneoplastilised sündroomid, sealhulgas paraneoplastilised nefropaatiad või paratüreoidhormoonilaadse valgu tootmisest tingitud hüperkaltseemia89; ja kuseteede obstruktsioon.

Kirurgiline resektsioon jääb enamikul RCC juhtudel eelistatud ravimeetodiks. Kahjuks on nefrektoomiat tunnistatud iseseisvaks neerukahjustuse riskiteguriks (joonis 3).86,90 Pärast nefrektoomiat järgneb neerumassi vähenemisele neerufunktsiooni langus, eriti patsientidel, kellel on juba olemasolev neerukahjustus. neeruhaigus; peale selle võivad ülejäänud glomerulid saada hüperfiltratsioonikahjustusi.87,91

Kroonilise neeruhaigusega patsientidel on teadaolevalt suurenenud risk RCC tekkeks.92,93 Kuigi kroonilise neeruhaiguse neeruvähi põhjus pole teada, on selle seose selgitamiseks välja pakutud mitmeid neerukahjustusega seotud tegureid,94 sealhulgas neerufibroos ja tubulaarne atroofia, nagu samuti ureemiaga seotud krooniline põletik, oksüdatiivne stress, nõrgenenud immuunfunktsioon, dialüüsiprotsess, ravimid ja kaasuvad haigused.86 RCC risk suureneb koos neeruhaiguse raskusastmega.92 Täheldatud seos kroonilise neeruhaiguse ja kroonilise neeruhaiguse vahel. RCC tulevane risk ei pruugi olla põhjuslik; Neerufunktsiooni kahjustusega isikud läbivad üldise elanikkonnaga võrreldes intensiivsema meditsiinilise järelevalve ja see võib kaasa tuua lokaliseeritud, loid neerukasvajate juhusliku avastamise kõhupiirkonna kuvamise abil.

Krooniline neeruhaigus on RCC prognostiline tegur ja suurendab suremuse,95 kardiovaskulaarsete sündmuste, neerupuudulikkuse ja pikaajalise haiglaravi riski.10 Neerufunktsiooni halvenemine võib välistada või edasi lükata antineoplastilise ravi. Lisaks võib ravimi annustamine olla ebapiisav dialüüsi saavatel patsientidel, kellel on teatud ravimite kliirens suurenenud.

Operatsiooni tüüp ja neerude tulemused

Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7 cm, piirdudes neeruga) ja T3a (st kasvajad, mis ulatuvad makroskoopiliselt neeruveeni, mõjutavad selle harusid või tungivad perinefrilisse või neerusiinuse rasvkoesse). Tsütoreduktiivset nefrektoomiat ei tohiks teha patsientidele, kes on Memorial Sloan Ketteringi vähikeskuse klassifikatsiooni alusel klassifitseeritud madala riskiga patsientidele.98 Kuigi metoodika pärast kritiseeriti, toetavad hiljuti avaldatud CARMENA ja SURTIME randomiseeritud uuringud süsteemse ravi pakkumist enne tsütoreduktiivset nefrektoomiat metastaatilise RCC jaoks.99,100 Reliable. Tsütoreduktiivse nefrektoomiaga neoadjuvantsete türosiinkinaasi inhibiitorite (TKI) patsientide valimise kriteeriumid on suuresti raskesti mõistetavad. Sellegipoolest näitavad ülalnimetatud uuringute tulemused, et riskitunnustega patsientidele tuleks esmase haiguse ravina pakkuda süsteemset ravi, mitte tsütoreduktiivset nefrektoomiat. Samuti on oluline rõhutada, et operatsioon on endiselt väärtuslik vahend metastaatilise RCC ravis. Seetõttu võib keskmise riskiga patsientidel, kellel on potentsiaalselt resekteeritavad metastaasid, kaaluda tsütoreduktiivset nefrektoomiat ja metastasektoomiat ilma süsteemse ravita kui haiguse esialgset ravi. Praegu puuduvad andmed kontrollpunkti inhibiitorite kasutamise kohta enne tsütoreduktiivset nefrektoomiat.

Perioperatiivsete riskide ja operatsioonijärgse järelkontrolliga seotud mured

Kroonilise neeruhaiguse G5 ennetamine pärast operatsiooni hõlmab AKI riskide tuvastamist ja vähendamist ning selle tüsistuste ravi.91 AKI riskirühma kuuluvad patsiendid, kellel on krooniline neeruhaigus, suhkurtõbi, hüpertensioon, proteinuuria, vanem või kasvaja lähedal ebanormaalne mitteneoplastiline kude. suitsetavad patsiendid.91 Bhindi et al.101 töötasid hiljuti välja mudelid neerufunktsiooni tulemuste ennustamiseks pärast osalist ja radikaalset nefrektoomiat, mis põhinevad neil ja muudel operatsioonieelsetel tunnustel; valemid tuleb aga üldistavuse huvides valideerida ja kinnitada. Täpsemad GFR-i mõõtmised, parem pildistamine ja riskirühmade parem tuvastamine aitaksid kaasa ennustamisega seotud protsessidele.

Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25–30 min) võib põhjustada kirurgiliselt ravitud neeru pöördumatu isheemilise insuldi.

Operatsioonijärgne üldjuhtimine hõlmab piisavat järelkontrolli koos varajase äratundmise ja õigeaegse sekkumisega, kõrge riskiga patsientide varajast suunamist nefroloogiasse, operatsioonijärgsete tüsistuste vältimist, nefrotoksiinide ja neerude hüpoperfusiooni vältimist ning AKI-ga seotud pöörduvate tegurite korrigeerimist. Kroonilise neeruhaiguse progresseerumise neerupuudulikkuseks ärahoidmise strateegiad hõlmavad nii regulaarset neerufunktsiooni jälgimist, mõõtes seerumi kreatiniini ja eGFR-i, kui ka kiireid sekkumisi neeruhaiguse alguse või progresseerumise piiramiseks, sealhulgas hüpertensiooni ja suhkurtõve ravi, nefrotoksiinide ja muude raskendavate tegurite vältimist. ning aneemia, alatoitluse ja metaboolse atsidoosi korrigeerimine. eGFR-i korduv pikaajaline jälgimine on näidustatud neerufunktsiooni kahjustuse korral enne või pärast operatsiooni.

Uued sihipärased ravimeetodid ja neerude kõrvaltoimed

Metastaatilise RCC raviks kasutatavate sihtmärkide hulka kuuluvad vaskulaarse endoteeli kasvufaktori retseptori/vaskulaarse endoteeli kasvufaktori ravi, rapamütsiini inhibiitorite sihtmärk imetajale ja immuunsüsteemi kontrollpunkti inhibiitorid. Neid kasutatakse monoteraapiana ja kombineeritud ravina. Vähiravimitega seotud nefrotoksilisus on tavaline ja märkimisväärne neerukahjustuse põhjus, mis võib põhjustada hüpertensiooni, proteinuuriat, AKI-d ja elektrolüütide häireid.91 Etioloogiate hulka kuuluvad äge tubulaarnekroos või vigastus ning mitmesugused glomerulaar- ja vaskulaarsed vigastused.

Türosiinkinaasi inhibiitorid.

Dialüüsi saavatel patsientidel on ravi TKI-dega ohutu ja tõhus.103–111 Retrospektiivsed uuringud näitavad, et mitme sihtmärgiga TKI-de (sorafeniib, sunitiniib, pasopaniib, aksitiniib, kabosantiniib ja lenvatiniib) kasutamine võib metastaatilise neeruhaiguse korral pikendada eluiga. rakukartsinoom, isegi dialüüsi saavatel patsientidel.107

TKI-d saavad dialüüsipatsiendid ei vaja suuremat arvu dialüüsiseansse. Enamik dialüüsipatsientidel esinevaid TKI-de kõrvalnähte on raskusastmelt kerged, kusjuures kõige sagedasemaks kõrvalnähuks on teatatud aneemiast.103 Hepariini kasutamise jälgimine dialüüsi saavatel patsientidel, kes saavad TKI-ravi, võib aidata vähendada verejooksu riski. Patsientidel, kes ei saa dialüüsi, kuid kellel on kroonilise neeruhaiguse G3a–G5, on vanus ja kaasuvad haigused seotud vererõhu tõusuga.23 Vererõhu normaliseerumine algtasemel ja jälgimine ravi ajal on ülimalt tähtis,112 kuigi vererõhu kontroll võib olla keerulisem kui patsientidel. Parema neerufunktsiooniga.113 Praktiliselt võib neeruhaigusega patsientidel, sealhulgas dialüüsi saavatel patsientidel TKI-d alustada tavapärasest väiksema annusega ja tiitrida seda taluvuse alusel. TKIde suure jaotusmahu tõttu tuleks TKI kasutamisel vältida ülehüdratsiooni.

Immuunsuse kontrollpunkti inhibiitorid.Kuigi immuunsüsteemi kontrollpunkti inhibiitoritega ravitud patsientidel on harva teatatud, on autoimmuunne nefriit.23 Tõsist neerutoksilisust (3. raskusaste) esineb ligikaudu 1 protsendil patsientidest ja see pöördub tavaliselt vastutava aine ja steroidravi katkestamisega.114 Kontrollpunkti inhibiitorid võivad uuesti alustada, kui prednisooni annus on 10 mg (kuigi seda soovitust ei toeta ükski prospektiivne uuring). Mittesteroidsete ravimite hulka kuuluvad mükofenolaatmofetiil ja rituksimab ning need on näidustatud harvadel steroididele mittetoimivatel juhtudel. Valitud neerukahjustuse juhtudel võib kaaluda neeru biopsia tegemist.

Andmed kontrollpunkti inhibiitorite kohta neeruhaigusega või dialüüsi saavatel patsientidel on äärmiselt piiratud, üldiselt on need juhtumite aruanded või juhtumiseeriad. Praegu puuduvad tõendid, mis toetaksid kontrollpunkti inhibiitoritega ravide arvu vähendamist madala GFR-iga või dialüüsi saavatel patsientidel.

JÄRELDUSED

Konverentsil osalejad rõhutasid koostöö olulisust nefroloogia ja hematoloogia/onkoloogia spetsialistide vahel nii kliinilises ravis kui ka kliinilistes uuringutes.115 Olulised sooga seotud küsimused onko-nefroloogias, mida ei ole uuritud, hõlmavad vähi epidemioloogiat kroonilise neeruhaigusega patsientidel ja neerukahjustusi. vähipatsientidel, aga ka vastust vähiravile kroonilise neeruhaiguse taustal. Praeguste GFR-i hindamise ja neerufunktsiooni määramise meetodite piirangutel on negatiivne kliiniline mõju ja loodetakse, et lähitulevikus on saadaval uued lähenemisviisid neerufunktsiooni mõõtmiseks. Sellegipoolest peavad hematoloogilised/onkoloogilised patsiendid läbima neerufunktsiooni hindamise, sealhulgas GFR-i hindamise ja proteinuuria astme määramise. Tahke elundi pahaloomulise kasvaja taustal hõlmavad olulised neeruuuringud neerufunktsiooni ja kaasuvate haiguste hindamist, happe-aluse tasakaalu, elektrolüütide ja uriini analüüsi. Kroonilise neeruhaigusega patsientidel on praegune parim viis kemoterapeutiliste ainete doseerimiseks kasutada CKD-EPI võrrandit. Turustamisjärgsed uuringud, mis hõlmavad kroonilise neeruhaigusega patsiente, võivad anda teavet onkoloogiliste ravimite annustamise kohta kroonilise neeruhaigusega G3b–G5D patsientidele, mille kohta andmed väga puuduvad. Spetsiaalselt neerufunktsiooni kahjustusega RCC-ga patsientidele keskendunud uuringud on hädasti vaja.

Autor: "Neerukahjustuse ja tahkete organite pahaloomuliste kasvajate mõistmine ning neeruvähi ravi"Camillo Porta et al

---Kidney International (2020) 98, 1108–1119