Kõhukinnisuse ravi – kirurgiline ravi

1. Aeglase transiidi kõhukinnisusega patsiendid, kes ei anna kõikehõlmavat konservatiivset ravi, saavad kasu operatsioonist (tõendite tase: C, soovituse tugevus: tugev).

Resistentse aeglaselt kulgeva kõhukinnisuse korral, mille mittekirurgiline ravi ebaõnnestub, on operatsioon tõhus ravi. Kuid operatsioonijärgne kõhulahtisus ja krooniline kõhuvalu mõjutavad ka patsiendi elukvaliteeti, mistõttu tuleb kirurgilisi näidustusi rangelt kontrollida: (1) täitma Rooma IV funktsionaalse kõhukinnisuse diagnostilisi kriteeriume; (2) Sooletransiidi test näitab hilinenud käärsoole läbimise aega; (3) ) Haiguse kulg on tavaliselt pikem kui kaks aastat või sellega võrdne ja pärast süstemaatilist mittekirurgilist ravi on ebaefektiivne; (4) Välistada tõsine väljalaskeava obstruktsioon kõhukinnisus ja megakoolon; (5) Jätta välja orgaanilised kolorektaalsed haigused; (6) mõjutab tõsiselt tööd ja elu, patsiendi valmisolek operatsiooniks oli selge; (7) vaimse ja psühholoogilise hinnangu kohaselt ei olnud operatsioonile vastunäidustusi.

Kõhukinnisuse kodus kasutatavate abinõude vaatamiseks klõpsake nuppu

Operatsiooniga seotud küsimused hõlmavad peamiselt käärsoole resektsiooni ulatust ja soole taastamise meetodi valikut. Totaalne või vahesumma kolektoomia on praegu kõige tuntum resektsiooni ulatus. Neid, kellel on väljalaskeava obstruktsioon, nagu intrarektaalne prolaps ja rektotseel, millega kaasnevad ilmsed väljalaskeava obstruktsiooni sümptomid, tuleb ravida eelnevalt või vastavat ravi samal ajal [45]. Kõhukinnisuse suure kordumise tõttu tuleb osalist kolektoomiat teha ettevaatusega.

2. Refraktaarse aeglase transiidi kõhukinnisusega patsiendid saavad kasu täielikust kolektoomiast ja ileorektaalsest anastomoosist (tõendite tase: B, soovituse tugevus: tugev).

Ileorektaalse anastomoosiga totaalne kolektoomia (TC⁃IRA) on praegu maailmas sageli kasutatav kirurgiline protseduur aeglase transiidi kõhukinnisuse raviks. Kuna patsiendilt eemaldatakse kogu aeglase transiidiga käärsool, lüheneb soolesisu läbimise aeg suhteliselt ning aeglase läbimise kõhukinnisusega patsientide kõhukinnisusnähud võivad oluliselt paraneda. Pikaajaline efektiivsus on kõrge ja kõhukinnisuse kordumise määr on madal [46-47]. Arabi jt. [46] analüüsis süstemaatiliselt 48 dokumenti aastatel 1989 kuni 2008. Kokku 1046 (72%) 1443-st kroonilise kõhukinnisusega patsiendist läbis TC⁃IRA operatsiooni ja 9 uuringus oli rahulolu määr alla 100%. % ja 18 uuringust teatasid rahulolu tasemed vahemikus 80% kuni 96%. 2017. aastal leidsid Knowles jt. [48] ​​analüüsis süstemaatiliselt 40 dokumenti aastatel 1988–2015 kokku 2045 patsiendiga. Nende hulgas 1321 juhtu (64,6%) 30 uuringus läbis TC⁃IRA operatsiooni ja rahulolu määr oli 65%. ~100%[49⁃50]. Roojamise sagedus suureneb oluliselt pärast TC⁃IRA-d, mis saavutab kõhukinnisuse leevendamise eesmärgi. Peamised probleemid on aga lühiajaline raske kõhulahtisus ja üksikute patsientide roojapidamatus, mis nõuavad ravimite kontrolli. Patsientide roojamise arvu saab vähendada keskmiselt 4–5 korrani päevas 1–2 aastat pärast operatsiooni, mis on enamikule patsientidest vastuvõetav [49, 51-52]. Kõige levinumad lühiajalised tüsistused pärast operatsiooni on põletikuline soolesulgus (6,7%-27,0%), pikaajalised tüsistused on adhesiivne soolesulgus (8%-20%) ja teised krooniline kõhuõõne. valu (13,0%-20,7%). jne [49, 51, 53]. Need on peamised põhjused, mis mõjutavad elukvaliteeti pärast operatsiooni, kuid aja möödudes on nendel tüsistustel märkimisväärne paranemistrend ja need saavutavad tavaliselt rahuldava oleku kaks aastat pärast operatsiooni [49]. Retrospektiivse juhtumikontrolli uuringu tulemused näitasid, et laparoskoopiline TC⁃IRA operatsioon oli operatsioonijärgse soolesulguse, kõhukinnisuse kordumise ja kõhulahtisuse esinemissageduse osas oluliselt väiksem kui avatud kirurgia puhul [54].

3. Vahesumma kolektoomia kombineerituna erinevate anastomoosimeetoditega on ka aeglase transiidi kõhukinnisuse kirurgiline valikravi (tõendustase: C, soovituse tugevus: tugev).

Vahesumma kolektoomia on ka tavaline kirurgiline protseduur aeglase läbimisega kõhukinnisuse kirurgiliseks raviks ja seda kasutatakse laialdaselt Hiinas. See hõlmab peamiselt kahte kategooriat: (1) vahesumma kolektoomia ja umbsoole-rektaalne või tõusev kolorektaalne anastomoos koos ileotsekaalklapi säilitamisega; (2) vahesumma kolektoomia ja ileosigmoidne anastomoos koos distaalse sigmakäärsoole säilitamisega. Mõlemad kirurgilised meetodid võivad tõhusalt parandada aeglase läbisõidu kõhukinnisusega patsientide defekatsioonisageduse vähenemise sümptomeid, kuid erinevate uuringute tulemustes on olulisi erinevusi, kusjuures üldine efektiivne määr ja patsientide rahulolu määr on vahemikus 39% kuni 100% [49] ]. Esimene võib teatud määral leevendada ravimatut operatsioonijärgset kõhulahtisust, sest see säilitab ileotsekaalklapi; viimane säilitab osa sigmakäärsoolest, millest on abi postoperatiivse kõhulahtisuse leevendamisel, kuid mõlemad suurendavad tõenäoliselt postoperatiivse kõhukinnisuse kordumist [55]. Vahesumma kolektoomia koos ileotsekaalse klapi säilitamisega hõlmab kasvavat kolorektaalset küljelt küljele anastomoosi (Jinling-operatsioon) [56], pimesoole anastomoosi otstest küljele 90-kraadise pöördega ja pärasoole [57] ning pimesoole ja pärasoole otsa retroperistaltiline anastomoos [58]. Mõned uuringud usuvad, et Jinlingi operatsioon võib samaaegselt korrigeerida pärasoole ja pärakukanali anatoomilisi kõrvalekaldeid ja funktsionaalseid häireid ning sobib patsientidele, kellel on peamiselt aeglane käärsoole läbimine ja samaaegne väljalaskeava obstruktsioon [56]. Ülimadala tõusev kolorektaalne anastomoos suurendab aga operatsiooni raskust ja anastomoosi lekke ohtu; mõned inimesed usuvad, et vaagnapiirkonna eraldamata jätmine võib vältida mõju urineerimis- ja seksuaalfunktsioonile [59].

4. Käärsoole eelloputust, käärsoole või ileostoomiat ja käärsoole välistamise operatsiooni võib kaaluda siis, kui eakad on nõrgad või ei talu muid operatsioone ning need on äärmuslikel juhtudel võimalused ka pärast teiste operatsioonide ebaõnnestumist (tõendite tase: C, soovituse tugevus: nõrk).

Käärsoole antegraadsel loputamisel kasutatakse tavaliselt apendikostoomiat või umbsoole toru. Aruanded antegraadse käärsoole loputuse, käärsoole või ileostoomia ja käärsoole välistamise operatsiooni kasutamise kohta ravile allumatu kõhukinnisusega patsientidel konkreetses populatsioonis on enamasti väikeste valimitega vaatlusuuringud. Neil on hiljutine mõju kõhukinnisuse leevendamisel, kuid pikaajalise jälgimise kohta on vähe andmeid[60]. Seda tüüpi operatsiooni eelisteks on lihtne operatsioon, lühike operatsiooniaeg ja minimaalne trauma. Siiski on palju operatsioonijärgseid tüsistusi, näiteks pimeda silmuse sündroom pärast väljajätmist, mis võib kergesti põhjustada kõhu paisumist ja kõhuvalu; antegraadne loputus võib kergesti põhjustada toru ummistumist või stenoosi, loputusvedelik voolab tagasi; esinevad enterostoomiga seotud tüsistused [61-62]. Üldiselt arvatakse, et patsiendid, kes on äärmiselt nõrgad ja ei talu kolektoomiat või kellel on kõhukinnisuse tõttu tõsised soolesulguse sümptomid ja kellel on tingimusteta vajalik kolektoomia või kellel on kõhukinnisus kordunud pärast eelnevat ebaõnnestunud operatsiooni ja kes ei suuda suuremat taluda operatsiooni oht jne, võite kaaluda rakenduste valimist.

5. Mõõduka kuni raske intrarektaalse prolapsi korral, mis on seotud väljalaskeava obstruktsiooni sümptomitega, võib konservatiivse ravi ebaõnnestumise korral kaaluda operatsiooni (tõendite tase: B, soovituse tugevus: tugev).

Raskete väljalaskeava obstruktsiooni sümptomitega patsientidel, kellel on pildiuuringuga kinnitatud mõõdukas kuni raske intrarektaalne prolaps, võib kaaluda operatsiooni, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Kirurgilised meetodid võib jagada kahte kategooriasse: transabdominaalne ja transperineaalne: transabdominaalne kirurgia hõlmab erinevat tüüpi rektaalset suspensiooni või fikseerimist; transperineaalne operatsioon hõlmab Delorme'i operatsiooni, klammerdatud transanaalset rektaalset resektsiooni (STARR) ) oodake. Igal neist protseduuridest on eelised ja puudused ning kliiniline valik on vastuoluline.

Transabdominaalseks lähenemiseks on soovitatav kasutada laparoskoopilist minimaalselt invasiivset lähenemist. Erinevad õmblused rektopeksia on klassikaline kirurgiline protseduur pärasoole prolapsi raviks. Kirjanduses on kirjeldatud palju kirurgilisi protseduure. Peamised erinevused seisnevad selles, kas plaastrit kasutatakse ja kus plaaster on fikseeritud. Kõhukinnisuse leevendamise määr on 40% kuni 90% [63-64]. Nende hulgas on tüüpilist kirurgilist protseduuri, laparoskoopilist ventraalse võrgu rektopeksiat (LVMR), viimastel aastatel väga kiidetud ja see on Euroopa kolorektaalkirurgide eelistatud kirurgiline protseduur intrarektaalse prolapsi raviks [65-66]. Kõhukinnisuse leevenemise määr pärast LVMR-i on üle 90%, uus kõhukinnisus on haruldane ja kordumise määr on umbes 6% [67-68]. LVMR-i operatsioonijärgsed tüsistused hõlmavad võrgu erosiooni, nakatumist ja nihkumist ning võrgu erosiooni esinemissagedus on 2% kuni 3% [69-70]. Mõned uuringud usuvad, et bioloogilised laigud võivad vähendada erosiooni esinemissagedust [70]. Lisaks võib LVMR-operatsioon põhjustada selliseid probleeme nagu vaagnavalu ja seksuaalfunktsiooni häired [71]. Roboti abil teostatud ventraalse plaastri rektopeksia efektiivsus on samaväärne LVMR-iga [72]. Resektsioon rektopeksia on sigmoidektoomia, mis tehakse rektopeksia alusel [73]. Mõned uuringud usuvad, et see operatsioon võib parandada kõhukinnisuse sümptomite paranemise määra [63]; see ei suurenda operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedust [74]. Siiski tuleb plaastri fikseerimise kasutamisel olla ettevaatlik, et vältida intraoperatiivset saastumist.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Randomiseeritud kontrollitud uuring tõestas, et LVMR-operatsioonil on pikaajaline efektiivsus parem kui STARR-operatsioonil eakatel [75]. 450 juhtumit hõlmavas retrospektiivses uuringus jõuti siiski järeldusele, et kahe kirurgilise meetodi üldine kõhukinnisuse paranemine oli sarnane [76]. Üldiselt arvatakse, et transabdominaalsel lähenemisel on madal retsidiivide määr ja kõrge sümptomite paranemise määr, kuid veidi suurem tüsistuste määr; samas kui transperineaalsel lähenemisel on tüsistuste määr madalam, kuid retsidiivide määr suurem. Laparoskoopiliste ja robotiliste minimaalselt invasiivsete operatsioonide populaarsuse tõttu soovitatakse rahvusvaheliselt üha enam kasutada transabdominaalset kirurgilist lähenemist. Siiski on vastunäidustusi transabdominaalsele operatsioonile, neile, kes ei talu üldanesteesiat, ning noortele ja keskealistele meestele, kes on ettevaatlikud operatsiooni võimaliku mõju suhtes reproduktiivfunktsioonile. Kui see mõjutab, on transperineaalne operatsioon samuti mõistlik valik. Kliiniliselt tuleks teha individuaalne valik, võttes arvesse haigusseisundit, arsti kogemusi ja harjumusi ning patsiendi nõudmisi.

6. Kui rektotseel võib selgitada väljalaskeava obstruktsiooni ja kõhukinnisuse kliinilisi sümptomeid, võib kaaluda operatsiooni (tõendite tase: B, soovituse tugevus: tugev).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm, kui sümptomid on rasked, võib seda ka kaaluda [77]; väljaulatuvas kotis on kontrastaine jääk ja see nõuab käsitsi vajutamist tupele või kätele. Roojamise abistamine on ka oluline alus kirurgiliste kaalutluste suurendamisel [13, 78]. Praegu teatatud rektotseeli kirurgilised meetodid hõlmavad transanaalset, transvaginaalset, transperineaalset ja transabdominaalset lähenemist [13,78-83].

Transanaalse rektotseeli parandamine hõlmab traditsioonilist transanaalse rektotseeli parandamist, STARR-operatsiooni ja muid transanaalseid sisselõikeid ja klammerdaja rektotseeli parandamist [13, 79-83]. Patsiendid, kellel on risk pärakupidamatuse tekkeks, peaksid transanaalset operatsiooni kasutama ettevaatusega [13]. Kirjanduse aruannete kohaselt on traditsioonilise transanaalse rektotseeli parandamise üldine efektiivsus ligikaudu 70% [84]; üldine postoperatiivne rahulolu määr pärast STARR-i on 68% kuni 99% [80, 85]. Operatsioonijärgne kõhukinnisuse skoor oli oluliselt madalam kui enne operatsiooni [80]. Sagedased tüsistused hõlmavad kiireloomulist defekatsiooni, anastomootilist verejooksu ja rektaalset valu. Kui jälgimisaeg pikeneb, suureneb kõhukinnisuse kordumise määr [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 % ja kordumise määr on madal [85]. Kirjanduses kirjeldatud düspareunia tüsistuste esinemissagedus on 0–36% [87].

Transperineaalset lähenemist rektotseeli parandamiseks kombineeritakse sageli plaastri paigaldamise või levator-angioplastikaga, mis on eriti sobiv patsientidele, kellel on rektotseel, millega kaasneb sulgurlihase defekt või roojapidamatuse oht. Väljalaskeava obstruktsiooni sümptomite paranemise määr on 70% kuni 91%. [88⁃89]. Tavalisteks tüsistusteks on haavainfektsioon, verejooks või hematoom, düspareunia, rektovaginaalne fistul ja plaastri erosioon [89-90]. Hiljutises RCT uuringus jõuti järeldusele, et transvaginaalsel lähenemisel on parem kõhukinnisuse paranemise määr ja seksuaalelu kvaliteet [88].

Patsientidel, kellel on rektotseel, millega kaasnevad anatoomilised kõrvalekalded, nagu pärasoole prolaps, vaagnapõhja kõhukelme song või emaka-vesikaalne prolaps, on soovitatav LVMR-operatsioon [13, 78, 85, 91-92]. Mõned uuringud usuvad, et võrreldes transvaginaalse ja transanaalse rektotseeli parandamisega saavutasid LVMR-i rühma patsiendid paremad postoperatiivsed elukvaliteedi skoori, anatoomilise korrektsiooni ja väiksema retsidiivide esinemissageduse [91-92].

7. Biofeedback-ravi peaks olema esimene valik vaagnapõhjalihaste spastilise kõhukinnisuse korral. Valida saab ka A-tüüpi karnitiini süstimissulguri. Operatsiooni mõju vaagnapõhjalihaste spastilisele kõhukinnisusele on ebakindel ja vajalik on hoolikas valik (tõendite kvaliteet: C, soovituse tugevus: tugev).

Tüüpilised düssünergilised defekatsioonihäired (DD), mis on kliiniliselt levinud, hõlmavad vaagnapõhja spasmi sündroomi ja puborektaalse sündroomi. Nende kahe kliinilised ilmingud on sarnased ja neid on pildistamise abil raske eristada. Peamine ilming on see, et sisemine ja välimine päraku sulgurlihas, puborektaal ja teised vaagnapõhjalihased ei saa defekatsiooni ajal lõdvestuda või ebapiisavalt lõdvestuda või isegi ebanormaalselt kokku tõmbuda [93]. Biotagasiside ravi edukuse määr on vahemikus 33% kuni 80% [94-95]. Seda saab kasutada esmavaliku ravimeetodina ja seda on korduvalt proovitud.

Patsientidel, kelle biotagasiside ravi on ebaefektiivne, võib kaaluda suletud ravina A-tüüpi karnitiini perianaalset süstimist. Tavaliselt süstitakse digitaalse pärakuuuringu juhendamisel kell 3 ja 9 puborektaallihast ja/või välist päraku sulgurlihast ning sümptomid paranevad. See määr on 29,2% ~ 100%, suure heterogeensusega [96]. Kui mitmesugused konservatiivsed ravimeetodid on ebaefektiivsed, võib proovida osalist puborektaalse lihase amputatsiooni, kuid asjakohaseid teateid on vähe, efektiivsus on ebakindel ja esineb teatav uriinipidamatuse oht ning operatsiooni näidustused vajavad ranget kontrolli [95].

8. Täiskasvanute Hirschsprungi tõbi on unikaalse patogeneesi ja erinevate kirurgiliste meetoditega kõhukinnisuse eriliik. Selle haiguse esinemist tuleb selgitada kroonilise kõhukinnisuse operatsioonieelsel hindamisel (tõendite tase: B, soovituse tugevus: tugev)

Täiskasvanu megakoolon hõlmab täiskasvanud Hirschsprungi haigust (HD) ja täiskasvanu idiopaatiline megakoolon (IMC). Erineva patogeneesi tõttu on kirurgilised protseduurid erinevad [97-98].

HD on põhjustatud ganglionrakkude puudumisest distaalses käärsooles, pärasoole submukoosses põimikus ja müenteriaalses põimikus. Operatsioon on tõhus meetod haigusest vabanemiseks. Operatsiooni põhiprintsiip on eemaldada soolestiku stenootiline segment, üleminekusegment ja ilmselgelt laienenud segment. Operatsiooni ajal külmutati kude kiiresti ja lõigati osadeks, et jälgida ganglionrakkude jaotumist sooleseina lihaskihis. Enne soole rekonstrueerimist peaksid ganglionirakud olema selgelt nähtavad nii resektsiooni kaugemas kui ka lähedases servas [99].

IMC-l on HD-ga palju sarnasusi, kuid IMC-l pole ilmselgelt kitsast soolesegmenti. Selle laienenud soolesegment on haige soole segment. Ganglionide arv selles soolesegmendis on vähenenud ja degenereerunud, sooleseina silelihaste kiht on õhuke ja soole peristaltika nõrk. Ka IMC kirurgilise ravi põhimõtted erinevad HD-st. Esimesel juhul tuleks laienenud soolesegment resekteerida. Valida tuleks vahesumma kolektoomia pluss ileorektaalne anastomoos või tõusev kolorektaalne anastomoos. Viimane säilitab ileotsekaalklapi funktsiooni ja võib vähendada operatsioonijärgset kõhulahtisust. Sümptomid[100].

Kuna täiskasvanute megakooloni põhjused on erinevad, on ka kirurgilise ravi strateegiad erinevad. Ainult võimalikult põhjaliku ja üksikasjaliku operatsioonieelse hindamise abil saame rahuldavad ravitulemused.

Looduslik taimne ravim kõhukinnisuse leevendamiseks-Cistanche

Cistanche on parasiittaimede perekond, mis kuulub sugukonda Orobanchaceae. Need taimed on tuntud oma raviomaduste poolest ja neid on traditsioonilises hiina meditsiinis (TCM) kasutatud sajandeid. Cistanche liike leidub valdavalt Hiina, Mongoolia ja teiste Kesk-Aasia kuivades ja kõrbepiirkondades. Cistanche taimi iseloomustavad nende lihavad kollakad varred ja neid hinnatakse kõrgelt nende võimaliku tervisega seotud eeliste tõttu. TCM-is arvatakse, et Cistanche'il on toonilised omadused ja seda kasutatakse tavaliselt neerude toitmiseks, elujõu suurendamiseks ja seksuaalfunktsiooni toetamiseks. Seda kasutatakse ka vananemise, väsimuse ja üldise heaoluga seotud probleemide lahendamiseks. Kuigi Cistanche on traditsioonilises meditsiinis kasutatud pikka aega, on selle tõhususe ja ohutuse teaduslikud uuringud käimas ja piiratud. Siiski on teada, et see sisaldab mitmesuguseid bioaktiivseid ühendeid, nagu fenüületanoidglükosiidid, iridoidid, lignaanid ja polüsahhariidid, mis võivad kaasa aidata selle ravitoimele.

Wecistanche'i tsüstanche'i pulber, cistanche'i tabletid, tsitanche'i kapslid ja muud tooted on välja töötatud toorainena kõrbetsitanche'i abil, mis kõik mõjuvad hästi kõhukinnisuse leevendamisel. Spetsiifiline mehhanism on järgmine: Cistanche'il arvatakse olevat potentsiaalne kasu kõhukinnisuse leevendamisel, tuginedes selle traditsioonilisele kasutamisele ja teatud ühenditele, mida see sisaldab. Kuigi teaduslikud uuringud konkreetselt Cistanche mõju kohta kõhukinnisusele on piiratud, arvatakse, et sellel on mitu mehhanismi, mis võivad aidata kaasa selle potentsiaalile kõhukinnisust leevendada. Lahtistav toime: Cistanche'i on traditsioonilises hiina meditsiinis juba pikka aega kasutatud kõhukinnisuse ravimina. Arvatakse, et sellel on kerge lahtistav toime, mis võib aidata soodustada soolte liikumist ja põhjustada kõhukinnisust. See toime võib olla tingitud mitmesugustest Cistanche'is leiduvatest ühenditest, nagu fenüületanoidglükosiidid ja polüsahhariidid. Soolestiku niisutamine: traditsioonilise kasutuse põhjal arvatakse, et Cistanche on niisutavate omadustega, mis on suunatud just sooltele. Soolestiku niisutamise ja määrimise soodustamine võib aidata tööriistu pehmendada ja hõlbustada läbipääsu, leevendades seeläbi kõhukinnisust. Põletikuvastane toime: kõhukinnisust võib mõnikord seostada seedetrakti põletikuga. Cistanche sisaldab teatud ühendeid, sealhulgas fenüületanoidglükosiide ja lignaane, millel arvatakse olevat põletikuvastased omadused. Vähendades põletikku soolestikus, võib see aidata parandada väljaheite regulaarsust ja leevendada kõhukinnisust.