Elustiili sekkumise roll, lisaks ravimitele, diabeetilise neeruhaiguse ja sarkopeense rasvumise korral
Jun 06, 2024
Abstraktne:Diabeetiline neeruhaiguson peamine põhjuslõppstaadiumis neeruhaigusarengumaades ja arenenud riikides. Sarkopeenilise rasvumise kasvavat levimust ja kliinilisi väljakutseid on seostatud diabeetilise neeruhaiguse nõrkuse ja puudega. On teatatud, et insuliiniresistentsus, krooniline põletik, suurenenud oksüdatiivne stress ja lipotoksilisus aitavad kaasa lihaste kadumise ja vistseraalse rasva kogunemise patofüsioloogiale. Sarkopeeniline rasvumine, mida diagnoositakse kahe energiaga röntgenikiirguse absorptiomeetriaga, on seotud neeruhaiguse halvemate tulemustega. Kasvavad tõendid näitavad, et tervislike eluviiside järgimine, sealhulgas madala valgusisaldusega dieet, õige süsivesikute kontroll, D-vitamiini toidulisandid ja regulaarne füüsiline treening, on näidanud, et see parandab kliinilist prognoosi. Sarkopeenilise rasvumisega seotud neerufunktsiooni languse suurema riski põhjal on see viinud patofüsioloogia, kliiniliste aspektide ja uudsete lähenemisviiside uurimisele ja uurimisele nende vastuoluliste probleemide lahendamiseni igapäevases praktikas.
Märksõnad:sarkopeenne rasvumine; lihasmass; rasva mass; diabeet; krooniline neeruhaigus; kahe energiaga röntgenikiirguse absorptsiomeetria
1. Sissejuhatus
Thelõppstaadiumis neeruhaiguse levimus(ESRD) on diabeetikutel kuni 10 korda kõrgem kui mittediabeetilistel inimestel. Glükeemiline kontroll on viimastel aastakümnetel jätkuvalt keskendunud glükohemoglobiini (HbA1C) määramisele diabeedi ja kroonilise neeruhaigusega (CKD) inimeste seas [1]. Vaatamata intensiivsele meditsiinilisele ravile on diabeetilise neeruhaiguse tekke ja progresseerumise risk endiselt suur. Diabeetiline nefropaatia algab glomerulaarse hüperfiltratsiooniga koos suurenenud glomerulaarfiltratsiooni kiirusega (GFR) ja seejärel hakkab GFR mitmeks aastaks normaliseeruma. Glomeruli progresseeruvate metaboolsete ja hemodünaamiliste muutuste tulemusena iseloomustab neerukahjustust aja jooksul mikroalbuminuuria (vahemikus 30–300 mg päevas). Tuleb märkida, et hea glükeemilise kontrolli maksimaalne kasu ilmneb enne makroalbuminuuria tekkimist (suurem või võrdne 300 mg päevas), mis on vältimatu neerupuudulikkuse tekkeks [2]. Nefrootiline sündroom (suurem või võrdne 3 g päevas), kõrgenenud seerumi kreatiniini tase, madal seerumi albumiin, hüperlipideemia, turse ja hüpertensioon eelneb ESRD-le keskmiselt umbes 3–5 aastat, kuid see ajastus on väga erinev [3 ]. USRDS ESRD kättesaadava andmebaasi kohaselt näib diabeediga seostatud ravitud ESRD esinemissageduse protsentuaalne muutus olevat kõige tugevam Aasias [4]. Diabeetilise neeruhaiguse (DKD) patogenees algab veresoonte endoteeli kahjustusega, mesangiaalrakkude proliferatsiooniga ja maatriksi laienemisega, mis on tingitud hüperglükeemilisest hüperfiltratsioonist, koevalkude arenenud glükosüülimisest ja tsütokiinide, nt interleukiini (IL) -1, vabanemisest, IL-6, tuumori nekroosifaktor (TNF-) ja transformeeriv kasvufaktor (TGF-) [5].
Patoloogiline nodulaarne glomeruloskleroos näib olevat korrelatsioonis järgneva tubulaarse atroofia ja interstitsiaalse fibroosiga. Lisaks põhjustavad muud hemodünaamilised tegurid, nagu vasokonstriktorid, reniin-angiotensiini süsteem, endoteliin-1, vasodilataatorid, prostatsükliin (PGI2) ja lämmastikoksiid, oksüdatiivse stressi ning aferentsete ja eferentsete arterioolide hüalinoosi eest. arterioskleroos. Kaugelearenenud neeruhaigust iseloomustavad metaboolne atsidoos, elektrolüütide tasakaaluhäired ja kliiniliselt ureemia, mis soodustavad liigset valkude lagunemist, anoreksiat, lihaste kadu, turset ja kehakaalu langust. Teadlikkuse suurendamiseks kroonilise haiguse kaasuvatest kataboolsetest/anaboolsetest muutustest on oluline välja selgitada peamised patofüsioloogilised probleemid, mis näitavad teed puude minimeerimiseks ning tüsistuste ja kaasuvate haiguste aeglustamiseks. Diabeedi neeruhaiguste korral on sagedased ainevahetushäired, nagu krooniline põletik, oksüdatiivne stress, alatoitumus, füüsiline passiivsus, lihaste kurnatus ja kõrge keharasvasisaldus. Arvestades eelseisvat vananemist ja kasvavat istuvat käitumist, on rasvkoe järkjärguline kuhjumine ning lihaste kvantiteedi ja kvaliteedi halvenemine seostatud glükoosi muutumise põhjuse ja tagajärjega, kuna skeletilihased moodustavad enam kui 80–90% glükoosi kliirensist. hüperinsulineemia-euglükeemiliste klambrite ajal [6]. On ilmnenud, et inimese skeletilihas on endokriinne organ, mis võib sekreteerida palju müokiine kas autokriinsete, parakriinsete või endokriinsete toimingute reguleerimiseks. Suhteliselt madalama keskmise kehamassiindeksiga (KMI) võrreldes Euroopa päritolu inimestega on ida-aasialastel suurem kogu keha rasvamass ja kasvav kalduvus vistseraalsele rasvumisele, mis suurendab metaboolset riski [7]. Selles ülevaateartiklis keskendume diabeetilise nefropaatia keha koostise negatiivsete muutuste varajasele äratundmisele ning selle diagnoosimise ja ravi kliinilise algoritmi loomisele.
2. Sarkopeenilise rasvumise varajane avastamine diabeedi neeruhaiguse korral
Diabeetiline nefropaatia on varases staadiumis asümptomaatiline pärast mikroalbuminuuria tekkimist. On tõestatud, et progresseeruv tubulointerstitsiaalne fibroos on korrelatsioonis proteinuuria ulatusega. Ravimata jätmise korral võib uriiniga filtreeritud albumiin ise kahjustada proksimaalseid tubulaarrakke endoplasmaatilise retikulumi (ER) stressiga seotud valgu sünteesiga, nt kaspaas-12, ja valesti kokkuvolditud valgu, nt glükoosisisaldusega reguleeritud valgu akumuleerumisega. 78 (GRP78) ja hapnikuga reguleeritud valk 150 (ORP150) [8]. Kaspaas-12 vastutab omakorda kultiveeritud neeruepiteelirakkude (NRK-52E) apoptoosi eest, kuna see reguleerib nukleotiidisiduva domeenilaadse retseptorvalgu 3 (NLRP3) põletikku veistes. seerumi albumiin [9]. Lisaks põhjustab NLRP3 inflammasoomi ülesreguleerimine kaspaasi-1 töötlemist ja põletikueelsete tsütokiinide interleukiini (IL)-1 ja IL-18 sekretsiooni koos neutrofiilide infiltratsiooniga hiire neerukudedesse. mudelid [10]. Ureemilise toksiini indoksüülsulfaat aitab kaasa ka ER stressile ja reaktiivsete hapnikuliikide (ROS) tootmisele kultiveeritud inimese proksimaalsetes torurakkudes, mida näitab C/EBP homoloogse valgu (CHOP) suurenemine Western blot analüüsis [11]. Lisaks vähenenud GFR-ile koos haiguse progresseerumisega suurendab ilmne proteinuuria nii otseselt kui ka kaudselt teiste elundite kahjustusi. Jaapani üldpopulatsiooni läbilõike uuring näitas oluliselt positiivset korrelatsiooni metaboolse sündroomi komponentide arvu ja vastava mikroalbuminuuria levimuse vahel (p < 0,001) [12]. Tegelikkuses näitas Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) uuring, et albuminuuria suurenenud kvartiil on II tüüpi diabeediga patsientide traditsioonilistest kardiovaskulaarsetest riskifaktoritest sõltumatult äärmiselt seotud südame-veresoonkonna haiguste ja kõigi põhjuste suremusega [13]. Lisaks võib insuliini või glükoosisisaldust langetava ravimi vähenenud kliirens põhjustada kaugelearenenud kroonilise neeruhaiguse korral soovimatut hüpoglükeemiat ja metformiiniga seotud laktatsidoosi. Neeruhaiguse varajast avastamist ja sekkumist diabeedi, tüsistuste ja kaasuvate haiguste korral saab tõhusalt aeglustada.
Suurenenud lihasvalkude katabolism ja rasvumisega seotud adiponektiini alareguleerimine on levinud ka progresseeruva diabeetilise neeruhaigusega nõrkade inimeste seas. Sarkopeenia ja rasvumise kooseksisteerimisel on äärmiselt suur metaboolsete häirete, hüperglükeemia ja kroonilise põletiku oht. Fukuda et al. teatas, et eGFR põhjustas märkimisväärselt enam kui 30% langust II tüüpi diabeedi ja sarkopeense rasvumisega inimeste hulgas, mida hinnati kahe energiaga röntgenikiirguse absorptiomeetria (DXA) abil retrospektiivses vaatlusuuringus [14]. Riiklikus tervise- ja toitumisuuringus (NHANES) alahinnati rasvumist KMI järgi (41% rasvumine) võrreldes DXA-ga (71% rasvumine) täiskasvanud osalejatel, kelle hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus (eGFR) oli 15–29 ml. /min 1,73 m2 kohta [15].
Various pathophysiological changes link metabolic abnormalities and muscle deficits. Increased insulin resistance, free fatty acid, inflammatory cytokines, advanced glycosylated end-products (AGE), and decreased mitochondrial oxidative capacity-related lipid accumulation are associated with subsequent kidney disease. Following glucose intolerance and diabetes, insulin resistance plays a relevant role in impaired glucose transport by reduced insulin receptor tyrosine kinase activity, diminished glucose mitochondrial oxidative phosphorylation for generating adenosine triphosphate (ATP), and reduced glycogen synthase [16]. It is also well-established that insulin is a potent inhibitor of lipolysis from adipocytes. The chronic elevation of plasma fatty acid concentrations a markedly causative role in the insulin resistance of skeletal muscle and results in lipotoxicity in the kidney, heart, and other organs, which leads to inflammation, cellular dysfunction, and death [17]. Adiposity may be a potential risk factor for the development of kidney disease due to upregulated renal plasma flow, intraglomerular pressure, and renin-angiotensin-aldosterone system activity. The accumulation of AGEs has been identified in muscle atrophy and poor regenerative capacity in mouse and human myoblasts. AGEs reduced myotube diameters in vitro in a dose = dependent manner [18]. Hyperglycemia is also correlated with increased inflammatory markers, including tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-6, and C-reactive protein (CRP). TNF-α has been shown to impair insulin signals in peripheral tissues. It is well known that elevated serum TNF-α and leptin in type 2 DM are associated with obesity. On the contrary, IL-6 has been reported to cause muscle atrophy. In a longitudinal prospective aging study in Amsterdam in the elderly population, it was shown that high serum IL-6 (>5 pg/mL) and CRP (>6,1 mmgmL) tase oli seotud kaks kuni kolm korda suurema lihasjõu vähenemise riskiga [19]. On uudseid uuringuid põletikutegurite kohta, mis tähistavad nõrkust ja ennustavad tüsistusi diabeetikutel, nagu neutrofiilide ja lümfotsüütide suhe (NLR) ja trombotsüütide ja lümfotsüütide suhe (PLR). Retrospektiivne uuring näitas, et NLR ja PLR on positiivses korrelatsioonis alajäsemete veresoonte kahjustustega diabeedi korral, kasutades olemasolevaid pahkluu-õlavarre indeksi andmeid ja PLR-iga saavutatud paremat ennustusvõimet [20]. Lisaks mõjutavad NLR-i ja PLR-i erinevad tasemed oluliselt säilitusravi hemodialüüsi saavate nõrkade patsientide ellujäämist [21].
3. Sarkopeenia rasvumise diagnoosimine
Sarkopeeniat on äsja nimetatud skeletilihaste massi ja tugevuse kadumiseks, mis koguneb elu jooksul ja põhjustab raskusi igapäevaste elutoimingutega. Kroonilise neeruhaiguse korral ei ole sarkopeenia ainult vanusega seotud muutus; see tekib ka haigusest tuleneva negatiivse valgu netobilansi tagajärjel, eriti dialüüsi enda, kas hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi tagajärjel. Foley et al. on kontrollinud korrelatsiooni sarkopeenia suurenenud levimuse ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse languse vahel kogukonnas elavate täiskasvanute bioimpedantsi mõõtmiste põhjal [22]. Traditsiooniliselt on lihaste kurnatus levinud madalama eGFR-iga inimeste seas ja kõrge KMI võib olla kroonilise neeruhaigusega patsientidel kaitsev. Sellega seoses mõjutab täpne arusaam sellest, kuidas mõõta keha koostist väljaspool KMI-d, CKD-s valgu-energia raiskamisena tuntud toitumishäirete tulemusnäitajaid. DXA on täpselt määratletud tööriist sarkopeenia ja rasvumise täpseks klassifitseerimiseks madala röntgenkiirte abil lihaste koguse ja rasva massi mitteinvasiivseks hindamiseks. Vanemate inimeste sarkopeeniat käsitlev Euroopa töörühm (EWGSOP2, versioon 2019) võttis DXA-l põhineva skeletilihaste massi (ASM) / kõrguse2 vastu koos meeste piirväärtustega.<7.0 kg/m2 and females <5.5 kg/m2 to define sarcopenia [23]. Applying the EWGSOP2 diagnostic criteria, reduced chair stand capacity (time to perform five repeated chair stands >15 s), kõnnikiiruse test Vähem kui 0,8 m/s või sellega võrdne või vähenenud haardetugevus (<16 kg for women and <27 kg for men) are advised as indicators of severe sarcopenia.
