Lihasmassi CT-skaneerimise roll operatsioonijärgsete kirurgiliste tüsistuste ennustamisel pärast neerusiirdamist
Mar 16, 2022
Sissejuhatus
Neeru siirdamineon lõppstaadiumis etalonravi neerupuudulikkus. Võrreldes pikaajalise dialüüsiga on siirdatud patsientide keskmine eluiga 9 aastat pikem [1]. Kirjanduses on hinnatud kirurgilisi ja meditsiinilisi tüsistusi, et hinnata võimalikke riskitegureid ja seega optimeerida patsiendi valikut enne.neeru siirdamine. Seega näivad sisemised morfomeetrilised tegurid, nagu rasvumine või rasvkoe jaotus, seotud operatsioonijärgsete tüsistuste suurenenud riskiga [2]. Transplantatsioonijärgsete tulemuste edasiseks prognoosimiseks tuleb siiski hinnata pikaajalise hemodialüüsi tõttu toimunud muutusi morfomeetrias ja homöostaasis. Valgu-energia alatoitumus on üks teadaolevatest riskifaktoritest, mis aitab oluliselt kaasa dialüüsi suremusele [3]. Ligikaudu 75 protsenti ootenimekirjas olevatest hemodialüüsi patsientidest kannatab valgu-energia alatoitluse all [4, 5]. 2019. aastal vaatas Prantsuse riiklik tervishoiuamet üle oma täiskasvanute alatoitumise määratluse. Nüüd kasutatakse kolme fenotüüpset kriteeriumi: kaalulangus, kehamassiindeks (KMI) ja lihasmassi või -funktsiooni vähendamine [6]. See viimane kriteerium, mis nendes uutes soovitustes esines, lisab alatoitumuse määratlusesse sarkopeenia mõiste.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU FUNKTSIOONI
Kuigi sarkopeenia levimus on hinnanguliselt 5–37 protsenti kroonilise haigusega patsientidelneeruhaigus, puuduvad selged andmed hemodialüüsipatsientide populatsiooni kohta [7]. Sarkopeeniat määratletakse järkjärgulise ja üldise lihaskahjustusega. See on kukkumiste, puude või luumurdude riskitegur ning suurendab suremuse riski [8, 9]. Sarkopeenia hindamiseks on nüüd olemas kindlad kliinilised kriteeriumid, mis hõlmavad lihasmassi ja funktsiooni vähenemist (madal lihasjõud, vähene lihaste kogus ja madal füüsiline jõudlus) [10]. Psoas-niude lihaste pindala kompuutertomograafia (CT) mõõtmine on hea vahend sarkopeenia hindamiseks, kuna see korreleerub lihasmassiga [11–13] ja sellest on saamas operatsioonieelsete patsientide toitumis- ja prognostilise hindamise võrdlusmõõtmine. onkoloogia valdkond [14].
Kuid seosed sarkopeenia janeeru siirdamineoperatsioonijärgseid tulemusi on praeguses kirjanduses vähe uuritud, eriti kasutades pildiuuringuid. Pinar et al. on näidanud seost sarkopeenia, mis arvutati CT-skaneerimisel psoas-pinna põhjal, ja 1-aasta siirdamisjärgsete kirurgiliste tüsistuste vahel [15]. Oma uuringus hõlmasid autorid ainult rasvunud või ülekaalulisi retsipiente. Lisaks töötati teises uuringus välja morfomeetriline vanus, mis põhines CT-skaneerimise mõõtmistel, ja näitas seost operatsioonijärgse üldise elulemusega [16]. Selles uuringus püüdsime hinnata korrelatsiooni CT-skaneerimisel mõõdetud lihasmassi ja sarkopeenia vahel.neeru siirdaminetulemusi valimata adressaatide rühmas.
Märksõnad (MeSH):neerusiirdamine; Sarkopeenia; Lõppstaadiumis neerupuudulikkus; Tüsistused; neeruhaigus; neerupuudulikkus
CISTANCHE PARANDAB neeru-/NEerupuudulikkust
materjalid ja meetodid
Uuringu ülesehitusIgal järjestikusel patsiendilneeru siirdaminemeie akadeemilises haiglas kaasati sellesse uuringusse tagasiulatuvalt aastatel 2011–2018. Jätsime välja patsiendid, kes said rohkem kui üheneeru siirdamine, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>12 kuud enne siirdamist või CT-skannimist, mille artefakt moonutab radioloogilisi mõõtmisi (intraabdominaalne vaba vedelik, seina hematoom, patsiendi liigutused CT-skaneerimise ajal). Andmed perioperatiivse perioodi ja 1-aastase jälgimise kohta koguti meditsiiniliste märkmete abil. Koguti haiglaravi kestus ja funktsiooni taastamise viivitus, mis määratleti dialüüsi vajaduse korral 7 päeva jooksul pärast operatsiooni. Määrati immunosupressiooni, induktsiooni ja operatsioonijärgse hoolduse protokollid. Näidatud oli ka amiinide või operatsioonisisese vereülekande vajadus.
Iga kaasatud patsiendi lihasmassi hinnati aksiaalsel CT-skaneerimisel kolmanda nimmelüli (L3) tasemel enne kontrastaine intravenoosset manustamist (masina seadistusteks määrati 120 Kvp ja kasutati automaatset voolumodulatsiooni võrdlus mAs 400). Skeletilihaste pind (sealhulgas psoas lihased, paraspinaalsed lihased, välimine kaldus, sisemine kaldus, põiki ja rectus abdominis) arvutati poolautomaatse tarkvara abil. Mõõtmised viis läbi üks ekspertoperaator, kasutades tarkvara Slice-O-Matic (versioon 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Kanada). Lihased tuvastati CT-skaneerimise jaotises automaatselt vahemikus -30 kuni 150 Hounsfieldi ühikut. See hindamine arvutab skeletilihase indeksi (SMI) (cm2 /m2), jagades kolmanda nimmelüli tasemel oleva skeletilihase ristlõike pindala (cm2) patsiendi pikkuse (m2) ruuduga CT-s. Lihaste tihedus Hounsfieldi ühikutes arvutati samuti samal L3 CT sektsioonil ja see esindas tuvastatud lihaste keskmist tihedust (joonis 1). Kuna sarkopeenia on kliiniliselt määratletud, puuduvad CT-skaneerimisel selged konsensuslikud määratlused ja me ei saanud kasutada ühtegi kinnitatud sarkopeenia määratlust.
Uuringu kiitis heaks kohalik eetikakomitee (oktoober 2019) ning see viidi läbi Helsingi deklaratsiooni põhimõtteid järgides. Andmebaas kuulutati riiklikule informaatika- ja vabadusametile (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).
Operatsioonijärgne juhtimineEnne nefroloogiaosakonda üleviimist jälgiti patsiente nefroloogia intensiivravi osakonnas esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni tüsistuste puudumisel. Kuseteede kateeter ja dreen eemaldati vastavalt 5. ja 6. päeval. JJ kateeter eemaldati süstemaatiliselt 1 kuu pärast operatsiooni spetsiaalse konsultatsiooni käigus. Transplantaadi protokolliline biopsia viidi läbi 3 kuu pärast.
TulemusedEsmane tulemusnäitaja oli postoperatiivsete suurte tüsistuste esinemine 1 kuu ja 1 aasta pärast siirdamist. Tüsistused klassifitseeriti vastavalt Clavien-Dindo klassifikatsioonile ja 3. või kõrgema astme tüsistus vastavalt sellele klassifikatsioonile peeti tõsiseks.
CISTANCHE PARANDAB NEERU/NEERU VALU
Statistiline analüüsStatistilised analüüsid viidi läbi Stata tarkvaraga (versioon 15; StataCorp, College Station, Texas, USA), võttes arvesse kahepoolset esimese liigi vea riski 5 protsenti. Ap väärtusele määrati statistiline olulisus<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
Tulemused
RahvaarvKokku uuriti 397 patsientineeru siirdamineuuringuperioodil 102-le tehti operatsioonieelne CT-skaneerimine alla 12 kuu vanuselt ja nad kaasati uuringusse. Kaasatud 102 patsiendist oli keskmine vanus ja standardhälve (SD) 54 ± 28,3 aastat, 67 (64,7 protsenti) olid mehed ja 35 (35,3 protsenti) naised (tabel 1). Keskmine dialüüsi kestus enne siirdamist ja SD oli 104 ± 31, 6 päeva. Üldiselt
92 siirdamist (88,5 protsenti) pärinesid surnud doonoritelt, kellest 40 (38,5 protsenti) kriteeriumid olid laiendatud. Keskmine ja SD kehamassiindeks ja skeletilihaste indeks olid vastavalt 25,1±4,2 kg/m2 ja 44,8±12,1 cm2/m2. Keskmine lihase pind ja SD olid 126 ± 46, 2 cm2 ja selle tihedus 35, 4 ± 11, 6 Hounsfieldi ühikut.
Ühekuulised siirdamisjärgsed tüsistusedÜks kuu pärast siirdamist tekkis tüsistus 67 patsiendil (63,9 protsenti), kellest 14 (13,8 protsenti) peeti raskeks, 3 patsiendil (2,9 protsenti) eemaldati siirdamine ja 2 patsienti (2 protsenti) suri. Nende tüsistuste üksikasju on kirjeldatud täiendavas tabelis 1. Ühemõõtmelises logistilises regressioonianalüüsis seostati plasmaalbumineemiat, antikoagulatsiooni ja sooja isheemia aega oluliselt Clavien-Dindoga, mis oli suurem või võrdne 3 operatsioonijärgse komplikatsiooniga [vastavalt OR (95 protsenti) CI), 0,2 (0,1–{{20}},6), 7,6 (2,4–28,6) ja {{30}} .9 (0.8–0.98)] (tabel 2). Lõpuks oli madal plasmaalbumineemia ja antikoagulantide kasutamine mitme muutujaga analüüsis operatsioonijärgsete tüsistuste riskifaktorid [vastavalt OR (95 protsenti CI), 0,3 (0,1–0,9) p=0,05 ja 6,4 (1,8–27,4) p=0,01].
Üheaastased siirdamisjärgsed kirurgilised tüsistusedPärast {{0}}aastast jälgimist suri kuus patsienti (5,9 protsenti) ja viis patsienti (4,9 protsenti) naasid dialüüsile (tabel 3). Kokku oli siirdamisele järgneval aastal 62 patsiendil (60,8 protsenti) meditsiiniline ja 30 (29,4 protsenti) kirurgiline tüsistus. Ühemõõtmelises analüüsis seostati lihaste tihedust ja antikoagulantide kasutamist märkimisväärselt kirurgiliste tüsistuste esinemisega [vastavalt OR (95 protsenti CI), 0,6 (0,4–0 .9) ja 2.8 (0.9–10.6)] (tabel 4). Mitmemõõtmelises analüüsis, mis hõlmas muutujaid, mille p-väärtus on väiksem või võrdne 0,1, jäid madal lihastihedus ja jääkdiurees 1-aastaste kirurgiliste tüsistuste riskiteguriteks [vastavalt OR (95 protsenti CI) ), 0,6 (0,3–0,9) p=0,05 ja 4,9 (1,2–23) p=0,05]. 1-aasta tüsistuste ennustamise mudeli kõveraalune pindala (AUC), mis hõlmab jääkdiureesi ja lihastihedust, oli 0,64 (joonis 2).
Arutelu
Oma uuringus hindasime seost sarkopeenia ja lühiajalise perioodi vahelneeru siirdaminetulemusi kasutades CT-skaneerimise sektsioone. Näitasime, et madalama albumineemiaga patsientidel oli 1-kuu pärast siirdamist oluliselt rohkem tüsistusi. 1 aasta pärast seostati madalat lihastihedust kirurgiliste tüsistustega, kui albumineemial ei tundunud mingit mõju. Antikoagulantide kasutamine oli samuti korrelatsioonis tüsistuste esinemissagedusega 1 kuu ja 1 aasta pärast siirdamist. Sarkopeenia esinemissagedus dialüüsi saavate patsientide seas on 5–37 protsenti, olenevalt haiguse staadiumist.neerupuudulikkus[7, 17]. Selles kontekstis võib valgu-energia alatoitlust seletada mitme mehhanismiga: (1) tarbimise vähenemine piirava dieedi tõttu; (2) madalast kehalisest aktiivsusest põhjustatud valkude metabolismi häired, metaboolse atsidoosiga seotud suurenenud katabolism ja perifeerse insuliiniresistentsusega seotud anabolismi vähenemine; (3) proteinuuriast tingitud valgukadu [18]. Pikaajaline dialüüs soodustab seega lõppstaadiumis patsientide ainevahetus- ja toitumishäireidneeruhaigus[19]. Kuigi on näidatud, et sarkopeenia oli seotud operatsioonijärgsete tulemustega onkoloogia valdkonnas, on selle mõjuneeru siirdamineei ole selgelt kindlaks tehtud.
Mõned kopsu- ja maksatransplantatsiooni retrospektiivsed uuringud tõid esile siirdamiseelse sarkopeenia halvustava prognoosi [20, 21]. Järelikult oli meie uuring üks väheseid, mis hindas CT-skaneerimisega mõõdetud sarkopeenia ja lihastiheduse mõju siirdamisjärgsetele tulemustele. Meie meetod andis objektiivse kahjuarvestuse ja lihaskoe muutused isegi normaalse või normaalsest kõrgema KMI-ga inimestel [22]. Kuna dialüüsipatsientidel on palju erinevaid kehamassi, tundsime, et see meetod on selle elanikkonna hulgas eriti sobiv. Lisaks on see juba kinnitatud tõhusa vahendina sarkopeenia hindamiseks [9, 23]. Me ei suutnud tõestada olulist seost sarkopeenia ja tüsistuste vahel 1 kuu ja 1 aasta jooksul pärast esimest neerusiirdamist. Sarkopeenia määratlus ei ole siiski praegu üksmeelne. Lihase pindala mõõtmise põhjal CT-skaneerimisel ei ole praegu sarkopeenia määratlemiseks konsensuslikku väärtust. Lisaks on eakate sarkopeenia Euroopa töörühm (EWGSOP2) 2018. aastal selle määratluse üle vaadanud ja see on peamiselt kliiniline. Tõepoolest, kahe järgmise kolme teguri kooseksisteerimine võimaldab nüüd sarkopeeniat diagnoosida: lihasjõu vähenemine ja/või lihaste koguse vähenemine ja/või füüsiliste testide jõudluse langus [10]. Seetõttu põhineb see määratlus nüüd rohkem funktsionaalsetel kui anatoomilistel kriteeriumidel. Lihase kvaliteedi häire on seega ülekaalus lihaste kvantiteedi enda üle. Sellest vaatenurgast võib lihastihedus olla huvitav ja varajane vahend ootenimekirjas olevate patsientide toitumisseisundi hindamiseks. Siiski võime tõestada seost lihastiheduse ja siirdamisjärgsete tulemuste vahel. Tõepoolest, lihaste tiheduse vähenemine, mis peegeldab lihaskoe rasvkoe infiltratsiooni astet, võib olla esimene samm lihaste degeneratsiooni protsessis, mis vastutab funktsioonide muutumise eest. Lihastihedus on võrreldav ka patsientidel, sõltumata nende soost või kehamassiindeksist, mis tagab üldistuse [24].
Meie uuringul on mitmeid piiranguid. Esiteks võivad meie uuringu ülesehitus (monotsentriline ja retrospektiivne) ja katsealuste väike arv meie tulemusi moonutada. Teiseks pooled läbinud patsientidestneeru siirdamineuuringuperioodil jäeti välja, kuna neil ei olnud viimase 12 kuu jooksul enne operatsiooni CT-skannimist. Sel ajal valiti piirang nii, et patsiendi morfomeetriline profiil oleks siirdamispäeval kõige identsem. Lisaks, kuna sarkopeenia on tõenäoliselt mittestaatiline ja tõenäoliselt aja jooksul muutuv, võib 18-kuulise kokkupuute kestus ka meie tulemusi moonutada. Ideaalne viivitus oleks olnud eelmisel päeval CT-skannimineneeru siirdaminesobiva prospektiivse uuringu hulgas; Usume siiski, et seda uuringut tuleks vaadelda kui kontseptsiooni tõestust edasiste uuringute jaoks. Lõpuks ei ole sarkopeenia CT-skaneerimise hindamine veel standard ja patsiendid võisid olla valesti klassifitseeritud. Selles ulatuses tundub lihastiheduse hindamine objektiivsem ja võiks olla
Joonis 2 1-aastast kirurgilist tüsistust ennustava mitme muutuja mudeli ROC analüüs. 1-aasta tüsistuste ennustamise mudeli, mis hõlmas jääkdiureesi ja lihastihedust, AUC oli 0,64, mis viitab parematele siirdamisjärgsete tulemuste prognoosimisele. Selle teema kohta on vaja täiendavaid uuringuid, et teha selgemalt kindlaks sarkopeenia mõju neerusiirdamise järgsete tüsistuste esinemisele.
Järeldus
Tüsistuste esinemine 1 kuu ja 1 aasta pärast esimestneeru siirdamineei tundunud olevat seotud patsientide sarkopeense seisundiga. CT-skaneerimise lihastihedust ja plasmaalbumineemiat seostati aga halvustavate siirdamisjärgsete tulemustega ja need võivad olla nende patsientide jaoks varajased ennustamisvahendid.
