"Teine" suur tüsistus: kuidas krooniline neeruhaigus mõjutab vähiriske ja -tulemusi Ⅱ
Jan 25, 2024
Haiguse tegurid
Geneetilised tingimused.
Von Hippel-Lindau (VHL) haigus on haruldane geneetiline seisund, millel on autosomaalne domineeriv pärilikkus, mida iseloomustavad mutatsioonid VHL kasvaja supressorgeenis. See toob kaasaebanormaalne kasvajaja tsüstide kasv, mis võib olla healoomuline ja/või pahaloomuline, ja eriti suurendab selgerakulise neerurakulise kartsinoomi riski. (Korduva) neerurakk-kartsinoomi resektsioon VHL-i haiguse korral põhjustab sageliprogresseeruv krooniline neeruhaigusja/või lõppstaadiumis neeruhaigus, mis nõuabneeruasendusravi.
Tuberoosne skleroos on veel üks haruldane autosoomne domineeriv seisund, mis on põhjustatud inaktiveerivatest mutatsioonidesttuberoosskleroosi kompleks(TSC) kasvaja supressorgeenid TSC1 või TSC2 [31].Neerude angiomüolipoomidareneb enamikul tuberoosskleroosiga patsientidel. Väiksemal osal patsientidest tekib suur hulk neerutsüste ja harvem neerurakk-kartsinoom. Lõppkokkuvõttes võib kõik need ebanormaalsed kasvud põhjustada neerupuudulikkust.
Klonaalne hematopoees on vanusega seotud nähtus, mida iseloomustavad somaatilised mutatsioonid vereloome tüvirakkudes, mis põhjustavad mutantsete leukotsüütide klonaalset laienemist. Inimestel, kellel on kloonse vereloome tunnuseid, on oluliselt suurem risk hematoloogilise vähi tekkeks [32] (koos südame-veresoonkonna haiguste ja enneaegse surmaga). Hiljuti seostatakse müeloidset klonaalset vereloomet põhjuslikultkroonilise neeruhaiguse areng(määratletud mõjudega) [33] ja suurendab ebasoodsate tagajärgede riski (südame-veresoonkonna haigus, neerupuudulikkusjamüeloidsed vähid) kroonilise neeruhaigusega inimestel [33].
Äge neerukahjustus, mispõhjustab kroonilist neeruhaigustja on levinumjuba olemasolev krooniline neeruhaigus, võib soodustada papillaarse neerurakulise kartsinoomi teket, stimuleerides DNA kahjustusi ja paranemisprotsesse, vallandades neerude eellasrakkude proliferatsiooni ja ebanormaalset mitoosi ning soodustades seega tuumorigeneesi [34].
25% EHHINAKOSIIDI JA 9% AKTEOSIIDI NEERUTUNGIMISEKS LOODUSLIKU ORGAANILISE TASTANHEKSTRAKTI SAAMISEKS KLIKI SIIA
Põletikulised ja immuunsüsteemi häired.
Kõige tavalisem glomerulaarhaigus on membraanne glomerulonefriit, mille puhul 5–20% patsientidest põeb vähki. Siiski on kirjeldatud mitmesuguseid teisi glomerulonefriite, mis on seotud soliidorganite pahaloomuliste kasvajatega, kõige sagedamini minimaalse muutusega haiguse ja mesangiaal-proliferatiivse glomerulonefriidiga, aga ka immunoglobuliin A nefropaatia, fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi, poolkuulise glomerulonefriidi, sealhulgas anti-glomerulaarse basaalmembraani haigusega (GBM). ja neutrofiilide vastaste tsütoplasmaatiliste antikehade (ANCA) seotud vaskuliidi ja trombootilise mikroangiopaatiaga [35].
CKD, albuminuuria ja vähk on seotud põletikuga. Tsüstatiin C ekspresseerub kõikjal ja filtreeritakse vabalt glomerulites, toimides glomerulaarfiltratsiooni markerina. Kuna vanus, sugu ega lihasmass ei mõjuta tsüstatiin C-d, võib see olla neerufunktsiooni varajaste muutuste marker võrreldes seerumi kreatiniinisisaldusega. Kuid tsüstatiin C võib tõusta ka põletikuliste seisundite, sealhulgas mõne vähi korral. Tsüstatiin C on oluline endogeenne kasvaja tekkega seotud regulatoorsete ensüümide, sealhulgas tsüsteiini proteaaside ja koe kasvufaktori (TGF-) inhibiitor, kuid seda on seostatud nii haiguse progresseerumise promootorina [36] kui ka supressorina [37, 38]. teatud vähi alatüüpide puhul. Ei ole selge, mil määral on tsüstatiin C nii põletiku kui ka glomerulaarfiltratsiooni markerina vähi esinemise tõttu segaduses. Meile teadaolevalt ei ole ükski uuring seda konkreetselt uurinud. Täiendav arutelu sellel teemal ei kuulu käesoleva ülevaate ulatusse, kuid see võib osaliselt selgitada eGFRcyde ja kohaspetsiifilise vähiriski vahel täheldatud tugevamaid seoseid.
Infektsioonid. Infektsioonid ja eriti viirused võivad otseselt põhjustada vähki ja neeruhaigusi, sealhulgas Epstein-Barri viirus, tsütomegaloviirus, inimese papilloomiviirus, inimese T-rakuline lümfotroopne viirus ning B- ja C-hepatiit. Inimese immuunpuudulikkuse viirus võib iseenesest põhjustada vähki ja neeruhaigusi või süvendavad teiste viirustega nakatumise kantserogeenset toimet. See seletab osaliselt vähiriski olulist suurenemist, mille puhul näib, et immunosupressiooni mõju suurendab infektsiooniga seotud vähiriski ja juhusliku vähi risk võib väheneda immunosupressiooni ärajätmisega [39].
Avastamise eelarvamus. Kroonilise neeruhaigusega inimestel võib sagedamini esineda mõnede neerudega seotud vähkide, nagu eesnäärmevähk ja mõned hematoloogilised vähid, esinemissageduse suurenemist. Eriarstiabi all olevad kroonilise neeruhaigusega patsiendid suhtlevad sagedamini tervishoiuteenuse osutajatega, kus rutiinse kliinilise uuringu osana tehakse sõeluuringuid koos hematuuria uriinianalüüsiga uriinimõõtevarda abil, vereanalüüsid plasmarakkude düskraasiate suhtes ja/või kuseteede sümptomite uurimine. Teise võimalusena võib neeruhaiguse tuvastada sõltumatu vähidiagnoosi uurimise ajal.
Suurendades muret avastamise kallutatuse ja/või vastupidise põhjusliku seose pärast, teatab üks uuring kroonilise neeruhaigusega ja spetsiifiliste vähi alatüüpidega, sealhulgas eesnäärme- ja hematoloogilise vähiga seotud riski hajumisest pärast 12-kuulist vaatlusperioodi [7]. Teistes populatsioonides tehtud olulised analüüsid ei ole siiski näidanud eGFR-i [16] või albuminuuria [16, 19] ja vähiriski vahelise seose olulist nõrgenemist, mis viitab sellele, et võib esineda tõelist seost, mis ületab sümptomaatilise vähi tuvastamise võime.
Ravi tegurid
Neeruhaiguste ravi võib põhjustada vähki.
Kroonilise neeruhaiguse ja sellega seotud seisundite ravis kasutatavad ravimid võivad põhjustada vähi arengut. Ilmekas näide on tsüklofosfamiid, mida kasutatakse glomerulonefriidi (nagu membraanne nefropaatia) ja hematoloogiliste häirete (sealhulgas lümfoom ja müeloom) raviks, mida seostatakse pahaloomuliste kasvajate, eriti põievähi tekkega. Neeruaneemia ravis kasutatavad erütropoeesi stimuleerivad ained võivad süvendada juba olemasolevaid vähktõbe [40]. Immunosupressioon põletikulise või immuunse glomerulonefriidi korral või pärast neerusiirdamist suurendab riski haigestuda teatud vähkkasvajatesse, eriti, kuid mitte ainult, nendesse, mis on põhjustatud infektsioonidest (eriti viirustest) [41].
Vähiravi võib põhjustada neeruhaigust. Algne plaatinapõhine keemiaravi ravim tsisplatiin võeti kasutusele 1970. aastatel ja see oli väga tõhus ravi mitmete tahkete organite pahaloomuliste kasvajate, sealhulgas munandi-, munasarja-, kopsu-, emakakaela- ja põievähi vastu. Kuid see eritub tõesti ja on väga nefrotoksiline, põhjustades glomerulaarfiltratsiooni vähenemist (annusest sõltuval viisil) mõne tunni jooksul pärast manustamist [42]. Intravenoosne hüdratsioon võib vähendada tsisplatiinist põhjustatud nefrotoksilisuse riski ja seda peetakse nüüd oluliseks kaasraviks, kuid tsisplatiini välditakse tavapäraselt olemasoleva kroonilise neeruhaigusega patsientidel (staadiumid G3–G5). Võrdluseks, karboplatiinil on väga madal nefrotoksilisus ja seda võib valida alternatiivseks raviks mõõduka kroonilise kroonilise neeruhaigusega inimestel.
Paljud antimetaboliidid, mida kasutatakse mitmesuguste vähivormide ravis, erituvad vähemalt osaliselt tõesti. Suuremate annuste korral võib metotreksaadiga kaasneda intratubulaarne sadenemine, mille tulemuseks on äge neerukahjustus ja GFR langus [43]. Annuse vähendamine on üldiselt soovitatav patsientidel, kellel on CKD G3–G5 või kes saavad dialüüsi. Väikesed uuringud viitavad sellele, et pemetrekseedraviga (kasutatakse kopsuvähi ravis) võib esineda sarnane annusest sõltuv nefrotoksilisus, eriti kui patsiendid saavad pikema ravikuuri, mis on 10 või enam tsüklit [44].
Alküleeriv aine ifosfamiid on oluliselt nefrotoksilisem kui tema sugulane tsüklofosfamiid, kuigi tõendid selle kohta pärinevad enamasti pediaatrilisest kirjandusest. Ifosfamiid põhjustab tavaliselt tubulaarset düsfunktsiooni või võib mõnel juhul põhjustada GFR-i (tavaliselt kerge) vähenemise [45], kuigi pikaajaline toime on ebakindel. Neerude kõrvaltoimete risk suureneb suuremate annuste ja kumulatiivse ekspositsiooni korral, koosmanustamisel tsisplatiiniga ning olemasoleva neeruhaigusega patsientidel.
Hiljutised edusammud ravis on võimaldatud tänu vähibioloogia ja selle immuunmikrokeskkonna paremale mõistmisele, mille tulemuseks on uudsed immuunpõhised ravimeetodid, millel on märkimisväärselt paranenud patsiendi tulemused [46, 47]. Nende uute immuunvastaste ainete kasutamine kasvab jätkuvalt ja seda kasutatakse haiguse üha varasemates staadiumides [48]. Sellest tulenevalt oleme jätkuvalt tunnistajaks üleminekule traditsioonilistelt tsütotoksilistelt kemoterapeutikumidelt sihipärasele ravile ja immunoteraapiale. Selle muutuva vähiravi keskkonnaga muutub kahjulike kõrvaltoimete spekter jätkuvalt mitmekesisemaks. See võib juhtuda eriti siis, kui neid uusi vähivastaseid aineid kasutatakse koos tavapäraste kemoteraapiatega.
Süsteemsete vähivastaste ravimeetodite (SACT) kasutamine, mis tegelikult ei eritu (nt immuunsüsteemi kontrollpunkti inhibiitorid; ICI), ei hoia täielikult ära kõrvaltoimeid neerudele [49]. SACT võib mõjutada mis tahes nefroni segmenti, mis põhjustab kliinilisi ilminguid, sealhulgas proteinuuria, hüpertensioon, elektrolüütide tasakaaluhäired, glomerulopaatia, äge või krooniline interstitsiaalne nefriit ja kroonilise neeruhaiguseni viivad ägeda torukujulise vigastuse korduvad episoodid [50]. Veelgi enam, isegi kerge kroonilise neeruhaigusega patsientidel võib SACT-i eritumine ja metabolism olla vähenenud, suurendades süsteemse toksilisuse riski, isegi kui ravim eritub minimaalselt [51]. See võib piirata SACT-i annust või kestust, mida võib kroonilise neeruhaigusega patsientidele manustada. Seetõttu on endiselt oluline olla teadlik vähitekitajate võimalikest kõrvalmõjudest, et püüda tuvastada suurema riskiga patsiente, et võimaldada neerukahjustuse ennetamist või varakult ravi, et vältida raskeid ja püsivaid funktsionaalseid kahjustusi. Kui tõsine vigastus on juba tuvastatud, on selle vähipopulatsiooni ravi parandamiseks ülimalt oluline pakkuda piisavat tuge. Tavalise SACT-i neerude kõrvaltoimete kokkuvõte on näidatud joonisel 2.
Süsteemsete vähivastaste ravimeetodite (SACT) kasutamine, mis tegelikult ei eritu (nt immuunsüsteemi kontrollpunkti inhibiitorid; ICI), ei hoia täielikult ära kõrvaltoimeid neerudele [49]. SACT võib mõjutada mis tahes nefroni segmenti, mis põhjustab kliinilisi ilminguid, sealhulgas proteinuuria, hüpertensioon, elektrolüütide tasakaaluhäired, glomerulopaatia, äge või krooniline interstitsiaalne nefriit ja kroonilise neeruhaiguseni viivad ägeda torukujulise vigastuse korduvad episoodid [50]. Veelgi enam, isegi kerge kroonilise neeruhaigusega patsientidel võib SACT-i eritumine ja metabolism olla vähenenud, suurendades süsteemse toksilisuse riski, isegi kui ravim eritub minimaalselt [51]. See võib piirata SACT-i annust või kestust, mida võib kroonilise neeruhaigusega patsientidele manustada. Seetõttu on endiselt oluline olla teadlik vähitekitajate võimalikest kõrvalmõjudest, et püüda tuvastada suurema riskiga patsiente, et võimaldada neerukahjustuse ennetamist või varakult ravi, et vältida raskeid ja püsivaid funktsionaalseid kahjustusi. Kui tõsine vigastus on juba tuvastatud, on selle vähipopulatsiooni ravi parandamiseks ülimalt oluline pakkuda piisavat tuge. Tavalise SACT-i neerude kõrvaltoimete kokkuvõte on näidatud joonisel 2.
Ligikaudu kolmandikku pahaloomulistest vähkidest ravitakse SACT-ga, kuigi kliinilised tõendid spetsiifiliste ravimite kasutamise kohta kroonilise neeruhaigusega inimestel on sageli vähesed. Sihtotsingus leidsid Kitchlu et al. [54] hindas randomiseeritud kontrollitud uuringuid, mis viidi läbi viie kõige levinuma tahke elundi vähiga (põie-, rinna-, kolorektaalne-, kopsu- ja eesnäärmevähk) kuue suure mõjuga meditsiini- ja onkoloogiaajakirja valikus aastatel 2012–2017 (kaasa arvatud). 310 tuvastatud uuringust (292 889 patsienti) välistasid 85% konkreetselt kroonilise neeruhaiguse markeritega patsiendid. Välistamiskriteeriumid varieerusid, kuid hõlmasid seerumi kreatiniini taseme tõusu üle normi (49% uuringutest), kreatiniini kliirensi vähenemist (kõrgeim lävi).<60 mL/min; 44%), reduced eGFR (highest threshold <60 mL/min/1.73 m2; 5%), proteinuria (12% of trials), unspecified CKD (16% of trials)and/or multiple exclusion criteria for CKD (34% of trials). This report did not comment on the number of potential participants who were screened and then excluded from clinical cancer trials based on CKD. Acknowledging that as many as half of patients with cancer may have evidence of CKD at diagnosis [17], it is likely that participants in clinical cancer trials are not representative of the patients who require treatment for cancer in the 'real world'. Furthermore, the majority of SACT is licensed without safety information in patients with moderate-to-severe CKD, and almost none report safety information in patients on dialysis [51].
Doseerimisraskused.
GFR-i täpne hindamine vähihaigetel on oluline traditsiooniliste tsütotoksiliste kemoteraapiate ja uuema SACT-i optimaalse annustamise tagamiseks. Teatud muret tekitab eGFR-i kasutamine inimeste seas, kellel on diagnoositud vähk, eriti seoses ravimite annustamisega. GFR-i ebatäpse hindamise tagajärjed hõlmavad mõne patsiendi kokkupuudet suurenenud ravimitoksilisusega, samas kui teistele patsientidele võidakse keelduda ohutust ravist (või piisavatest raviannustest).
eGFR-iga inimestel välditakse tsisplatiini kasutamist<60 mL/min/1.73 m2. Although carboplatin is better tolerated and can be used in people with moderate CKD, it is purely really excreted, and dosing decisions are based on eGFR at the time of administration (using Calvert's formula). In people with cancer, GFR is generally overestimated by Cockcroft and Gault creatinine clearance and the CKD Epidemiology Collaboration, whereas GFR is generally underestimated by MDRD (although body surface area adjustment may improve accuracy) [55]. Compared with measured GFR, CamGFR- a model developed and validated in patients with cancer- is more accurate than other published creatinine-based models and improves the precision of carboplatin dosing to within clinically acceptable limits [56].
Vaja on rohkem tõendeid, et toetada annustamisotsuseid ja anda nõu SACT-i ravi efektiivsuse ja toksilisuse kohta olemasoleva kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Lisaks võib ravimite annustamisotsuste tegemiseks soovitada erinevaid eGFR-i meetmeid kui kroonilise neeruhaiguse jälgimise või vähiriski hindamise puhul.
VÄHIRISKI ENNUSTAMINE
Mis puutub südame-veresoonkonna haigustesse, siis on välja töötatud ja valideeritud mitmesuguseid riskiennustusvahendeid, mis aitavad ennustada vähki nii soovitavate kliiniliste stsenaariumide korral kui ka asümptomaatilistel inimestel [57].
Riskianalüüsi tööriistad töötati välja 15 vähi alatüübi jaoks ja neil on patsiendi sümptomite põhjal positiivse ennustatava väärtuse (PPV) vahemikud. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) juhised soovitavad suunata edasiseks uurimiseks, kui PPV on 3% või suurem. Kusepõievähi riski hindamise tööriist sisaldab "kõrgenenud seerumi kreatiniini taset"; vaatamata korduvatele uuringutele, mis näitavad seost eGFR, albuminuuria ja/või kroonilise kroonilise neeruhaiguse kategoorilise diagnoosi vahel, ei ole neerufunktsiooni mõõtmised kaasatud kopsude, neerude, Hodgkini lümfoomi ja hulgimüeloomi riskihindamise vahenditesse. Lisaks ei kaalutud neerufunktsiooni mõõtmiste lisamist QCancerisse, mille eesmärk oli hinnata diagnoosimata vähi riski kõigi alatüüpide puhul olemasolevate riskitegurite ja/või meeste [58] ja naiste [59] praeguste sümptomite põhjal.
Oleme illustreerinud, et eGFRcr on ebajärjekindlalt seotud üldise vähiriskiga, samas kui eGFRcys võib olla vähiriskiga tihedamalt seotud. Erinevalt seerumi kreatiniinisisaldusest ei mõjuta tsüstatiin C sisaldust vanusest, soost, lihasmassist ega rahvusest ning see näitab negatiivset lineaarset seost kardiovaskulaarsete [13, 14] ja vähiriskiga [16] alla 90 ml/min/1,73 m2. Seevastu eGFRcr ei seostata suurenenud kardiovaskulaarse või vähiriskiga enne, kui eGFRcr langeb alla ∼ 75 ml/min/1,73 m2 ja sellel on U-kujuline seos südame-veresoonkonna haiguste ja vähi riskiga [7, 13, 16].
Lisades vähiriski prognoosimise tööriistadesse tundlikumad kroonilise neeruhaigusega seotud vähiriski mõõdikud, nagu eGFRcys ja albuminuuria, võib kroonilise neeruhaiguse taustal esinevate sümptomite PPV tõusta üle edasise uurimise läve, soodustades varasemat pöördumist, diagnoosimist ja ravi. Mittesuunatud vähisõeluuringu kasulikkus krooniliste haigustega (sh kroonilise neeruhaigusega) inimestel on vastuoluline, kuna kulutasuvuse, täpsuse ja ohutuse osas on ebakindlust, eriti rühmas, kus on suurem konkureerivate haiguste ja surma risk. Kuid vähiriski prognoosimise tööriistu võiks välja töötada spetsiaalselt kroonilise neeruhaigusega inimestele, et tabada mõne, kuid mitte kõigi vähi alatüüpide kõrgenenud riskiprofiili. Sellised vahendid võivad seejärel võimaldada sihipärast sõeluuringut neile, kellel on kõrgeim risk konkreetsete vähivormide tekkeks.
ASJAKOHASUS JA TULEVIK TÖÖ
Tabelis 1 võtame kokku kroonilise neeruhaiguse ja vähi vahelise seose tähtsuse nefroloogi jaoks. Oleme teinud mõned ettepanekud edasiseks tööks, et parandada meie arusaamistvähi esinemissagedus, ravi ja tulemused aastalkroonilise neeruhaigusega inimesedtabelis 2.
JÄRELDUSED
Vähktõve esinemissagedus ja suremus on kroonilise neeruhaigusega inimestel kõrgem, kuigi see on kohaspetsiifiline. See risk on alatunnustatud: neerufunktsiooni markereid, nagu eGFR ja albuminuuria, ei tunnustata vähiriski kalkulaatorites (nt määra hindamisvahendid ja QCancer). Vähiriski ei tuvastata järjekindlalt enne, kui krooniline neeruhaigus on arenenud, mida võib-olla segab asjaolu, et vanematel inimestel täheldatakse sagedamini madalamat eGFRcr-i ja vähki. Tundlikumad ja lineaarsemad glomerulaarfiltratsiooni markerid, nagu tsüstatiin C, tuvastavad seose suurenenud vähi esinemissageduse ja suremuse riskiga varasemas staadiumis. eGFRcyde laialdasem kasutamine võib suurendada riskide kihistumist; Siiski on selle täpsuse kohta vähktõbe põdevatel patsientidel mõõdetud neerufunktsiooniga võrreldes vastuolulisi andmeid ning eGFR-il põhinevate ravimite annustamiseks võib vaja minna alternatiivseid meetodeid. Vähktõve esinemissageduse ja sellega seotud surma suurenemine kroonilise neeruhaiguse korral on tõenäoliselt seotud patsiendi, haiguse ja ravitegurite kombinatsiooniga. Mehhanismide selgem mõistmine aitab välja töötada strateegiaid vähiriski vähendamiseks kroonilise neeruhaigusega inimeste seas.
HUVIDE KONFLIKTI AVALDUS
Väljaspool esitatud tööd teatab JSL Pfizeri, AstraZeneca ja Bristol-Myers Squibbi isiklikest tasudest; PBM kajastab Vifori, Nappi, Pharmacosmose, AstraZeneca, Astellase ja Novartise isiklikke tasusid ja/või mitterahalist toetust ning Boehringer Ingelheimi toetusi; NNL teatab Roche'i, Pfizeri, Novartise, AstraZeneca, Pharmacosmose ja Vifor Pharma isiklike tasude ja mitterahalise toetuse kohta ning Roche Diagnosticsi, AstraZeneca ja Boehringeri toetuste kohta (kõik makstakse Glasgow ülikoolile, tema tööle asumisele). RJJ teatab Clovise, Astellase, Exelixise, AstraZeneca ja Roche'i uurimistoetustest ning honoraridest Clovis, Astellas, AstraZeneca, Roche, Ipsen, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Merck Serono, Merck Sharp Dohme, Janssen, Bayer ja Novartis.
VIITED
1. Tu H, Wen CP, Tsai SPet al.Krooniliste haiguste ja haigusmarkeritega seotud vähirisk: tulevane kohordiuuring.BMJ2018; 360: k134. doi: 10.1136/bmj.k134
2. Weng PH, Hung KY, Huang HLet al.Vähispetsiifiline suremus kroonilise neeruhaiguse korral: suure kohordi pikisuunaline jälgimine.Clin J Am Soc Nephrol2011; 6: 1121–1128
3. Lowrance WT, Ordoñez J, Udaltsova Net al.Krooniline neeruhaigus ja risk haigestuda vähki.J Am Soc Nephrol2014; 25: 2327–2334
4. Liu L, Zhu M, Meng Qet al.Seos neerufunktsiooni ja vähiriski vahel: Hiina tervise- ja pensioniuuringu (CHARLS) tulemused.J Vähk2020; 11: 6429–6436
5. Mok Y, Matsushita K, Ballew SH,et al.Neerufunktsioon, proteinuuria ja vähi esinemissagedus: Korea südameuuring.Olen J Kidney Dis2017; 70: 512– 521
6. Ishii T, Fujimaru T, Nakano Eet al.Seos kroonilise neeruhaiguse ja IV staadiumi vähi suremuse vahel.Int J Clin Oncol2020; 25: 1587– 1595
7. Xu H, Matsushita K, Su Get al.Hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus ja vähirisk.Clin J Am Soc Nephrol2019; 14: 530–539
8. Iff S, Craig JC, Turner Ret al.Vähenenud hinnanguline GFR ja vähktõve suremus.Olen J Kidney Dis2014; 63: 23–30
9. Park S, Lee S, Kim Yet al.Vähirisk dialüüsieelse kroonilise neeruhaiguse korral: üleriigiline populatsioonipõhine uuring sobiva kontrollrühmaga.Kidney Res Clini praktika2019; 38: 60–70
10. Wong G, Staplin N, Emberson Jet al.Krooniline neeruhaigus ja vähirisk: individuaalse patsiendi andmete metaanalüüs 32 057 osaleja kohta kuuest tulevasest uuringust.BMC vähk2016; 16: 488
11. Christensson A, Savage C, Sjoberg DDet al.Vähi seos mõõduka neerufunktsiooni kahjustusega algtasemel suures, tüüpilises,rahvastikupõhist kohorti jälgiti kuni 30 aastat.Int J Vähk2013; 133: 1452–1458
