2023. aasta KDIGO CKD juhised on tulekul, sirvige selles artiklis uimastiravi värskendusi!

16. juunil 2023 teatasid KDIGO eksperdid 60. Euroopa neeruassotsiatsiooni kongressil (ERA) eelseisvatest uudistest ja 2023. aasta KDIGO kroonilise neeruhaiguse (CKD) juhiste olulisest sisust.

Klõpsake neeruhaiguse jaoks cistanche deserticola vs tubulosa jaoks

Mehhikost pärit prof Magdalena Madero on AJKD endine rahvusvaheline toimetaja, endine KDIGO täitevkomitee liige ning Ladina-Ameerika ja Kariibi mere piirkonna rahvusvahelise nefroloogiaühingu asepresident. Sellel koosolekul tutvustas ta üksikasjalikult selle kroonilise neeruhaiguse ravi juhendi viimast uuendust, sealhulgas meetodeid neeruhaiguse progresseerumise edasilükkamiseks ja tüsistuste kontrollimiseks. Konkreetse juhtumi näitel demonstreerib ta nende värskenduste praktilist rakendamist.

NEJM-i kohta aastal 2021 avaldatud SPRINT-uuring näitas, et diabeedita kroonilise neeruhaigusega patsientidel vähendas intensiivne vererõhu alandamine rohkem surmaohtu kui standardne vererõhu alandamine, riskisuhtega (HR) 0,73 (95 protsenti CI, 0,63~0.86, joonis 1).

Joonis 1 Standardse vererõhu alandamise ja intensiivse vererõhu alandamise mõju kroonilise neeruhaigusega patsientide surmariskile

SPRINT-uuringu teiseste tulemusnäitajate analüüs näitas aga, et intensiivne vererõhu langetamine vähendas südame-veresoonkonna haigusi (HR {{0}},81; 95 protsenti CI, {{10}}). 63-1.05) ja igasugune suremus (HR=0.72; 95 protsenti CI, 0.{11}}.99), kuid ei parandanud kombineeritud neerude tulemusnäitajaid, nagu eGFR vähenemine rohkem kui 50 protsenti või lõppstaadiumis neeruhaigus (ESRD; HR=0.90; 95 protsenti CI, 0.{19}}.83). Väärib märkimist, et intensiivne antihüpertensiivne ravi ei saa diabeediga kroonilise neeruhaigusega patsientidel neeruhaiguse progresseerumist edasi lükata.

Selles KDIGO juhendis on SGLT-2i jaoks kaks järgmist värskendust:

1. kliiniline soovitus: kasutage SGLT-2i täiskasvanud kroonilise neeruhaigusega patsientide raviks, kelle eGFR on suurem või võrdne 20 ml/min/1,73 ㎡, UACR suurem või võrdne 200 mg/g ja südamepuudulikkus (1A).

2. kliiniline soovitus: kasutage SGLT-2i täiskasvanud kroonilise neeruhaigusega patsientide raviks, kelle eGFR on suurem või võrdne 20-45 ml/min/1,73㎡ ja UACR < 200 mg/g (2B).

Üldiselt on paljud uuringud ja metaanalüüs näidanud, et SGLT-2i avaldab positiivset mõju neeruhaiguse progresseerumise edasilükkamisele, südame-veresoonkonna funktsiooni kaitsmisele ja südamepuudulikkuse ennetamisele kroonilise neeruhaigusega patsientidel.

Kroonilise neeruhaiguse ravi selles juhendis sarnaneb 2022. aastal avaldatud diabeetilise nefropaatia raviga. SGLT-2i ja reniin-angiotensiini inhibiitorid (RAASI) on kroonilise neeruhaiguse nurgakivi ja esmavaliku ravivõimalused. Konkreetne juhtimisprotsess peab aga ootama selle juhendi ametlikku avaldamist. Patsiendi sõeluuringu, sekkumisprogrammide ja järelkontrolli kohta vaadake allolevat joonist (joonis 2).

Joonis 2 SGLT-2i raviplaan diabeediga kroonilise neeruhaigusega patsientidele

Märkused: 2023. aasta KDIGO CKD juhend sarnaneb ülaltoodud plaaniga, oodake konkreetse plaani ametlikku avaldamist.

Väärib märkimist, et uuring tõi välja, et patsientidel, kes said ravi RAASi pluss SGLT{0}}i, oli eGFR-i aastane langusmäär ainult -1,85 ml/min/1,73㎡ ja hinnanguliselt oli neerupuudulikkuse tekkeks kuluks umbes 25 aastat; samas kui ainult RAASi-ravi saavatel patsientidel, kelle eGFR-i aastane langusmäär on -4,6 ml/min/1,73㎡, võib tekkida neerupuudulikkus umbes 10 aasta pärast; samas kui kroonilise neeruhaigusega patsientidel, kes ei ole ravi saanud, on nende aastane eGFR langus 12 ml/min /1,73 ㎡, võib neerupuudulikkus tekkida umbes 5 aasta pärast (joonis 3). Need andmed viitavad sellele, et RAASi pluss SGLT{16}}i ravil on märkimisväärne kaitsev toime kroonilise neeruhaiguse progresseerumise edasilükkamisel neerupuudulikkuseks.

Joonis 3 Neerupuudulikkuse riskikaart

Märkus. Hall joon on kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kes ei saanud mingit ravi, oranž joon on patsiendid, kes said ainult RAASi-ravi, ja sinine joon on patsiendid, kes said RAASi pluss SGLT{0}}i.

On hästi teada, et patsientidel on vähenenud eGFR ja suurenenud proteinuuriaga hüperkaleemia kõrge kalduvus (joonis 4).

Joonis 4 Hüperkaleemia riskitabel diabeediga või ilma kroonilise neeruhaigusega patsientidel

Hüperkaleemia vältimiseks kroonilise neeruhaigusega patsientidel on 3 raviliini.

Esmavaliku ravi: ① optimeerida seerumi vesinikkarbonaati; ② optimeerida veresuhkru kontrolli; ③ pidada adjuvantravimiteks diureetikume ja SGLT{1}}i.

Teise valiku ravi: hinnake kaaliumiioonide sisaldust toidus ja kaaluge dieedi kohandamist, et vähendada tarbimist.

Kolmanda valiku ravimeetod: ①Kohandage retsepti ja vältige ravimite kasutamist, mis võivad suurendada vere kaaliumisisaldust; ② Kasutage kaaliumisisalduse vähendamiseks vahetatavat vaiku.

Mis puutub kusihappega toimetulekusse, siis praegu puuduvad tõendid selle kohta, et kusihappesisalduse vähendamine asümptomaatilise hüperurikeemiaga komplitseeritud kroonilise neeruhaigusega patsientidel oleks kasulik kroonilise neeruhaiguse progresseerumise edasilükkamiseks. Spetsiifilised kliinilised soovitused on järgmised:

Kliiniline soovitus 1: Sümptomaatilise hüperurikeemiaga kroonilise neeruhaigusega patsiendid peaksid saama uraadisisaldust alandavat ravi (1C).

Kliiniline soovitus 2: Kroonilise neeruhaigusega ja asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsientidel ei ole soovitatav kasutada uraaditaset alandavaid ravimeid kroonilise neeruhaiguse progresseerumise edasilükkamiseks (2D).

Kuigi metaboolne atsidoos on kroonilise neeruhaigusega patsientidel tavaline kaasuv haigus ja selle risk on näidatud alloleval joonisel (joonis 5), ei peaks kõik kroonilise neeruhaigusega patsiendid saama happe-aluse ravi. Selle praktilised punktid on järgmised:

Praktika punkt 1: kaaluge dieedi- ja/või ravimteraapiat, et vältida rasket atsidoosi (bikarbonaadi sihtmärk<16mmol/L).

Praktiline punkt 2: Vere kaaliumisisaldust tuleb regulaarselt jälgida tagamaks, et vere kaaliumisisaldus ei ületaks normi ülemist piiri ning vältida negatiivset mõju vererõhule ja mahule.

Joonis 5 Metaboolse atsidoosi risk

Märkus. Roheline on madala riskiga, kollane keskmine risk, oranž kõrge riskiga ja punane väga kõrge riskiga.

Although existing guidelines (Figure 6) state that daily protein intake can be >0.4 g/kg kroonilise neeruhaigusega patsientidel on nende juhiste tõendid vanemad ja madalama kvaliteediga. Seda arvestades usub professor Magdalena Madero, et patsientide valgutarbimist on vaja rangelt piirata. Seetõttu valis ta variandi A.

Joonis 6 Seotud juhised kroonilise neeruhaiguse toitumissoovituste kohta

Lisaks on taimetoitlased või taimetoitlased kasulikud kroonilise neeruhaigusega patsientidele, kuid sellistes uuringutes leitakse siiski, et valgu tarbimine mõjutab neeruhaiguse progresseerumist ja kaasuvaid haigusi patsientidel.

Professor Magdalena Madero võttis kokku 2023. aasta KDIGO CKD juhiste peamised uuendused, sealhulgas järgmised neli punkti:

Neli peamist uuendust

①SGLT{0}}i peaks olema kroonilise neeruhaiguse, proteinuuria, diabeedi või südamepuudulikkuse esialgne ravim;

②Kaaliumi juhtimine on RAASi ja mittesteroidsete mineralokortikoidide agonistide ravi nurgakivi;

③ Puuduvad andmed, mis toetaksid mitteraske metaboolse atsidoosi või asümptomaatilise hüperurikeemia ravi;

④ Kroonilise neeruhaigusega patsientide elustiili ja toitumise kohta on rohkem andmeid, kuigi enamik neist on vaatlusuuringud.

Professor Magdalena Madero tuletas meile veel kord meelde, et ülaltoodud sisu on selle juhendi jäämäe tipp ja lisateabe saamiseks oodake 2023. aasta KDIGO CKD juhendi ametlikku avaldamist. Teatatakse, et see juhend avaldatakse järgmise paari nädala jooksul. Palun pöörake jätkuvalt tähelepanu Yimaitongi neerukanalile, et saada teavet selle juhendi viimaste suundumuste kohta!

Viited:

1. Magdalena Madero. KDIGO 2023 CKD GL: kroonilise neeruhaiguse progresseerumise edasilükkamine ja tüsistused: mis on uut? ERA 2023. 16. juuni 2023.