Testosteroon, ureetra vaskulaarsus ja ureetra kitsendushaigus: ülevaade

Abstraktne

Ureetra kitsendushaigus on üks vanimaid kirjeldatud uroloogilisi patoloogiaid ja uretroplastikat seostatakse kõrge edukuse määraga. Arvatakse, et paljud kusiti striktuurid tulenevad iatrogeensest vigastusest või kiiritusravist, mis võib tekitada kusiti isheemilisi kahjustusi. Arenenud riikides on enamik ureetra striktuure idiopaatilised; seetõttu on selle haiguse etioloogia ja patogeneesi kohta veel palju teadmata. Teadaolevalt vahendab testosteroon vaskulogeneesi vaskulaarse endoteeli kasvufaktori (VEGF) ja hüpoksiaga indutseeritava faktori -1 (HIF-1) radade kaudu erinevates organites.

Klõpsa, et neeruhaiguse raviks herba tsüstitanche teha

Hiljuti on näidatud, et testosteroon vahendab ureetra vaskulogeneesi. Testosterooni puudulikkuse korral võib androgeenide lisamine parandada ureetra vaskulaarsust. Lisaks näib, et kusiti striktuuridega meestel esineb sageli testosterooni puudulikkust. Hoolimata paljudest edusammudest meie arusaamises testosterooni ja kusiti seostest viimastel aastatel, on veel palju õppida testosterooni mehhanismi kohta ureetra ahenemise etioloogias ja selle kohta, kas testosterooni puudulikkus ja toidulisandid mõjutavad kusiti rekonstrueerimise tulemusi.

1. Sissejuhatus

Ureetra kitsendushaigust kirjeldati juba kuuendal sajandil eKr Vana-Indias ja seda raviti sel ajal pillirookatetri abil [1]. Kuigi see on üks vanimaid kirjeldatud patoloogiaid uroloogias ja meditsiinis, on selle etioloogia paljudel patsientidel endiselt halvasti mõistetav. Ureetra eesmiste kitsenduste kõige levinumad etioloogiad on iatrogeenne, nakkuslik, traumaatiline ja samblike skleroos (LS) (varem tuntud kui balanitis xerotica obliterans). Arenenud riikides põhjustab idiopaatiline või tundmatu etioloogia 34–41 protsenti kusiti eesmistest kitsendustest [2–5].

Mõned idiopaatilised striktuurid võivad olla tuvastamata perineaalse trauma tagajärg, kuid paljude kitsenduste etioloogia kohta on palju veel halvasti mõistetav. Iatrogeensed striktuurid on tavaliselt transuretraalsete instrumentide/kateteriseerimise, hüpospadia operatsiooni või eesnäärmevähi ravi tulemus. Need solvamised põhjustavad tavaliselt kusiti isheemilist kahjustust, mis põhjustab kitsenduste moodustumist. Angiogenees vahendab haavade paranemist pärast isheemilist insuldi. Mitmed mudelid on näidanud androgeenide rolli isheemiast põhjustatud angiogeneesi reguleerimisel [6,7]. On näidatud, et androgeenid moduleerivad angiogeneesi veresoonte endoteeli kasvufaktori (VEGF) ja hüpoksiaga indutseeritava faktori -1 (HIF-1) radade kaudu [7].

Loommudelites kahjustab testosterooni puudulikkus (TD) tsütokiinide ekspressiooni ja tüvirakkude kodunemist, mis indutseerivad südamekoes neovaskularisatsiooni pärast müokardiinfarkti isheemilist kahjustust [8]. Lisaks tehti ettepanek, et testosterooni asendamine võib TD hiirtel taastada neovaskularisatsiooni [8]. Suguhormoone on pikka aega arvestatud ureetra häirete, nimelt hüpospadiate, patogeneesis ja ravis. On näidatud, et kokkupuude östrogeenidega põhjustab ureetra arengu peatumist.

Teise võimalusena põhjustas testosterooni kokkupuude isaste hiirtega emakasisene tugevama peri-ureetra spongiooskoe [9]. Androgeeni stimulatsiooni enne hüpospadia operatsiooni kasutati esmakordselt 1971. aastal [10]. Preoperatiivsel testosteroonil on mitmeid teoreetilisi eeliseid, sealhulgas suurenenud peenise ja näärmete suurus, samuti eesnaha veresoonkonna suurenemine [11–15]. Teoreetiliselt tooks kudede parem kvaliteet ja vaskulaarsus kaasa parema haavade paranemise ja paremad tulemused.

Hormonaalse stimulatsiooni tulemused hüpospadia tulemustele on vastuolulised [16, 17] ja operatsioonieelse testosterooni kasutamine on endiselt vastuoluline. Kuna arusaam testosterooni rollist kusiti arengus ja angiogeneesis on kasvanud, on see tekitanud huvi väljaspool hüpospadiat ja muude ureetra patoloogiate, sealhulgas kusiti ahenemise haiguse vastu.

Selle ülevaate eesmärk on arutada (1) testosterooni rolli ureetra vaskularisatsioonis, (2) TD ja ureetra ahenemise haigust, (3) testosterooni lisamist ureetra vaskulaarsusele ning (4) testosterooni ja striktuurihaiguse tulevasi suundi.

2. Testosteroon ja AUS ureetra erosioon

Viimastel aastatel on suurenenud huvi testosterooni ja täiskasvanute ureetra patoloogiate vastu. Esimene seeria, mis seda huvi äratas, hindas testosterooni ja kusiti erosiooni pärast kunstliku kuseteede sulgurlihase (AUS) paigutamist [18]. Autorid olid märganud AUS-i erosioonide suurenemist TD-ga meestel. Selles artiklis Hofer et al. [18] hindas seerumi testosterooni taset 53 järjestikusel patsiendil, kes pöördusid pärast AUS-i paigutamist järelkontrolli.

Nad määratlesid TD kui<280 ng/dL. Twenty patients had an AUS erosion, of which 18 (90%) had TD [18]. Only 9% of men with normal serum testosterone had an erosion. In a multivariate analysis, TD was independently associated with AUS erosion [18]. Interestingly, on multivariate analysis, radiation was not associated with AUS erosion although a higher number of patients with erosion had prior radiation therapy (80% vs 51%, p = 0.038) [18]. The same group performed a larger retrospective review of all patients who underwent AUS by a single surgeon [19]. 

Nad tuvastasid 161 meest, kellele tehti AUS ja kellel oli perioperatiivne seerumi testosteroonitase. Madal seerumi testosteroonitase oli sagedamini patsientidel, kellel oli kusiti erosioon. TD-ga meestel esines tõenäolisemalt ureetra erosioon (OR 2,519, p=0.021). Jällegi, nende mitmemõõtmelise analüüsi põhjal oli TD ainus ureetra erosiooniga seotud tegur [19].

Eelnev vaagnapiirkonna kiiritusravi, AUS-i operatsioon ja eelnev ureetra rekonstrueerimine on AUS-i kusiti erosiooni [20–22] teadaolevad riskitegurid ja kõik mõjutavad periuretraalset vaskularisatsiooni. Kiiritusravi tekitab obliteratiivse endarteriidi ja eelnev ureetra dissektsioon seab kusiti osalise devaskularisatsiooni ja atroofia ohtu [18]. Ureetra vaskulaarsuse kahjustamine näib tekitavat kusiti manseti atroofia ja erosiooni riski.

Kuna testosteroon vahendab teadaolevalt angiogeneesi, stimuleeris see töö täiendavaid uuringuid testosterooni mõju kohta ureetra veresoontele [18].

3. Testosteroon ja ureetra vaskulaarsus

Järgides Hoferi et al. [18] 2016. aastal uuris sama rühm androgeenide poolt vahendatud veresoonkonda normaalse ja madala seerumi testosteroonitasemega meestel. Nad võrdlesid androgeeniretseptori (AR) ekspressiooni, selle allavoolu sihtmärki angiopoetiini-1 retseptorit (TIE-2) ja üldist vaskulaarsust või veresoonte arvu ureetra ahenemise koes meestel, kellele tehti uretroplastika. Kohort koosnes 11 mehest, kellel oli seerumi testosterooni tase 2 aasta jooksul pärast uretroplastikat.

Nad leidsid AR vähenenud ekspressiooni (1,11 protsenti suure võimsusega väli [HPF] vs 1,62, p=0.016), TIE-2 (1,84 protsenti HPF vs 3.08, p=0.006) ja veresoonte üldine arv (44,47 veresoont/HPF vs 98,33, p=0,004) meestel, kelle seerumi testosteroonitase on alla 280 ng/dl. Nad märkisid ka ebaolulist korrelatsiooni veresoonte arvu ja seerumi testosterooni vahel [23].

See uuring koosnes väga valitud patsientide rühmast. Uuringuperioodi jooksul tehti selles asutuses uretroplastika ligikaudu 1200 patsiendile, kuid ainult 11 patsiendist vastasid perioperatiivse seerumi testosterooni taseme kaasamise kriteeriumidele, mis kindlasti toob kaasa valiku kallutatuse. Vaatamata selle artikli piirangutele soovitavad autorid madala seerumi testosterooni taseme mehaanilist mudelit ureetra ja spongiosumi keha vähenenud vaskulogeneesi korral, mida reguleerivad AR- ja TIE{2}}-retseptorid [23].

AR-vahendatud vaskulogenees on keeruline ja sellesse protsessi on tõenäoliselt kaasatud täiendavad tegurid kusiti ja periuretraalses koes, nagu VEGF või HIF1 ; selle mehhanismi rolli pole siiani uuritud üheski dokumendis. Levy et al. [24] uuris patoloogilisi markereid LS-i ja mitte-LS-i patsientide kusiti ahenemise koes.

Autorite eesmärk oli hinnata LS-i striktuuride patofüsioloogiat, analüüsides põletiku, rakutsükli häirete, oksüdatiivse stressi, hormooniretseptori staatuse ja infektsiooniga seotud valgu ekspressiooni. Tõsi küll, selle töö eesmärk ei olnud uurida androgeenispetsiifilisi mõjusid kusiti ahenemisele. Nad uurisid 81 ureetra striktuuri kude ja leidsid AR-i kadu 43 protsendil kõigist striktuuridest.

LS-i ja mitte-LS-i kitsenduste vahel ei olnud erinevust. Huvitaval kombel leidsid nad ka, et peaaegu kaks kolmandikku kitsendustest väljendasid kõrget VEGF-i taset [24]. See seeria ei hinnanud seerumi testosterooni taset ja seetõttu ei saa selle seeria põhjal teha järeldusi seerumi testosterooni mõju kohta AR-le ja VEGF-ile. Tulemused on aga huvitavad ja täiendavad Hoferi jt tööd. [23], mis näitavad muutusi AR ekspressioonis ureetra ahenemise haiguse korral.

4. Testosterooni puudulikkus ja ureetra ahenemise haigus

Spencer et al. [25] tegi retrospektiivse ülevaate patsientidest, kellele tehti kahe asutuse kahe kirurgi uretroplastikat. Preoperatiivne testosterooni hindamine oli osa mõlema kirurgi tavapraktikast. Nad jätsid välja patsiendid, kellel oli anamneesis vaagnapiirkonna kiiritus, prostatektoomia või vaagnaluumurdude ureetra vigastus.

Üldiselt vastas kaasamise kriteeriumidele 157/202, millest 115-l oli preoperatiivne testosteroon. Need autorid leidsid, et 56,5 protsendil uretroplastikaga meestest oli TD, mis on määratletud seerumi testosterooni taseme järgi<300 ng/dL. BMI was associated with low testosterone levels (p < 0.00001). They compared this group to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) database. During 2011–2012 all males in the NHANES dataset had testosterone levels assessed and men >Võrdlusrühmaks võeti 18 aastat.

NHANESi rühmas on analüüsimiseks 2575 meest, kellest 28 protsendil oli seerumi testosteroon<300 ng/dL [25]. The authors then analyzed stricture characteristics among men with low and normal testosterone levels. Men with low testosterone levels had higher BMI, 36 kg/m2 vs 29 kg/m2 (p < 0.00001). In men with low serum testosterone, stricture length was significantly longer than in the normal testosterone group, 7.2 cm vs 4.8 cm (p = 0.02). They found no difference in stricture etiology between groups with normal and low serum testosterone. On multivariate analysis, TD remained associated with stricture length (p = 0.015) [25]. 

Vaatamata ilmsetele piirangutele riikliku andmebaasi kasutamisel võrdlusrühmana ja tagasiulatuva disainiga seotud valiku kallutatusest, viitab see uuring sellele, et ureetra ahenemise haigusega meestel on seerumi testosterooni taseme langus suurem. Lisaks seab see töö kahtluse alla, kas TD omab rolli ureetra striktuuride patogeneesis, mis põhjustab raskemat haigust, kuna TD-d seostati striktuuri pikkusega. Bonilla et al. [26] avaldas hiljuti kokkuvõtte ristlõike juhtumikontrolli uuringust meeste kohta, kes pöördusid ühte asutusse, kus hinnati TD-d ureetra kitsendusega meestel. Nad võrdlesid seerumi testosterooni taset meestel, kellel oli ureetra ahenemise hindamine, ja meestel, kellel tekkisid kaebused, mis ei kao kaebusi.

Neil oli 12 0 meest, kellel oli ureetra kitsendus ja 41 kontrollrühma. Rühmade vahel ei olnud erinevusi demograafilises või kaasuvates haigustes. Keskmine seerumi testosteroonitase oli oluliselt madalam (391 ng/dl vs 495 ng/dl, p < 0,01) ureetra striktuuridega meestel, kuigi keskmine oli mõlemas rühmas üle 300 ng/dl.

Ureetra striktuuriga meestel oli ka kõrgem folliikuleid stimuleeriva hormooni (10,7 mIU/mL vs 5.{11}}1 mIU/mL, p < 0,01) ja luteiniseeriva hormooni (6,2 mIU/) tase. ml vs 4,2 mIU/mL, p < 0,01). Seerumi testosteroon oli<300 ng/dL in significantly more men with urethral stricture disease (35.8% vs 14.6%, p < 0.007; OR 3.2, CI 1.27–8.33) [26]. These studies taken together demonstrate a growing body of evidence that TD is more common in men with urethral stricture disease. It is still, however, unclear if serum testosterone has a role in stricture pathogenesis.

5. Testosterooni lisamine ja ureetra vaskulaarsus

Kuna tõendid, mis toetavad seost madala seerumi testosterooni taseme ja ureetra vaskulaarsuse vahel, kasvavad, liikusid jõupingutused selle poole, et teha kindlaks, kas ureetra vaskulaarsust saab hormoonlisanditega parandada. Yura ja kolleegid [27] hindasid seda esmakordselt rotimudelis. Nad jagasid 24 Sprague Dawley rotti nelja rühma: kastreerimata kontroll, kastreeritud, kastreeritud testosteroonilisandiga ja kastreeritud östrogeenilisandiga. Nad võrdlesid AR, TIE-2 ja CD31 ekspressiooni rühmade vahel. CD31 on vaskulaarkoe tundlik marker. CD31 vähenes kastreeritud rottidel võrreldes kontrollidega.

Kastreeritud rühmas ei tuvastatud AR ja TIE-2. Pärast testosterooni lisamist suurenes veresoonte üldine arv, AR ja TIE-2 ekspressioon märkimisväärselt. Testosteroon taastas CD31 ja AR ekspressiooni kõrgemale tasemele kui kastraadita kontrollrühmas [27]. Östrogeeni lisamine parandas CD31, kuid mitte AR või TIE-2 ekspressiooni [27]. Need leiud näitavad, et testosterooni lisamine taastab loommudelil periuretraalse vaskulaarsuse.

Seejärel hindas sama rühm hormoonlisandite mõju ureetra kudedele pärast uretroplastikat rotimudelis [28]. Nad määrasid 48 rotti samadesse rühmadesse (kastraadita kontroll, kastreerimine, testosteroonilisandiga kastreerimine ja östrogeenilisandiga kastreerimine). Igas rühmas tehti pooled rottidest Heineke Mikuliczi stiilis uretroplastika. CD31 ekspressiooni kasutati kudede vaskulaarsuse hindamiseks ja see suurenes operatsioonijärgselt nii kontrollrühmas kui ka testosterooni ja östrogeeni rühmades võrreldes kastraadirühmaga. AR ekspressioon oli veidi langenud neil, kes said operatsiooni, võrreldes sellega, et testosterooni lisamise rühmas operatsiooni ei tehtud (5,21 protsenti vs 4,24 protsenti, p=0,042).

TIE{{0}} avaldist suurendati mõlemas kontrollis (0,43 protsenti vs 0,85 protsenti, p=0.0{{ 11}}1) ja testosterooni lisamise kohort (0,20 protsenti vs 0,70 protsenti, p < 0,001) pärast uretroplastikat. Seejärel leidsid nad, et postoperatiivne CD31 oli korrelatsioonis TIE-2 (r = 0.454, p < 0,001) ja AR (r=0.561, p < 0,001) väljendiga, mis viitab mehaanilisele seosele [ 28]. Selle rühma põnev töö näitab, et testosterooni lisamine mitte ainult ei paranda ureetra vaskulaarsust, vaid kehtib ka perioperatiivses keskkonnas.

Samuti viitavad nad sellele, et operatsioonijärgne angiogenees on androgeenipõhine protsess. Operatsiooni läbinud rottidel ei olnud kusiti ahenemist ja jääb ebaselgeks, kuidas kusiti patoloogia neid tulemusi mõjutaks. Varasemad tööd on näidanud, et ureetra kitsenduskoe vaskulaarsus on vähenenud [23]; seetõttu on mõistlik arvata, et androgeenide lisamine parandaks operatsioonijärgset angiogeneesi. Lisaks ei olnud võrdlusrühm mitte ainult TD, vaid kastraat ja on võimalik, et need tulemused ei pruugi ekstrapoleerida väiksema TD-ga subjektidele.

6. Tulevikujuhised

Viimase 5–6 aasta jooksul on palju õpitud testosterooni mõju kohta ureetra vaskularisatsioonile ja ahenemisele (tabel 1, viide [18, 19, 23–28]). Siiski on veel palju tööd teha, kuna see arenev valdkond muutub kliiniliseks praktikaks. Esiteks jääb testosterooni roll ureetra ahenemise etioloogias ebaselgeks.

Kas on olemas otsene patogenees, kus madal seerumi testosteroonitase loob isheemilise keskkonna, mis põhjustab meestel kusiti ahenemist? Kui jah, siis milline osa idiopaatilistest kusiti striktuuridest on TD suhtes sekundaarsed? Kas TD ja kehv kusiti vaskulaarsus takistavad haavade paranemist pärast iatrogeensest või straddle traumast põhjustatud solvamist? Kui see on tõsi, siis kas testosterooni lisamine kaitseb kusiti ahenemise eest? Teiseks on oluline mõista, kas TD mõjutab kirurgilisi tulemusi. On usutav, et ureetra ahenemise kordumist pärast operatsiooni saab vähendada ureetra vaskulaarsuse parandamise ja seejärel haavade paranemise kaudu.

Lisaks on kirjanduses märkimisväärset tähelepanu pälvinud uretroplastikale järgnevad seksuaalsed kõrvaltoimed ja arvatakse, et need on tingitud veresoonte solvamisest operatsiooni ajal. Transekteeriva ja mitte-transekteeriva anastomootse uretroplastika roll on rekonstruktiivses uroloogias väga vaieldav teema. See arutelu keskendub spongiooskeha antegraadse verevarustuse säilitamise eelistele.

Hiljutises randomiseeritud kontrollitud uuringus, milles võrreldi väljalõikamist ja primaarset anastomoosi (EPA) ning põskede limaskesta transplantaadi uretroplastikat, leiti, et EPA rühmas on peanäärme täitumine suurem [29]. Kui saame rohkem teada testosterooni mõjust uretroplastika tulemustele, on huvitav näha, kas testosteroon ei muuda mitte ainult tulemusi, vaid ka lähenemisviise ureetra rekonstrueerimisele.

7. Järeldused

Ureetra ja spongiooskeha vaskulaarsus on vahendatud androgeeniteede kaudu. Lisaks näib, et paljudel meestel, kellel on ureetra kitsendushaigus, on TD. Testosterooni lisamine näib parandavat ureetra vaskulaarsust loommudelites. Kuna see uurimisvaldkond on jätkuvalt esile kerkinud, saame loodetavasti rohkem teada ureetra kitsenduste etioloogiate ja testosterooni mõju kohta kirurgilistele tulemustele.

Viited

[1] Attwater HL. Ureetra striktuuri ajalugu. British Journal of Urology. 1943, 15: 39–51.

[2] Viers BR, Pagliara TJ, Rew CA, Folgosa Cooley L, Shiang CY, Scott JM jt. Idiopaatiliste ureetra striktuuride omadused: seos kauge perineaalse traumaga? Uroloogia. 2017, 110: 228–233.

[3] Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR. Eesmised ureetra striktuurid: etioloogia ja omadused. Uroloogia. 2005, 65: 1055–1058.

[4] Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Urethral Stricture Disease etioloogia 21. sajandil. Uroloogia ajakiri. 2009, 182: 983–987.

[5] Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, Gonzalez CM, Kodama R, Peterson AC jt. Meeste ureetra kitsendus: Ameerika Uro loogilise assotsiatsiooni juhised. Uroloogia ajakiri. 2017, 197: 182–190.

[6] Death AK, McGrath KC, Sader MA, Nakhla S, Jessup W, Handelsman DJ jt. Dihüdrotestosteroon soodustab vaskulaarsete rakkude adhesioonimolekuli-1 ekspressiooni inimese mehe endoteelirakkudes tuumafaktorist kappaB sõltuva raja kaudu. Endokrinoloogia. 2004, 145: 1889–1897.

[7] Sieveking DP, Lim P, Chow RW, Dunn LL, Bao S, McGrath KC jt. Androgeenide soopõhine roll angiogeneesis. Eksperimentaalmeditsiini ajakiri. 2010, 207: 345–352.

[8] Chen Y, Fu L, Han Y, Teng Y, Sun J, Xie R jt. Testosterooni asendusravi soodustab angiogeneesi pärast ägedat müokardiinfarkti, suurendades tsütokiinide HIF-1a, SDF-1a ja VEGF ekspressiooni. European Journal of Pharmacology. 2012, 684: 116–124.

[9] Yucel S, Cavalcanti AG, Desouza A, Wang Z, Baskin LS. Östrogeeni ja testosterooni mõju areneva isashiire suguelundite tuberkuloosi ureetra õmblusele. BJU International. 2003, 92: 1016–1021.

[10] Immergut M, Boldus R, Yannone E, Bunge R, Flocks R. Testosterooni kreemi kohalik kasutamine puberteedieelsele fallosele. Uroloogia ajakiri. 1971, 105: 905–906.

[11] Husmann DA. Mikrotsefaalsed hüpospadiad – inimese kooriongonadotropiini ja testosterooni kasutamine enne kirurgilist parandamist. Uroloogia ajakiri. 1999, 162: 1440–1441.

[12] Kaya C, Bektic J, Radmayr C, Schwentner C, Bartsch G, Oswald J. Dihüdrotestosterooni transdermaalse geeli efektiivsus enne esmast hüpospadia operatsiooni: prospektiivne, kontrollitud, randomiseeritud uuring. Uroloogia ajakiri. 2008, 179: 684–688.

[13] Nerli RB, Koura A, Prabha V, Reddy M. Toopilise ja parenteraalse testosterooni võrdlus mikrotsefaalse hüpospadiaga lastel. Rahvusvaheline lastekirurgia. 2009, 25: 57–59.

[14] Bastos AN, Oliveira LRS, Ferrarez CEPF, de Figueiredo AA, Favorito LA, Bastos Netto JM. Eelnaha struktuuriuuring hüpospadias – kas paikne ravi testosterooniga põhjustab muutusi eesnaha vaskularisatsioonis? Uroloogia ajakiri. 2011, 185: 2474–2478.

[15] Gearhart JP, Linhard HR, Berkovitz GD, Jeffs RD, Brown TR. Androgeeniretseptorite tase ja 5-alfa-reduktaasi aktiivsus isoleeritud hüpospadiaga poiste eesnaha nahas ja akordikoes. Uroloogia ajakiri. 1988, 140: 1243–1246.

[16] Snodgrass W, Bush NC. Kordusoperatiivne uretroplastika pärast ebaõnnestunud hüpospadia parandamist: kuidas eelnev operatsioon mõjutab täiendavate tüsistuste riski. Pediaatrilise Uroloogia ajakiri. 2017; 13: 289.e1–289.e6.

[17] Rynja SP, de Jong TPVM, Bosch JLHR, de Kort LMO. Testosteroon enne hüpospadia parandamist: operatsioonijärgsete tüsistuste määr ja pikaajalised kosmeetilised tulemused, peenise pikkus ja keha kõrgus. Pediaatrilise Uroloogia ajakiri. 2018; 14: 31.e1–31.e8.

[18] Hofer MD, Morey AF, Sheth K, Tausch TJ, Siegel J, Cordon BH jt. Madal seerumi testosteroonitase soodustab kunstliku kuseteede sulgurlihase manseti erosiooni. Uroloogia. 2016, 97: 245–249.

[19] Wolfe AR, Ortiz NM, Baumgarten AS, VanDyke ME, West ML, Dropkin BM jt. Enamikul meestel, kellel on kunstliku kuseteede sulgurlihase manseti erosioon, on madal seerumi testosteroonitase. Neuroloogia ja urodünaamika. 2021; 40: 1035–1041.

[20] Hoy NY, Rourke KF. Kunstliku kuseteede sulgurlihase tulemused "habras ureetras". Uroloogia. 2015; 86: 618–624.

[21] Raj GV, Peterson AC, Toh KL, Webster GD. Tulemused pärast läbivaatamist ja kunstliku kuseteede sulgurlihase sekundaarset implanteerimist. Uroloogia ajakiri. 2005, 173: 1242–1245.

[22] Walsh IK, Williams SG, Mahendra V, Nambirajan T, Stone AR. Kunstliku kuseteede sulgurlihase implanteerimine kiiritatud patsiendile: ohutus, tõhusus ja rahulolu. BJU rahvusvaheline. 2002, 89: 364–368.

[23] Hofer MD, Kapur P, Cordon BH, Hamoun F, Russell D, Scott JM jt. Periuretraalse vaskulaarsuse vähenemine androgeeniretseptori vahendatud protsessi kaudu: ureetra ahenemise koe pilootuuring. Uroloogia. 2017, 105: 175–180.

[24] Levy A, Browne B, Fredrick A, Stensland K, Bennett J, Sullivan T jt. Ülevaade samblike skleroosist põhjustatud ureetra striktuurihaiguse patofüsioloogiasse: patoloogiliste markerite võrdlus samblike skleroosist põhjustatud kitsenduste ja nonlichen skleroosiga indutseeritud kitsenduste korral. Uroloogia ajakiri. 2019; 201: 1158–1162.

[25] Spencer J, Mahon J, Daugherty M, Chang-Kit L, Blakely S, McCullough A jt. Hüpoandrogeensus on levinud ureetra striktuurihaigusega meestel ja on seotud pikemate striktuuridega. Uroloogia. 2018, 114: 218–223.

[26] Sabio Bonilla A, Jimenez A, Vila BP, Vicente Prados FJ, Puche SI. Madal seerumi testosterooni tase on märkimisväärselt sagedasem patsientidel, kellel on diagnoositud eesmine ureetra kitsendus. Juhtumikontrolli uuring. Uroloogia ajakiri. 2021; 206: E23–E24.

[27] Yura EM, Bury MI, Chan Y, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Ureetra hüpovaskulaarsuse tagasipööramine testosterooni ja östrogeeni lisamise kaudu. Uroloogia. 2020; 146: 242–247.

[28] Yura Gerbie E, Bury MI, Chan YY, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Testosterooni ja östrogeeni sisaldus hüpogonadaalses keskkonnas parandab operatsioonijärgset angiogeneesi. Uroloogia. 2021; 152: 9.e1–9.e6.

[29] Nilsen OJ, Holm HV, Ekerhult TO, Lindqvist K, Grabowska B, Persson B jt. Transekteerida või mitte: Skandinaavia uretroplastika uuringu tulemused, Bulbaarse uretroplastika mitmekeskuseline randomiseeritud uuring, milles võrreldakse ekstsisiooni ja primaarset anastomoosi versus suu limaskesta siirdamine. Euroopa uroloogia. 2022. (ilmumisel)